Грищук Сергій Миколайович

Грищук Сергій Миколайович
Виконавчий директор
ВГО “Асоціація працівників
лікарняних кас України”,
кандидат медичних наук
Аудит
якості надання медичної допомоги
пацієнтам з ішемічним інсультом
(на прикладі закладів охорони здоров’я
Житомирської області )

За визначенням ВООЗ, якісна медична допомога —
це точне (відповідно до стандартів) виконання різних видів
медичного втручання, які вважаються безпечними,
доступні у фінансовому відношенні для даного суспільства і
здатні здійснити позитивний вплив на рівень смертності,
захворюваності, непрацездатності і нераціонального
харчування.
Досвід економічно розвинутих країн світу щодо
забезпечення належного рівня якості медичної допомоги
показав переваги розробки та впровадження уніфікованих
підходів до надання медичної допомоги на основі тверджень
клінічних настанов з високим рівнем сили доказів
(Vanhaecht K., 2010; Harrison J.P., 2010).
Якісна медична допомога

На сьогодні в системі ОЗ України напрацьовані і затверджені
нормативні документи, в тому числі клінічні протоколи надання
медичної допомоги з ряду медичних спеціальностей.
Зважаючи на високу захворюваність населення на
цереброваскулярні хвороби, показники інвалідизації та смертності від
цих захворювань, особливо актуальним є наказ МОЗ України № 602
від 03.08.2012 року "Про затвердження та впровадження медико-
технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при
ішемічному інсульті».
Відповідно до ст. 14.1 Закону України «Основи законодавства
України про охорону здоров’я» (1992, зі змінами та доповненнями),
“Додержання стандартів медичної допомоги (медичних стандартів),
клінічних протоколів, табелів матеріально-технічного оснащення є
обов'язковим для всіх закладів охорони здоров'я” (доповнення внесені
окремим законом від 07.07.2011 року).
Стандартизація медичної
допомоги в Україні

Документ складається з 4 частин, розроблених на сучасній доказовій базі.
Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги "Ішемічний інсульт
(екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична
реабілітація)“.
Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах "Cучасні принципи
діагностики та лікування хворих із гострим ішемічним інсультом та ТІА“.
Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах "Рекомендації щодо
ведення хворих з ішемічним інсультом та транзиторною ішемічною
атакою“.
Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах "Реабілітація,
профілактика і лікування ускладнень та планування виписки при
ішемічному інсульті“.
Наказ МОЗ України №602 від 03.08.2012 року
"Про затвердження та впровадження медико-технологічних
документів зі стандартизації медичної допомоги при
ішемічному інсульті».

Провести аудит відповідності надання
спеціалізованої медичної допомоги пацієнтам з
ішемічним інсультом в умовах цілодобового
стаціонару положенням галузевого клінічного
протоколу медичної допомоги (Наказ
Міністерства охорони здоров’я № 602 від
03.08.2012р.) на прикладі закладів охорони
здоров’я Житомирської області.
Мета дослідження

6
Матеріали та методи дослідження
Для проведення дослідження була розроблена “Карта аудиту
дотримання наказу МОЗ №602 “Про затвердження медико-
технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги
при ішемічному інсульті”.
Вона складалася з наступних розділів:
1. Характеристика закладу охорону здоров'я щодо можливостей
надання медичної допомоги пацієнтам з ішемічним інсультом.
2. Аудит дотримання протоколу в частині обстежень пацієнтів (5
пунктів).
3. Аудит дотримання протоколу в частині медикаментозного
лікування (12 пунктів).
4. Аудит дотримання протоколу в частині реабілітації (2 пункти).
5. Аудит дотримання протоколу в частині профілактики (3 пункти).

Матеріали та методи дослідження
Дослідження проводилося у 26 закладах охорони здоров'я
Житомирської області шляхом ретроспективного аналізу
протягом січня-березня 2016 року наступної медичної
документації:
«Медична карта стаціонарного хворого» (ф.003/о)
«Лист лікарських призначень» (ф.004/о);
«Лист основних показників стану хворого, який знаходиться в
відділенні (палаті) анестезіології і інтенсивної терапії»
(форма 011/о).
Медична документація відбиралася шляхом суцільної вибірки.
Аудит проводився лікарями-експертами благодійної організації
“Лікарняна каса Житомирської області”.
Всього проведено аналіз 296 випадків надання медичної
допомоги пацієнтам в гострому періоді ішемічного інсульту.

