Recommended
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to Enürezis Nokturna
Similar to Enürezis Nokturna (20)
More from tumerturkbay
More from tumerturkbay (20)
Enürezis Nokturna
- 2. Noktürnal Enürezis • Enürezis – Yatağı ıslatmak (Grekçe) • Enürezis – Uygunsuz veya sosyal olarak kabul görmeyen zaman veya yerde gerçekleşen normal bir işemedir. • Noktürnal enürezis – çocuklar uykuda iken yatağı ıslatır ve genellikle ıslatma nedeniyle uyanmazlar. • Ailesel yüklülüğü olan monosemptomatik bir durumdur.
- 3. Noktürnal Enürezis İçin Nicelikler • Yaş: 5 yaş üzerindeki çocuklar • Sıklık: her hafta veya her ay için ıslatma sayısı; ne zaman ıslattığı- uykunun erken dönemleri (ilk 2 saat) veya geç vakitler (uyanmadan önceki 2 saat) veya rastgele vakitler • Islatma miktarı: yatak sırılsıklam veya az miktarlarda • Uyanabilirlik: Mesane doluluğunda uyanabilme
- 4. Noktürnal Enürezis Alt tipleri • Primer noktürnal enürezis: monosemptomatik ıslatma 6 aylık üzerinde bir kuruluk dönemi göstermemiştir • Sonradan başlangıçlı noktürnal enürezis (sekonder) • Ailesel noktürnal enürezis • Noktürnal poliürik enürezis: ıslak gecelerde idrar üretimi işlevsel mesane kapasitesinin üzerindedir.
- 5. Epidemiyoloji • 5 yaşındakilerin %15-20’si, 10 yaşındakilerin %5’i, ergenlerin ise %1’i ayda en az bir kez uykuda altını ıslatmaktadır. • Yıllık kendiliğinden düzelme %15 civarındadır. • Yatağı ıslatma özellikle yaşça büyük çocuklarda önemli derecede psikososyal strese neden olur.
- 6. Genetik Etmenler • Aile öyküsü: anne-babalarının da çocukken işiyor olma ihtimalleri daha yüksektir, ebeveynlerinin küçüklüğünde birinde enürezis olma olasılığı %77, yalnız bir ebeveynde olma olasılığı %43, anne-baba öyküsü olmayan %15’dir. • Monozigot ikiz erkek çocuklarda konkordans %71, dizigotlarda %31, monozigot ikiz kız çocuklarda %65, dizigotlarda %44
- 7. Genetik Defektler • Familyal diabet insipidus 20. kromozom üzerinde bulunan vazopressin-nörofizin II (VPNP II) geni defektiftir, fakat familyal noktürnal enüreziste sorun saptanmamıştır. • Noktürnal enürezisin 2 işaretçisi hastalık fenotipi ile ilişkili bulunmuştur: 13. kromozomun (ENUR 1) uzun kolundaki 13q13 ve 13q14.2
- 8. Genetik Etmenler ve Vazopressin Tedavisine Yanıt • Aile öyküsü olan enüretik hastaların %91’i vazopressine iyi yanıt verirken, aile öyküsü olmayan enüretiklerde yanıt oranı yalnızca %7 • ENUR 1 etkilenmiş ailelerde enürezis fenotipten sorumlu değildir.
- 9. Normal Miksiyon • Mesane kapasitesinin yeterli düzeye ulaşması • Mesane duvarındaki gerilmeye duyarlı reseptörlerin uyarılması • Mesane boynunun aşağı inmesi ve açılması • Dış sfinkterin refleksif olarak açılması • Detrüsörün kasılmaya başlaması • İdrarın basınç ile dışarı atılması
- 10. L1 L2 L3 Sympathetic nerve supply Sympathetic chain Hypogastric ganglion Hypogastric nerve Urethra External sphincter Parasympathetic nerve supply S2 S3 S4 S2 S3 S4 Pelvic nerve Pudendal nerve Innervation of the bladderInnervation of the bladder Somatic nerve supply
- 11. • SSS işeme merkezleri – Spinal merkezler üzerine istemli kontrolü sağlar Spinal işeme merkezleri T10-L1 Sempatikler (Hipogastrik Sinirle taşınan) S2-S4 Parasempatikler (Pelvik Sinirle taşınan) Somatik (Pudental Sinirle Taşınan) SSS işeme merkezleri T10- L1 S2- S4 Alt Üriner Sistemin Sinir Sistemi Kontrolü
- 12. Kontinansla Düşük Basınçlı Depolama Çıkış Ağzının Kapatılması: Hipogastrik Sinirle taşınan T10-L1 Sempatiklerle mesane boynu ve posterior üretranın α-adrenerjik stimülasyonu Pudental Sinir yoluyla S2-S4’lerle dış sfinkterin Somatik stimülasyonu Mesane Gevşemesi: Hipogastrik Sinirle taşınan T10-L2 Sempatiklerle mesane fundusunun β-adrenergic stimülasyonu ile mesane tonusunun azaltılması Böylece < 20 mmHg altındaki bir basınçla idrarın büyük volümleri kontrollü bir şekilde depolanır. SSs İşeme Merkezleri T10 -L1 S2- S4
- 13. İstemli Etkin Düşük Basınçla Tam İşeme Çıkış Ağzının Gevşemesi SSS işeme Merkezleri mesane boynunu ve posterior üretranın sempatik α-adrenerjik uyarımını ve dış sfinkterin somatik uyarımını inhibe eder. Mesane Kasılması: SSS işeme Merkezlerinin β- adrenerjik mesane gevşemesini inhibe eder ve Pelvik sinirle taşınan S2-S4 Parasempatik kolinerjik sinirler yoluyla mesane fundusunu stimule eder ve kasar.Böylece < 40 mm Hg altında uygulanan basınçlarla tam boşaltma sağlanır. SSS İşeme Merkezleri T10 -L1 S2- S4
- 14. Normal İşeme Çalışması Mesane Boynu Basınçları Mesane Basınçları Dış Sifinkter EMG Aktivitesi Depolama (cc) İstemli İşeme
- 15. Barsak ve Mesane İşlevi • Alt GÜS ile alt GİS birbirleriyle bağlantılıdır – Aynı embriyojenik kökenli: endodermal doku – 6ncı gestasyon haftasına kadar ürogenital sinus ve hindgut boşluğu ortak kloakaya açılır. • Bu nedenle biriyle ilgili problem genellikle diğeriyle de ilişkilidir. • Uygun terim bu nedenle Eliminasyon Disfonksiyon Sendromu ?
- 16. İşemenin Maturasyonu • Büyüme ile mesane kapasitesi artar & işeme sıklığı azalır – Ons birimi ile mesane kapasitesi (1 ons = 30ml) = Yaş (yıl) +2 • 1-2 yaş: mesane doluluğunun bilinçli duyumsanması gelişir. • 2-3 yaş: İstemli olarak işemeyi başlatma ve durdurma gelişir. • 2-4 yaş: İşeme daha emniyetle kontrol edilebilir hale gelir. • 4 yaşına kadar, çoğu çocuk yetişkin örüntüsünde işemeyi başarır hale gelir.
- 17. İşemenin Maturasyonu • Başlarda çocuğun dış sfinkter üzerine kontrolü mesaneye olandan daha iyidir. – İşemeyi durdurmak onu başlatmaktan daha kolaydır. – İşemeyi inhibe etmek mesane kasılmasını baskılamaktan ziyade dış sfinkteri kasmak ile yapılır. – Bu patern tuvalet eğitimi sırasında istemeden pekişebilir. – Bu örünütünün devam etme mesane-sfinkter dissinerjisidir.
