SlideShare a Scribd company logo

Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc

•
•
P
phaleden phaleden

Viêm phúc mạc (VPM) là biến chứng thường gặp trong bệnh lý ngoại khoa ổ bụng cần phải được chẩn đoán và xử lý trong cấp cứu. Đây cũng là một tình trạng bệnh lý nặng và là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu trong ngoại khoa. Đặc biệt trong các trường hợp VPM cấp tính nặng, tỷ lệ tử vong rất cao [69]. Theo báo cáo của các tác giả ở Mỹ thì tỷ lệ này có thể lên tới 40 – 50% [63]. Trong điều trị VPM, các can thiệp ngoại khoa nhằm loại bỏ hoặc làm sạch cơ quan bị nhiễm trùng [65]. Kháng sinh là nhóm thuốc quan trọng hàng đầu trong điều trị VPM cho dù người bệnh có phẫu thuật hay không. Mục đích của việc điều trị bằng kháng sinh là kiểm soát nhiễm khuẩn, ngăn chặn việc hình thành các ổ nhiễm khuẩn và sự lây lan của vi khuẩn [47]. Cho đến hiện nay, những nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM vẫn còn rất ít và chưa đại diện cho bệnh lý VPM, chủ yếu là điều trị dựa trên kinh nghiệm của bác sĩ và căn cứ vào loại kháng sinh mà khoa Dược cung ứng.