8
Результати дослідження
Характеристика закладів охорони здоров'я
Житомирської області, у яких надається
допомога пацієнтам з гострими
порушеннями мозкового кровообігу
(всього – 26)1. Наявність відділення інтенсивної терапії, в яке госпіталізується
пацієнт з підозрою на ГПМК або ТІА – у 100% закладів.
2. Наявність спеціалізованого неврологічного відділення – у 58%
закладів.
3. Можливість огляду невролога в цілодобовому режимі – у 64%
закладів.
4. Можливість огляду анестезіолога в цілодобовому режимі – у
85% закладів.
5. Можливість обстеження КТ, МРТ – у 7 закладах (27%), середня
відстань від інших – 52 км.
6. Можливість цілодобового проведення КТ, МРТ – відсутня.
7. Можливість цілодобового лабораторного обстеження – у 96%
закладів.

Наказ МОЗ України №602 від 03.08.2012 року "Про
затвердження та впровадження медико-
технологічних документів зі стандартизації
медичної допомоги при ішемічному інсульті».
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
ІШЕМІЧНИЙ ІНСУЛЬТ (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована)
медична допомога, медична реабілітація)
Фрагмент: ВТОРИННАФрагмент: ВТОРИННА МЕДИЧНА ДОПОМОГА.МЕДИЧНА ДОПОМОГА.
……Лікування пацієнтів повинно відбуватися у спеціалізованих інсультнихЛікування пацієнтів повинно відбуватися у спеціалізованих інсультних
відділеннях. Це зменшує летальність на 20 % та інвалідність на 30 %, а такожвідділеннях. Це зменшує летальність на 20 % та інвалідність на 30 %, а також
зменшує витрати, пов’язані з доглядом за пацієнтом на всіх етапах наданнязменшує витрати, пов’язані з доглядом за пацієнтом на всіх етапах надання
медичної допомоги.медичної допомоги.
…Ефективність надання вторинної медичної допомоги забезпечуєтьсяЕфективність надання вторинної медичної допомоги забезпечується
мультидисциплінарним підходом та наявністю фахівцівмультидисциплінарним підходом та наявністю фахівців
мультидисциплінарної команди.мультидисциплінарної команди.
……ЗОЗ, які приймають пацієнтів з підозрою на ГПМК (інсульт), повинні матиЗОЗ, які приймають пацієнтів з підозрою на ГПМК (інсульт), повинні мати
можливість забезпечитиможливість забезпечити в цілодобовому режимі:в цілодобовому режимі:
проведення методів нейровізуалізації КТ/МРТ.проведення методів нейровізуалізації КТ/МРТ.
……Нейровізуалізація головного мозку виконується всім пацієнтам з ГПМК вНейровізуалізація головного мозку виконується всім пацієнтам з ГПМК в
першочерговому порядкупершочерговому порядку ((в межах 24 годин від початку симптомівв межах 24 годин від початку симптомів))..

Аудит наказу МОЗ №602 від 03.08.2012 року
1. Обстеження.
Проведення нейровізуальних методів
обстеження (КТ/МРТ), %:
47%
25%
12%
16%
До 4 год з початку захворювання
Від 4 до 24 год з початку захворювання
Після 24 год з початку захворювання
Не проводилося
У закладах, де наявні КТ, МРТ, 13% пацієнтів з
підозрою на ішемічний інсульт не були

Наказ МОЗ України №602 від 03.08.2012 року "Про
затвердження та впровадження медико-
4. Неврологічне обстеження4. Неврологічне обстеження
4.1. Визначення тяжкості інсульту проводиться за допомогою Шкали4.1. Визначення тяжкості інсульту проводиться за допомогою Шкали
тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я США (NIHSS) зтяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я США (NIHSS) з
вказівкамивказівками.
4.2. Повторні оцінки неврологічного стану за допомогою Шкали тяжкості4.2. Повторні оцінки неврологічного стану за допомогою Шкали тяжкості
інсульту (NIHSS) проводяться через 3 та 6 годин з моменту прибуттяінсульту (NIHSS) проводяться через 3 та 6 годин з моменту прибуття
пацієнта до відділення, далі щоденно. Оцінка динаміки допомагає упацієнта до відділення, далі щоденно. Оцінка динаміки допомагає у
діагностиці крововиливу у мозок (особливо при неможливостідіагностиці крововиливу у мозок (особливо при неможливості
нейровізуалізації). Бали тяжкості інсульту вносяться до історіїнейровізуалізації). Бали тяжкості інсульту вносяться до історії
хвороби.хвороби.