- 19. Minor Disfonksiyonel İşeme Bozuklukları • Extraordinary daytime urinary frequency syndrome • Giggle incontinence • Stress incontinence • Post void dribbling • Vaginal voiding • Primary monosymptomatic nocturnal enuresis
- 21. Moderate Disfonksiyonel İşeme Bozuklukları • Overactive Bladder/Urge Syndrome • Bladder Sphincter Dysnergia • Lazy Bladder Syndrome
- 22. Uykuda Mesane Kontrolü • 2-12 aylık arasındaki çocuklar 4 saatlik gözlem sırasında 1-8 arası idrar yaparlar. • Çocukların %78’i uyanmanın 10 dakikasında çiş yaparlar. • 3 yaşındaki çocukların %50’si ve 4 yaşındaki çocukların %81’i genellikle sabah kuru olarak kalkarlar.
- 23. Gelişimsel Gecikme • Enüretik çocuklarda gelişimsel gecikme sıklığı daha fazladır. • Gecikmiş motor gelişim mesane kontrolündeki gecikme ile birliktedir. • Noktürnal enürezis erkek çocuklarda kızlara göre daha yaygındır, bu durum matürasyon gecikmesi ile bağlantılıdır. • Küçük mesane kapasitesi ile ilgili bulgular çelişkilidir.
- 24. Mesane Kontrolünde Gecikme • Detrüsör instabilitesi noktürnal enürezis olan çocuklarda önemli bir faktördür. • Gündüz inkontinans, tuvalete sıkışma, sık çişe gitme, düşük mesane kapasitesi işeme sırasındaki dissinerjik pelvik taban kasları ile ilişkili olabilir. • Yakın zamandaki çalışmalar monosemptomatik enüretik çocukların gün boyu detrüsör instabilitesi olmadığına ve oksibutinine yanıt vermediğine işaret etmektedirler.
- 25. Gece Boyunca Mesane Kontrolü • Fonksiyonel mesane kapasitesi non-üretiklere oranla daha küçüktür. • Mesane kapasitesi mesane kasılmalarının algılanmasından daha az önemlidir. • Düşük mesane kapasitesi ancak nedenden ziyade bir sonuç olabilir. • Noktürnal enürezisi olan çocukların %70’i stabil bir mesane sahiptir, %30’u ise gündüz stabil bir mesaneye sahip olmasına rağmen, uykuda iken detrüsör instabilitesi gösterirler.
- 26. Mesane kapasitesi ile noktürnal idrar volümü arasındaki denge • Noktürnal idrar üretimi • Fonksiyonel mesane kapasitesi • Enürezis ancak noktürnal mesane kapasitesi aşılırsa gerçekleşir. • Noktürnal idrar volümü mesane volümünü aşarsa ancak o zaman yatağı ıslatırlar.
- 27. Mesane kapasitesi ile noktürnal idrar volümü arasındaki denge
- 28. Mesane İşlevinin SSS Denetimi • Mesane işlevinin SSS kontrolünün gelişiminde gecikme noktürnal enürezisin sebebi olabilir. • Efferent (detrüsör kontraksiyonun baskılanmasında yetersizlik) veya afferent (mesane doluluğuna veya kontraksiyona yanıttaki yetersizlik) nedenler içinde sayılabilir. • Enüretik çocuklar uyku sırasında mesane doluluğuna yanıt olarak pelvik zemin kaslarını kasmakta yetersiz kalırlar (sessiz EMG).
- 29. Uyanıklık ve Noktürnal Enürezis • Beyin sapındaki lokus soreleus noradrenalin salgılayarak uyaranların kortikal uyanıklığından sorumludur, bu durum hipotalamustan vazopressin sekresyonuyla da regüle edilir. • Vazopresin salınımında eksiklik durumunda poliüri oluşur ve kortikal uyanıklık bozulur. • Vazopresin sıçanlarda uyanıklığı artırır. • Enüretik çocuklarda vazopressinin anormal sekresyonu noktürnal poliüriye yol açar.
- 31. Enüretiklerde Uyanma Defektleri • Enüretik çocuklar diğer çocuklara oranla daha derin uykucudurlar. • Uyandırma girişimlerinde sağlıklı çocukların %39.7’si uyanabilirken, enüretiklerin yalnızca %9.’ü uyandırılabilmektedir. • Enüretiklerin uyku örüntüleri normal çocuklarla benzerdir. • Enürezis bütün uyku evrelerinde gerçekleşebilir.
- 32. Enürezis Kategorileri • Tip I: mesane distansiyonuna EEG yanıtı ve stabil sistometri (CMG), % 58 • Tip IIa: mesane distansiyonuna EEG yanıtı yok, stabil CMG, %10 • Tip IIb: mesane distansiyonuna EEG yanıtı yok, uyku sırasında unstabil CMG, % 32 • Tip I ve II: hafif-şiddetli derecede uyanma defektleri
- 33. Noktürnal Enüreziste Uyanıklık (Arousal) ve Mesane İşlevi
- 34. Enüretiklerde plazma vazopressinin diurnal ritmisitesindeki eksiklikler • Normal çocuklar plazma vazopressinin ve üriner çıkışına sahiptir; plazma vazopressin noktürnal olarak salınımı artarak idrar atılımı azalır ve idrar osmolalitesi artar • Enüretikler plazma vazopressinin anormal ritim gösterir; noktürnal düşük vazopressin nedeniyle daha fazla idrar ekskresyonu ve daha düşük idrar osmalilitesi olur.
- 35. Enüretiklerde Diurnal Plazma Vazopressin Ritmisindeki Eksiklikler
- 36. İkincil Nedenler • Diabetes (mellitus veya insipidus) • Böbrek yetmezliği • İdrar yollarının yapısal anomalileri • Gece uyanıklığında bozulma • Nörojenik mesane (Neuropathic)- spina bifida, transverse myelitis, veya spinal kord travması • İlaçlar – valproat, SSRI, kahve
- 37. Klinik Değerlendirme • Öykü • Fizik Bakı • Laboratuvar
- 38. ÖYKÜ
- 39. Fizik Muayene
- 40. Değerlendirme- muayene • Büyüme parametreleri • Alt ekstremite nörolojisi • Abdominal muayene • Kan basıncı (böbrek hastalıklarında yükselmiş) • Fiziksel nedenlerden şüpheleniliyorsa genitallerin muayenesi düşünülebilir.
- 41. İnceleme • Birinci sağlık basamağında, oldukça basit: – Tam idrar ve idrar kültürü – Diyabetleri dışlamak için biyokimyasal testler
- 42. Enürezis tanısında ileri tetkik endikasyonları • Geçirilmiş üriner sistem enfeksiyonu hikayesi • Gündüz işeme bozuklukları (zayıf akım, intermittan işeme, • Sıkışma, sık idrara çıkma, damlama, tutamama, idrar • tutma manevralar›) • • Fizik muayenede üro veya nöropati • • Ani başlayan sekonder enürezis • • İlerlemiş yaş (>10 veya >12 yaş) • • Ailede ileri derecede anksiyete • • Bir tedavi modalitesine cevapsızlık
- 43. Tedavi Tedavide en sık başvurulan yöntemler şunlardır: 1-Destekleyici tedavi 2-Alarm tedavisi 3-İlaç tedavisi
- 44. Tedavi • İlk önce diğer nedenlerin dışlanması • Ebeveyn beklentilerinin değerlendirilmesi • Non-farmakolojik önlemler – 1nci aşama – Alarm cihazları – Gün içinde mesane eğitimi – Ödüllerin ve kuru günlerin takvimle gösterilmesi • Farmakolojik önlemler – 2nci aşama Çok gerekmedikçe ilaç 7 yaş altında kullanılmamalıdır.