Health & Medicine
1 of 112
Download to read offline
NGÔ QUỐC THẮNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2016
LỜI CẢM ƠN Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: TS. Vũ Đình Hòa (bộ môn Dược lâm sàng – trường Đại học Dược Hà Nội) TS.BSCK II. Nguyễn Đức Chính (bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức) Là những người thầy đã dành rất nhiều thời gian, công sức trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp. Tôi xin chân thành cảm ơn: PGS.TS. Nguyễn Hoàng Anh (phó giám đốc Trung tâm Quốc gia về thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc), ThS.BS. Đỗ Tất Thành (giảng viên trường Đại học Y Hà Nội) đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình làm luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng và bộ môn Dược lý - trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình truyền đạt kiến thức cho chúng tôi trong suốt thời gian học tập tại trường. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, các cán bộ, nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, tập thể khoa Dược bệnh viện đa khoa Can Lộc Hà Tĩnh – nơi tôi đang công tác đã ủng hộ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tập. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, phòng Sau đại học – trường Đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ chúng tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như luận văn tốt nghiệp. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ sự biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bè, đồng nghiệp là những người đã luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Tôi xin chân thành cảm ơn ! Hà Nội, ngày tháng 03 năm 2016 Học viên Ngô Quốc Thắng
MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1. TỔNG QUAN ...............................................................................................1 1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHÚC MẠC.................................................1 1.1.1. Cấu tạo và vai trò của phúc mạc .................................................................1 1.1.2. Khái niệm VPM ..........................................................................................3 1.1.3. Phân loại, nguyên nhân VPM......................................................................3 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của VPM.........................................................................4 1.1.5. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng...........................................................5 1.1.6. Các vi khuẩn thường gặp trong VPM .........................................................6 1.1.7. Phương pháp điều trị bệnh lý VPM ............................................................8 1.2. TỔNG QUAN VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPM.........9 1.2.1. Xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn................................................9 1.2.2. Nguyên tắc đều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ........................................12 1.2.3. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dựa trên bằng chứng vi khuẩn học ...........12 1.2.4. Các phương pháp đánh giá sử dụng kháng sinh ..........................................13 1.2.5. Một số hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM.........................15 1.2.6. Các nhóm kháng sinh thường dùng trong điều trị VPM..............................21 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................24 2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................................24 2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................24 2.3. Nội dung nghiên cứu........................................................................................25 2.4. Phương pháp xử lý số liệu ...............................................................................29 Chương 3. KẾT QUẢ....................................................................................................30 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI SINH TRONG BỆNH LÝ VPM..................30 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng.......................................................................................30 3.1.2. Đặc điểm vi sinh...........................................................................................34
3.2. PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH.....................................41 3.2.1. Đặc điểm sử dụng kháng sinh......................................................................41 3.2.2. Đặc điểm phác đồ kháng sinh ban đầu.........................................................45 3.2.3. Kết quả điều trị.............................................................................................50 3.2.4. Đánh giá một số tiêu chí về tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh......51 Chương 4. BÀN LUẬN.................................................................................................54 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG.............................................54 4.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học..............................................................................54 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............................................................55 4.2. ĐẶC ĐIỂM VI SINH TRONG BỆNH LÝ VPM ..............................................56 4.2.1. Đặc điểm chung về xét nghiệm vi sinh........................................................56 4.2.2. Các chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu..........................58 4.2.3. Sự nhạy cảm của các chủng vi khuẩn phân lập được với kháng sinh..........60 4.3. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPM .................66 4.3.1. Tình hình sử dụng kháng sinh......................................................................66 4.3.2. Phác đồ kháng sinh ban đầu.........................................................................69 4.3.3. Kết quả điều trị.............................................................................................71 4.3.4. Sự phù hợp của các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm với KSĐ..................72 4.3.5. Sự phù hợp của phác đồ kháng sinh ban đầu với IDS&TSSG ....................73 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ.......................................................................................76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chú thích C2G Cephalosporin thế hệ 2 C3G Cephalosporin thế hệ 3 C4G Cephalosporin thế hệ 4 DDD Liều xác định hàng ngày ESBL Men beta – lactamase phổ rộng Gram (-) Gram âm Gram (+) Gram dương IDS&TSSG Hội các bệnh nhiễm khuẩn và phẫu thuật tiêu hóa Đài Loan IDSA Hội các bệnh truyền nhiễm Mỹ KS Kháng sinh KSBĐ Kháng sinh ban đầu KSĐ Kháng sinh đồ MRSA Tụ cầu vàng kháng methicilin NKOB Nhiễm khuẩn ổ bụng VPM Viêm phúc mạc VRSA Tụ cầu vàng kháng vancomycin VRE Enterococcus spp kháng vancomycin WSES Hội phẫu thuật cấp cứu thế giới
DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN Tên viết tắt Tên đầy đủ A. baumanii Acinetobacter baumannii B. speccies Bacteroides speccies C. freundii Citrobacter freundii E. coli Escherichia coli E. faecalis Enterococcus faecalis E. faecium Enterococcus faecium K. pneumoniae Klebsiella pneumoniae M. tuberculosis Mycobacterium tuberculosis P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa P. vulgaris Proteus vulgaris S. aureus Staphylococcus aureus S. pneumoniae Streptococcus pneumoniae
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Một số đặc điểm khác nhau giữa VPM tiên phát và thứ phát 6 1.2 Hướng dẫn điều trị NKOB của IDSA 16 1.3 Hướng dẫn điều trị NKOB của IDS&TSSG 17 1.4 Hướng dẫn điều trị NKOB của bệnh viện Chợ Rẫy 19 1.5 Các kháng sinh nhóm quinolon 23 3.1 Đặc điểm chung của người bệnh trong mẫu nghiên cứu 30 3.2 Các nguyên nhân gây VPM 31 3.3 Đặc điểm bệnh mắc kèm của người bệnh 32 3.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng thường gặp 33 3.5 Đặc điểm chung về xét nghiệm vi sinh 34 3.6 Kết quả phân lập vi sinh 35 3.7 Các chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu 35 3.8 Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL 36 3.9 Danh mục kháng sinh và tỷ lệ bệnh án được kê đơn 41 3.10 Số lượng kháng sinh trong phác đồ ban đầu 45 3.11 Danh mục phác đồ ban đầu 1 kháng sinh 46 3.12 Danh mục phác đồ ban đầu 2 kháng sinh 47 3.13 Danh mục phác đồ ban đầu 3 kháng sinh 48 3.14 Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh 49 3.15 Nguyên nhân thay đổi phác đồ KSBĐ 49 3.16 Thời gian sử dụng phác đồ KSBĐ 50 3.17 Kết quả điều trị 50
3.18 Sự phù hợp của PĐKS với kết quả KSĐ 51 3.19 Sự phù hợp của PĐ KSBĐ với khuyến cáo của IDS&TSSG 52 3.20 Hiệu quả của nhóm phù hợp và không phù hợp với IDS&TSSG 53 4.1 Độ nhạy cảm của E. coli với kháng sinh trong các nghiên cứu 64
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Cấu tạo phúc mạc của thành bụng sau 2 3.1 Độ nhạy cảm của họ trực khuẩn Gram (-) đường ruột với kháng sinh 37 3.2 Độ nhạy cảm của các vi khuẩn sinh ESBL với kháng sinh 38 3.3 Độ nhạy cảm của E. coli với kháng sinh 39 3.4 Độ nhạy cảm của E. faecalis với kháng sinh 40 3.5 Độ nhạy cảm của Streptococcus spp với kháng sinh 40 3.6 Tỷ lệ kê đơn của các nhóm kháng sinh 43 3.7 Tỷ lệ sử dụng của các nhóm KS tính theo DDD/100 ngày nằm viện 44 3.8 Tỷ lệ sử dụng của các KS tính theo DDD/100 ngày nằm viện 44 3.9 Các phác đồ KSBĐ điều trị VPM tại bệnh viện Việt Đức 46
ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay tình trạng lạm dụng kháng sinh trong điều trị tại cộng đồng cũng như trong bệnh viện làm cho tỷ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càng tăng cao. Vi khuẩn đề kháng kháng sinh làm giảm hiệu quả điều trị của kháng sinh, làm tăng nhiễm khuẩn bệnh viện dẫn đến kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tử vong của người bệnh. Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng không đúng không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng. Với những nước đang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc rất quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn là một trong những bệnh đứng hàng đầu về cả tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong. Trong khi việc phát minh ra kháng sinh mới trên thế giới ngày càng giảm thì mức độ đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng. Đặc biệt, ở Việt Nam mức độ kháng kháng sinh đã ở mức báo động [3], [31], [35]. Nhiều nghiên cứu trong nước và trên thế giới đã cho thấy rằng việc sử dụng kháng sinh hợp lý sẽ rút ngắn được thời gian nằm viện, giảm tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn, giảm tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị cho người bệnh cũng như gánh nặng của ngành Y tế [77]. Vì vậy kháng kháng sinh và sử dụng kháng sinh hợp lý là vấn đề đang được quan tâm hàng đầu tại các bệnh viện trên toàn thế giới cũng như ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Viêm phúc mạc (VPM) là biến chứng thường gặp trong bệnh lý ngoại khoa ổ bụng cần phải được chẩn đoán và xử lý trong cấp cứu. Đây cũng là một tình trạng bệnh lý nặng và là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu trong ngoại khoa. Đặc biệt trong các trường hợp VPM cấp tính nặng, tỷ lệ tử vong rất cao [69]. Theo báo cáo của các tác giả ở Mỹ thì tỷ lệ này có thể lên tới 40 – 50% [63]. Trong điều trị VPM, các can thiệp ngoại khoa nhằm loại bỏ hoặc làm sạch cơ quan bị nhiễm trùng [65]. Kháng sinh là nhóm thuốc quan trọng hàng đầu trong điều trị VPM cho dù người bệnh có phẫu thuật hay không. Mục đích của việc điều trị bằng kháng sinh là kiểm soát nhiễm khuẩn, ngăn chặn việc hình thành các ổ nhiễm khuẩn và sự lây lan của vi khuẩn [47]. Cho đến hiện nay, những nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM vẫn còn rất ít và chưa đại diện cho bệnh lý VPM, chủ yếu là điều trị dựa trên kinh nghiệm của bác sĩ và căn cứ vào loại kháng sinh mà khoa Dược cung ứng.
Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức là bệnh viện ngoại khoa tuyến cuối, thường xuyên quá tải số lượng người bệnh trong cấp cứu với hầu hết là các trường hợp nặng và có biến chứng do các tuyến dưới chuyển đến, trong đó có nhiều ca VPM. Nhiều người bệnh có nhiễm khuẩn hoặc biến chứng nặng nên hầu hết có chỉ định dùng kháng sinh. Bên cạnh đó bệnh viện chưa có hướng dẫn cụ thể thống nhất việc chỉ định kháng sinh phù hợp dẫn đến việc lạm dụng kháng sinh. Những năm gần đây, việc sử dụng các loại kháng sinh rộng rãi tại bệnh viện đã làm gia tăng tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn, đặc biệt là các chủng Gram âm [18]. Với vai trò là bệnh viện đầu ngành ngoại khoa, cơ sở đào tạo thực hành của trường Đại học Y Hà Nội, việc xây dựng tiêu chuẩn chỉ định sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý là rất cần thiết. Trên cơ sở đó còn phổ biến rộng rãi đến các cơ sở y tế khác ở khu vực phía Bắc nói riêng và cả nước nói chung. Từ thực tế trên, để nâng cao hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM và hạn chế tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn, chúng tôi đã tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phúc mạc tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với hai mục tiêu cụ thể sau: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi sinh trong bệnh lý viêm phúc mạc tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. 2. Phân tích việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phúc mạc tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
1 Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHÚC MẠC 1.1.1. Cấu tạo và vai trò của phúc mạc 1.1.1.1. Cấu tạo của phúc mạc Phúc mạc (hay màng bụng) là một màng thanh mạc che phủ tất cả các thành ổ bụng, bao bọc các tạng thuộc hệ tiêu hóa và che phủ phía trên các tạng thuộc bộ tiết niệu, sinh dục. Diện tích của phúc mạc gần bằng diện tích của da (khoảng 1500 cm2 ), khi viêm phúc mạc thường gây nhiễm độc nặng. Phúc mạc là màng liên tục gồm 2 lá: lá thành và lá tạng. Lá thành (phúc mạc thành) là phần phúc mạc lót mặt trong thành bụng. Lá tạng (phúc mạc tạng) bao bọc mặt ngoài các tạng trong ổ bụng. Phúc mạc được cấu tạo bởi 2 lớp: lớp bề mặt và lớp trong. Lớp bề mặt (hay lớp thanh mạc) được cấu tạo bởi một lớp tế bào thượng mô hình vảy làm cho thành bụng rất trơn láng và óng ánh. Lớp này luôn tiết ra một lớp dịch mỏng làm thấm ướt màng bụng. Vì vậy, khi lớp thượng mô hình vảy bị tổn thương thì các tạng trong ổ bụng rất dễ bị dính với nhau hoặc dính vào thành bụng. Lớp trong (hay lớp dưới thanh mạc) là lớp mô sợi liên kết, nhờ có lớp này mà phúc mạc có độ chắc chắn và độ đàn hồi cao, giúp cho việc khâu nối các tạng có phúc mạc che phủ rất dễ dàng [5], [13], [24]. Cấu tạo phúc mạc của thành bụng sau được thể hiện trong hình 1.1.
2 Hình 1.1. Cấu tạo phúc mạc của thành bụng sau [14] 1.1.1.2. Vai trò của phúc mạc Phúc mạc có vai trò làm lớp lót mặt trong thành ổ bụng, bao bọc các tạng để che chở các tạng và làm cho thành của các tạng vững chắc thêm. Bên cạnh đó, nhờ đặc tính trơn láng, phúc mạc giúp cho các tạng di động dễ dàng trong ổ bụng, giảm thiểu sự ma sát. Khi bị chấn thương hay nhiễm trùng thì phúc mạc sẽ tiết dịch và có khuynh hướng làm tường vây quanh để khu trú ổ nhiễm trùng hay tổn thương. Phúc mạc có
3 diện tích bề mặt rộng nên đường tiêm thuốc vào phúc mạc cũng là đường dùng giúp thuốc hấp thu nhanh. Ngoài ra, phúc mạc còn có chức năng dự trữ mỡ, nhất là ở mạc nối lớn [24]. 1.1.2. Khái niệm viêm phúc mạc Viêm phúc mạc (VPM) được định nghĩa là phản ứng viêm cấp tính của màng phúc mạc do vi khuẩn, hóa chất, xạ trị hoặc do các chấn thương ngoài cơ thể. VPM có thể khu trú hoặc toàn thể [3], [6], [47]. 1.1.3. Phân loại, nguyên nhân VPM VPM được chia thành 4 loại: VPM tiên phát, VPM thứ phát, VPM thì ba và VPM sau thẩm phân phúc mạc [3].  VPM tiên phát: Là VPM gây ra do vi khuẩn, không do vỡ các tạng rỗng trong ổ bụng. Vi khuẩn có thể từ trong máu, đường tiêu hóa xâm nhập vào khoang phúc mạc và gây ra quá trình viêm. Bao gồm VPM tiên phát ở trẻ em, người lớn, người mắc bệnh lao, xơ gan [47]. VPM tiên phát do vi khuẩn là một biến chứng phổ biến của nhiễm trùng ở người bệnh mắc xơ gan [45], chiếm khoảng 20% trong số các ca nhập viện vì xơ gan cổ trướng [52]. Syed V.A và cộng sự nghiên cứu 81 trường hợp xơ gan cổ trướng tại trường đại học Kathmandu (Nepal) cho thấy tỷ lệ người bệnh bị VPM tiên phát là 24,7% [81]. Obstein K.L nghiên cứu 111 trường hợp xơ gan cổ trướng tỷ lệ VPM tiên phát là 26,1% [64]. Chủng vi khuẩn thường gặp trong VPM tiên phát là E. coli, phế cầu hoặc liên cầu. Ở trẻ em, VPM tiên phát do vi khuẩn có thể là biến chứng của hội chứng thận hư và căn nguyên thường gặp là phế cầu [3], [37].  VPM thứ phát: Là VPM khu trú hoặc lan tỏa có thể được gây ra do thủng ổ loét ở đường tiêu hóa như dạ dày, ruột non, ruột già, thủng bàng quang hoặc đường tiết niệu; do viêm ruột thừa, viêm tụy, viêm túi thừa, nhồi máu ruột, bệnh viêm đường ruột, viêm túi mật; các bệnh về đường sinh dục nữ như nạo phá thai, nhiễm trùng tử cung sau phẫu thuật; Bục chỗ khâu đường mật, tiêu hóa sau phẫu thuật [47], [69].
4 VPM thứ phát là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong trong giai đoạn hậu phẫu sau phẫu thuật ổ bụng. Cùng với bệnh ung thư, tai biến mạch máu não thì VPM là một trong ba nguyên nhân chính kéo dài thời gian nằm viện của người bệnh [48].  VPM thì ba: VPM thì ba là VPM thứ phát hoặc tiên phát đã được điều trị nhưng vẫn tồn tại các triệu chứng hoặc tái xuất lại các triệu chứng của VPM [3]. VPM thì ba được xác định là VPM phát sinh ít nhất 48 giờ sau lần điều trị dường như thành công của VPM tiên phát hay thứ phát. Đây là một tình trạng nặng của người bệnh nên thường phải điều trị ở đơn vị điều trị tích cực. Sự khác biệt của VPM loại này so với VPM tiên phát và thứ phát là quần thể vi khuẩn khác hẳn, điều này liên quan đến rối loạn chức năng các cơ quan, có tỷ lệ tử vong rất cao mặc dù thuốc kháng sinh dường như có hiệu quả và kiểm soát được nguồn nhiễm [30], [59]. VPM thì ba được hiểu đơn giản là sự viêm nhiễm lan tỏa phúc mạc sau khi kiểm soát VPM thứ phát thất bại. VPM này thường được phát hiện ở người bệnh có vài lần phẫu thuật do nhiễm khuẩn ổ bụng thất bại trước đó [29].  VPM sau thẩm phân phúc mạc: Thẩm phân phúc mạc (hay lọc màng bụng) là phương pháp sử dụng màng bụng như một bộ phận lọc, một lượng dịch lọc khoảng 1,5 – 2 lít được đưa vào ổ bụng qua một ống thông và lưu trong đó một thời gian. Khi đó các chất độc và lượng nước dư thừa trong cơ thể sẽ bị rút ra, hòa tan vào dịch lọc và được loại bỏ. VPM là một biến chứng nghiêm trọng trong thẩm phân phúc mạc, có tỷ lệ mắc cao, làm tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong của người bệnh [86]. Có sự khác biệt lớn về tỷ lệ VPM sau thẩm phân phúc mạc của các bệnh viện khác nhau và các nước khác nhau [66]. 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của VPM VPM là kết quả của quá trình nhiễm trùng ổ bụng do vi khuẩn ở ngoài xâm nhập vào phúc mạc hoặc vi khuẩn từ các cơ quan khác trong cơ thể xâm nhập vào phúc mạc. Ngoài ra, VPM có thể là kết quả của một ổ nhiễm trùng phúc mạc do quá trình phẫu thuật [47].
5 Sau khi vi khuẩn xâm nhập vào khoang phúc mạc, lập tức xảy ra phản ứng viêm. Cơ chế bảo vệ của cơ thể sẽ tiêu diệt được một phần nhỏ vi khuẩn. Những vi khuẩn còn lại sẽ lan ra toàn khoang phúc mạc và gây VPM. Lúc đó, các bạch cầu, fibrin, protein sẽ di chuyển đến ổ viêm và bắt đầu làm kết dính các cấu trúc của màng phúc mạc. Quá trình này sẽ làm dính ruột, hạn chế sự viêm nhiễm cho một số vùng của phúc mạc. Dịch cũng bắt đầu được tiết ra trong lòng ruột, thành ruột và có thể gây phù. Sự di chuyển của dịch và protein vào trong ổ bụng làm cho tuần hoàn máu giảm, giảm cung lượng tim và có thể gây sốc. Các triệu chứng kèm theo như sốt, nôn, tiêu chảy càng làm mất cân bằng điện giải. Đổ mồ hôi, tim đập nhanh, co mạch có thể thấy rõ. Khi VPM, các vi khuẩn và nội độc tố có thể dễ dàng xâm nhập vào máu. Điều này có thể dẫn đến sốc do nhiễm khuẩn và hoại tử, nguy cơ tử vong cao nếu không được điều trị tích cực [47]. VPM có thể dẫn đến tử vong do sự tác động đến nhiều cơ quan quan trong của cơ thể. VPM làm ức chế sự di chuyển của cơ hoành gây xẹp phổi hay viêm phổi, tăng tính thấm của mạch máu phổi gây thiếu oxy, suy hô hấp. Sự thoát dịch trong lòng mạch gây hạ huyết áp. Việc tưới máu cho gan và thận có thể bị suy giảm và dẫn đến suy gan, suy thận. Nhiều trường hợp bệnh nhân tử vong do nhiễm trùng, nhiễm độc, suy đa tạng [6], [47]. 1.1.5. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng Người bệnh VPM tiên phát và thứ phát thường có biểu hiện khác nhau. VPM tiên phát thường tiến triển qua một vài ngày đến vài tuần và thường chậm hơn VPM thứ phát [47]. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của VPM thứ phát là: Đau bụng toàn thể, khó thở, nhịp tim nhanh, buồn nôn và nôn; đôi khi xuất hiện tiêu chảy hoặc bí trung đại tiện. Nhiệt độ ban đầu bình thường sau đó tăng lên 37,7 – 38,8 0 C trong vòng vài giờ đầu và có thể tiếp tục tăng sau đó. Hạ huyết áp và sốc nếu thể tích dịch không được khôi phục đầy đủ. Lượng nước tiểu giảm do mất nước hoặc nặng hơn do suy thận. Khám lâm sàng: bụng đau, trướng, co cứng thành bụng và có cảm ứng phúc mạc. Trường hợp nặng có thể có rối loạn ý thức, mạch nhanh, hạ huyết áp [3], [6], [47].
