1. La sorveglianza sanitaria ed il
rischio TBC nella ASL
Dott. Donato Sivo
Medico del Lavoro, Medico Competente ASL BAT
Servizio di Sorveglianza Sanitaria Aziendale
e Radioprotezione Medica

2. I rischi sorvegliati dal Servizio di
Sorveglianza Sanitaria Aziendale e
Radioprotezione Medica
• Titolo VI – movimentazione manuale di • Titolo IX – sostanze pericolose
carichi Agenti chimici
movimentazione carichi Agenti cancerogeni e mutageni
Amianto
movimentazione pazienti
• Titolo X – agenti biologici
• Titolo VII – attrezzature munite di VDT Ag.biologici a trasmissione
• Titolo VIII – agenti fisici aerea
Rumore Ag.biologici a trasmissione
Vibrazioni parenterale
• Lavoro notturno
Campi elettromagnetici • Assunzione di alcolici e sostanze
Radiazioni ottiche artificiali psicotrope
Stress lavoro correlato Medico
Competente per
Radiazioni Ionizzanti cat. B
Medico Autorizzato
Per cat. A

3. la non sussistenza di
pericolosità per terzi
 Non di competenza del Medico Competente
 commissioni ASL istituite ai sensi dell’art. 5 della
L.300/70 per i dipendenti privati e alle
commissioni ASL o commissioni mediche di
verifica per i dipendenti pubblici (DPR 461/2001)
 medico competente (aspetti correlati
all’assunzione di alcol e sostanze psicotrope e
stupefacenti e per un ambito ristretto di
lavorazioni tabellate)

4. Agenti biologici: Batteri, virus,
funghi, protozoi,….
 Classificati in 4 categorie in base al rischio per
l’operatore e la comunità
 Distinzione tra uso deliberato e potenziale
 In caso di “utilizzo deliberato agenti 3 e 4
(allegato XLVI D lgs 81/o8)” va istituito IL
REGISTRO DEGLI ESPOSTI

5. Eventi accidentali…
 Procedura Aziendale per infortuni a rischio
biologico che prevede:
 Prelievo a tempo 0
 Follow up a cura del Medico Competente
 Counselling ed eventuale PPE
 Eventuale denuncia di malattia professionale
 Report statistico PREVENZIONE
 Per la TB procedura aziendale specifica

6. Gli infortuni a rischio
biologico
 La letteratura Nazionale ed Internazionale associa da tempo la
professione di Operatore Sanitario (OS) a più elevati tassi di
prevalenza ed incidenza di patologie infettive verosimilmente
per una maggiore esposizione appunto di tipo professionale.
 La prevalenza di HBV, HCV ed HIV tra gli OS è rispettivamente
del 2%, 4% e 1% (fonte: linee guida SIMLII).
 Secondo il Ministero della salute (stime OMS) in Italia il 12%
della popolazione è portatore di ITL. Il dato è superiore in
letteratura per gli operatori sanitari.
 N.B. Il rischio biologico inteso come
probabilità di contrarre una malattia da parte
di un OS è inoltre correlato al dato
epidemiologico di popolazione

7. La trasmissione del Mt in
ambiente sanitario
 In ambiente sanitario la trasmissione del Mt
contenuto in aerosol è stato correlato
positivamente con il contatto stretto con
pazienti affetti da TB durante alcune procedure
quali broncoscopia e intubazione endotracheale,
irrigazione di ascessi tubercolari, autopsie,
induzioni espettorato e le manovre atte ad
indurre tosse, come quelle di ventilazione
meccanica e fisiochinesiterapia respiratoria
(Jensen et al, 2005).

8. Mortalità per Epatocarcinoma e cirrosi in
Puglia*
1.6%
6.1%
8%
6.1%
Prevalenza HCV nella
Popolazione generale
italiana
• Dati recentemente confermati dal Registro Tumori di Popolazione della ASL BT per
quanto riguarda l’incidenza

10. La valutazione del Rischio
 Secondo le Linee Guida Ministeriali La
classificazione per livello di rischio si deve
basare su tre parametri:
 a) caratteristiche epidemiologiche della
tubercolosi nel bacino di utenza del presidio;
 b) numero di casi di tubercolosi contagiosa
assistiti nell'anno;
 c) risultati dell'analisi delle conversioni
tubercoliniche tra gli operatori sanitari.

11. Valutazione del rischio ASL BT
 Secondo dati forniti dalla U.O. di Malattie
Infettive al coordinamento dei Medici
Competenti il numero di casi “bacilliferi” di
TBC giunti all’osservazione della stessa UO
per accessi sia diretti che provenienti dalle
UO della ASL sono stati: 59 negli anni
compresi tra il 2006 ed il 2011 .