- 45. Destekleyici Yöntemler • Takvim tutulması • Gece sıvı alımının kısıtlanması • Kabızlığın giderilmesi • Gece uyandırma
- 46. Alarm Tedavisi
- 48. Tedavi Kılavuzu
- 51. İlaç Tedavisi • Desmopressin • Trisiklik Antidepresanlar • Antikolinerjikler
- 52. Desmopressin
- 55. Tedavi Yanıtı
- 56. Therapy-resistant enuresis: treatment Evaluation and treatment of monosymptomatic enuresis - a standardisation docu- ment from the International Children’s Continence Society (ICCS). Nevéus T, Eggert P, Evans J, Macedo Jr A, Rittig S, Tekgül S, Vande Walle J, Yeung CK, Robson L. 2009 First line New attempt with the alarm if incorrectly used Combine alarm and desmopressin if nocturnal polyuria present Exclude/treat constipation if present Consider correction of airway obstruction in heavy snorers New attempt with the alarm approximately every 2nd year Second line Anticholinergics*, with or without desmopressin First exclude residual urine and/or constipation Third line Imipramine**, with or without desmopressin Please note: cardiotoxic if overdosed! Only to be used by specialists! *Evidence level Ib ** Evidence level Ia
- 57. Diğer Tedavi • Biofeedback • Akupuntur • Hipnoz
- 58. Biofeedback
- 59. Diğer Psikolojik Durumlar • Utangaç mesane • Nevrotik Mesane • Bekletmeye bağlı taşma inkontinansları
Editor's Notes
- Enüresiz noktürna (EN) çocukluk çağının en sık karşılaşılan ürolojik problemlerinden biridir. Terminoloji konusunda tam bir görüş birliği olmayıp Uluslararası Çocuk Kontinans Derneği’nin (ICCS) yaptığı tanımlamaların kullanılması önerilmektedir. Doğuştan ya da kazanılmış santral sinir sistemi defekti olmayan 5 yaşın üzerindeki çocuklarda istemsiz olarak gece uykuda altını ıslatma EN olarak tanımlanır. Noktürnal enürezis (NE) özellikle ilkokul cağındaki çocuklarda çok sık rastlanılan bir sorundur. Enürezis teriminin kökeni eski Yunanca, “En-+ourein” içine işemekten gelmektedir. Noktürnal enürezise dair bilimsel yazılar Eber Papirüsü’ne (MO 1550) kadar dayanır. Bu papirüste NE tedavisinde ardıç tohumu, servi gibi tedaviler önerilmiştir. Selim bir hastalık olmasına rağmen NE etkilenen çocuk ve aileler için ciddi bir hayal kırıklığı nedeni olabilir. Bunun ötesinde çocukta ciddi bir özgüvensizlik ve uyum sorunlarına yol açabilir.
- Grekçe: Eski Yunan dili Monosemptomatik (basit), monosemptomatik olmayan (komplike) grupları vardır. Monosemptomatik noktürnal enüreziste (MNE) gece yatağa ıslatma dışında gün içinde herhangi belirti yoktur. MNE etiyolojisinde çeşitli teoriler öne sürülmüş; genetik, hormonal, mesane ile ilişkili ve uyanma bozukluklarının bir veya birden fazlasının rol oynayabileceği bildirilmiştir. Maturitenin artmasıyla her yıl %15 oranında kendiliğinden düzelme görülür. Tedavi destekleyici ve buna ilaveten patofizyolojideki faktörler göz önüne alınarak özgün tedavi olarak yapılmaktadır. Tedavinin başarısı ve izlenecek yol haritası çocuk ve aile ile birlikte planlanmalıdır. Bu derste noktürnal enürezisle başvuran olguları değerlendirirken doğru tanı, ayırıcı tanı, izlem ve tedavi seçenekleri ICCS ve Türkiye Enürezis Tedavi Kılavuzu (TEK) temel alınarak güncel bilgiler ışığında verilmesi amaçlanmıştır.
- Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından hazırlanan Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel Kılavuzu’ndaki (DSM-IV) tanı ölçütlerine göre EN beş yaşından büyük çocuklarda uyku sırasında tekrarlayıcı nitelikte istemsiz idrar kaçırılması, bu davranışın üç ay süre ile en az haftada iki kez ortaya çıkması, okul ya da sosyal yaşantı ile ilgili sıkıntı nedeni olması ve bu durumun tıbbi bir hastalığa bağlı olmaması olarak tanımlanır. Yani fonksiyonel enürezis olacak.
- Monosemptomatik ( basit ) ve monosemptomatik olmayan (komplike–polisemptomatik ) olarak iki grupta incelenir. Monosemptomatik noktürnal enürezis herhangi bir alt üriner traktus semptomu olmayan (noktüri hariç), önceden mesane işlev bozukluğu bulunmayan ve gündüz semptomlarının (ani sıkışma hissi-urgency, gündüz idrar kaçırma, sık idrara gitme-pollaküri, kronik kabızlık ve gayta kaçırma) eşlik etmediği sadece gece yatağı ıslatma olarak bildirilmektedir. Primer noktürnal enürezis doğumdan itibaren yaşamı boyunca hiç kuru kalamamış, sekonder enürezis ise en az 6 ay boyunca kuru kalmış enüretikleri tanımlar.
- Enürezis prevalansı toplumlara göre farklılık göstermekle birlikte; 5 yaş civarında %15-20, 7 yaşında %10, 10 yaşında %5, 15 yaşından sonra ise %1‘e inmektedir. Yıllık kendiliğinden düzelme %15 civarındadır. 10-11 yaşına kadar erkek hakimiyeti varken daha sonra oran hemen hemen her iki cinsiyette benzer olup kızlarda biraz daha fazladır. İngiltere, Hollanda, Yeni Zelanda, İrlanda gibi batı toplumlarında yapılan çalışmalarda MNE prevalansı erkek çocuklarda 5 yaşta %13-19, 7 yaşta %15-22, 9 yaşta %9-13, 16 yaşta %1-2; kızlarda ise oran yarı yarıya bildirilmiş olup; 5 yaşta %9-16, 7 yaşta %7- 15, 9 yaşta %5-10, adolesan dönemde %1-2’dir. Türkiye’den yapılan 5724 çocuğu kapsayan geniş kapsamlı çalışmada enürezis noktürna prevalansı %11.5 olarak bildirilmiştir. İstanbul, Manisa ve Aydın illerinde yapılan çalışmalarda ise %13.7, %11.6 ve %12.4 sıklık bildirilmiştir. Sosyoekonomik ve eğitim düzeyi düşük ailelerde prevalans daha yüksektir. Hanafin ve ark. enürezisin kalabalık ve ekonomik yönden düşük seviyedeki ailelerde daha sık görüldüğünü bildirmişlerdir.
- Monosemptomatik enürezis noktürnanın etiyolojisinin daha çok multifaktöryel olduğu düşünülmektedir. Genetik faktörler, uyanma bozuklukları, mesane ile ilgili ve hormonal faktörler rol oynayabilir. Genetik Faktörler Noktürnal enürezis yaygın, genetik olarak kompleks ve heterojen bir hastalıktır. En yaygın geçiş formu otozomal dominanttır.11-12 Anne ve babada NE öyküsü varsa çocukta görülme olasılığı %77, ikisinden birinde NE öyküsü varsa %44, monozigotik ikiz kardeş enüretikse %65-70, dizigotik ikiz kardeş enüretikse %31-44’dür. Konkordans: eş hastalanma
- Genetik çalışmalara göre 10’un üzerinde kromozom NE ile ilgilidir. Kromozom 5, 11, 12, 13 ve son zamanlarda kromozom 22 enüretik gen ailesini oluşturmaktadır.
- Desmopressin en çok gece poliurisi ( gece idrar üretimi yaşa göre mesane kapasitesinden %130’dan fazla olan) ve normal mesane depolama işlevi olan çocuklarda etkilidir. Alarm tedavisine yanıt vermeyen veya alarm tedavisine uyum sağlayamayan çocuklar desmopressin tedavisinden fayda görebilirler. 1. Enürezise tek bir gen neden olmaz. 2. Enürezisin genotipi ile fenotip (enürezis alt grubu) arasında kesin bir ilişki yoktur. Dolayısıyla, enürezis klinik açıdan olduğu kadar, genetik açıdan da heterojen bir hastalıktır.