6 Các đặc điểm cận lâm sàng thường gặp là: Số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng, CRP tăng, điện giải đồ thay đổi. Siêu âm: ứ dịch trong lòng ruột, các quai ruột giãn chứa dịch và hơi; có thể thấy nguyên nhân gây VPM như áp xe gan, viêm phần phụ, viêm ruột thừa. Chụp ổ bụng tư thế đứng trên phim thẳng có thể thấy mờ vùng thấp, quai ruột giãn, thành ruột dày [3], [6]. Chẩn đoán phân biệt VPM tiên phát và VPM thứ phát: Về mặt lâm sàng, rất khó để phân biệt giữa VPM tiên phát và VPM thứ phát bởi cả hai đều có mặt của nhiễm trùng trong ổ bụng. Tuy nhiên, cấy dịch ổ bụng có thể giúp phân biệt hai dạng này. Sự khác nhau trong dịch ổ bụng giữa VPM tiên phát và VPM thứ phát được trình bày trong bảng 1.1 [72]. Bảng 1.1. Một số đặc điểm khác nhau giữa VPM tiên phát và thứ phát Xét nghiệm VPM tiên phát VPM thứ phát Protein toàn thể (g/dl) ≤ 1 ˃ 1 Glucose (mg/dl) ≥ 50 ˂ 50 Lactat deshydrogenase (UI/l) ≤ 225 ˃ 225 Nhuộm Gram Đơn vi khuẩn Đa vi khuẩn 1.1.6. Các vi khuẩn thường gặp trong VPM Tác nhân gây VPM rất đa dạng, gồm phần lớn các chủng vi khuẩn ưa khí, kỵ khí có nguồn gốc từ đường tiêu hóa hay nấm Candida spp [36]. Nấm Candida spp là một thành phần trong hệ vi khuẩn nội sinh của đường tiêu hóa. Đây có thể là nguyên nhân gây ra các nhiễm trùng trong ổ bụng và thường được tìm thấy trong VPM thứ phát do thủng ruột [27], [73]. Các tác nhân gây VPM có thể xâm nhập bằng nhiều đường khác nhau như: đường máu, bạch huyết hay xâm nhập qua thành các cơ quan trong hệ tiêu hóa [17]. Các vi sinh vật thường phân lập được là trực khuẩn Gram (-) (E. coli, K. pneumoniae), cầu khuẩn Gram (+) (Streptococcus spp, Enterococcus spp), vi khuẩn kỵ khí (Bacteroides spp) và nấm men (Candida spp) [53]. Trong đó E. coli là vi khuẩn phổ biến nhất, thông thường hơn 50% người bệnh nhiễm trùng ổ bụng bị nhiễm vi khuẩn này [28], [40], [55].
7 VPM tiên phát do vi khuẩn thường được gây ra bởi một loại vi khuẩn. Ở trẻ em, các tác nhân gây VPM thường là: Streptococcus spp nhóm A, E. coli, S. pneumoniae, hoặc B. species. VPM ở người bệnh xơ gan cổ trướng tác nhân gây bệnh thường là E. coli. Các tác nhân gây bệnh tiềm tàng khác là: P. haemophilus, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, S. pneumoniae, vi khuẩn kỵ khí và đôi khi có thể bị gây ra bởi M. tuberculosis. Tỷ lệ tử vong ở người bệnh VPM tiên phát do vi khuẩn Gram (-) lớn hơn rất nhiều so với vi khuẩn Gram (+) [36], [47], [58]. Với trường hợp VPM thứ phát, theo tác giả Solomkin, E. coli chiếm 56,8%, Enterobacter spp 13,5%, P. aeruginosa 14,8% [78]. Trong nghiên cứu của Mosdell DM E. coli chiếm 68,4%, Enterobacter spp 6,1%, P. aeruginosa 19,1% [62]. Tác giả Toni Hau Nghiên cứu 385 trường hợp VPM cho kết quả E. coli 60%, Klebsiella spp 26%, Proteus spp 22%, Enterococcus spp 17%, vi khuẩn kỵ khí 38% [82]. Ở các nghiên cứu trong nước, Lê Đức Thuận cho thấy vi khuẩn Gram (-) chiếm 84,4% với các chủng phân lập được cụ thể là E. coli (45,1%), K. pneumoniae (15,6%), P. aeruginosa (9,0%), E. faecalis (9,8%) [23]. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Chi Mai: E. coli 62,5%, K. pneumoniae 16,5%, P. aeruginosa 5,5%, Citrobacter spp 5% [15]. Các vi khuẩn thường gặp trong VPM thì ba là trực khuẩn mủ xanh, vi khuẩn Gram (-) đường ruột kháng thuốc, hoặc nấm C. albicans [3]. VPM ở những người bệnh lọc máu màng bụng thường do các vi khuẩn trên da thông thường gây ra như: S. epidermidis, S. aureus, Streptococcus spp, Diphtheroids spp, thỉnh thoảng có thể là do trực khuẩn Gram (-) gây nên nhưng hay gặp nhất là tụ cầu kháng methicilin (MRSA) và P. aeruginosa [3], [47]. Đối với các trường hợp người bệnh nhập viện mà chưa có kết quả nuôi cấy vi khuẩn thì việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị phải là các kháng sinh có phổ rộng, đặc biệt là các kháng sinh có phổ tác dụng trên các vi khuẩn hiếu khí đã liệt kê ở trên [65]. Nên sử dụng phác đồ có sự phối hợp với kháng sinh diệt các vi khuẩn kỵ khí để dự phòng tác nhân gây bệnh là vi khuẩn kỵ khí [79]. Nhiều nghiên cứu gần đây ở châu Âu cho thấy một tỷ lệ lớn gây nhiễm khuẩn ổ bụng là vi khuẩn kỵ khí (chiếm tỷ lệ 30,4%) với các chủng phổ biến là Bacteroides spp và Clostridium spp [75].
8 1.1.7. Phương pháp điều trị bệnh lý VPM 1.1.7.1. Nguyên tắc điều trị VPM Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn là yêu cầu bắt buộc trong điều trị VPM có thể bằng phẫu thuật hoặc các biện pháp không phẫu thuật. Phẫu thuật được chỉ định để giải quyết các nguyên nhân gây ra VPM như cắt ruột thừa, khâu lỗ thủng dạ dày, ruột non, đại tràng, cắt túi mật hoại tử. Ngoài ra, phẫu thuật còn nhằm mục đích làm giảm số lượng vi khuẩn trong ổ bụng như lau rửa ổ bụng bằng huyết thanh, đặt dẫn lưu [47]. Các biện pháp không phẫu thuật bao gồm: chống lại tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn và shock, đảm bảo tưới máu và cung cấp oxy cho tổ chức. Sử dụng phác đồ kháng sinh sớm để diệt các vi khuẩn chưa được loại trừ hết bằng phẫu thuật. Bên cạnh đó phải dự phòng và điều trị suy đa tạng đồng thời bổ sung đầy đủ chất dinh dưỡng cho người bệnh [38], [71]. Kháng sinh là một nhóm thuốc rất quan trọng trong điều trị VPM cho dù bệnh nhân có phẫu thuật hay không. Mục đích của việc điều trị bằng kháng sinh là kiểm soát nhiễm khuẩn, ngăn chặn sự lây lan của vi khuẩn sang các cơ quan khác; giảm biến chứng sinh mủ sau nhiễm khuẩn vì sau khi đã có mủ thì việc sử dụng một kháng sinh để điều trị là rất khó khăn. Nhiều kháng sinh có thể được sử dụng để cải thiện hiệu quả của phẫu thuật. Trong VPM thứ phát việc chỉ sử dụng kháng sinh mà không có can thiệp phẫu thuật đi kèm theo thường là không đủ [47]. 1.1.7.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM Việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm được khuyến cáo là phải bắt đầu sớm khi có nghi ngờ nhiễm khuẩn ổ bụng. Do đó kháng sinh thường được sử dụng trước khi có kết quả xác định vi khuẩn gây bệnh. Việc điều trị cần được tiến hành dựa trên khả năng gây bệnh của các tác nhân, vị trí nhiễm khuẩn và quá trình bệnh lý đi kèm [43], [44], [57]. Hiện nay với sự ra đời của nhiều kháng sinh mới phổ rộng đã giúp cho việc điều trị VPM có nhiều tiến bộ, làm giảm đáng kể biến chứng và tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên các vi khuẩn gây VPM ngày càng kháng với nhiều loại kháng sinh, kể cả các kháng sinh phổ rộng, thế hệ mới. Việc sử dụng kháng sinh không đúng cách, không
9 đúng liều lượng sẽ không mang lại hiệu quả điều trị, càng làm gia tăng hiện tượng kháng kháng sinh [68]. Trong điều trị VPM, việc lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm một cách phù hợp có tính quyết định đến hiệu quả điều trị và tiên lượng của người bệnh [20]. Các phác đồ điều trị và thời gian điều trị phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể. Phác đồ kháng sinh nên có phổ rộng tác dụng lên các vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí ở đường tiêu hóa. Thời gian điều trị kháng sinh từ 5 đến 7 ngày đối với các nhiễm trùng ổ bụng ở mức độ vừa phải [47]. 1.2. TỔNG QUAN VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPM 1.2.1. Xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Kháng kháng sinh là sự đề kháng của vi sinh vật đối với một loại thuốc kháng sinh mà ban đầu kháng sinh đó có hiệu quả điều trị các bệnh nhiễm khuẩn do vi sinh vật đó gây ra. Sự phát triển của các chủng kháng thuốc là một hiện tượng tự nhiên, xảy ra khi vi sinh vật tự nhân bản sai lệch hoặc khi các tính trạng kháng thuốc được trao đổi giữa chúng. Việc lạm dụng các loại thuốc kháng sinh làm tăng nhanh việc xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng thuốc. Thực hành kiểm soát nhiễm trùng kém, điều kiện vệ sinh, thực phẩm không đảm bảo khuyến khích sự lây lan của việc kháng kháng sinh [92]. Theo một báo cáo năm 2013 của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ, kháng kháng sinh là một vấn đề toàn cầu đang diễn ra ở mức báo động. Tại các cơ sở y tế, vi khuẩn kháng thuốc như tụ cầu, vi khuẩn ruột, trực khuẩn mủ xanh, Kalebsiella spp ngày càng phổ biến đặt ra những thách thức lớn trong thực hành lâm sàng. Vi khuẩn kháng thuốc dẫn đến giảm hiệu quả của kháng sinh, thất bại trong điều trị. Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ ước tính rằng hơn 2 triệu người mỗi năm tại Hoa Kỳ bị nhiễm vi khuẩn kháng thuốc, dẫn đến ít nhất 23000 trường hợp tử vong [31]. Giám sát vi khuẩn kháng thuốc để có biện pháp phòng ngừa sự gia tăng đề kháng là hết sức cần thiết. Tuy nhiên, mô hình bệnh tật và xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn có thể thay đổi khác nhau giữa các quốc gia, các khu vực, các vùng địa lý, thậm chí là khác nhau giữa các bệnh viện và các khoa điều trị. Vì vậy, mỗi địa
10 phương cần phải có được các số liệu đề kháng kháng sinh của riêng mình. Để có số liệu về mức độ đề kháng kháng sinh, các cơ sở phải có phòng xét nghiệm vi sinh nuôi cấy được vi khuẩn và thực hiện được kỹ thuật kháng sinh đồ theo hướng dẫn của tổ chức Y tế thế giới (WHO) và viện tiêu chuẩn thực hành lâm sàng và xét nghiệm (CLSI) của Hoa kỳ. Các số liệu nghiên cứu trong nước và nước ngoài cho thấy vi khuẩn ngày càng đề kháng kháng sinh nhanh hơn, nhiều hơn và đề kháng đồng thời nhiều kháng sinh ở mức độ cao [3]. Đặc biệt một số loại vi khuẩn đã đề kháng ở mức độ cao với nhiều loại kháng sinh khác nhau như: tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA), E. faecium, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, vi khuẩn Gram (-) sinh ESBL [42]. Một số vi khuẩn có khả năng kháng tất cả các kháng sinh đang sử dụng và chỉ có thể điều trị bằng các thuốc đang được nghiên cứu thử nghiệm hay các thuốc có độc tính cao [70]. Xu hướng đề kháng của các vi khuẩn Gram (-): Hiện nay, vai trò gây bệnh của các vi khuẩn Gram (-) đang chiếm ưu thế với tỷ lệ khoảng 70%. Tại bệnh viện Việt Đức (2012) tỷ lệ vi khuẩn Gram (-) phân lập được là 83,3% [11]. Các vi khuẩn Gram (-) gây bệnh thường gặp là họ trực khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae, Proteus spp…), A. baumannii, P. aeruginosa. Các vi khuẩn này có thể tiết ra men β – lactamase phổ rộng (ESBL) đề kháng tất cả kháng sinh nhóm β – lactam trừ carbapenem. Hơn nữa, một số chủng được phát hiện đã có khả năng tiết carbapenemase đề kháng carbapenem [3]. E. coli và Klebsiella spp là hai chủng vi khuẩn Gram (-) gây nhiễm khuẩn ổ bụng chủ yếu nhất. Trước đây, việc điều trị hai chủng vi khuẩn này tương đối dễ dàng nhưng trong vài thập niên trở lại đây, nhiều nghiên cứu dịch tễ đã ghi nhận tình hình rất báo động về vi khuẩn kháng thuốc. Đặc biệt chúng có khả năng tiết ra men ESBL [25]. Nghiên cứu của Lê Đức Thuận năm 2009 về đặc điểm vi khuẩn trong VPM tại bệnh viện Việt Đức cho thấy tỷ lệ kháng của E. coli với các kháng sinh là amoxicillin/acid clavulanic 21,8%, cefuroxim 50,0%, cefotaxim 50,9%, ciprofloxacin 40,0%, gentamicin 34,9%. Tỷ lệ kháng của Klebsiella spp là amoxicillin/acid clavulanic 36,8%, cefuroxim 31,6%, cefotaxim 31,6%, ciprofloxacin 21,1%, gentamicin 13,3% [23].
11 Nghiên cứu của Hà Thị Thúy Hằng năm 2014 tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội: tỷ lệ kháng của E. coli với các kháng sinh là amoxicilin/acid clavulanic 50,0%, cefuroxim 75,0%, cefotaxim 50,0%, ceftazidim 33,3%, ciprofloxacin 41,7%, levofloxacin 33,3%. Tỷ lệ kháng của Klebsiella spp được ghi nhận ở tỷ lệ khá cao với các kháng sinh, trong đó amoxicilin/acid clavulanic 75,0%, cefuroxim 20,0%, cefotaxim 50,0%, ceftazidim 50,0%, ciprofloxacin 50,0%, levofloxacin 50,0% [12]. Nghiên cứu của Trần Thị Minh Đức về đặc điểm vi khuẩn gây bệnh tại bệnh viện Việt Đức trong toàn viện giai đoạn 2009 – 2011 cho thấy: E. coli ESBL (+) đề kháng với cefotaxim 100%, cefoperazon/sulbactam 69,2%, piperacillin/tazobactam 38,5%, gentamicin 46,2% [11]. Xu hướng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram (+): Các vi khuẩn Gram (+) gây bệnh thường gặp là S. aureus, Eterococcus spp, S. pneumoniae. Hiện nay, S. aureas kháng penicillin khoảng 90%. Tụ cầu vàng kháng methicillin dao động từ 30 – 50% và đã đề kháng toàn bộ kháng sinh nhóm β – lactam, kể cả carbapenem. Vancomycin là kháng sinh dùng để điều trị MRSA. Cho đến nay, tại Việt Nam chưa phát hiện S. aureus đề kháng vancomycin. Hiện nay liên cầu đường ruột kháng vancomycin có tỷ lệ kháng thấp. Phế cầu kháng penicillin với tỷ lệ dao động từ 10 – 20% [3]. Kết quả nghiên cứu của Kiều Chí Thành và cộng sự tại bệnh viện 103 (2012) cho thấy mức độ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram (+) thường gặp là: Streptococcus spp kháng amoxicillin/acid clavulanic 46,9%, ceftriaxon 42,9%, ceftazidim 46,7%, ertapenem 33,3%, imipenem 26,7%, amikacin 20%, ciprofloxacin 40%. Enterococcus spp kháng amoxicillin/acid clavulanic 73,3%, ceftriaxon 74,4%, ceftazidim 61,2%, imipenem 46,5%, amikacin 20%, ciprofloxacin 88,4% [22]. Enterococcus spp là nhóm vi khuẩn Gram (+) thường phân lập được trong dịch ổ bụng của người bệnh VPM. Kết quả nghiên cứu của Lê Đức Thuận (2009) tại bệnh viện Việt Đức cho thấy tỷ lệ đề kháng của Enterococcus spp với ampicillin là 25%, clindamycin 52,3%, tetracyclin 67,7%, norfloxacin 67,7%, ciprofloxacin 33,3% [23]. Lạm dụng kháng sinh là một vấn đề chưa được giải quyết tốt, do đó cần giám sát nghiêm ngặt việc sử dụng kháng sinh để thúc đẩy sử dụng hợp lý và giảm kháng
12 thuốc [67]. Quản lý sử dụng kháng sinh là một vấn đề quan trọng hiện nay, cần xác định các chiến lược, biện pháp can thiệp nhằm nâng cao việc kê đơn kháng sinh thích hợp cho người bệnh tại các cơ sở y tế. Mục tiêu cuối cùng là bảo tồn các kháng sinh hiện tại và tương lai trước mối đe dọa của kháng kháng sinh [39]. 1.2.2. Nguyên tắc đều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm được tiến hành khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn (không có phòng xét nghiệm vi sinh, không thể lấy được bệnh phẩm), hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn. Các nguyên tắc trong điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm là: - Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn. - Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc. - Trước khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi khuẩn gây bệnh. Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48h điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh. - Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp [3]. Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp ngay từ ban đầu là yếu tố quan trọng nâng cao hiệu quả điều trị (giảm số ngày sử dụng kháng sinh, giảm nguy cơ xảy ra biến chứng, giảm thời giam nằm viện) trên những người bệnh có nhiễm khuẩn nặng [51], [61]. 1.2.3. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dựa trên bằng chứng vi khuẩn học Kết quả xét nghiệm về vi khuẩn gây bệnh và kháng sinh đồ sẽ giúp bác sỹ điều trị chọn được thuốc phù hợp nhất cho từng người bệnh; phù hợp nhất nghĩa là thuốc có tác dụng tốt trên vi khuẩn mà ít có tác dụng không mong muốn trên người bệnh đó. Mỗi bệnh viện muốn sử dụng kháng sinh hợp lý, đạt hiệu quả cao và giám sát nhiễm
13 khuẩn bệnh viện thì không thể không có kết quả xét nghiệm vi sinh lâm sàng đảm bảo chất lượng [3]. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học là: nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện. Nên ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc, việc phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu: nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phải phối hợp mới đủ phổ tác dụng (đặc biệt những trường hợp nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí hoặc vi khuẩn nội bào); khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm tác dụng hoặc khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc [3]. Theo nghiên cứu của Kollef (2003) trên 655 trường hợp mắc bệnh lý nhiễm khuẩn trong ổ bụng thì tỷ lệ tử vong ở nhóm người bệnh dùng kháng sinh thích hợp là 12,2%, trong khi đó ở nhóm dùng kháng sinh không thích hợp là 52,1% [51]. Trong nghiên cứu của Stephan Harbarth (2003), tỷ lệ tử vong ở những người bệnh được điều trị kháng sinh thích hợp là 24%, ở nhóm người bệnh dùng kháng sinh không thích hợp là 39% [80]. Những kết quả này cho thấy việc làm xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ là rất quan trọng, đặc biệt ở những người bệnh nhiễm khuẩn nặng. 1.2.4. Các phương pháp đánh giá sử dụng kháng sinh Có nhiều phương pháp khác nhau để đánh giá việc sử dụng kháng sinh nhưng nhìn chung có thể phân thành hai nhóm phương pháp: đánh giá định tính và đánh giá định lượng. 1.2.4.1. Đánh giá định tính Nghiên cứu đánh giá định tính nhằm đánh giá tính phù hợp của việc dùng thuốc trên phương diện chất lượng và sự cần thiết của việc sử dụng thuốc so với các tiêu chuẩn được xây dựng trước đó. Mục tiêu của chương trình đánh giá sử dụng thuốc là cải thiện chất lượng, độ an toàn và cân bằng giữa chi phí – hiệu quả của việc dùng thuốc thông qua việc xây dựng được sự đồng thuận đa ngành. Các hoạt động cụ thể là: tiến hành kiểm tra thường xuyên; cung cấp những kết quả phản hồi đến người kê đơn và các bên liên quan; thúc
14 đẩy sử dụng đúng, phù hợp, an toàn, cân nhắc hiệu quả - chi phí thông qua việc cung cấp thông tin và đào tạo; giảm thiểu sự khác nhau trong thực hành lâm sàng sử dụng thuốc [26]. 1.2.4.2. Đánh giá định lượng Nhóm phương pháp này thường được sử dụng để tính toán lượng thuốc tiêu thụ trong bệnh viện, theo dõi xu hướng sử dụng thuốc theo thời gian, so sánh lượng thuốc tiêu thụ giữa các bệnh viện, xác định các thuốc trong danh mục thuốc của bệnh viện ít được sử dụng hoặc bị lạm dụng [33]. Một số phương pháp đánh giá định lượng thường được áp dụng là:  Tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên số đơn kê Phương pháp này tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên phép đếm đơn giản tổng số đơn kê, tổng số liều thuốc, ống hoặc gói thuốc sử dụng tại cơ sở. Do đó, phương pháp này không cung cấp một cái nhìn cụ thể về sử dụng thuốc ở người bệnh trừ trường hợp tất cả những người bệnh tại cơ sở đều sử dụng thuốc khảo sát với cùng một chế độ liều hoặc khoảng liều [41].  Tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên chi phí sử dụng thuốc Đây là phương pháp đơn giản nhất được sử dụng phổ biến trước đây. Hiện nay vẫn được áp dụng trong một số tình huống nhưng được xem là không đủ tin cậy do có sự biến thiên lớn về kết quả đo lường trong thực tế sử dụng. Lý do chính là giá thuốc có xu hướng biến thiên theo thời gian. Do đó việc tính toán này có hiệu lực kém, đặc biệt trong những nghiên cứu dọc phân tích xu hướng sử dụng thuốc theo thời gian [41].  Tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên tổng số gam kháng sinh Phương pháp đánh giá này dựa trên thu thập dữ liệu về tổng khối lượng kháng sinh được mua từ khâu mua sắm thuốc. Trong trường hợp phân tích xu hướng sử dụng một thuốc theo thời gian thì việc đánh giá theo tính toán này là khá tin cậy. Tuy nhiên, nếu để so sánh giữa các thuốc với liều hàng ngày khác nhau thì phương pháp này sẽ cho kết quả sai. Do đó, một phép đo lường cho phép quy chuẩn tính toán các thuốc với liều dùng hàng ngày khác nhau là rất cần thiết, đặc biệt khi đánh giá sử dụng tổng lượng kháng sinh của cùng một nhóm điều trị. Tính toán lượng kháng sinh sử dụng