12. Criteri per la valutazione dei rischi
Numero di casi di TB bacillifera ricoverati presso la UO di
Malattie Infettive
14
12
10
8
6
4
2
0
2006 2007 2008 2009 2010 2011
 I Medici Competenti non riportano casi di avenuta conversione tubercolinica
tra gli operatori sanitari negli ultimi tre anni*.
 * Nel 2011 con l’avvento delle nuove procedure 3 casi di cutiversione

13. Screening 1
 Lo screening per la TB è effettuato mediante
accertamento tubercolinico.
 Le modalità dell’esecuzione dell’accertamento
tubercolinico sono dettagliatamente descritte
nel decreto legislativo (DPR 465/2001, art 2) e
vengono sinteticamente di seguito riportate:
 1. deve essere effettuato mediante
intradermoreazione secondo Mantoux con 5UI di
PPD-S oppure 1-2 UI di PPD-RT23;
 2. la lettura della risposta deve essere eseguita a
distanza di 48-72 ore.

14. Screening 2
 Le linee-guida italiane (Provvedimento 17/12/98) propongono
uno screening tubercolinico al momento dell’assunzione per
tutti gli OS (indipendentemente dalla collocazione
lavorativa), includendo i soggetti già precedentemente
vaccinati con BCG ed escludendo coloro che hanno una
cutipositività documentata da un test effettuato da non oltre
30 giorni o una storia documentata di malattia tubercolare
adeguatamente trattata con farmaci antitubercolari.
 Gli OS che risultano cutipositivi devono essere sottoposti a
radiografia del torace, per ricercare l’eventuale presenza di
esiti fibrotici polmonari di TB; o se la radiografia risulta
negativa, il lavoratore non deve essere sottoposto a screening
periodico e non è più indicato ripetere la radiografia del
torace, a meno che non riferisca sintomatologia compatibile
con TB attiva; o se la radiografia mostra esiti fibrotici
polmonari compatibili con TB, il lavoratore deve essere
sottoposto a visita di consulenza pneumologica o
infettivologica, al fine di stabilire una eventuale indicazione
alla chemioprofilassi.

15. Screening 3
 Al lavoratore cutinegativo deve essere proposta la vaccinazione se
rientra nelle condizioni indicate nella legge (si veda capitolo
vaccinazioni); in caso non rientri nelle indicazioni della legge per la
vaccinazione oppure rifiuti il vaccino od esistano controindicazioni
alla effettuazione della vaccinazione, il lavoratore cutinegativo deve
essere sottoposto a sorveglianza periodica, sulla base della
valutazione dei rischi.
 Per la sorveglianza periodica degli OS risultati cutinegativi al
momento dell'assunzione, è proposto un controllo con intervalli di
frequenza diversi a seconda della VdR dell’ambiente di
lavoro, espressa in 3 livelli (tabella 1 ai sensi delle Linee Guida
Ministeriali).
 La periodicità della sorveglianza tubercolinica nella ASL BT:
- annuale se il rischio è alto
- biennale se è medio.
- quadriennale basso rischio
- ogni sei anni per basso rischio in ambiente extraospedaliero

16. Sorveglianza Sanitaria dei contatti
professionali con esposizione non protetta a
tubercolosi contagiosa
E’ fatto obbligo a tutti i Responsabili di U.O. ed a tutti i medici che ne
vengano a conoscenza di notificare nel più breve tempo
possibile, tutti i casi di TB e Micobatteriosi non Tubercolare osservati
in reparto od in ambulatorio, alla Direzione Sanitaria del Presidio
Ospedaliero tramite opportuna scheda informativa (ed all’Ufficio
Igiene). Nel caso di esposizioni in ambito extraterritoriale la notifica
dovrà essere inviata direttamente e tempestivamente al Medico
Competente.
La Direzione Sanitaria di PO dovrà trasmettere nel più breve
tempo possibile al Servizio di Sorveglianza Sanitaria l’inchiesta
epidemiologica
Il Laboratorio di analisi comunica comunque al Servizio di
Sorveglianza Sanitaria ed alle Direzioni sanitarie di PO la
eventuale diagnosi di TB colturale da paziente al fine di ulteriore
elemento conoscitivo

17. La sorveglianza per la TBC si
effettua quindi:
 In via ordinaria durante le visite preventive
e periodiche
 In via straordinaria in caso di contatto
«stretto» (per le definizioni si rimanda alle
linee guida aziendali).