- Gelişme ve olgunlaşmanın doğal bir sonucu olarak, çocuklar genellikle iki yaşına kadar gündüz, dört yaşına kadar da gece kontinansı kazanırlar. Eğer bu süreden sonra da ıslatma devam ederse, enürezisle inkontinans arasında bir ayrım yapılmalıdır. Bu ayrım için, mesane ve sfinkter adalesinin a) Anatomik defektleri b) İnnervasyon bozuklukları c) Fonksiyonel kusurları göz önüne alınmalıdır. Gece idrar kontinansı üç faktöre bağlıdır: 1. Noktürnal idrar üretimi 2. Noktürnal mesane fonksiyonu 3. Uyku ve uyanma mekanizmaları İdrar üretimi, bir yandan alınan sıvı miktarı, diğer yandan da birbiriyle ilişkili renal, hormonal ve sinirsel faktörler tarafından düzenlenir. Bu faktörlerin en önemlileri vazopressin, renin-anjiyotensin ve sempatik sinir sistemidir. Detrüsör fonksiyonu ise, ideal şartlar altında merkezi sinir sisteminin kontrolünde olan ‘otonom sinir sistemi’nce düzenlenir. Uyanma eylemi de, beyin sapınınn noradrenerjik nöronları aracılığıyla duysal verileri uyanma uyarılarına çeviren diffüz bir sinir şebekesince gerçekleştirilir. (RAS: retiküler aktive edici sistem) işte, gece idrar kontinansını sağlayan bu üç faktöre ait bozukluklar, noktürnal enürezisin patogenezinde değişik derecelerde rol alırlar.
- üroflowometri
- İdrarı uzun süre tut sonrasında işemek zor oluyor
- Gündüz olağandışı idarara sık çıkma Kıkırdarken inkontinasn Stres inkontinasn (ağır yük vs) İşemeden sonra damıtma Vaginal işeme
- Golden hour: altın saat 5 saat idrarı tutabiliyorsa mesane kapasitesi yeterli
- Artmış detrüsör aktivitesi ve gece düşük mesane kapasitesi Fonksiyonel mesane kapasitesi (FMK); sabah ilk idrar dışlandığında çıkarılan maksimum idrar miktarıdır. Enürezis noktürnalı hastalarda yapılan ürodinamik çalışmalarda total mesane kapasitesinin normal ancak FMK’nın düşük olduğu gösterilmiştir. Bunun primer bir neden mi yoksa noktürnal poliüriye bağlı göreceli bir kapasite azlığı olduğu halen tartışmalıdır. Normal çocuklarda gece mesane kapasitesi gündüze göre daha fazla olup bu durumun uykunun işeme merkezine inhibitör etkisinden kaynaklandığı düşünülmektedir Enürezisli çocukların büyük bir kısmında detrüsör instabilitesi ve uzun süreli ve yüksek basınçta kontraksiyonlara bağlı olarak FMK’de azalma olduğu bildirilmiştir. Özellikle tedaviye dirençli enüretiklerde gündüz FMK’nin normal olmasına rağmen gece azalmış olduğu saptanmıştır. Mesane işlev bozukluğunun NE üzerine etkileri uzun yıllar boyunca ilgi ve çalışma konusu olmuştur. Yapılan birçok çalışmada enürezisli hastaların büyük çoğunluğunda gece mesane kapasitesinin azaldığı gösterilmiştir. İşlev bozukluğunun NE üzerine etkileri tam olarak ortaya konulamamış olsa da bu konuda bir çok çalışma yapılmıştır. Mesane kapasitesinin azalması anatomik olmaktan çok dolmadan kasılmaya başlamasına bağlıdır. Watanabe ve ark. enüretik çocuklarda uyku sırasında elektroansefalogram (EEG) ve sistometri uygulamışlar ve bu çocukların %32’sinde enüresizle sonuçlanan detrüsör kasılmaları saptamışlardır.
- Uyanma bozukluğu Uyku derinliğinin çocuklarda bir faktör olabileceği ileri sürülmüşse de son yıllarda yapılan çalışmalarda normal çocuklarla aralarında fark olmadığı saptanmış olup, Norgaard ve ark. yaptığı bir çalışmada EN’lı çocukların uykularının normal kişilerden daha derin olmadığını, idrar kaçırma olayının derin uyku ya da uykunun bir evresinden diğerine geçiş sırasında değil, gece boyunca rastlantısal şekilde uykunun herhangi bir aşamasında ortaya çıktığını bildirmişlerdir.13 Bu çocuklarda uyandırmak için yapılan uyarılara normal çocuklara göre daha az yanıt verdiği, ancak yatağı ıslattıktan sonra uyanabildikleri, mesane doluluk ve kontraksiyonlarının algılanması ve inhibisyonunda gelişimsel bir gecikme olduğu bildirilmektedir. SSS’nin matürasyonu ile pek çok çocukta bu durum düzelmektedir. Enüretik atakların genellikle non-REM (Rapid Eye Movements) fazından uyanırken (genellikle dördüncü dönem) oluştuğu, en az REM fazında ortaya çıktığı gösterilmiştir. Son yapılan çalışmalarda uyku paterninin normal olduğu gösterilmekle birlikte enüretiklerin normal çocuklar gibi mesane dolduğunda neden uyanıp miksiyon yapmadıklarının cevabı hala verilememiştir.
- Uyanma güçlüğü Mesane gerilmesi ve detrüsör kasılmaları oldukça güçlü uyandırıcı sinyallerdir. Bu nedenle yapılan epidemiyolojik çalışmalarda bir çok ailenin de vurguladığı gibi enüretik çocuklar “derin uykucular”dır. Ancak bu enüretik çocukların uyku EEG’lerinin kuru çocuklarınkinden farklı olmasını gerektirmez. Nitekim bu yönde kanıtlar sunan birçok EEG çalışması vardır. Bu çocuklardaki temel sorun mesane doluluğunun ve kasılmalarının algılanması ve işemeye yol açmadan üst merkezlerce baskılanmasındadır. Bu aslında bir uyku bozukluğu değil uyanma bozukluğudur.
- Enürezis etyopatogenezinde en yeni hipotez: Rostral ponsta yer alan küçük, küresel, noradrenerjik bir nukleus olan ‘Locus coeruleus’ (LC), bir yandan ponstaki miksiyon merkezi ile büyük ölçüde çakışırken, öte yandan su homeostazisi ile LC arasında direkt ve indirekt bağlantılar bulunmuştur. Ayrıca, LC, uyanma ve dikkat konusunda da hayati roller oynar. Bütün bu ilişkiler ve enüretik çocukların kuru bireylere oranla parasempatik hiperaktivite bulguları göstermeleri dikkate alınarak, Neveus ve arkadaşları şu hipotezi ileri sürmüşlerdir: “LC bölgesindeki düzensizlikler, noktürnal poliüri, detrüsör hiperaktivitesi veya uyanma güçlüğü ile bunların kombinasyonlarına sekonder olan enürezis tablosuyla sonuçlanır. Bu bozuklukların niteli.indeki yap›sal veya biyokimyasal küçük farklar da, enürezis fenotipindeki klinik farklılıkları oluşturur.”
- CMG: sistometri
- Noktürnal poliüri Normalde gece çıkarılan idrar miktarı gündüze oranla 3 kat kadar azalma gösterir. Hayatın ilk yılında bu ritim yoktur ve infantlarda idrar çıkışı sabittir. 12 yaş altında gece idrar miktarının beklenen mesane kapasitesinin %130’undan fazla olması noktürnal poliüri olarak tanımlanır. Normal koşullarda noktürnal antidiüretik hormon (ADH) salgısı gündüze göre yüksektir, bu durum geceleri %50 daha az idrar çıkışına neden olur, bu sirkadiyen ritmin bozulduğu durumlarda fonksiyonel mesane kapasitesinin (FMK) aşılması enürezise yol açabilir. Ritting ve ark.’nın yaptıkları karşılaştırılmalı bir araştırmada enüretiklerde diurnal ritmin fark edilmeyecek düzeyde değiştiğini, noktürnal üriner atılımın yükseldiği ve üriner osmolalitenin düştüğünü belirtmişlerdir.Mesane distansiyonu ADH ‘nun noktürnal salınımını etkileyebilmekte ve salınımında artış olmaktadır. Ayrıca gece-gündüz döngüsel ritminin eksikliği patofizyolojik bir bozukluk olmaktan çok, çocuğun gelişim sürecindeki gecikmeye bağlanmaktadır. Bazı enüretik çocuklarda ise ADH salgılanma ritminde herhangi bir bozukluk olmadan ADH’a karşı renal tübüllerden kaynaklanan bir duyarsızlığın olduğu ileri sürülmüştür. Farklı yaklaşımlar olsa da uzlaşılan ortak nokta, gece oluşan idrar miktarı ile FMK arasındaki dengesizliğin, enürezis oluşumunda önemli bir etken olduğu görüşüdür.