15 theo liều xác định hàng ngày (DDD – Defined daily dose) sẽ giải quyết được vấn đề này [41].  Tính toán lượng kháng sinh sử dụng theo liều DDD DDD là liều tổng cộng trung bình của một thuốc dùng cho một ngày, cho một chỉ định ở người trưởng thành. DDD chỉ là một đơn vị đo lường kỹ thuật về sử dụng thuốc, không phản ánh liều dùng thực tế nhưng nó có ý nghĩa để theo dõi, giám sát, đánh giá về tình hình tiêu thụ và sử dụng thuốc hợp lý hay không [4]. DDD là một công cụ thuận lợi để so sánh liều lượng thuốc giữa các khoảng thời gian khác nhau hoặc giữa các đơn vị, vùng miền khác nhau. DDD có thể được áp dụng để tính lượng tiêu thụ thuốc trong bất kỳ một khoảng thời gian nào. Mặc dù vậy, phương pháp DDD cũng có những hạn chế như: Liều DDD không có ý nghĩa đối với sử dụng thuốc ở trẻ em và hiện cũng không có một liều DDD nào được xác định cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Thông thường liều DDD ít thay đổi, tuy nhiên đối với kháng sinh, vẫn có một số trường hợp DDD thay đổi theo thời gian, điều này sẽ gây khó khăn cho việc đánh giá xu hướng sử dụng kháng sinh. Nếu một thuốc được dùng với nhiều chỉ định khác nhau, liều DDD có thể được tính cho mỗi chỉ định. Tính liều DDD chỉ dành cho những thuốc đã có mã ATC và được đăng ký đánh giá lại [41]. Khi tính toán sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, người ta thường sử dụng công thức tính DDD/100 ngày nằm viện: DDD kháng sinh được tham khảo từ website của WHO: http://www.whocc.no/atc_ddd_index [91] 1.2.5. Một số hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM 1.2.5.1. Các hướng dẫn điều trị VPM trên thế giới Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM thường được trình bày chung với hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng (NKOB) do có những nét tương đồng về đặc điểm vi khuẩn gây bệnh. NKOB được định nghĩa là nhiễm khuẩn bất cứ cơ quan nào trong ổ bụng có hoặc không có phúc mạc che phủ DDD/100 ngày nằm viện = Tổng số gram sử dụng x 100 DDD x số ngày nằm viện
16 [65]. NKOB bao gồm một loạt các tình trạng bệnh lý khác nhau từ viêm ruột thừa không biến chứng đến VPM [60]. “Viêm phúc mạc” là một thuật ngữ thường được sử dụng đồng nghĩa với NKOB mặc dù nó chỉ là một trong những bệnh của NKOB. Nói chung VPM được hiểu là một nhiễm khuẩn lan tỏa trong khoang bụng [53]. Hiện nay trên thế giới các hướng dẫn điều trị NKOB được tham khảo phổ biến là: Hướng dẫn của Hiệp hội phẫu thuật cấp cứu thế giới WSES (World Society of Emergency Surgery) năm 2010, được cập nhật năm 2013 [76]. WSES 2013 đưa ra các khuyến cáo điều trị dựa trên nghi ngờ nhiễm vi khuẩn sinh ESBL hay không. Đây được xem là khuyến cáo khó áp dụng ở Việt Nam vì tại các bệnh viện ở nước ta xét nghiệm vi khuẩn sinh ESBL ít được tiến hành . Hướng dẫn của Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Mỹ IDSA (Infections Diseases Society of America) năm 2003, được cập nhật năm 2010 [79]. Hướng dẫn này đưa ra các khuyến cáo điều trị NKOB mắc phải ở cộng đồng trên cơ sở mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng là: mức độ nhiễm khuẩn nhẹ đến trung bình và mức độ nhiễm khuẩn nghiêm trọng. Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm trong điều trị NKOB mắc phải ở cộng đồng theo hướng dẫn của IDSA là: Bảng 1.2. Hướng dẫn điều trị NKOB của IDSA Phác đồ Mức độ nhiễm khuẩn nhẹ đến trung bình Nguy cơ cao hoặc mức độ nhiễm khuẩn nghiêm trọng Đơn trị liệu Cefoxitin, ertapenem, moxifloxacin, tigecyclin, ticarcilin - acid clavulanic Imipenem - cilastatin, meropenem, doripenem, piperacilin - tazobactam Phối hợp kháng sinh Cefazolin, cefuroxim, ceftriazon, cefotaxim, ciprofloxacin, levofloxacin Phối hợp với metronidazol Cefepim, ceftazidim, ciprofloxacin, levofloxacin Phối hợp với metronidazol
17 Liều dùng của kháng sinh trong điều trị NKOB theo khuyến cáo của IDSA được trình bày trong phụ lục 1. Hướng dẫn của Hội các bệnh nhiễm khuẩn và Hội phẫu thuật tiêu hóa Đài Loan (IDS&TSSG) [44] Hướng dẫn điều trị NKOB của IDS&TSSG đặc biệt nhấn mạnh các bệnh áp xe gan tiên phát (chủ yếu do K. pneumoniae) và VPM tiên phát do vi khuẩn (là một bệnh có tỷ lệ mắc cao ở Đài Loan). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị NKOB của IDS&TSSG được trình bày trong bảng 1.3. Bảng 1.3. Hướng dẫn điều trị NKOB của IDS&TSSG Mức độ bệnh Phác đồ ưu tiên Phác đồ thay thế Nhẹ và trung bình Ampicillin/sulbactam, amoxicillin/acid clavulanic, C2G (cefoxitin, cefotetan, cefmetazol), cefazolin/cefuroxim + metronidazola . C3G (cefotaxim, ceftriaxon, ceftizoxim, ceftazidim), ertapenem, moxifloxacin, tigecyclin. Nặng Piperacilin, piperacilin/tazobactam, ticarcilin/clavulanat, flomoxef, C3G hoặc C4G (cefepim, cefpirom) + metronidazola . Ciprofloxacin/levofloxacin + metronidazola , aztreonam + metronidazola , imipenem, meropenem. Chú thích: Việc kết hợp thêm nhóm aminoglycosid là một tùy chọn. a các tác nhân diệt vi khuẩn kỵ khí khác như clindamycin, chloramphenicol. C2G: cephalosporin thế hệ 2, C3G: cephalosporin thế hệ 3, C4G: cephalosporin thế hệ 4. 1.2.5.2. Một số hướng dẫn điều trị VPM ở trong nước Ở Việt Nam, cho đến thời điểm chúng tôi tiến hành nghiên cứu thì Bộ Y tế cũng như các hội chuyên môn cũng chưa xây dựng các hướng dẫn về điều trị VPM.
18 Tháng 3 năm 2015, Bộ Y tế đã ra Quyết đinh 708/QĐ-BYT về việc hướng dẫn sử dụng kháng sinh, trong đó có hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM. Trước đó, một số bệnh viện như bệnh viện Chợ Rẫy cũng đã xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho bệnh viện mình, trong đó có đề cập đến hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM. Hướng dẫn của Bộ Y tế (2015) [3]  VPM tiên phát: Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm: Ceftriaxon hoặc cefotaxim hoặc quinolon (moxifloxacin hoặc levofloxacin). Nếu nghi ngờ nhiễm E. coli hoặc K. pneumoniae kháng thuốc thì có thể sử dụng một trong các thuốc sau: doripenem, ertapenem, imipenem, meropenem, ciprofloxacin, moxifloxacin. Khi có kết quả cấy dịch hoặc cấy máu dương tính thì điều trị theo kháng sinh đồ. Thời gian điều trị từ 5 – 14 ngày tùy thuộc đáp ứng của người bệnh. Điều trị dự phòng VPM tiên phát ở người bệnh xơ gan đang có xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc có protein dịch cổ trướng thấp (< 1g/dL): - Dự phòng trên người bệnh xơ gan có xuất huyết tiêu hóa: dùng trong 7 ngày một trong các thuốc sau: norfloxacin uống (400mg x 2 lần/ngày) nếu người bệnh uống được, bệnh gan nhẹ, hoặc ciprofloxacin truyền tĩnh mạch (400mg x 2 lần/ngày) nếu không uống được hoặc ceftriaxon đường tĩnh mạch (1g/1lần/ngày) trên người bệnh xơ gan tiến triển hoặc nơi có tỷ lệ kháng quinolon cao. - Trên người bệnh có protein dịch cổ trướng thấp (< 1g/dL): dùng dài hạn norfloxacin 400mg/ngày. - Điều trị dự phòng dài hạn được chỉ định sau một đợt VPM tiên phát, chọn ưu tiên norfloxacin 400mg/ngày. Kháng sinh thay thế: ciprofloxacin uống 750mg/tuần hoặc co-trimoxazol 960mg/ ngày.  VPM thứ phát: - Có thể dùng một trong các thuốc sau: ticarcilin-clavulanat hoặc piperacilin- tazobactam hoặc ertapenem kết hợp với metronidazol.
19 - Trường hợp nặng có thể dùng imipenem hoặc doripenem hoặc meropenem kết hợp với metronidazol. - Khi có kết quả cấy dịch ổ bụng hoặc cấy máu thì điều trị theo kháng sinh đồ. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM thứ phát của Bộ Y tế trình bày rất ngắn gọn với rất ít kháng sinh được khuyến cáo sử dụng ban đầu. Việc kết hợp nhóm carbapenem với metronidazol hầu như chưa có trong các y văn nước ngoài do bản thân nhóm carbapenem đã có tác dụng rất tốt trên các chủng vi khuẩn kỵ khí. Ngoài ra, trong hướng dẫn của Bộ Y tế cũng không định nghĩa rõ thế nào là “VPM nặng” do đó khuyến cáo này rất khó áp dụng trong thực hành lâm sàng. Hướng dẫn của bệnh viện Chợ Rẫy (2013) [1] hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị NKOB của bệnh viện Chợ Rẫy được trình bày trong bảng 1.4. Bảng 1.4. Hướng dẫn điều trị NKOB của bệnh viện Chợ Rẫy Nhiễm khuẩn cộng đồng Nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc tại cơ sở y tế (lưu ý VK sinh ESBL) Nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện (lưu ý Pseudomonas spp/ Acinetobacter spp) Điều trị khởi đầu Ampicillin- sulbactam/ ticarcillin-clavulanat/ amoxicillin- clavulanat/ ciprofloxacin + metronidazol Ertapenem/ piperacilin- tazobactam/ cefepim + amikacin/ netilmicin ± metronidazol Imipenem/ meropenem/ cefoperazol-sulbactam + amikacin hoặc netilmicin ± vancomycin hoặc teicoplanin Ghi chú: colistin có thể được dùng theo kinh nghiệm tùy thuộc vào quyết định của bác sĩ trên lâm sàng. Sau khi có kết quả cấy KSĐ (Điều trị tiếp tục) Nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng 1. Nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính 1. Nếu cấy âm tính và bệnh nhân đáp ứng điều trị.
20 Nhiễm khuẩn cộng đồng Nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc tại cơ sở y tế (lưu ý VK sinh ESBL) Nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện (lưu ý Pseudomonas spp/ Acinetobacter spp) hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt và lâm sàng tiến triển tốt. 2. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL: tiếp tục đơn trị liệu dựa theo kết quả KSĐ (tránh dùng KS phổ rộng có hoạt tính trên Pseudomonas spp) 3. Nếu là MRSA/ Enterococcus spp: dùng vancomycin hoặc teicoplanin đơn trị liệu 2. Nếu tác nhân là Pseudomonas spp /Acinetobacter spp nhạy cảm: ưu tiên phối hợp β-lactam kháng Pseudomonas spp + aminoglycosid/quinolon kháng Pseudomonas spp; trong 5 ngày, duy trì bằng β-lactam đơn trị thêm 5-7 ngày. 3. Nếu là MRSA: chuyển sang vancomycin hoặc teicoplanin đơn trị liệu. Xuống thang Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc MRSA: chuyển sang đơn trị (nếu trước đó là phối hợp) theo kết quả KSĐ Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL/ MRSA: xuống thang điều trị như nhóm 1 1. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL: xuống thang điều trị như nhóm 2. 2. Nếu là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc MRSA: xuống tháng điều trị như nhóm 1. Xem xét lên thang 1. Nếu kết quả cấy âm tính và lâm sàng không đáp ứng sau 1. Nếu kết quả cấy âm tính và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị. 1. Pseudomonas spp/Klebsiella spp đa kháng: colistin + β- lactam kháng Pseudomonas
21 Nhiễm khuẩn cộng đồng Nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc tại cơ sở y tế (lưu ý VK sinh ESBL) Nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện (lưu ý Pseudomonas spp/ Acinetobacter spp) 48h điều trị. 2. Nếu tác nhân là Enterobacteriacae sinh ESBL, điều trị như nhóm 2. 2. Nếu tác nhân là Pseudomonas spp /Acinetobacter spp, điều trị như nhóm 3. spp chiếu theo mức nhạy cảm cao nhất (ưu tiên carbapenem nhóm II, truyền TM kéo dài). 2. Acinetobacter spp đa kháng: colistin + sulbactam liều cao ( hoặc tigecycllin) ± carbapenem nhóm II, truyền TM kéo dài. 3. VRSA/VRE: lên thang điều trị bằng linezolid/teicoplanin hoặc daptomycin. Ở bệnh viện Việt Đức, trong khoảng thời gian nghiên cứu, việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM chủ yếu là dựa vào kinh nghiệm của bác sĩ và dựa vào các loại kháng sinh có trong danh mục thuốc của bệnh viện chứ chưa có hướng dẫn cụ thể của Bộ Y tế, cũng như của bệnh viện tự xây dựng. 1.2.6. Các nhóm kháng sinh thường dùng trong điều trị VPM Các nhóm kháng sinh thường dùng trong điều trị VPM là: nhóm β – lactam, aminoglycosid, quinolon, 5 – nitro imidazol. Nhóm β - lactam: Một số kháng sinh nhóm β – lactam thường dùng trong điều trị VPM là: - Các penicillin phổ rộng (ticarcilin, piperacilin…): phổ tác dụng trên cả vi khuẩn Gram (-) và Gram (+), P. aeruginosa, Enterobacter spp, Klebsiella spp. - Các cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim, cefpodoxim, ceftriaxon, cefoperazon, ceftazidim, ceftibuten, cefdinir, cefditoren): tác dụng tốt trên vi khuẩn Gram (-), bền vững với β – lactamase; có hoạt tính kém hơn thế hệ 1 trên cầu khuẩn Gram
22 (+) nhưng có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn họ Enterobacteriaceae (mặc dù hiện nay các chủng vi khuẩn họ này đang gia tăng tính kháng thuốc do tiết β- lactamase). Ceftazidim và cefoperazon có hoạt tính trên P. aeruginosa [2], [3], [9]. - Carbapenem (imipenem, meropenem, doripenem, ertapenem): là kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng nhất hiện nay, có tác dụng trên vi khuẩn Gram (-), Gram (+), vi khuẩn kỵ khí, ưu khí, vi khuẩn tiết β – lactamase kể cả chủng kháng methicillin. Carbapenem là giải pháp điều trị cho các vi khuẩn Gram (-) và vi khuẩn đa kháng thuốc. Các kháng sinh carbapenem hiện có đều không hấp thu qua đường uống nên được sử dụng ở dạng tiêm truyền [34], [89], [90]. Nhóm aminoglycosid: các aminoglycosid đều có chung một số đặc điểm sau: không hấp thu qua đường tiêu hóa nên thường dùng đường tiêm, độc với thận và thính giác, chủ yếu được dùng trong điều trị nhiễm khuẩn Gram (-) hiếu khí. Phổ tác dụng bao gồm: Serratia spp, Proteus spp, P. aeruginosa, Klebsiella spp, Enterobacter spp, E. coli, Acinetobacter spp, Providencia spp, Flavobacter spp. Các thuốc trong nhóm: gentamicin, tobramycin, amikacin, streptomycin [2], [9]. Amikacin là thuốc có phổ kháng khuẩn rộng nhất trong nhóm và kháng được các enzym làm bất hoạt các kháng sinh khác trong nhóm nên có vai trò quan trọng trong nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn Gram (-) đã kháng gentamicin và tobramycin [2]. Bên cạnh tác dụng diệt khuẩn độc lập, aminoglycosid còn thể hiện tác dụng hiệp đồng với các kháng sinh β – lactam. Phối hợp aminoglycosid với penicillin có tác dụng hiệp đồng trong điều trị viêm màng trong tim do Enterococcus spp; phối hợp với vancomycin hoặc penicillin kháng penicillinase làm tăng tác dụng diệt khuẩn đối với tụ cầu vàng S. aureus. Aminoglycosid tác dụng hiệp đồng với ticarcilin trên P. aeruginosa; với cephalosporin trên Klebsiella spp [88]. Nhóm quinolon: Các kháng sinh nhóm quinolon hiện nay đã phát triển được 4 thế hệ. Các kháng sinh cụ thể của nhóm được trình bày trong bảng 1.5 [3]
23 Bảng 1.5. Các kháng sinh nhóm quinolon Kháng sinh Phổ tác dụng Thế hệ 1 Acid nalidixic Cinoxacin Tác dụng ở mức độ trung bình trên các chủng trực khuẩn Gram (-) họ Enterobacteriaceae. Thế hệ 2 Loại 1: Lomefloxacin Norfloxacin Enoxacin Phổ tác dụng chủ yếu tập trung trên trực khuẩn Gram (-) họ Enterobacteriaceae. Loại 2: Ofloxacin Ciprofloxacin Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn loại 1 trên các vi khuẩn gây bệnh không điển hình. Ciprofloxacin còn có tác dụng trên P. aeruginosa. Thế hệ 3 Levofloxacin Sparfloxacin Gatifloxacin Moxifloxacin Có phổ kháng khuẩn trên Enterobacteriaceae, các chủng vi khuẩn không điển hình. Có tác dụng trên phế cầu và một số chủng Gram (+). Thế hệ 4 Trovafloxacin Có hoạt phổ rộng, tác dụng trên Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, vi khuẩn không điển hình, S. aureus nhạy cảm với methicillin, Streptococcus spp, vi khuẩn kỵ khí. Nhóm 5 – nitro imidazol: Các thuốc nhóm này là dẫn chất của 5 – nitro imidazol, có nguồn gốc tổng hợp hóa học. Các thuốc thường sử dụng trong lâm sàng là metronidazol, tinidazol, ornidazol, secnidazol. Các thuốc này chủ yếu được chỉ định trong điều trị đơn bào (Trichomonas spp, Chlamydia spp, Giardia spp…) và hầu hết các vi khuẩn kỵ khí (Bacteroides spp, Clostridium spp...) [3].
24 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Tất cả hồ sơ bệnh án của người bệnh được chẩn đoán VPM (mã ICD 10 là K65 [8]) tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức trong khoảng thời gian từ 01/01/2013 đến 31/12/2014 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau:  Tiêu chuẩn lựa chọn: - VPM thứ phát - Được điều trị phẫu thuật kết hợp với sử dụng kháng sinh  Tiêu chuẩn loại trừ: - Người bệnh dưới 18 tuổi - VPM do vi khuẩn lao - Thời gian sử dụng kháng sinh < 3 ngày. VPM thứ phát là thể VPM thường gặp nhất trên lâm sàng. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, thể VPM thứ phát chiếm tỷ lệ 94,9%. VPM thứ phát có đặc điểm vi khuẩn gây bệnh, cách thức điều trị cũng như tiên lượng người bệnh khác với các thể VPM khác. Do đó trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ tập trung nghiên cứu thể VPM thứ phát. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang thông qua hồi cứu bệnh án. Thu thập thông tin của những người bệnh trong mẫu nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án lưu trữ vào một mẫu phiếu thống nhất (phụ lục 2). 2.2.2. Cỡ mẫu và cách lấy mẫu - Cỡ mẫu: Cỡ mẫu của nghiên cứu là toàn bộ bệnh án của những người bệnh có chẩn đoán VPM, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, có thời gian nhập viện tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức là từ 01/01/2013 đến 31/12/2014. - Cách lấy mẫu: Quy trình lấy mẫu được thực hiện theo sơ đồ sau:
25 2.3. Nội dung nghiên cứu 2.3.1. Khảo sát thông tin lâm sàng và đặc điểm vi sinh trong bệnh lý VPM 2.3.1.1. Đặc điểm người bệnh trong mẫu nghiên cứu Các tiêu chí mô tả đặc điểm người bệnh được thu thập từ bệnh án bao gồm: - Giới tính: tỷ lệ giới tính nam, nữ - Tuổi: tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu, tuổi cao nhất, tuổi thấp nhất, tỷ lệ bệnh nhân có độ tuổi nằm trong khoảng 18 – 39 tuổi, 40 – 59 tuổi và trên 60 tuổi - Nguyên nhân gây VPM: các nguyên nhân gây VPM được thể hiện trong biên bản phẫu thuật - Phương pháp mổ: tỷ lệ mổ mở, mổ nội soi - Các bệnh lý mắc kèm: các bệnh lý mắc kèm của người bệnh ngoài bệnh lý chính là VPM được ghi nhận trong bệnh án khi người bệnh nhập viện - Các triệu chứng lâm sàng được ghi nhận trong bệnh án lúc người bệnh mới nhập viện như các triệu chứng cơ năng: bụng đau, sốt. Triệu chứng khám thực Kho lưu trữ hồ sơ năm 2013 – 2014 Bệnh án có mã ICD 10 là K65 Bệnh án nghiên cứu (n = 202) Có chẩn đoán VPM thứ phát Bệnh án có phẫu thuật (Thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ) (235 bệnh án)
26 thể: mạch nhanh, cảm ứng phúc mạc, cổ trướng, phản ứng thành bụng, huyết áp tụt, co cứng thành bụng, bí trung đại tiện - Các đặc điểm cận lâm sàng: số lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, siêu âm ổ bụng (có dịch tự do trong ổ bụng hay không) - Số ngày nằm viện: số ngày người bệnh điều trị VPM tại bệnh viện Việt Đức 2.3.1.2. Đặc điểm vi sinh trong bệnh lý VPM Các thông tin về xét nghiệm vi sinh được ghi nhận trong tờ “phiếu xét nghiệm vi sinh” lưu trong bệnh án của người bệnh. Mẫu “phiếu xét nghiệm vi sinh” tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức (phụ lục 3). Các tiêu chí mô tả đặc điểm vi sinh trong bệnh lý VPM bao gồm: Đặc điểm chung về xét nghiệm vi sinh: - Tỷ lệ người bệnh được làm xét nghiệm vi sinh: người bệnh được coi là có làm xét nghiệm vi sinh khi trong bệnh án có tờ “phiếu xét nghiệm vi sinh”. - Mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm - Tỷ lệ kết quả nuôi cấy vi sinh âm tính, dương tính: kết quả vi sinh được coi là âm tính khi không phát hiện thấy vi sinh vật trong mẫu bệnh phẩm sau 72 giờ nuôi cấy. Kết quả vi sinh dương tính khi phát hiện thấy vi sinh vật trong vòng 72 giờ nuôi cấy. - Tỷ lệ xét nghiệm vi sinh với mẫu bệnh phẩm là dịch ổ bụng cho kết quả dương tính với vi khuẩn, dương tính với các vi sinh vật khác - Số lượng vi sinh vật phân lập được trong mỗi lần nuôi cấy - Tên các chủng vi khuẩn phân lập được và tỷ lệ tương ứng trong mẫu. - Tỷ lệ các vi khuẩn tiết ra men ESBL Độ nhạy với kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được: Trong đánh giá độ nhạy của vi khuẩn với kháng sinh, chúng tôi chỉ lựa chọn các mẫu bệnh phẩm được làm đầy đủ với các kháng sinh được thử. Các tiêu chí mô tả là: - Tỷ lệ nhạy cảm của các vi khuẩn phân lập được với các kháng sinh thường dùng - Tỷ lệ nhạy cảm của các vi khuẩn sinh men ESBL với các kháng sinh thường dùng.
27 2.3.2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM 2.3.2.1. Danh mục kháng sinh sử dụng Các tiêu chí mô tả danh mục kháng sinh bao gồm: - Tên các kháng sinh sử dụng trong điểu trị VPM (theo hoạt chất) - Phân loại kháng sinh theo nhóm dược lý 2.3.2.2. Mức độ sử dụng của các kháng sinh trong điều trị Các tiêu chí mô tả mức độ sử dụng của các kháng sinh là: - Tỷ lệ kê đơn các nhóm kháng sinh. Tỷ lệ kê đơn của nhóm kháng sinh là tỷ lệ số bệnh án được kê ít nhất một liều kháng sinh thuộc nhóm kháng sinh khảo sát so với tổng số bệnh án nghiên cứu. - Tỷ lệ kê đơn các kháng sinh cụ thể. Tỷ lệ kê đơn của kháng sinh là tỷ lệ số bệnh án được kê kháng sinh đang khảo sát so với tổng số bệnh án nghiên cứu. - Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh (là tỷ lệ DDD/100 ngày nằm viện của nhóm kháng sinh đó so với tổng DDD/100 ngày nằm viện của tất cá các kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu) - Tỷ lệ sử dụng của các kháng sinh cụ thể (là tỷ lệ DDD/100 ngày nằm viện của kháng sinh đó so với tổng DDD/100 ngày nằm viện của tất cả các kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu). Công thức tính liều DDD/100 ngày nằm viện: DDD kháng sinh được tham khảo từ website của WHO: http://www.whocc.no/atc_ddd_index [91] (truy cập ngày 25/02/2016) (phụ lục 4). 2.3.2.3. Phác đồ kháng sinh ban đầu Các tiêu chí mô tả đặc điểm phác đồ kháng sinh ban đầu (KSBĐ) bao gồm: - Các liệu pháp phối hợp kháng sinh trong phác đồ ban đầu (phác đồ KSBĐ là đơn trị liệu hay phối hợp nhiều kháng sinh) - Danh mục các loại phác đồ KSBĐ cụ thể DDD/100 ngày nằm viện = Tổng số gram sử dụng x 100 DDD x số ngày nằm viện