12
Проведення оцінки неврологічного
статусу за допомогою шкали
тяжкості інсульту (NIHSS),%:
71%
29%
Так, проводилася оцінка неврологічного статусу
за шкалою NIHSS
Відсутній запис у медичній карті

Наказ МОЗ України №602 від 03.08.2012 року
"Про затвердження та впровадження медико-
Положення протоколу
Впродовж першої доби після госпіталізації має бути проведена оцінка
наявності порушень ковтання, оцінені рівень гідратації та нутритивний
статус пацієнта.
Скринінг на дисфагію (Тест на порушення функції ковтання) повинен
виконуватися одразу після госпіталізації.
Пацієнтам з порушенням ковтання впродовж першої доби повинен бути
встановлений назогастральний зонд і введена тестова доза
ентерального харчування.

Проведення оцінки порушення
функції ковтання та реєстрація
результатів у медичній карті
стаціонарного хворого, %:
78%
22%
Так, проводилася оцінка порушення ковтання
Відсутній запис у медичній карті

2. Лікування. Наказ Міністерства охорони здоров’я
України від 03.08.2012 № 602
1. Надання медичної допомоги пацієнтам у гострому періоді
гострого ішемічного інсульту на засадах доказової
медицини попереджає розвиток ускладнень, знижує
інвалідизацію та смертність.
2. При застосуванні кожного лікарського засобу лікар
повинен визначити користь від його застосування та
негативні наслідки, які можуть виникнути при
необґрунтованому застосуванні лікарського засобу.
3. При лікуванні пацієнтів у гострому періоді ішемічного
інсульту не рекомендується використовувати лікарські
засоби, ефективність та безпечність яких не доведена в
РКВ, та які не входять до міжнародних клінічних
настанов та стандартів.

України від 03.08.2012 № 602.
16
Не рекомендується для лікування пацієнтів в гострому періоді
ішемічного інсульту застосування лікарських засобів, використання
яких може мати негативні наслідки або негативно вплинути на
клінічний перебіг гострого періоду ішемічного інсульту, а саме:
 Розчинів глюкози. Гіперглікемія посилює ацидоз в ішемізованих
ділянках мозку, розчини глюкози є джерелом вільної рідини, яка може
сприяти набряку мозку.
 Призначалися в 6,0% випадків.
 Діуретиків (осмотичних у вигляді розчинів та фуросеміду).
Призначалися в 49,0% випадків.

України від 03.08.2012 № 602.
17
Не рекомендується для лікування пацієнтів в гострому періоді
ішемічного інсульту застосування лікарських засобів, використання
яких може мати негативні наслідки або негативно вплинути на
клінічний перебіг гострого періоду ішемічного інсульту, а саме:
 Колоїдних розчинів для гемодилюції. Призначалися в 25%
випадків (реосорбілакт-17,9%, Рінгера – 5,7%, Рефортан
2,0%).
 Вазоактивних препаратів (препарати барвінку, пентоксифіллін)
- пентоксифіллін призначався в 25% випадків.
(Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги ішемічний інсульт (екстрена,
первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)

України від 03.08.2012 № 602
Не підтверджена в гострому періоді ішемічного інсульту
клінічна ефективність призначення спазмолітиків,
антиоксидантів, препаратів, які впливають на метаболізм
(мілдронат), препаратів бурштинової кислоти, токоферолу,
ноотропних засобів, глюкокортикоїдів,
нейропротекторів.
(Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги
ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна
(спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)
Глюкокортикоїди (дексазон, гідрокортизон, преднізолон)
призначалися в 19,3% випадків.