- Bunlar fonksiyonel enürezisler değil, tıbbi nedenli enürezisler
- KLİNİK DEĞERLENDİRME Enürezisli hastaları değerlendirmede ana amaç monosemptomatik formun non-monosemptomatikten ayrımını tam yapabilmek ve altta yatabilecek organik bozuklukları dışlamaktır. Özellikle ayrıntılı bir öykü ve ürogenital sistemi de içine alacak şekilde yapılacak fizik bakı ve uygun laboratuvar tetkikleri ile tedavi planlanabilir. Öykü Hastalardan öykü alınırken özellikle işeme, dışkılama ve sıvı tüketme alışkanlıkları ile uyku özellikleri, psikolojik durumları ve aile öyküsü sorgulanmalıdır.2 Ayrıntılı biçimde başlama yaşı, gündüz ve/veya gece oluşu, kuru kalınan dönem (süre/sıklık), ıslatma sıklığı (gün/hafta), gece boyunca kaç kez olduğu, alt üriner traktus semptomlarının eşlik edip etmediği (sık idrara çıkma, sıkışma, duraksama, zorlama, zayıf akım, aralıklı işeme, tutma manevraları, işeme sonrası damlatma), tuvalet eğitimine başlama yaşı, geçirilmiş idrar yolu enfeksiyon öyküsü, gündüz ve akşam alınan sıvı miktar ve içerikleri, besin alerjisi, barsak alışkanlıkları (kabızlık, kaçırma), uyku düzeni, sabah yorgunluğu ve horlama, aldıkları medikal tedaviler ve travma öyküleri ‘Anket’ formu şeklinde ilk ziyarette doldurulmalıdır.1,2 Gerek Uluslararası Çocuk Kontinans Derneği gerekse Türkiye Enürezis Tedavi Kılavuzu ayrıntılı öyküye ek olarak standardizasyonun sağlanması için ‘işeme günlüğü’ doldurulmasını önermektedir. İdeali 1 hafta olmasına rağmen pratikte uygulama zorluğu olması nedeniyle ardışık iki gün boyunca ‘İşeme Günlüğü’ (sıvı alışkanlıkları, işeme sıklığı, işeme hacimleri, ek mesane semptomları) tutulmalı ayrıca dışkılama alışkanlıkları en az 1 hafta süre ile kayıt edilmelidir. Amaç öyküde çocuk ve aile tarafından tam ifade edilemeyen objektif verilere ulaşabilmek, non-monosemptomatiklerin ayrımını yapabilmek, ek inceleme gerektiren vakaları belirleyebilmektir.1-2 (Şekil 1). Fizik Bakı Monosemptomatik enürezis noktürnalı çocukların fizik bakıları normaldir. Hastaların genel tam sistemik muayenesi yapılmalı ve vital bulguları değerlendirilmelidir. Büyüme ve gelişmesinin değerlendirilmesi altta yatan önemli bir organik sorunun ortaya konmasında yardımcı olur. Genital organlar, karın ve sırt bölgeleri, postür, gerektiğinde işemenin gözlemlenmesi gerekmektedir. Üro-genital bakıda anormal genital yapı, kız çocuklarda vulvit, vajinit, labial yapışıklık, özellikle damla damla ıslatma varlığında ektopik ureter, erkek çocuklarda meatal stenoz, epispadias, hipospadias araştırılmadır. Sırt bölgesinde spinal disrafizme ait kıllanma veya deride renk değişikliği, nörolojik muayene ile sakral refleks arkının sağlamlığı (anal sfinkter tonusu, perianal refleks), yürüyüş değerlendirilmelidir. Konstipasyon öyküsü olanlarda fekalomlar araştırılmalıdır. Mesanenin işeme sonrası palpe edilebilir olmasına da dikkat edilmelidir. Laboratuvar Monosemptomatik enürezis noktürnalı çocuklarda tam idrar bakısı gerek uluslararası gerekse ulusal rehberde tek önerilen laboratuvar incelemesidir.1-2,34 İdrar bakısı ile diabetes mellitus, diabetes insipidus, üriner enfeksiyon ve kronik renal yetmezliğin ayırıcı tanısı yapılabilir. Klinik değerlendirme ve tam idrar bakısı ile MNE tanısı alan çocuklarda ileri tetkik yapılmasına gerek yoktur. Ancak gündüz semptomları olanlarda ultrasonografi ile mesane duvar kalınlığının ölçülmesi, işeme sonrası rezidüel idrar bakılması, gerektiğinde işeme sistogramı, sistoskopi, ürodinami ve özellikle nörolojik bulgusu olanda spinal bölgenin manyetik rezonans görüntülemesi yapılabilir.35
- Enürezis tanısında kullanılan ileri tetkikler şunlardır: • Uroflow veya uroflow+EMG • IVP • VCUG • Renal sintigrafi • (Video) ürodinami • Endoskopi • Spinal kord MRI • Genişletilmiş nörolojik veya psikiyatrik inceleme.
- 1. Destekleyici tedavi yöntemleri Çocuk ve ailesi NE hakkında en açık şekilde bilgilendirilmelidir. Bu durumun sık karşılaşılan bir durum olduğu, tedavisinin mümkün olduğu ve her yıl %15 hastanın kendiliğinden iyileştiği bilgileri aile ve çocuğa verilmelidir. Aileye normal mesane işlevi ve enürezisin patojenezi en basit şekliyle anlatılmalıdır. Aile ve çocuğa ıslak ve kuru gecelerin işaretlendiği bir takvim tutulması önerilmelidir. Takvimin enürezisin başlangıçtaki durumunu göstermesi ve tedaviye yanıtı ölçmek için bir temel oluşturmasının yanı sıra bağımsız bir tedavi etkisi de vardır (29). Çocuklara bir günlük işeme takvimi düzenlenmelidir. Çocuklar uyanınca, okul zamanı iki kez, okul sonrasında, akşam yemeği zamanı ve yatmadan önce mutlaka işemelidirler. Çocukların uzun sure hareketsiz kalması engellenmeli ve fiziksel aktiviteleri düzenlenmelidir. Çocukların sabah ve öğlen sıvı alımı dilediğince serbest olmalıdır. Ancak gece yatmadan iki saat öncesinde sıvı alımı mümkün olduğunca kısıtlanmalıdır. Akşam yemeğinden sonra, yatmadan önce solut yükünü arttırabilecek tuzlu ve kalsiyumlu yiyeceklerden uzak durulmalıdır. Eğer kabızlık sorunu varsa bu giderilmelidir. Çocuğun tercihen kahvaltıdan sonra olmak üzere dışkılama düzeni sağlanmaya çalışılmalıdır. Enürezis tedavisi eğitimle başlar. Aileye ve çocuğa hastalığın anlatılması ve bilgilendirilmesi tedavinin başarısı üzerine çok etkilidir. Bu durumun özellikle MSS’nin olgunlaşmasındaki gecikme nedeniyle normal inhibitör kontrol mekanizmasının geç gelişmesine bağlı olduğu, her yıl ortalama %15 oranında kendiliğinden düzelme olabileceği vurgulanmalıdır. Tedavi kararı ve başlama zamanı çocuk ve aile ile birlikte belirlenmelidir. Tedaviye başlama yaşı genelde okula başlama yaşı olup, beş yaşından önce önerilmemektedir. Noktürnal enürezis medikal bir problem olmaktan çok sosyal bir sorun olarak düşünülmeli ve destekleyici tedavi öncelikle uygulanmalıdır. Destek tedavisi olarak; çocuğun kendine olan güveninin ve inancının arttırılması, kendi tedavisinin sorumluluğunu üzerine alması, çocukla doktor arasında uyumlu bir ilişkinin kurulması, gerektiğinde çocuğun duygusal yönden ödüllendirilmesi sağlanmalıdır. Tedavisinde hedef; beslenme ve sıvı alışkanlıklarının gözden geçirilmesi ve özellikle gece yatmadan iki saat önce sıvı kısıtlamasının yapılması, diürezi arttırıcı kafein, çay, gazlı içeceklerin tüketilmesinin önlenmesi gerekmektedir. Yatmadan önce mesanesi boşaltılmalı, uyduktan sonra iki saat sonra işemesi için uyandırılmalıdır. Gece uyandığında tek başına tuvalete ulaşabilmesi için gece lambasının açık tutulması gerekmektedir. Hastaya alt bezi kesinlikle bağlanmamalıdır. Düzenli barsak ve mesane boşaltma alışkanlığının kazandırılması, gün içinde belirli zaman aralıklarında tuvalete gitmesi ve tuvalette pelvik taban kaslarını gevşetecek şekilde optimal postür alması önerilmelidir. Ailelerin konu ile ilgili sabır göstermeleri, cezalandırıcı olmamaları gerekmekte, tedaviye yanıtı değerlendirmek için çocuğun işeme takvimi tutması istenmelidir. Çocuğa ebeveynlerinin yardımı olmadan doldurabilecekleri bir çizelge önerilmelidir. Küçük çocuklara kuru kalınan geceler için güneş, ıslak geceler için yağmur ya da bulut çizmeleri, büyük çocuklar için ise yazılı kayıt tutmaları istenmelidir. Motivasyon tedavisinde kür oranı %20-25 olup tek başına yeterli olmayıp diğer tedavi yöntemleri ile birlikte kullanılmalıdır. Enürezis tedavisinde ilk ve en önemli adım, çocuğun tedaviye motive edilmesidir. Bunu sağlamak için de, çocukla sıcak Bir ilişki kurmak, ailenin anlayış ve desteğini sağlamak,problemin çözüleceğine dair güven vermek ve çocuktaki suçluluk duygusunu gidermek gereklidir.