28 - Tỷ lệ sử dụng của các loại phác đồ KSBĐ (là tỷ lệ số bệnh án có phác đồ KSBĐ đang khảo sát so với tổng số bệnh án nghiên cứu) - Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh của người bệnh trong quá trình điều trị - Thời gian sử dụng phác đồ KSBĐ - Cách thức thay đổi phác đồ KSBĐ (tăng số kháng sinh, giảm số kháng sinh hay đổi sang kháng sinh khác) - Lý do thay đổi phác đồ KSBĐ 2.3.2.4. Kết quả điều trị Kết quả điều trị VPM của người bệnh trong mẫu nghiên cứu là kết quả điều trị được ghi nhận trong bệnh án lúc người bệnh ra viện, bao gồm các loại sau: khỏi, đỡ/giảm, không thay đổi, nặng hơn và tử vong. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị của người bệnh trong mẫu nghiên cứu là tỷ lệ khỏi, đỡ/giảm, không thay đổi, nặng hơn và tử vong. 2.3.3. Đánh giá một số tiêu chí về tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh điều trị VPM 2.3.3.1. Sự phù hợp của các phác đồ kháng sinh với kháng sinh đồ (KSĐ) Phác đồ kháng sinh được đánh giá là “phù hợp với KSĐ” khi kết quả KSĐ cho thấy vi khuẩn còn nhạy cảm với ít nhất một kháng sinh trong phác đồ [49]. Chúng tôi khảo sát tính phù hợp của 3 loại phác đồ là: phác đồ ban đầu, phác đồ trước khi có kết quả vi sinh và phác đồ sau khi có kết quả vi sinh. Tiêu chí mô tả sự phù hợp của các phác đồ là tỷ lệ % phác đồ phù hợp với KSĐ. 2.3.3.2. Sự phù hợp của việc lựa chọn KSBĐ so với khuyến cáo của IDS&TSSG Tiêu chí đánh giá sự phù hợp của việc lựa chọn KSBĐ trong điều trị VPM tại bệnh viện Việt Đức so với khuyến cáo của IDS&TSSG là tỷ lệ bệnh án có phác đồ KSBĐ phù hợp với khuyến cáo của IDS&TSSG so với tổng số bệnh án trong mẫu nghiên cứu. Phác đồ kháng sinh được đánh giá là “phù hợp với khuyến cáo” khi phác đồ kháng sinh tương ứng với các phác đồ có trong khuyến cáo ở cùng mức độ phân loại bệnh.
29 Khuyến cáo của IDS&TSSG phân loại bệnh theo 2 mức độ: mức độ nhẹ - trung bình và mức độ nặng. Phân loại mức độ nặng bao gồm một trong các tiêu chí sau: tuổi cao (˃ 70 tuổi), chế độ dinh dưỡng kém, nồng độ albumin trong máu thấp (˂ 25g/l), các bệnh mắc kèm như bệnh tim mạch nặng, điểm APACHE ≥ 15, kiểm soát nhiễm khuẩn không đầy đủ trong quá trình điều trị, nhiễm các vi khuẩn bệnh viện đề kháng cao, người bệnh bị suy giảm miễn dịch do cấy ghép, ung thư [44]. Cách tính điểm APACHE II (phụ lục 5). 2.3.3.3. Đánh giá vai trò của việc lựa chọn phác đồ KSBĐ Để đánh giá vai trò của việc lựa chọn phác đồ KSBĐ, chúng tôi tiến hành so sánh giữa hai nhóm người bệnh: Nhóm sử dụng phác đồ KSBĐ phù hợp với khuyến cáo của IDS&TSSG và nhóm sử dụng phác đồ KSBĐ không phù hợp với IDS&TSSG. Lựa chọn KSBĐ được coi là “thành công” khi: nhiễm khuẩn được giải quyết với phác đồ KSBĐ hoặc xuống thang kháng sinh (chuyển từ đường tiêm sang đường uống hoặc từ phác đồ kết hợp sang đơn trị liệu). Lựa chọn KSBĐ được coi là “thất bại” khi: nhiễm khuẩn chỉ được giải quyết sau khi đổi sang phác đồ kháng sinh khác; phải phẫu thuật lại; bệnh nhân tử vong [49]. Các tiêu chí để đánh giá hiệu quả của việc sử dụng phác đồ KSBĐ phù hợp với khuyến cáo của IDS&TSSG là tỷ lệ điều trị thành công và số ngày nằm viện. 2.4. Phương pháp xử lý số liệu - Số liệu được phân tích và xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS 20.0 và Excel 2013 - Các đặc trưng của mẫu: kết quả được thể hiện dưới dạng tỷ lệ %, trung bình ± độ lệch chuẩn (với mẫu phân bố chuẩn), trung vị (khoảng tứ phân vị) (với mẫu phân bố không chuẩn) - Kiểm định thống kê: + So sánh các tỷ lệ bằng test χ2 + So sánh các giá trị trung bình bằng test T – student + Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
30 Chương 3. KẾT QUẢ 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI SINH TRONG BỆNH LÝ VPM 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 3.1.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2013 đến ngày 31/12/2014, tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức có 235 người bệnh điều trị nội trú được chẩn đoán là VPM. Đối chiếu với tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, chúng tôi đã lựa chọn được 202 trường hợp phù hợp với nghiên cứu. Các đặc điểm chung của người bệnh trong mẫu nghiên cứu như giới tính, tuổi, phương pháp can thiệp ngoại khoa, số ngày nằm viện được trình bày cụ thể trong bảng 3.1. Bảng 3.1. Đặc điểm chung của người bệnh trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm (n=202) Số người bệnh (%) Giới tính Nam 114 (56,4) Nữ 88 (43,6) Tuổi (năm) Toàn mẫua 54,1 ± 18,1 18 – 39 56 (27,7) 40 - 59 54 (26,7) ≥ 60 92 (45,5) Phương pháp mổ Mổ mở 151 (74,8) Mổ nội soi 51 (25,2) Số ngày nằm việnb 8 (6 – 13) Chú thích: a trung bình ± độ lệch chuẩn, b trung vị (khoảng tứ phân vị) Nhận xét: Độ tuổi trung bình của người bệnh trong mẫu nghiên cứu là 54,1 tuổi. Tuổi cao nhất là 89 tuổi, thấp nhất là 18 tuổi. Trong đó, gần một nửa số người bệnh trên 60 tuổi (45,5%). Phân bố giới tính giữa nam và nữ khác nhau không đáng kể với tỷ lệ nam/nữ là 1,3. Phần lớn các người bệnh được phẫu thuật bằng phương pháp mổ mở (74,8%), còn lại là phương pháp mổ nội soi chỉ chiếm 25,2%. Trung vị của số ngày nằm viện là 8 ngày.
31 3.1.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Nguyên nhân gây VPM Bệnh lý VPM có thể do nhiều nguyên nhân gây nên. Qua khảo sát 202 người bệnh trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy các nguyên nhân thường gặp là các tổn thương ở đường tiêu hóa. Các nguyên nhân cụ thể gây VPM và tỷ lệ gặp của các nguyên nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày cụ thể trong bảng 3.2. Bảng 3.2. Các nguyên nhân gây VPM Nguyên nhân Số lượng (n=202) Tỷ lệ % Thủng dạ dày – tá tràng 59 29,2 Thủng ruột non 50 24,8 Thủng đại tràng 34 16,8 Viêm phần phụ 21 10,4 VPM nước tiểu 6 3,0 VPM mật 5 2,5 Nguyên nhân khác 27 13,4 Nhận xét: Nguyên nhân gây VPM chủ yếu là do các tổn thương ở đường tiêu hóa. Trong đó, các nguyên nhân thường gặp là thủng dạ dày – tá tràng (29,2%), thủng ruột non (24,8%), thủng đại tràng (16,8%). VPM do viêm phần phụ chiếm tỷ lệ 10,4%. Các nguyên nhân khác như VPM nước tiểu, VPM mật, VPM do thủng túi thừa… chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ. Đặc điểm bệnh mắc kèm của người bệnh Ngoài bệnh lý VPM, những người bệnh trong mẫu nghiên cứu còn có thể mắc kèm thêm một hoặc nhiều bệnh khác. Từ 202 trường hợp thuộc mẫu nghiên cứu, chúng tôi đã khảo sát tỷ lệ người bệnh có bệnh mắc kèm và các loại bệnh mắc kèm thường gặp. Kết quả cụ thể được trình bày trong bảng 3.3.
32 Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh mắc kèm của người bệnh Bệnh mắc kèm Số lượng (%) Số bệnh mắc kèm (n=202) 0 151 (74,7) 1 46 (22,8) 2 3 (1,5) 3 2 (0,1) Các bệnh mắc kèm thường gặp (n=202) Bênh lý tim mạch 20 (9,9) Bệnh lý nội tiết 10 (4,9) Bệnh lý về đường tiêu hóa 10 (4,9) Bệnh lý về gan, mật 5 (2,5) Bệnh lý về thận 5 (2,5) Bệnh lý về phổi 3 (1,5) Các bệnh khác 5 (2,5) Nhận xét: 25,3 % số người bệnh trong mẫu nghiên cứu có ít nhất một bệnh mắc kèm cùng với bệnh lý VPM khi nhập viện. Trong đó chủ yếu là mắc kèm thêm một bệnh (22,8%), số người bệnh mắc kèm thêm 2 hoặc 3 bệnh chiếm tỷ lệ nhỏ (2,5%). Các bệnh lý mắc kèm thường gặp là bệnh lý tim mạch (9,9%), bệnh lý nội tiết (4,9%), bệnh lý về đường tiêu hóa (4,9%). Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng thường gặp VPM là một bệnh lý ngoại khoa cấp tính với các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng rất đa dạng. Chúng tôi tiến hành khảo sát các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng thường gặp trong bệnh lý VPM của những người bệnh trong mẫu nghiên cứu. Kết quả cụ thể được trình bày trong bảng 3.4.
33 Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng thường gặp Đặc điểm Số lượng (n=202) Tỷ lệ % Lâm sàng Bụng đau 199 98,5 Cổ trướng 113 55,9 Mạch nhanh 86 42,6 Cảm ứng phúc mạc 78 38,6 Sốt ≥ 39 độ 76 37,6 Phản ứng thành bụng 50 24,8 Tụt huyết áp 48 23,8 Co cứng thành bụng 48 23,8 Bí trung đại tiện 42 20,8 Nôn 20 9,9 Cận lâm sàng Bạch cầu tăng 141 69,8 Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng 166 82,2 Siêu âm có dịch tự do trong ổ bụng 136 67,3 Nhận xét: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp trong bệnh lý VPM của mẫu nghiên cứu là: triệu chứng cơ năng: bụng đau, sốt cao; triệu chứng thực thể: cổ trướng, mạch nhanh, cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng… Hầu hết người bệnh được chẩn đoán VPM đều có cơn đau vùng bụng (98,5%). Cổ trướng là triệu chứng thường xuất hiện ở những người bệnh bị nhiễm khuẩn ổ bụng, trong nghiên cứu của chúng tôi có 113 người bệnh có hiện tượng cổ trướng (55,9%). Các triệu chứng lâm sàng thường gặp khác là mạch nhanh (42,6%), cảm ứng phúc mạc (38,6%), sốt cao (37,6%), phản ứng thành bụng (24,8%). Các đặc điểm cận lâm sàng thường gặp trong bệnh lý VPM của mẫu nghiên cứu là bạch cầu tăng (69,8%), tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng (82,2%), siêu âm ổ bụng phát hiện thấy dịch tự do chiếm tỷ lệ (67,3%).
34 3.1.2. Đặc điểm vi sinh 3.1.2.1. Đặc điểm chung về xét nghiệm vi sinh Chúng tôi tiến hành khảo sát các đặc điểm chung về xét nghiệm vi sinh của người bệnh trong mẫu nghiên cứu với các tiêu chí như tỷ lệ làm xét nghiệm vi sinh, mẫu bệnh phẩm được lấy, tỷ lệ kết quả vi sinh dương tính, âm tính. Các kết quả cụ thể được trình bày trong bảng 3.5. Bảng 3.5. Đặc điểm chung về xét nghiệm vi sinh Xét nghiệm vi sinh Số lượng Tỷ lệ % Làm xét nghiệm vi sinh (n=202) Có 143 70,1 Không 61 29,9 Mẫu bệnh phẩm (n=143) Dịch ổ bụng 129 90,2 Mẫu bệnh phẩm khác 14 9,8 Kết quả vi sinh (n=129) Dương tính 76 58,9 Âm tính 53 41,1 Nhận xét: Trong 202 người bệnh thuộc mẫu nghiên cứu, số trường hợp được làm xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh là 143, chiếm tỷ lệ 70,1%. Mẫu bệnh phẩm chủ yếu được lấy để nuổi cấy là dịch ổ bụng, chiếm tỷ lệ 90,2%. Ngoài ra, còn có một số mẫu bệnh phẩm khác chiếm tỷ lệ nhỏ là đờm, dịch phế quản, máu. Xét nghiệm vi sinh cho kết quả dương tính chiếm tỷ lệ 58,9%, kết quả vi sinh âm tính là 41,1%. Trong các trường hợp xét nghiệm vi sinh dương tính, vi sinh phân lập được có thể là vi khuẩn hoặc nấm. Trong mỗi lần cấy, kết quả có thể chỉ là một loại vi sinh vật hoặc có thể là sự kết hợp của nhiều loại. Kết quả cụ thể được trình bày trong bảng 3.6.
35 Bảng 3.6. Kết quả phân lập vi sinh Kết quả vi sinh Số lượng mẫu (n=76) Tỷ lệ % Dương tính với vi khuẩn 68 89,5 Dương tính với nấm 16 10,5 Số lượng vi sinh vật phân lập được ở mỗi bệnh phẩm 1 47 61,8 2 24 31,6 3 4 5,3 4 1 1,3 Nhận xét: Vi sinh vật phân lập được trong bệnh lý VPM có thể là vi khuẩn hoặc nấm, xuất hiện đơn độc hoặc cùng được phát hiện trong mẫu bệnh phẩm. Trong 76 trường hợp xét nghiệm vi sinh cho kết quả dương tính, số trường hợp tìm thấy vi khuẩn là 68 (chiếm 89,5%), nấm là 16 (chiếm 10,5%). Tỷ lệ tìm thấy 1 vi sinh vật trong mỗi mẫu bệnh phẩm là 61,8%; tìm thấy 2 vi sinh vật là 31,6%. Trường hợp phân lập được 3 hoặc 4 vi sinh vật trong mỗi lần cấy chiếm tỷ lệ nhỏ (6,6%). 3.1.2.2 Các chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu Trong mẫu nghiên cứu, có 68 trường hợp có kết quả xét nghiệm vi sinh dương tính với vi khuẩn. Các chủng vi khuẩn phân lập được được trình bày trong bảng 3.7. Bảng 3.7. Các chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu Vi khuẩn Số chủng Tỷ lệ % Gram (-) E. coli 49 51,6 73,7 K. pneumoniae 10 10,5 P. aeruginosa 5 5,3 Enterobacter spp 3 3,2 P. vulgaris 1 1,1 C. freundii 1 1,1 Trực khuẩn Gram (-) không lên men đường 1 1,1
36 Vi khuẩn Số chủng Tỷ lệ % Gram (+) E. faecalis 12 12,6 26,3 Streptococcus spp 10 10,5 Staphylococcus spp 2 2,1 Trực khuẩn Gram (+) không định danh 1 1,1 Tổng 95 100 Nhận xét: Các vi khuẩn gây VPM chủ yếu là Gram (-) (chiếm tỷ lệ 73,7%). Vi khuẩn Gram (+) chỉ chiếm 26,3%. Trong đó, các vi khuẩn phân lập được nhiều nhất là: E. coli (51,6%); E. faecalis (12,6%); K. pneumoniae (10,5%); Streptococcus spp (10,5%). Các vi khuẩn này hầu hết đều có nguổn gốc ở đường tiêu hóa. Đối với các vi khuẩn thuộc họ trực khuẩn Gram (-) đường ruột là E. coli, K. Pneumonia, Enterobacter spp chúng tôi tiếp tục khảo sát tỷ lệ vi khuẩn tiết ra men kháng β – lactam phổ rộng (ESBL). Kết quả cụ thể được trình bày trong bảng 3.8. Bảng 3.8. Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL Vi khuẩn Số chủng sinh ESBL Số chủng Tỷ lệ % E. coli (n=49) 20 40,8 K. pneumoniae (n=10) 3 30,0 Enterobacter spp (n=3) 1 33,3 Nhận xét: Có 3 loại vi khuẩn tiết ra men ESBL là E. coli; K. pneumoniae; Enterobacter spp. Trong đó số chủng E. coli sinh men ESBL là 20 chủng, chiếm 40,8% số chủng E. coli phân lập được; tỷ lệ này tương ứng với K. pneumoniae và Enterobacter spp là 30,0% và 33,3%.
37 3.1.2.3. Độ nhạy của kháng sinh với các chủng vi khuẩn phân lập được Các chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu phần lớn là trực khuẩn Gram (-) đường ruột (E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp, Proteus spp, C. freundii) và các cầu khuẩn Gram (+) E. faecalis, Streptococcus spp. Chúng tôi tiến hành khảo sát độ nhạy cảm của các vi khuẩn phân lập được với các kháng sinh thường dùng. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, các kháng sinh đưa vào thử độ nhạy với vi khuẩn phân lập được là không đồng đều nhau. Do đó, chúng tôi chỉ lựa chọn các mẫu bệnh phẩm được làm đầy đủ với kháng sinh được thử. Kết quả độ nhạy của họ trực khuẩn Gram (-) đường ruột với các kháng sinh thường dùng được thể hiện trong hình 3.1. Số chủng Gram (-) đường ruột được khảo sát độ nhạy với kháng sinh là 30 chủng. Hình 3.1. Độ nhạy của họ trực khuẩn Gram (-) đường ruột với kháng sinh (n=30) Nhận xét: Trực khuẩn Gram (-) đường ruột phân lập được trong mẫu nghiên cứu bao gồm: E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp, Proteus spp, C. freundii. Kết quả nghiên cứu cho thấy độ nhạy cảm của các vi khuẩn thuộc họ trực khuẩn đường ruột với các kháng sinh thường dùng là: ertapenem 100%, amikacin 86,7%, cefoperazon/sulbactam 80%, levofloxacin 70%, cefuroxim và cefotaxim 50%, amoxicilin/acid clavulanic 46,7%. 86,7 70 100 80 50 50 46,7 0 20 40 60 80 100 Amikacin Levofloxacin Ertapenem Cefoperazon/sulbactam Cefotaxim Cefuroxim Amoxicilin/a.clavulanic ( Tỷ lệ % )
38 Các vi khuẩn tiết ra men ESBL bao gồm E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp, chiếm tỷ lệ từ 30 – 40 % số chủng vi khuẩn phân lập được. Chúng tôi tiến hành khảo sát độ nhạy cảm của các vi khuẩn sinh ESBL với các kháng sinh thường dùng. Kết quả được thể hiện trong hình 3.2. Số chủng vi khuẩn sinh ESBL được khảo sát độ nhạy cảm với kháng sinh là 8 chủng. Hình 3.2. Độ nhạy của các vi khuẩn sinh ESBL với kháng sinh (n=8) Nhận xét: Các vi khuẩn sinh ESBL hầu như không còn nhạy cảm với các kháng sinh có cấu trúc vòng β – lactam. Cefuroxim, cefotaxim bị kháng hoàn toàn, amoxicilin/acid clavulanic chỉ còn nhạy cảm ở mức độ rất thấp (25%). Các vi khuẩn sinh ESBL nhạy cảm hoàn toàn với ertapenem. Độ nhạy cảm với các kháng sinh thường dùng khác là: cefoperazon/sulbactam 75%, levofloxacin 62,5%, amikacin 87,5%. Kết quả độ nhạy cảm của vi khuẩn E. coli với kháng sinh được thể hiện trong hình 3.3. Số chủng E. coli được khảo sát độ nhạy với kháng sinh là 19 chủng. 87,5 62,5 100 75 0 0 25 0 20 40 60 80 100 Amikacin Levofloxacin Ertapenem Cefoperazon/sulbactam Cefotaxim Cefuroxim Amoxicilin/a.clavulanic ( Tỷ lệ % )
39 Hình 3.3. Độ nhạy cảm của E. coli với kháng sinh (n=19) Nhận xét: Các nhóm kháng sinh thường được sử dụng để điều trị khi nhiễm vi khuẩn E. coli là nhóm penicillin phổ rộng, cephalosporin thế hệ 2 và 3, carbapenem, quinolon và aminoglycosid. Kết quả về độ nhạy cảm của E. coli với các kháng sinh thường dùng cho thấy: E. coli nhạy cảm hoàn toàn với ertapenem, nhạy cảm cao với các kháng sinh amikacin (94,7%), cefoperazon/sulbactam (89,5%). Tỷ lệ nhạy cảm của E. coli với amoxicilin/acid clavulanic là 52,6%, cefuroxim và cefotaxim đều là 57,9%, levofloxacin là 63,2%. Kết quả khảo sát độ nhạy với kháng sinh của các chủng vi khuẩn Gram (+) E. faecalis phân lập được trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong hình 3.4. Số chủng vi khuẩn E. faecalis được khảo sát độ nhạy cảm với kháng sinh là 5 chủng. 94,7 63,2 100 89,5 57,9 57,9 52,6 0 20 40 60 80 100 Amikacin Levofloxacin Ertapenem Cefoperazon/sulbactam Cefotaxim Cefuroxim Amoxicilin/a.clavulanic ( Tỷ lệ % )
40 Hình 3.4. Độ nhạy của E. faecalis với kháng sinh (n=5) Nhận xét: Kết quả khảo sát độ nhạy cảm của E. faecalis với một số kháng sinh thường dùng cho thấy vancomycin và clindamycin nhạy cảm hoàn toàn. Độ nhạy với các kháng sinh khác là ampicillin 60%, chloramphenicol 80%, tetracyclin 20%, levofloxacin 60%. Kết quả độ nhạy cảm của Streptococcus spp với các kháng sinh thường dùng được trình bày trong hình 3.5. Số chủng Streptococcus spp được khảo sát độ nhạy với kháng sinh là 5 chủng. Hình 3.5. Độ nhạy cảm của Streptococcus spp với kháng sinh (n=5) 60 20 80 100 100 60 0 20 40 60 80 100 Levofloxacin Tetracyclin Chloramphenicol Clindamycin Vancomycin Ampicilin 40 40 40 100 40 0 20 40 60 80 100 Levofloxacin Tetracyclin Chloramphenicol Vancomycin Ampicilin ( Tỷ lệ % ) ( Tỷ lệ % )
41 Nhận xét: Kết quả khảo sát cho thấy độ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn Streptococcus spp với các kháng sinh thường dùng là: vancomycin 100%, ampicillin 40%, chloramphenicol 40%, tetracyclin 40%, levofloxacin 40%. 3.2. PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH 3.2.1. Đặc điểm sử dụng kháng sinh Để khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh lý VPM tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, chúng tôi tiến hành khảo sát danh mục kháng sinh được sử dụng, tỷ lệ kê đơn, tỷ lệ sử dụng của các nhóm kháng sinh và của các kháng sinh cụ thể. Danh mục các kháng sinh sử dụng và tỷ lệ kê đơn được trình bày cụ thể trong bảng 3.9 và hình 3.6. Bảng 3.9. Danh mục kháng sinh và tỷ lệ bệnh án được kê đơn STT Kháng sinh Người bệnh (tỷ lệ %) (n=202) Penicilin 12 (6,0) 1 Amoxicilin/acid clavulanic 2 (1,0) 2 Ampicillin/sulbactam 2 (1,0) 3 Piperacilin/tazobactam 8 (4,0) C2G 2 (1,0) 4 Cefuroxim 2 (1,0) C3G 133 (65,8) 5 Cefotaxim 12 (5,9) 6 Ceftazidim 5 (2,5) 7 Cefoperazon/sulbactam 116 (57,4) C4G 5 (2,5) 8 Cefepim 5 (2,5) Carbapenem 79 (39,1) 9 Ertapenem 36 (17,8)
42 STT Kháng sinh Người bệnh (tỷ lệ %) (n=202) 10 Imipenem – cilastatin 7 (3,5) 11 Meropenem 36 (17,8) Aminoglycosid 15 (7,4) 12 Amikacin 11 (5,4) 13 Gentamicin 1 (0,5) 14 Neltimicin 3 (1,5) Quinolon 60 (29,7) 15 Ciprofloxacin 40 (19,8) 16 Levofloxacin 9 (4,5) 17 Moxifloxacin 9 (4,5) 18 Pefloxacin 2 (1,0) Polymycin 15 (7,4) 19 Colistin 15 (7,4) Fosfomycin 52 (25,7) 20 Fosfomycin 52 (25,7) Glycopeptid 23 (11,4) 21 Vancomycin 22 (10,9) 22 Teicoplanin 1 (0,5) Lincosamid 9 (4,5) 23 Clindamycin 9 (4,5) 5-nitro imidazol 172 (85,1) 24 Metronidazol 172 (85,1) Tetracyclin 2 (1,0) 25 Doxycyclin (viên) 2 (1,0) Sulfamid 1 (0,5) 26 Sulfamethoxazol + trimethoprim (viên) 1 (0,5)
43 Hình 3.6. Tỷ lệ kê đơn của các nhóm kháng sinh Nhận xét: Có 26 kháng sinh thuộc hầu hết các nhóm kháng sinh đang lưu hành trên thị trường được sử dụng trong điều trị VPM tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Các nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là 5 – nitro imidazol (85,1%), cephalosporin thế hệ 3 (65,8%), carbapenem (39,1%). Các kháng sinh được kê đơn nhiều nhất là metronidazol (84,7%), cefoperazon/sulbactam (57,4%), ciprofloxacin (19,8%), meropenem (17,8%), ertapenem (17,8%). Để biết được những kháng sinh (hoặc nhóm kháng sinh) nào được sử dụng nhiều nhất trong điều trị bệnh lý VPM tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức trong giai đoạn 2013 – 2014, chúng tôi tiến hành khảo sát mức độ sử dụng của các kháng sinh thông qua tiêu chí DDD/100 ngày nằm viện. Kết quả cụ thể được trình bày trong hình 3.7 và hình 3.8. 2,5 2,5 5,9 7,4 7,4 11,4 25,7 29,7 39,1 65,8 85,1 - 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 Các nhóm khác C4G Penicilin Polymycin Aminosid Glycopeptid Fosfomycin Quinolon Carbapenem C3G 5 - nitro imidazol ( Tỷ lệ % )
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc
Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc

Recommended

Đề tài: Đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Việt Đức, HAY
Đề tài: Đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Việt Đức, HAYĐề tài: Đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Việt Đức, HAY
Đề tài: Đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Việt Đức, HAY
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân hen phế quản do dị nguyên mạt bụi nhà
Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân hen phế quản do dị nguyên mạt bụi nhàĐặc điểm lâm sàng của bệnh nhân hen phế quản do dị nguyên mạt bụi nhà
Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân hen phế quản do dị nguyên mạt bụi nhà
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Luận án: Tác dụng chống viêm, giảm đau của cao xoa bách xà, 9đ
Luận án: Tác dụng chống viêm, giảm đau của cao xoa bách xà, 9đLuận án: Tác dụng chống viêm, giảm đau của cao xoa bách xà, 9đ
Luận án: Tác dụng chống viêm, giảm đau của cao xoa bách xà, 9đ
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt nhiệt sóng cao tần, 9đ
Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt nhiệt sóng cao tần, 9đĐiều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt nhiệt sóng cao tần, 9đ
Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt nhiệt sóng cao tần, 9đ
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Định lượng nồng độ EBV-DNA huyết tương trong ung thư Vòm Mũi Họng
Định lượng nồng độ EBV-DNA huyết tương trong ung thư Vòm Mũi HọngĐịnh lượng nồng độ EBV-DNA huyết tương trong ung thư Vòm Mũi Họng
Định lượng nồng độ EBV-DNA huyết tương trong ung thư Vòm Mũi Họng
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
Luận án: Yếu tố liên quan đến tiến triển bệnh glôcôm góc mở, HAY
Luận án: Yếu tố liên quan đến tiến triển bệnh glôcôm góc mở, HAYLuận án: Yếu tố liên quan đến tiến triển bệnh glôcôm góc mở, HAY
Luận án: Yếu tố liên quan đến tiến triển bệnh glôcôm góc mở, HAY
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Luận án: Kết quả điều trị ULAKH giai đoạn III+IV của số trẻ em
Luận án: Kết quả điều trị ULAKH giai đoạn III+IV của số trẻ emLuận án: Kết quả điều trị ULAKH giai đoạn III+IV của số trẻ em
Luận án: Kết quả điều trị ULAKH giai đoạn III+IV của số trẻ em
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
Nghiên cứu tỷ lệ kháng Clarithromycin, Levofloxacin của Helicobacter pylori
Nghiên cứu tỷ lệ kháng Clarithromycin, Levofloxacin của Helicobacter pyloriNghiên cứu tỷ lệ kháng Clarithromycin, Levofloxacin của Helicobacter pylori
Nghiên cứu tỷ lệ kháng Clarithromycin, Levofloxacin của Helicobacter pylori
Dịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 