України від 03.08.2012 № 602
19
Нейропротектори та ноотропи призначалися в 78,4% випадків:
Цераксон, нейраксон – 37,2%
Пірацетам, ноотропіл, тіоцетам – 26,7%
Церебролізин – 7,1%
Цитофлавін – 4,7%
Актовегін – 3,7%.
Інші засоби – 9,1%.
В тому числі комбінації з двох – у 8,4%, з трьох – 0,7%, з чотирьох – в
0,3%.
На сьогоднішній час нейропротекторної програми, яка продемонструвала
б достовірний вплив на покращення результатів лікування в гострому
періоді інсульту не існує. (Уніфікований клінічний протокол медичної
допомоги ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована)

України від 03.08.2012 № 602
Профілактичне призначення антибіотиків не
рекомендується, але можливе використання
антибактеріальної терапії у пацієнтів з дуже високим
ризиком інфекційних ускладнень (ознаки аспірації,
тривала катетеризація сечового міхура, глибокі пролежні).
(Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги
ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна
(спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація).
Антибіотики застосувалися в 37,5% випадків.

України від 03.08.2012 № 602
21
Якщо немає спеціальних показань (наприклад, тромбоемболія легеневої
артерії), при ішемічному інсульті не рекомендується використання
лікувальних доз антикоагулянтів (наприклад, внутрішньовенна інфузія
гепарину) (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007].
(Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах «Сучасні принципи
діагностики та лікування хворих із гострим ішемічним інсультом та
транзиторною ішемічною атакою”). Гепарин, фраксипарин,
клексан, фленокс призначалися в 25% випадків.
Всім пацієнтам з ішемічним інсультом відразу, не пізніше 48 год. від
початку захворювання, має бути призначена ацетилсаліцилова кислота в
дозі 160-325 мг (за відсутності дисфагії – per os, у разі дисфагії – в
назогастральний зонд, в/м або per rectum).
(Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги ішемічний інсульт
(екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична
реабілітація). Препарати ацетилсаліцилової кислоти
призначалися в 87% випадків.

3. Реабілітація. Наказ Міністерства охорони здоров’я
України від 03.08.2012 № 602.
Протокол. Пацієнти повинні бути мобілізовані
якомога раніше і якомога частіше, переважно
впродовж 24 годин від початку інсульту, якщо не
має протипоказань.
Факт. Мобілізація пацієнтів в гострому періоді
ішемічного інсульту проводилася в 52% випадків.
Протокол. Повинен бути розроблений
індивідуальний план реабілітації пацієнта.
Факт. Запис про наявність індивідуального плану
реабілітації наявна в 47%.

4. Профілактика. Наказ Міністерства охорони здоров’я
України від 03.08.2012 № 602.
Протокол. Надати рекомендації щодо факторів
розвитку повторного інсульту.
Факт. Надані рекомендації в 64% випадків.
Протокол. При виписці надати пацієнту пам'ятку
щодо профілактики розвитку повторного
інсульту.
Факт. Пам'ятка надана 70,5% виписаних пацієнтів.
Протокол. Надати медикаментозні рекомендації.
Факт. Медикаментозні рекомендації надані 98,6%
пацієнтів.

Результати аудиту дотримання наказу МОЗ України №602 від
03.08.2012 року "Про затвердження та впровадження медико-
технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при
ішемічному інсульті» (всього 296 пацієнтів).

Кількість
пацієнтів
Частка від
загальної
кількості, %
Дотримання протоколу в частині
обстеженння 41 13,9
медикаментозного лікування 22 7,4
реабілітації 117 41,1
профілактики 161 56,5
Повне дотримання протоколу 8 2,7
Дотримання протоколу без врахування КТ,
МРТ 11 3,4

1.Встановлено, що при наданні медичної допомоги
пацієнтам з ішемічним інсультом наказ МОЗ України
№602 від 03.08.2012 року “Про затвердження та
впровадження медико-технологічних документів зі
стандартизації медичної допомоги при ішемічному
інсульті» дотримується лише в 3-4% випадків.
2.Основна причина – призначення лікарями препаратів з
недоведеною ефективністю, що приводить до
нераціонального використання ресурсів (як бюджетних,
так і пацієнтів) та відсутність сучасних підходів до
реабілітації пацієнтів з ішемічним інсультом та
профілактики повторних інсультів.
3.Цьому сприяє відсутність у ЗОЗ системи аудиту якості
надання медичної допомоги, фінансової та іншої
відповідальності лікаря у випадку призначення
лікування, яке не відповідає існуючим законодавчим
нормам.
Висновки:

Грищук Сергій Миколайович

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (18)

Viewers also liked

Viewers also liked (9)

Similar to Грищук Сергій Миколайович

Similar to Грищук Сергій Миколайович (20)

More from Healthcare Management circle

More from Healthcare Management circle (15)

Грищук Сергій Миколайович