18. Diagramma di flusso per screening TB per operatori sanitari ASL BT
Visita Medica con
Screeing secondo
Mantoux
Negativa Cutiversione
Positivo in
in periodica o
preventiva
Straordinaria
Stop Visita
Pneumologica
Eventuale RX
Torace e
Negativa
Quantiferon
ed
espettorato
Idoneo/a ITL*
Malattia Non idoneità
*Idoneità subordinata a esame (Collegio ML)
Clinico periodico Pneumologico
Tubercolare

19. Valutazione del rischio ASL BT
PRESIDIO RISCHIO RISCHIO RISCHIO
OSPEDALIERO ELEVATO INTERMEDIO BASSO
Anatomia
Patologica,
Chirurgia Toracica,
Malattie Restanti reparti e
Microbiologia ,
TUTTI Infettive servizi della ASL
Pneumotisiologia,
Terapie Intensive,
Dipendenti carcere,
N.B. i risultati della sorveglianza sanitaria modificano li dove necessario la valutazione
Fatta sulla base di considerazioni «a priori»

20. Rischio biologico: le
procedure
 Procedura standardizzata sull’intero territorio
AUSL BT di rilevazione infortuni a rischio
biologico ed eventuale consulenza
infettivologica in caso di paziente fonte
“positivo”
 Linee guida aziendali per la sorveglianza
sanitaria della malattia tubercolare
 Analisi condivisa del dato da parte del
coordinamento dei MC

21. Infortuni dal primo gennaio 2008 al 31 dicembre
2011 nei PP.OO. di Bisceglie, Trani e Barletta
60
51
50 45
40 39
40 Barletta
30 Trani
22
18
20 Bisceglie
12 15
11 10
10 6 9
0
2008 2009 2010 2011
Ad oggi nessun caso di
sieroconversione tra gli oltre
200 soggetti coinvolti in
infortuni a rischio biologico

22. Prevalenza HCV, HBV ed HIV negli OS ASL
BAT (Bisceglie, Trani e Barletta)
Dati relativi alla Sorveglianza Sanitaria di 1822 soggetti per i
quali è stata valutata la esposizione e rischio biologico
 HCV positivi : 28 (1,5%)
 HBsAg positivi : 22 (1,2%)
 HIV positivi : nessun caso
 La prevalenza in Italia di HBV, HCV ed HIV
tra gli OS è rispettivamente del 2%, 4% e
1% (fonte: linee guida SIMLII).

23. Tubercolosi: Risultati della sorveglianza
Sanitaria secondo le nuove linee guida aziendali
(aggiornati al 21/3/2012) Barletta
Quantiferon Positivi
250 7 (3,6%**) Quantiferon Negativi
7
10
200
Quantiferon Positivi
150 8 (6,2%)* 4 (3%)
100 numero soggetti
sottoposti a screening
con nuova procedura
0
50 0
0
Barletta Bisceglie Trani Andria Canosa
*6 casi c/o U.O. malattie Infettive (12% del totale dei dipendenti)
** 33 Mantoux e consulenze non ancora pervenute

24. Distribuzione dei casi di Infezione Tubercolare
Latente (ITL) per U.O.(al 22/3/2012)
numero casi di ITL
1 1
1 1 6 Malattie infettive
1 Lab. Analisi
Reparto Operatorio
Anat. Pat.
1 2 Medicina
4 Ortopedia
Pediatria
1 Psichaitria
Rianimazione
Altro

28. Rischio Biologico:
Conclusioni
 Bassa prevalenza di HBV, HCV ed HIV tra gli OS
della ASL BAT
 La mortalità elevata per epatopatie non si riflette
in una maggiore prevalenza tra gli OS
 Il dato della ASL BAT sembra discostarsi da
quello nazionale SIROH per quanto attiene agli
esposti con una maggiore esposizione nei
Dirigenti Medici rispetto ad altri OS.
 Può trattarsi di un dato assoluto o legato alla
sottonotifica delle altre figure per la quale il SPP
aziendale farà ulteriori approfondimenti

29. Rischio Biologico:
Conclusioni
 In alcuni reparti a seguito della emersione di
«cluster» di cutiversione sono stati attivati audit
interni e percorsi formativi specifici
 Scarsa attenzione sull’utilizzo delle «precauzioni
standard» e inadeguatezze strutturali
 Dai dati, ad ora incompleti, emerge la necessità
di rivedere la valutazione dei rischi per quanto
attiene alla classificazione dei reparti operatori
(da confermare al termine del ciclo di
sorveglianza)
 Coinvolgimento dei MC nel CLIO aziendale
 Ruolo della formazione e della cultura aziendale