Recommended

Đề tài: Đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Việt Đức, HAY
Đề tài: Đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Việt Đức, HAYĐề tài: Đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Việt Đức, HAY
Đề tài: Đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Việt Đức, HAY
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân hen phế quản do dị nguyên mạt bụi nhà
Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân hen phế quản do dị nguyên mạt bụi nhàĐặc điểm lâm sàng của bệnh nhân hen phế quản do dị nguyên mạt bụi nhà
Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân hen phế quản do dị nguyên mạt bụi nhà
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Luận án: Tác dụng chống viêm, giảm đau của cao xoa bách xà, 9đ
Luận án: Tác dụng chống viêm, giảm đau của cao xoa bách xà, 9đLuận án: Tác dụng chống viêm, giảm đau của cao xoa bách xà, 9đ
Luận án: Tác dụng chống viêm, giảm đau của cao xoa bách xà, 9đ
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt nhiệt sóng cao tần, 9đ
Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt nhiệt sóng cao tần, 9đĐiều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt nhiệt sóng cao tần, 9đ
Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt nhiệt sóng cao tần, 9đ
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Định lượng nồng độ EBV-DNA huyết tương trong ung thư Vòm Mũi Họng
Định lượng nồng độ EBV-DNA huyết tương trong ung thư Vòm Mũi HọngĐịnh lượng nồng độ EBV-DNA huyết tương trong ung thư Vòm Mũi Họng
Định lượng nồng độ EBV-DNA huyết tương trong ung thư Vòm Mũi Họng
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
Luận án: Yếu tố liên quan đến tiến triển bệnh glôcôm góc mở, HAY
Luận án: Yếu tố liên quan đến tiến triển bệnh glôcôm góc mở, HAYLuận án: Yếu tố liên quan đến tiến triển bệnh glôcôm góc mở, HAY
Luận án: Yếu tố liên quan đến tiến triển bệnh glôcôm góc mở, HAY
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Luận án: Kết quả điều trị ULAKH giai đoạn III+IV của số trẻ em
Luận án: Kết quả điều trị ULAKH giai đoạn III+IV của số trẻ emLuận án: Kết quả điều trị ULAKH giai đoạn III+IV của số trẻ em
Luận án: Kết quả điều trị ULAKH giai đoạn III+IV của số trẻ em
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
Nghiên cứu tỷ lệ kháng Clarithromycin, Levofloxacin của Helicobacter pylori
Nghiên cứu tỷ lệ kháng Clarithromycin, Levofloxacin của Helicobacter pyloriNghiên cứu tỷ lệ kháng Clarithromycin, Levofloxacin của Helicobacter pylori
Nghiên cứu tỷ lệ kháng Clarithromycin, Levofloxacin của Helicobacter pylori
Dịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
Điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng lympho nhóm nguy cơ cao ở trẻ em
Điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng lympho nhóm nguy cơ cao ở trẻ emĐiều trị bệnh bạch cầu cấp dòng lympho nhóm nguy cơ cao ở trẻ em
Điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng lympho nhóm nguy cơ cao ở trẻ em
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Siêu âm nội soi, chọc hút bằng kim nhỏ trong chẩn đoán ung thư tụy
Siêu âm nội soi, chọc hút bằng kim nhỏ trong chẩn đoán ung thư tụySiêu âm nội soi, chọc hút bằng kim nhỏ trong chẩn đoán ung thư tụy
Siêu âm nội soi, chọc hút bằng kim nhỏ trong chẩn đoán ung thư tụy
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Luận án: Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng, HAY
Luận án: Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng, HAYLuận án: Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng, HAY
Luận án: Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng, HAY
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Luận án: Dấu ấn sinh học bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên, 9đ
Luận án: Dấu ấn sinh học bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên, 9đLuận án: Dấu ấn sinh học bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên, 9đ
Luận án: Dấu ấn sinh học bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên, 9đ
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấp, HAY
Phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấp, HAYPhẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấp, HAY
Phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấp, HAY
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
Ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấp
Ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấpỨng dụng phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấp
Ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấp
Dịch Vụ Viết Thuê Khóa Luận Zalo/Telegram 0917193864
 
Đặc điểm huyết động bằng phương pháp PICCO trong sốc nhiễm khuẩn
Đặc điểm huyết động bằng phương pháp PICCO trong sốc nhiễm khuẩnĐặc điểm huyết động bằng phương pháp PICCO trong sốc nhiễm khuẩn
Đặc điểm huyết động bằng phương pháp PICCO trong sốc nhiễm khuẩn
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Luận án: Tạo kháng thể đặc hiệu kháng nguyên ung thư tuyến tiền liệt
Luận án: Tạo kháng thể đặc hiệu kháng nguyên ung thư tuyến tiền liệtLuận án: Tạo kháng thể đặc hiệu kháng nguyên ung thư tuyến tiền liệt
Luận án: Tạo kháng thể đặc hiệu kháng nguyên ung thư tuyến tiền liệt
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Ket qua cua lieu phap dieu tri som theo muc tieu o benh nhan soc nhiem khuan
Ket qua cua lieu phap dieu tri som theo muc tieu o benh nhan soc nhiem khuanKet qua cua lieu phap dieu tri som theo muc tieu o benh nhan soc nhiem khuan
Ket qua cua lieu phap dieu tri som theo muc tieu o benh nhan soc nhiem khuan
Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Luận án: Mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến phế quản, HAY
Luận án: Mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến phế quản, HAYLuận án: Mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến phế quản, HAY
Luận án: Mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến phế quản, HAY
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Luận văn: Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh Carbapenem
Luận văn: Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh CarbapenemLuận văn: Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh Carbapenem
Luận văn: Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh Carbapenem
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi
Nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soiNghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi
Nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi
https://www.facebook.com/garmentspace
 
Đề tài: Nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, HAY
Đề tài: Nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, HAYĐề tài: Nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, HAY
Đề tài: Nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, HAY
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Luận văn thạc sĩ dược học.
Luận văn thạc sĩ dược học.Luận văn thạc sĩ dược học.
Luận văn thạc sĩ dược học.
ssuser499fca
 
Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân hen phế quản do d...
Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân hen phế quản do d...Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân hen phế quản do d...
Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân hen phế quản do d...
Dịch Vụ Viết Thuê Khóa Luận Zalo/Telegram 0917193864
 
Khóa luận ngành dược học.
Khóa luận ngành dược học.Khóa luận ngành dược học.
Khóa luận ngành dược học.
ssuser499fca
 
Đề tài: Đánh giá hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn của cao lỏng Đ...
Đề tài: Đánh giá hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn của cao lỏng Đ...Đề tài: Đánh giá hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn của cao lỏng Đ...
Đề tài: Đánh giá hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn của cao lỏng Đ...
Dịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
Tác dụng không mong muốn của cao lỏng ở bệnh nhân rối loạn lipid máu
Tác dụng không mong muốn của cao lỏng ở bệnh nhân rối loạn lipid máuTác dụng không mong muốn của cao lỏng ở bệnh nhân rối loạn lipid máu
Tác dụng không mong muốn của cao lỏng ở bệnh nhân rối loạn lipid máu
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUN...
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUN...PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUN...
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUN...
NuioKila
 
Tác dụng của bài thuốc ngân kiều thang trên bệnh nhân mày đay
Tác dụng của bài thuốc ngân kiều thang trên bệnh nhân mày đayTác dụng của bài thuốc ngân kiều thang trên bệnh nhân mày đay
Tác dụng của bài thuốc ngân kiều thang trên bệnh nhân mày đay
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Khái niệm và thuật ngữ cơ bản sử dụng trong các nghiên cứu khoa học sức khỏe ...
Khái niệm và thuật ngữ cơ bản sử dụng trong các nghiên cứu khoa học sức khỏe ...Khái niệm và thuật ngữ cơ bản sử dụng trong các nghiên cứu khoa học sức khỏe ...
Khái niệm và thuật ngữ cơ bản sử dụng trong các nghiên cứu khoa học sức khỏe ...
jackjohn45
 
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện Nguyễ...
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện Nguyễ...Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện Nguyễ...
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện Nguyễ...
Man_Ebook
 

More Related Content

What's hot

Ket qua cua lieu phap dieu tri som theo muc tieu o benh nhan soc nhiem khuan
Ket qua cua lieu phap dieu tri som theo muc tieu o benh nhan soc nhiem khuanKet qua cua lieu phap dieu tri som theo muc tieu o benh nhan soc nhiem khuan
Ket qua cua lieu phap dieu tri som theo muc tieu o benh nhan soc nhiem khuan
Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 

What's hot (12)

Điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng lympho nhóm nguy cơ cao ở trẻ em
Điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng lympho nhóm nguy cơ cao ở trẻ emĐiều trị bệnh bạch cầu cấp dòng lympho nhóm nguy cơ cao ở trẻ em
Điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng lympho nhóm nguy cơ cao ở trẻ em
 
Siêu âm nội soi, chọc hút bằng kim nhỏ trong chẩn đoán ung thư tụy
Siêu âm nội soi, chọc hút bằng kim nhỏ trong chẩn đoán ung thư tụySiêu âm nội soi, chọc hút bằng kim nhỏ trong chẩn đoán ung thư tụy
Siêu âm nội soi, chọc hút bằng kim nhỏ trong chẩn đoán ung thư tụy
 
Luận án: Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng, HAY
Luận án: Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng, HAYLuận án: Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng, HAY
Luận án: Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng, HAY
 
Luận án: Dấu ấn sinh học bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên, 9đ
Luận án: Dấu ấn sinh học bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên, 9đLuận án: Dấu ấn sinh học bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên, 9đ
Luận án: Dấu ấn sinh học bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên, 9đ
 
Phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấp, HAY
Phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấp, HAYPhẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấp, HAY
Phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấp, HAY
 
Ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấp
Ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấpỨng dụng phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấp
Ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng trong điều trị viêm ruột thừa cấp
 
Đặc điểm huyết động bằng phương pháp PICCO trong sốc nhiễm khuẩn
Đặc điểm huyết động bằng phương pháp PICCO trong sốc nhiễm khuẩnĐặc điểm huyết động bằng phương pháp PICCO trong sốc nhiễm khuẩn
Đặc điểm huyết động bằng phương pháp PICCO trong sốc nhiễm khuẩn
 
Luận án: Tạo kháng thể đặc hiệu kháng nguyên ung thư tuyến tiền liệt
Luận án: Tạo kháng thể đặc hiệu kháng nguyên ung thư tuyến tiền liệtLuận án: Tạo kháng thể đặc hiệu kháng nguyên ung thư tuyến tiền liệt
Luận án: Tạo kháng thể đặc hiệu kháng nguyên ung thư tuyến tiền liệt
 
Ket qua cua lieu phap dieu tri som theo muc tieu o benh nhan soc nhiem khuan
Ket qua cua lieu phap dieu tri som theo muc tieu o benh nhan soc nhiem khuanKet qua cua lieu phap dieu tri som theo muc tieu o benh nhan soc nhiem khuan
Ket qua cua lieu phap dieu tri som theo muc tieu o benh nhan soc nhiem khuan
 
Luận án: Mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến phế quản, HAY
Luận án: Mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến phế quản, HAYLuận án: Mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến phế quản, HAY
Luận án: Mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến phế quản, HAY
 
Luận văn: Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh Carbapenem
Luận văn: Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh CarbapenemLuận văn: Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh Carbapenem
Luận văn: Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh Carbapenem
 
Nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi
Nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soiNghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi
Nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi
 

Similar to Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc

Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện Nguyễ...
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện Nguyễ...Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện Nguyễ...
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện Nguyễ...
Man_Ebook
 
Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang năm 20...
Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang năm 20...Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang năm 20...
Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang năm 20...
Man_Ebook
 

Similar to Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc (20)

Đề tài: Nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, HAY
Đề tài: Nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, HAYĐề tài: Nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, HAY
Đề tài: Nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, HAY
 
Luận văn thạc sĩ dược học.
Luận văn thạc sĩ dược học.Luận văn thạc sĩ dược học.
Luận văn thạc sĩ dược học.
 
Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân hen phế quản do d...
Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân hen phế quản do d...Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân hen phế quản do d...
Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân hen phế quản do d...
 
Khóa luận ngành dược học.
Khóa luận ngành dược học.Khóa luận ngành dược học.
Khóa luận ngành dược học.
 
Đề tài: Đánh giá hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn của cao lỏng Đ...
Đề tài: Đánh giá hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn của cao lỏng Đ...Đề tài: Đánh giá hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn của cao lỏng Đ...
Đề tài: Đánh giá hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn của cao lỏng Đ...
 
Tác dụng không mong muốn của cao lỏng ở bệnh nhân rối loạn lipid máu
Tác dụng không mong muốn của cao lỏng ở bệnh nhân rối loạn lipid máuTác dụng không mong muốn của cao lỏng ở bệnh nhân rối loạn lipid máu
Tác dụng không mong muốn của cao lỏng ở bệnh nhân rối loạn lipid máu
 
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUN...
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUN...PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUN...
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUN...
 
Tác dụng của bài thuốc ngân kiều thang trên bệnh nhân mày đay
Tác dụng của bài thuốc ngân kiều thang trên bệnh nhân mày đayTác dụng của bài thuốc ngân kiều thang trên bệnh nhân mày đay
Tác dụng của bài thuốc ngân kiều thang trên bệnh nhân mày đay
 
Khái niệm và thuật ngữ cơ bản sử dụng trong các nghiên cứu khoa học sức khỏe ...
Khái niệm và thuật ngữ cơ bản sử dụng trong các nghiên cứu khoa học sức khỏe ...Khái niệm và thuật ngữ cơ bản sử dụng trong các nghiên cứu khoa học sức khỏe ...
Khái niệm và thuật ngữ cơ bản sử dụng trong các nghiên cứu khoa học sức khỏe ...
 
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện Nguyễ...
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện Nguyễ...Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện Nguyễ...
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện Nguyễ...
 
Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý khoa xương khớp
Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý khoa xương khớpXây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý khoa xương khớp
Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý khoa xương khớp
 
Đề tài: Danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành, 9đ
Đề tài: Danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành, 9đĐề tài: Danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành, 9đ
Đề tài: Danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành, 9đ
 
Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và định lượng nồng độ EBV-...
Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và định lượng nồng độ EBV-...Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và định lượng nồng độ EBV-...
Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và định lượng nồng độ EBV-...
 
Đề tài: Hiệu quả điều chỉnh huyết động theo đích mục tiêu dựa trên hướng dẫn ...
Đề tài: Hiệu quả điều chỉnh huyết động theo đích mục tiêu dựa trên hướng dẫn ...Đề tài: Hiệu quả điều chỉnh huyết động theo đích mục tiêu dựa trên hướng dẫn ...
Đề tài: Hiệu quả điều chỉnh huyết động theo đích mục tiêu dựa trên hướng dẫn ...
 
Khóa luận: Hệ thống về đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điểm sử dụng kháng s...
Khóa luận: Hệ thống về đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điểm sử dụng kháng s...Khóa luận: Hệ thống về đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điểm sử dụng kháng s...
Khóa luận: Hệ thống về đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điểm sử dụng kháng s...
 
Đề tài: Cơ sở dữ liệu thường dùng trong tra cứu tương tác thuốc
Đề tài: Cơ sở dữ liệu thường dùng trong tra cứu tương tác thuốcĐề tài: Cơ sở dữ liệu thường dùng trong tra cứu tương tác thuốc
Đề tài: Cơ sở dữ liệu thường dùng trong tra cứu tương tác thuốc
 
Đánh giá cơ sở dữ liệu trong thực hành tra cứu tương tác thuốc
Đánh giá cơ sở dữ liệu trong thực hành tra cứu tương tác thuốcĐánh giá cơ sở dữ liệu trong thực hành tra cứu tương tác thuốc
Đánh giá cơ sở dữ liệu trong thực hành tra cứu tương tác thuốc
 
Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang năm 20...
Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang năm 20...Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang năm 20...
Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang năm 20...
 
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xét nghiệm miễn dịch trong một số bệnh hệ ...
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xét nghiệm miễn dịch trong một số bệnh hệ ...đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xét nghiệm miễn dịch trong một số bệnh hệ ...
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xét nghiệm miễn dịch trong một số bệnh hệ ...
 
đáNh giá tác dụng điều trị của bài thuốc ngân kiều thang trên bệnh nhân mày đ...
đáNh giá tác dụng điều trị của bài thuốc ngân kiều thang trên bệnh nhân mày đ...đáNh giá tác dụng điều trị của bài thuốc ngân kiều thang trên bệnh nhân mày đ...
đáNh giá tác dụng điều trị của bài thuốc ngân kiều thang trên bệnh nhân mày đ...
 