- Alarm tedavisi Şartlandırma esasına dayanan tedavi şeklidir. Özellikle uyanma güçlüğü olan çocukta en etkili yöntemdir. yöntemdir. Mesane dolduğunda henüz idrar kaçırmadan uyanmanın öğrenilmesi prensibi üzerine dayalıdır.Alarm tedavisi noktürnal mesane kapasitesini arttırmaya yönelik bir öğrenme programıdır.Taneli ve ark. MNE’li hastalarda yaptıkları bir çalışmada 12 haftalık alarm ve davranış tedavisi sonrası maksimum gece mesane kapasitesi ve ortalama gündüz mesane kapasitesinde artış saptamışlardır.41 Alarmların pek çok çeşidi vardır. Yatak pedi, yatak zili, çamaşır ıslanınca titreşen oskülatörlerle yapılan çalışmalarda birbirleri ile benzer etkileri olduğu görülmüştür.42 Tedavide davranış tedavisine ek olarak ilk seçeneklerden biri olabilir. Özellikle 8 yaş altında noktürnal poliürisi olmayan, aile desteği bulunan hastalarda tercih edilmeli.2,40 En az 6-8 haftalık uygulama sonrası etkinliği değerlendirilmeli, ardışık 14 gece boyunca kuru kalındıysa tedavi kesilir. Tedaviye cevap alınamadığında 4-6 ay süre ile tedavi önerilmektedir. Başarı şansı %65-75 oranındadır. Ancak ailelerin %10-30’u tedaviyi bırakmaktadır. İşemeyle aktive olan bir alarm düzeneği kullanılır. Bir çok farklı çeşitte enüretik alarm cihazı vardır. En çok kullanılan tipi elektrotların iç çamaşırına tutturulduğu kola saat gibi takılan alarmdır. Alarm tedavisi uyanma bozukluğu olan çocuklarda en iyi tedavi yöntemidir. Alarm tedavisi çocukların üçte ikisinde kuruluk sağlar (%66.,6) ve tedavi sonlandırıldığında da yaklaşık yarısı kuru kalmaya devam eder. Alarmın amacı mesane doluluğuna olan duyarlılığın şartlı bir refleksle arttırılması ve /veya gece mesane depolama işlevinin arttırılmasıdır. Alarm tedavisi tüm NE’ li çocuklara önerilmelidir. Başarılı bir alarm tedavisi için ebeveyn yardımı çok önem taşır, bu nedenle bu tedavi yönteminde özellikle ebeveyn isteğinin yüksek olması önemlidir. Çocuk her seferinde alarm çalınca kaldırılmalı, işetilmeli ve alarm yeniden bağlanmalıdır. Bu tedavide devamlılık çok önemlidir ve alarm mutlaka her gece kullanılmalıdır. Tedavi en az 2-3 ay denenmelidir. Bu sure sonunda başarı sağlanamazsa tedavi sonlandırılır. Olumlu gelişmeler gözlenirse ardı ardına 14 gün kuru kalıncaya kadar tedavi sürdürülmelidir. Başarılı bir tedaviden sonra tekrarlar görülebilse de yeni bir alarm tedavisine yanıt yüksektir. Çocukta kuruluk sağlandıktan sonra yatmadan önce aldığı sıvı miktarı yavaş yavaş arttırılarak mesane kapasitesinin arttırılmasıyla tekrar riski düşürülebilir. Çocuk bu uygulamadan sonra bir ay daha kuru kalıyorsa tedavi sonlandırılır. Şimdi bu tedavi modalitelerine daha yakından göz atalım: Enüretik alarm: Şartlı refleks geliştirme prensibine dayalı olarak çalışan alarm cihazları, enürezis atağının başlangıcında çocuğu uyandırarak, tedricen, mesanenin aşırı dolduğunu tanımayı öğretir. Böylece çocuk, tedavi sonunda, ya yatak ıslatmak yerine uyanıp tuvalete gitmeyi, ya da şartlanma yoluyla detrüsör kontraksiyonlarını inhibe etmeyi öğrenir. Alarm tedavisinin başarısı için, çocuğun ve ailenin istekli ve sabırlı olması şarttır. Çünkü, çalan zil ile bütün ailenin uyku düzeni bozulacak ve buna rağmen tedavinin ara vermeden haftalarca (genellikle üç ay kadar) sürdürülmesi gerekecektir. Alarm çalınca, çocuğun tamamen uyandırılıp tuvalete götürülmesi ve miksiyonun burada tamamlatılması şarttır. Alarm tedavisinde birinci kur başarı oranı %70 civarındadır. Relapslardan sonra, uzun donem başarısı %50 dolayında gerçekleşir. Tekrarlayan vakalarda, ikinci bir tedavi kuru de faydalıdır.
- US tabanlı Japon ürünleri Pelvik taban kaslarının elektrik ile stimüle edip kasma
- ENUREZİSTE UC BASAMAKLI PRATİK TEDAVİ ŞEMASI : Organik lezyon düşünülmeyen, 6 yaşına ulaşmış, tedaviye istekli monosemptomatik noktürnal enürezis olgularında tedavi aşamasına geçilir: 1. Basamak: Ailenin tercihine göre, ya enüretik alarm ya da mutad dozda desmopressin başlanır. Bunlardan ilk denenene cevap alınmayan olgulara, diğer seçenek sunulur. 2. Basamak: Diureze bağlı enürezis düşünülen, fakat desmopressin ya da alarma cevap vermeyen vakaların küçük bir kısmında yüksek doz desmopressin (80 mcg intranasal veya 0.8 mg oral) ile kuruluk sağlanabilir. Desmopressine cevap vermeyen olguların büyük bir kısmı ise detrüsöre bağlı enürezistir. Bunlara ikinci basamak tedavi olarak oral oksibutinin veya tolterodin verilir. 3. Basamak: Desmopressin, alarm ve antikolinerjik tedavilerin hiçbirine cevap vermeyen vakalarda ise, dikkatli bir dozaj ve izlem altında imipramin kullanılır. Birinci ve ikinci basamak tedavilerine cevapsız olguların yaklaşık %50’sinde imipraminin yararlı olduğu bildirilmiştir. Spesifik Alt Grupların Tedavisi: • Nöropsikiyatrik bozuklulara bağlı enürezis: Seçkin tedavi tercihi imipramindir. Hem yatak ıslatmaya, hem hiperaktiviteye etki eder. • Horlayan enüretikler: Tonsillektomi ve/veya adenoidektomi ile üst solunum yolu obstruksiyonu giderilmelidir (22). • Konstipe enüretikler: Laksatifler, uygun diyet ve barsak alışkanlığı düzenlenmesiyle konstipasyon giderilmelidir. Buna rağmen devam eden enüreziste ise, önce enüretik alarm, sonra da antikolinerjikler denenmelidir.
- Miralax osmotik laksatif Üroterapi= davranış , alarm
- Desmopressin Desmopressin, arginin vazopressinin sentetik analoğu olup; antidiüretik etkisi ile hem idrar üretimini azaltır hem de idrarın konsantrasyonunu artırır. Özellikle noktürnal idrar miktarını azaltarak MNE’lilerde FMK’den daha az miktarda idrar oluşmasını sağlar.Diürnal ritmin bozuk olduğu hastalarda etkilidir. Klinik uygulaması kolay ve hızlı olup; noktürnal poliüri ile birlikte normal mesane kapasiteli, aylık ıslatma sayısı az olan, gündüz semptomlarının eşlik etmediği ve aile öyküsü olan, uzun süreli evden ayrı kalınması gereken çocuklarda kullanımı önerilmektedir. Tablet, melt, nazal formları bulunmaktadır. Tablet formları 0.1 mg ve 0.2 mg olup önerilen doz 0.2-0.4 mg/gün’dür. Nazal sprey 10-20 mcg/gün dozlarda kullanılmakta idi. Ancak su entoksikasyon riski nedeniyle primer noktürnal enürezis’de kullanımı önerilmemektedir. Melt formları (sublingual oral liyofilize) 60 mcg ve 120 mcg’dır. Klinik kullanımı 120-240 mcg/gün olup maksimum 360 mcg/gün’e kadar çıkılabilir. Gece yatmadan yarım saat önce uygulanmalıdır. İlaç dozu, hastanın kilosu ve yaşına göre değişkenlik göstermez.1 Desmopressin tedavisi sırasında 3 ayda bir 1-3 hafta ara verilerek etkinlik kontrol edilmeli relaps olduğunda tekrar etkin doza geçilmelidir. Üç ay boyunca kuru kalındıysa doz azaltılarak kesilebilir. Akşam yemeğinden itibaren sıvı kısıtlaması yaparak olası su retansiyonu ve hiponatremi riski önlenebilir.2 Desmopressin ile yapılan çalışmalarda ıslak gece sayısında azalma oranı %16-88, tamamen kuru kalma %12-70 olup kontrollü olmayan uzun süreli çalışmalarda etkinliği %60-70 oranında gösterilmiştir. Desmopressin Arginin vazopresinin sentetik eşdeğeridir. Böbrek distal tübüllerinden su emilimini arttırır ve idrar çıkışını azaltarak idrar yoğunluğunu arttırır. Kanıta dayalı tedavi yöntemlerindendir. Yaklaşık olarak çocukların %30’u tam, %40’ı kısmi yanıt verirler. Daha önceleri burun sprey şekli kullanılsa da günümüzde ağızda hızlı eriyen tabletler kullanılmaktadır. Desmopressin en çok gece poliurisi ( gece idrar üretimi yaşa göre mesane kapasitesinden %130’dan fazla olan) ve normal mesane depolama işlevi olan çocuklarda etkilidir. Alarm tedavisine yanıt vermeyen veya alarm tedavisine uyum sağlayamayan çocuklar desmopressin tedavisinden fayda görebilirler. Desmopressin uzun yıllar kullanıldığında bile oldukça az yan etkileri olan güvenli bir ilaçtır. Ancak çok dikkat edilmesi gereken bir önemli nokta vardır. İlaç alındıktan sonra aşırı su tüketilirse hiponatremi ve konvulziyonlarla seyreden su zehirlenmesi meydana gelebilir. Bu yan etkinin burundan kullanılan şekille çok daha fazla görülmesi nedeniyle burundan şeklin enüreziste kullanım gerekçesi bizim ülkemizde dahil birçok ülkede kaldırılmıştır. Ailelere gece 200 ml’den fazla su içmemesi ve sabaha kadar su içilmemesi gerekliliği anlatılmalıdır. Ağızda eriyen tabletler uyumadan 30-60 dakika önce alınmalıdır. Önerilen doz yaş ve kilodan bağımsız olarak 120-240 mikrogram (en fazla 360 mikrogram) arasındadır. Klinik uygulaması kolay ve hızlı etkilidir. Tedavi üç ay sürdürüldükten sonra doz azaltılır ve 1-3 hafta ara verilerek etkinliği sınanır, tekrar varsa yeniden etkin doza geçilir. İlacın kesilmesinden sonra tekrar riski oldukça yüksektir (%60-70). Dirençli olgularda alarm ile birlikte kullanımı düşünülebilir. Desmopressin: Vazopressin hormonunun daha uzun yarı ömre sahip ve pressor etkileri giderilmiş bir sentetik analogu olan desmopressin (DDAVP), yetmişli yılların sonundan itibaren enürezis tedavisinde başarıyla kullanılmıştır. Bildirilen başarı oranları %40-80 arasında değişmekte olup, çocukların çoğu ilaç kesildikten sonra relaps gösterir. Dolayısıyla, düşük olan küratif etkiyi artırmak için, 3-6 aylık kullanımdan sonra ilacın tedricen kesilmesi veya intermittan olarak devam edilmesi önerilmiştir. İlacın mutad dozu olan, yatarken 20-40 mcg intranasal sprey veya 0.2-0.4 mg oral tablete cevap vermeyen baz› cocuklar, doz iki katına çıkarıldığında kuru kalırlar. Desmopressin güvenli bir ajan olup yan etkiler nadir ve hafiftir. Ancak ilacın kullan›m›n› takiben çok fazla miktarda sıvı alınırsa, ciddi hiponatremiye bağlı konvulsiyon ve bilinç kaybı gelişebilir.
- Trisiklik antidepresanlar Tedavi dozunda bile letal kardiotoksik etkiler gösterildiği için seçilmiş hastalarda kullanımı önerilmektedir.Direkt antikolinerjik etki ile mesane kontraktilitesini azaltmakta, kapasitesini arttırmakta, ayrıca uykunun son 1/3’lük dilimine etki ederek uyku derinliğini azaltarak antienüretik etki yapmaktadırlar. Bu grupta en sık kullanılan ilaç imipramindir. Günümüzde persistan noktürnal enürezisi olan DEHB’li erkek adolesanlara önerilmektedir.Doz olarak 0.9-1.5mg/kg/gün olup genelde 5-8 yaşta 25 mg, 9 yaş üstüne 50 mg yatmadan 1 saat önce alınmalıdır. Trisiklik antidepresanlar Enürezis tedavisinde 1960’lardan bu yana kullanılmaktadır ve birçok rastgele yapılan çalışma plasebodan daha etkin olduğunu göstermiştir. En sık kullanılan imipramindir, ancak amitriptilin, desipramin gibi diğer ilaçlar da etkindir. Etkinlikleri %40-70 arasında bildirilmektedir. Trisiklik antidepresanlar REM uyku suresini kısaltırlar, vazopressin salgılanımını uyarırlar ve detrüsör kasında gevşemeye yol acarlar. İmipraminin tedavi dozu yatmadan önce 0,9-1,5 mg/kg dır. Uygulama 5-8 yaş çocuklarda yatmadan önce 25 mg, daha büyük çocuklarda 50 mg dır. On iki yaş ve daha büyük çocuklarda 75 mg kullanılabilir. Üç haftalık uygun dozda kullanımdan sonra tedavi sağlanamamışsa ilaç sonlandırılmalıdır. Tedavi sonrası tekrar oranı desmopresindeki gibi oldukça yüksektir. Bir çalışmada tekrar oranı %75 olarak saptanmıştır. Trisiklik antidepresanların kişilik değişikliği, uykusuzluk, sinirli ruh hali gibi nörolojik yan etkileri olsa da en önemli yan etkisi kardiyotoksik yan etkileridir ve yüksek dozda ölümcül olabilir. Bütün bu yan etkileri ve kısıtlı etkinliği nedeniyle önceleri oldukça yaygın olarak kullanılan Trisiklik antidepresanlasın enürezis tedavisindeki yeri günümüzde oldukça kısıtlıdır. Trisiklik antidepresanlar: Belki de enürezis tedavisinde bugüne kadar en çok reçete edilmiş drog olan imipramin, birçok çalışmada %50 civarında bir inisyal başarı oranı yakalamıştır. Ancak ilaç kesilince olguların en az yarısında relaps görülür. Etki mekanizması çok açık değildir. Drogun antikolinerjik etkileri yanında, sempatomimetik, santral noradrenerjik ve antidiuretik etkileri de mevcuttur. Ayrıca uyku siklusunu değiştirip uyanmayı kolaylaştırdığı bildirilmiştir. Bulantı, anksiyete, uykusuzluk gibi minor yan etkileri yanında, yanlışlılıkla alınan yüksek dozlarında kardiyotoksisiteye bağlı ölümler bildirilmiştir.
- Antikolinerjik ve düz kas gevşeticileri: Hem antikolinerjik hem de düz kas gevşetici özellikleri olan oksibutinin, detrüsör hiperaktivitesine bağlı gündüz inkontinansında bağlarıyla kullanılmıştır. Monosemptomatik noktürnal enüreziste ise plasebodan farklı bir etkinli.i gösterilememiştir. Bununla beraber, desmopressin ve enüretik alarm tedavisine dirençli seçilmiş bir grup noktürnal enüretikte, desmopressin ve oksibutinin kombinasyonu ile %50’ye varan iyi gelişme sağlanabilmiştir. Toksisitesi düşük olan oksibutinin, rahatsız edici bir yan etki profiline sahiptir. Başlıcalar konstipasyon, ağız kurulu.u ve vertigo olan bu yan etkiler, ilacın kullanımını sınırlar. Yan etkileri daha az, fakat aynı derecede etkin bir antikolinerjik – düz kas gevşetici olan tolterodin de, son zamanlarda pediatrik popülasyonda başarıyla kullanılmaktadır. Antikolinerjikler Çocuklarda etkinlik ve güvenirliği belirlenmiş antikolinerjik ilaçlar oksibutinin, tolteradin ve propiverindir . Hiçbirisi NE için ilk seçenek tedavilerden değildir. Oksibutinin en sık kullanılan antikolinerjiktir. Baskılanamayan detrüsör kasılmalarını engeller. Bazı çalışmalar diğer tedavilere dirençli enürezisli çocuklarda faydalı olduklarını göstermiştir . Desmopresine yanıtsız gündüz yakınmaları olan ve geceleri ikiden fazla kaçırması olan çocuklarda antikolinerjikler yararlı olabilir. Önerilen dozlar gece yatmadan önce olmak üzere: 2 mg tolteradin veya 5 mg oksibutinin veya 0,4 mg/kg propiverindir. Antikolinerjik ilaçlar genellikle iyi tolere edilir. En sık görülen yan etkiler ağız kuruluğu, baş dönmesi, yüzde kızarıklık, kabızlıktır. Ruh durumu değişiklikleri görülebilir. En korkulan yan etkilerden biri işeme sonu idrar kalmasıdır, çünkü üriner enfeksiyonlara yol açabilir. Antikolinerjik ilaçlar Gündüz semptomlarına eşlik eden gece azalmış mesane kapasitesi ve artmış detrüsör aktivitesi gözlenen desmopressine yanıtsız vakalarda etkili olabilmekte, özellikle gecede ikiden fazla kaçırması olanlara önerilmekte.47-48 En sık kullanılan ilaç oxybutinindir. Dozu 0.4 mg/kg olup bölünmüş dozlarda uygulanmaktadır. Anti-enüretik etki en geç iki ay içinde ortaya çıkar ve tedaviye cevap %40’dır. Yan etki olarak ağız kuruluğu, yüzde kızarma, taşikardi, baş dönmesi, kabızlık, mesanenin tam boşaltılamaması olabilir.
- Diğer tedavi yöntemleri Elektro-akapunktur ve hipnoz alternatif tedaviler olarak noktürnal enüreziste denenmekle beraber eldeki verilerin yeterli olmaması nedeniyle çocukluk çağında henüz kullanıma girmemiştir.58 Monosemptomatik noktürnal enüreziste patofizyoloji göz önüne alınarak düzenlenen tedavide hasta ve ailesi aylık kontrollerle değerlendirilmeli, tedavinin başarısı ve izlenecek yol haritası çocuk ve aile ile birlikte planlanmalıdır (Şekil 2).
- Biofeedback tedavisine başlamadan önce çocuklar: Pelvik taban kaslarını ayırt edebilmeli Pelvik taban kaslarının fonksiyonunun farkına varabilmeli İyi koopere olmalı Motivasyon problemi olmamalı Beş yaşın üzerinde olmalıdır Biofeedback tedavinin etkinliği üroflow-EMG (işeme-akım testi ve kas aktivitesi) ile takip edilmelidir. Başlangıçta tıkalı veya artmış kas aktivitesi ile karakterize olan işeme eğrisi biofeedback tedavi ile normale dönmelidir. Teknik Makatın hemen ön tarafına iki yanına saat 3 ve 9 hizalarına 2 adet ve bacak üzerine 1 adet yüzeyel pediatrik elektrotlar yerleştirilir. Çocuk sırtüstü pozisyonda baş arkası yükseltilmiş ve bacaklar yastıklarla desteklenmiş pozisyonda yatar.EMG elektrotlar ile bilgisayar bağlantısı yapılır. İlk olarak hareket etmeden en gevşek pozisyonda durması istenir ve bu pozisyonda bilgisayara yansıyan değerlere göre ölçüm yapılır. Bu gevşeme aktivitesinin ölçümüdür. Daha sonra üroterapist tarafından öğretilen pelvik taban kasma aktivitesi de ölçüldükten sonra elde edilen bu değerler ışığında uygun kalibrasyon yapılarak biofeedback oyunu başlatılır. Bizim uyguladığımız biofeedback tedavilerinde çeşitli bilgisayar animasyonlarından faydalanılır. Animasyon başlatıldıktan sonra, çocuğa ekranda gördüğü tırtılın,balığın veya uçağın kendisi olduğunu farz etmesi söylenmekte ve karşısına çıkan tehlikelerden kaçmaya çalışması istenmektedir. Bunu yapabilmesi için çocuğun pelvik taban kasları yeterince kasması veya gevşetmesi gerekmektedir. Oyun kalibrasyonları değiştirilerek kolaydan zora doğru gidebilir. Burada amaç; Normal kasma ve gevşeme değerlerine ulaşabilmektir. Bunun için her seansta EMG elektrotlar ile pelvik taban kas aktivitesi ölçülür ve üroflovmetri-EMG ile işeme eğrisi görüntülenerek bir sonraki biofeedback seansı planlanır. Çocukların idrar kanalı çevresindeki adalelerinin farkına varması ve gevşetileceğini öğrenmesi için belirli aralıklarla 6–10 seans biofeedback tedavisi gereklidir Biofeedback tedavisi: İşeme fonksiyon bozukluğu (gece-gündüz idrar kaçırma) Vezikoüreteral reflü (idrarın böbreklere geri kaçması) Tekrarlayan üriner enfeksiyon Kabızlık Enürezis nokturna (gece işemesi)