Recently uploaded

Phác đồ TD chửa ngoài tử cung.pdf hay cập nhật
Phác đồ TD chửa ngoài tử cung.pdf hay cập nhậtPhác đồ TD chửa ngoài tử cung.pdf hay cập nhật
Phác đồ TD chửa ngoài tử cung.pdf hay cập nhật
HongBiThi1
 
SGK mới sinh tổng hợp protein.pdf rất hay các bạn ạ
SGK mới sinh tổng hợp protein.pdf rất hay các bạn ạSGK mới sinh tổng hợp protein.pdf rất hay các bạn ạ
SGK mới sinh tổng hợp protein.pdf rất hay các bạn ạ
HongBiThi1
 
SGK Bệnh trĩ.pdf hay các bạn ạ cần lắm nhé
SGK Bệnh trĩ.pdf hay các bạn ạ cần lắm nhéSGK Bệnh trĩ.pdf hay các bạn ạ cần lắm nhé
SGK Bệnh trĩ.pdf hay các bạn ạ cần lắm nhé
HongBiThi1
 
Nội tiết - Tăng sản thượng thận BS.pdf rất hay các bạn ạ
Nội tiết - Tăng sản thượng thận BS.pdf rất hay các bạn ạNội tiết - Tăng sản thượng thận BS.pdf rất hay các bạn ạ
Nội tiết - Tăng sản thượng thận BS.pdf rất hay các bạn ạ
HongBiThi1
 
Sốt ở trẻ em rất hay cần thiết cho bác sĩ tuyến đầu
Sốt ở trẻ em rất hay cần thiết cho bác sĩ tuyến đầuSốt ở trẻ em rất hay cần thiết cho bác sĩ tuyến đầu
Sốt ở trẻ em rất hay cần thiết cho bác sĩ tuyến đầu
HongBiThi1
 
SGK cũ sẩy thai.pdf cũ nhưng rất đầy đủ hay
SGK cũ sẩy thai.pdf cũ nhưng rất đầy đủ haySGK cũ sẩy thai.pdf cũ nhưng rất đầy đủ hay
SGK cũ sẩy thai.pdf cũ nhưng rất đầy đủ hay
HongBiThi1
 
SGK cũ đặc điểm da cơ xương trẻ em.pdf rất hay
SGK cũ đặc điểm da cơ xương trẻ em.pdf rất haySGK cũ đặc điểm da cơ xương trẻ em.pdf rất hay
SGK cũ đặc điểm da cơ xương trẻ em.pdf rất hay
HongBiThi1
 
SGK cũ đặc điểm giải phẫu và sinh lý thận tiết niệu.pdf
SGK cũ đặc điểm giải phẫu và sinh lý thận tiết niệu.pdfSGK cũ đặc điểm giải phẫu và sinh lý thận tiết niệu.pdf
SGK cũ đặc điểm giải phẫu và sinh lý thận tiết niệu.pdf
HongBiThi1
 
Slide nhi thận tiết niệu đã ghi chú năm 2023 Hoàng.pdf
Slide nhi thận tiết niệu đã ghi chú năm 2023 Hoàng.pdfSlide nhi thận tiết niệu đã ghi chú năm 2023 Hoàng.pdf
Slide nhi thận tiết niệu đã ghi chú năm 2023 Hoàng.pdf
HongBiThi1
 
SGK mới bệnh còi xương ở trẻ em.pdf hay nha
SGK mới bệnh còi xương ở trẻ em.pdf hay nhaSGK mới bệnh còi xương ở trẻ em.pdf hay nha
SGK mới bệnh còi xương ở trẻ em.pdf hay nha
HongBiThi1
 
SGK cũ tăng trưởng thể chất ở trẻ em.pdf
SGK cũ tăng trưởng thể chất ở trẻ em.pdfSGK cũ tăng trưởng thể chất ở trẻ em.pdf
SGK cũ tăng trưởng thể chất ở trẻ em.pdf
HongBiThi1
 
SGK Ung thư biểu mô tế bào gan Y6.pdf rất hay nha
SGK Ung thư biểu mô tế bào gan Y6.pdf rất hay nhaSGK Ung thư biểu mô tế bào gan Y6.pdf rất hay nha
SGK Ung thư biểu mô tế bào gan Y6.pdf rất hay nha
HongBiThi1
 
SGK Thoát vị bẹn đùi.pdf hay các bạn ạ hay
SGK Thoát vị bẹn đùi.pdf hay các bạn ạ haySGK Thoát vị bẹn đùi.pdf hay các bạn ạ hay
SGK Thoát vị bẹn đùi.pdf hay các bạn ạ hay
HongBiThi1
 
Đặc điểm da cơ xương.pdf hay các bạn ạ hoc nhé
Đặc điểm da cơ xương.pdf hay các bạn ạ hoc nhéĐặc điểm da cơ xương.pdf hay các bạn ạ hoc nhé
Đặc điểm da cơ xương.pdf hay các bạn ạ hoc nhé
HongBiThi1
 
Tiếp cận bệnh nhân sốt -Handout BS Trần Hồng Vân.doc
Tiếp cận bệnh nhân sốt -Handout BS Trần Hồng Vân.docTiếp cận bệnh nhân sốt -Handout BS Trần Hồng Vân.doc
Tiếp cận bệnh nhân sốt -Handout BS Trần Hồng Vân.doc
HongBiThi1
 
SGK mới Sốt ở trẻ em.pdf rất hay nha các bác sĩ
SGK mới Sốt ở trẻ em.pdf rất hay nha các bác sĩSGK mới Sốt ở trẻ em.pdf rất hay nha các bác sĩ
SGK mới Sốt ở trẻ em.pdf rất hay nha các bác sĩ
HongBiThi1
 
SGK cũ dinh dưỡng trẻ em.pdf rất hay các bạn nhé
SGK cũ dinh dưỡng trẻ em.pdf rất hay các bạn nhéSGK cũ dinh dưỡng trẻ em.pdf rất hay các bạn nhé
SGK cũ dinh dưỡng trẻ em.pdf rất hay các bạn nhé
HongBiThi1
 
NTH_Thoát vị bẹn TS. Tuấn.pdf rất hay các bạn ạ
NTH_Thoát vị bẹn TS. Tuấn.pdf rất hay các bạn ạNTH_Thoát vị bẹn TS. Tuấn.pdf rất hay các bạn ạ
NTH_Thoát vị bẹn TS. Tuấn.pdf rất hay các bạn ạ
HongBiThi1
 

Recently uploaded (20)

Phác đồ TD chửa ngoài tử cung.pdf hay cập nhật
Phác đồ TD chửa ngoài tử cung.pdf hay cập nhậtPhác đồ TD chửa ngoài tử cung.pdf hay cập nhật
Phác đồ TD chửa ngoài tử cung.pdf hay cập nhật
 
SGK mới sinh tổng hợp protein.pdf rất hay các bạn ạ
SGK mới sinh tổng hợp protein.pdf rất hay các bạn ạSGK mới sinh tổng hợp protein.pdf rất hay các bạn ạ
SGK mới sinh tổng hợp protein.pdf rất hay các bạn ạ
 
SGK Bệnh trĩ.pdf hay các bạn ạ cần lắm nhé
SGK Bệnh trĩ.pdf hay các bạn ạ cần lắm nhéSGK Bệnh trĩ.pdf hay các bạn ạ cần lắm nhé
SGK Bệnh trĩ.pdf hay các bạn ạ cần lắm nhé
 
Nội tiết - Tăng sản thượng thận BS.pdf rất hay các bạn ạ
Nội tiết - Tăng sản thượng thận BS.pdf rất hay các bạn ạNội tiết - Tăng sản thượng thận BS.pdf rất hay các bạn ạ
Nội tiết - Tăng sản thượng thận BS.pdf rất hay các bạn ạ
 
Sốt ở trẻ em rất hay cần thiết cho bác sĩ tuyến đầu
Sốt ở trẻ em rất hay cần thiết cho bác sĩ tuyến đầuSốt ở trẻ em rất hay cần thiết cho bác sĩ tuyến đầu
Sốt ở trẻ em rất hay cần thiết cho bác sĩ tuyến đầu
 
26-dang-bai-tapcccc-kinh-te-chinh-tri.pdf
26-dang-bai-tapcccc-kinh-te-chinh-tri.pdf26-dang-bai-tapcccc-kinh-te-chinh-tri.pdf
26-dang-bai-tapcccc-kinh-te-chinh-tri.pdf
 
SGK cũ sẩy thai.pdf cũ nhưng rất đầy đủ hay
SGK cũ sẩy thai.pdf cũ nhưng rất đầy đủ haySGK cũ sẩy thai.pdf cũ nhưng rất đầy đủ hay
SGK cũ sẩy thai.pdf cũ nhưng rất đầy đủ hay
 
Quyết định số 287/QĐ-QLD về việc công bố Danh mục thuốc biệt dược gốc - Đợt 3...
Quyết định số 287/QĐ-QLD về việc công bố Danh mục thuốc biệt dược gốc - Đợt 3...Quyết định số 287/QĐ-QLD về việc công bố Danh mục thuốc biệt dược gốc - Đợt 3...
Quyết định số 287/QĐ-QLD về việc công bố Danh mục thuốc biệt dược gốc - Đợt 3...
 
SGK cũ đặc điểm da cơ xương trẻ em.pdf rất hay
SGK cũ đặc điểm da cơ xương trẻ em.pdf rất haySGK cũ đặc điểm da cơ xương trẻ em.pdf rất hay
SGK cũ đặc điểm da cơ xương trẻ em.pdf rất hay
 
SGK cũ đặc điểm giải phẫu và sinh lý thận tiết niệu.pdf
SGK cũ đặc điểm giải phẫu và sinh lý thận tiết niệu.pdfSGK cũ đặc điểm giải phẫu và sinh lý thận tiết niệu.pdf
SGK cũ đặc điểm giải phẫu và sinh lý thận tiết niệu.pdf
 
Slide nhi thận tiết niệu đã ghi chú năm 2023 Hoàng.pdf
Slide nhi thận tiết niệu đã ghi chú năm 2023 Hoàng.pdfSlide nhi thận tiết niệu đã ghi chú năm 2023 Hoàng.pdf
Slide nhi thận tiết niệu đã ghi chú năm 2023 Hoàng.pdf
 
SGK mới bệnh còi xương ở trẻ em.pdf hay nha
SGK mới bệnh còi xương ở trẻ em.pdf hay nhaSGK mới bệnh còi xương ở trẻ em.pdf hay nha
SGK mới bệnh còi xương ở trẻ em.pdf hay nha
 
SGK cũ tăng trưởng thể chất ở trẻ em.pdf
SGK cũ tăng trưởng thể chất ở trẻ em.pdfSGK cũ tăng trưởng thể chất ở trẻ em.pdf
SGK cũ tăng trưởng thể chất ở trẻ em.pdf
 
SGK Ung thư biểu mô tế bào gan Y6.pdf rất hay nha
SGK Ung thư biểu mô tế bào gan Y6.pdf rất hay nhaSGK Ung thư biểu mô tế bào gan Y6.pdf rất hay nha
SGK Ung thư biểu mô tế bào gan Y6.pdf rất hay nha
 
SGK Thoát vị bẹn đùi.pdf hay các bạn ạ hay
SGK Thoát vị bẹn đùi.pdf hay các bạn ạ haySGK Thoát vị bẹn đùi.pdf hay các bạn ạ hay
SGK Thoát vị bẹn đùi.pdf hay các bạn ạ hay
 
Đặc điểm da cơ xương.pdf hay các bạn ạ hoc nhé
Đặc điểm da cơ xương.pdf hay các bạn ạ hoc nhéĐặc điểm da cơ xương.pdf hay các bạn ạ hoc nhé
Đặc điểm da cơ xương.pdf hay các bạn ạ hoc nhé
 
Tiếp cận bệnh nhân sốt -Handout BS Trần Hồng Vân.doc
Tiếp cận bệnh nhân sốt -Handout BS Trần Hồng Vân.docTiếp cận bệnh nhân sốt -Handout BS Trần Hồng Vân.doc
Tiếp cận bệnh nhân sốt -Handout BS Trần Hồng Vân.doc
 
SGK mới Sốt ở trẻ em.pdf rất hay nha các bác sĩ
SGK mới Sốt ở trẻ em.pdf rất hay nha các bác sĩSGK mới Sốt ở trẻ em.pdf rất hay nha các bác sĩ
SGK mới Sốt ở trẻ em.pdf rất hay nha các bác sĩ
 
SGK cũ dinh dưỡng trẻ em.pdf rất hay các bạn nhé
SGK cũ dinh dưỡng trẻ em.pdf rất hay các bạn nhéSGK cũ dinh dưỡng trẻ em.pdf rất hay các bạn nhé
SGK cũ dinh dưỡng trẻ em.pdf rất hay các bạn nhé
 
NTH_Thoát vị bẹn TS. Tuấn.pdf rất hay các bạn ạ
NTH_Thoát vị bẹn TS. Tuấn.pdf rất hay các bạn ạNTH_Thoát vị bẹn TS. Tuấn.pdf rất hay các bạn ạ
NTH_Thoát vị bẹn TS. Tuấn.pdf rất hay các bạn ạ
 

Phan tich tinh hinh su dung khang sinh phong viem phuc mac tai benh vien huu nghi Viet Duc

  • 1. NGÔ QUỐC THẮNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2016
  • 2. LỜI CẢM ƠN Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: TS. Vũ Đình Hòa (bộ môn Dược lâm sàng – trường Đại học Dược Hà Nội) TS.BSCK II. Nguyễn Đức Chính (bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức) Là những người thầy đã dành rất nhiều thời gian, công sức trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp. Tôi xin chân thành cảm ơn: PGS.TS. Nguyễn Hoàng Anh (phó giám đốc Trung tâm Quốc gia về thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc), ThS.BS. Đỗ Tất Thành (giảng viên trường Đại học Y Hà Nội) đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình làm luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng và bộ môn Dược lý - trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình truyền đạt kiến thức cho chúng tôi trong suốt thời gian học tập tại trường. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, các cán bộ, nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, tập thể khoa Dược bệnh viện đa khoa Can Lộc Hà Tĩnh – nơi tôi đang công tác đã ủng hộ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tập. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, phòng Sau đại học – trường Đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ chúng tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như luận văn tốt nghiệp. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ sự biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bè, đồng nghiệp là những người đã luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Tôi xin chân thành cảm ơn ! Hà Nội, ngày tháng 03 năm 2016 Học viên Ngô Quốc Thắng
  • 3. MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1. TỔNG QUAN ...............................................................................................1 1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHÚC MẠC.................................................1 1.1.1. Cấu tạo và vai trò của phúc mạc .................................................................1 1.1.2. Khái niệm VPM ..........................................................................................3 1.1.3. Phân loại, nguyên nhân VPM......................................................................3 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của VPM.........................................................................4 1.1.5. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng...........................................................5 1.1.6. Các vi khuẩn thường gặp trong VPM .........................................................6 1.1.7. Phương pháp điều trị bệnh lý VPM ............................................................8 1.2. TỔNG QUAN VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPM.........9 1.2.1. Xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn................................................9 1.2.2. Nguyên tắc đều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ........................................12 1.2.3. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dựa trên bằng chứng vi khuẩn học ...........12 1.2.4. Các phương pháp đánh giá sử dụng kháng sinh ..........................................13 1.2.5. Một số hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM.........................15 1.2.6. Các nhóm kháng sinh thường dùng trong điều trị VPM..............................21 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................24 2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................................24 2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................24 2.3. Nội dung nghiên cứu........................................................................................25 2.4. Phương pháp xử lý số liệu ...............................................................................29 Chương 3. KẾT QUẢ....................................................................................................30 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI SINH TRONG BỆNH LÝ VPM..................30 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng.......................................................................................30 3.1.2. Đặc điểm vi sinh...........................................................................................34
  • 4. 3.2. PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH.....................................41 3.2.1. Đặc điểm sử dụng kháng sinh......................................................................41 3.2.2. Đặc điểm phác đồ kháng sinh ban đầu.........................................................45 3.2.3. Kết quả điều trị.............................................................................................50 3.2.4. Đánh giá một số tiêu chí về tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh......51 Chương 4. BÀN LUẬN.................................................................................................54 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG.............................................54 4.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học..............................................................................54 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............................................................55 4.2. ĐẶC ĐIỂM VI SINH TRONG BỆNH LÝ VPM ..............................................56 4.2.1. Đặc điểm chung về xét nghiệm vi sinh........................................................56 4.2.2. Các chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu..........................58 4.2.3. Sự nhạy cảm của các chủng vi khuẩn phân lập được với kháng sinh..........60 4.3. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPM .................66 4.3.1. Tình hình sử dụng kháng sinh......................................................................66 4.3.2. Phác đồ kháng sinh ban đầu.........................................................................69 4.3.3. Kết quả điều trị.............................................................................................71 4.3.4. Sự phù hợp của các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm với KSĐ..................72 4.3.5. Sự phù hợp của phác đồ kháng sinh ban đầu với IDS&TSSG ....................73 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ.......................................................................................76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
  • 5. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chú thích C2G Cephalosporin thế hệ 2 C3G Cephalosporin thế hệ 3 C4G Cephalosporin thế hệ 4 DDD Liều xác định hàng ngày ESBL Men beta – lactamase phổ rộng Gram (-) Gram âm Gram (+) Gram dương IDS&TSSG Hội các bệnh nhiễm khuẩn và phẫu thuật tiêu hóa Đài Loan IDSA Hội các bệnh truyền nhiễm Mỹ KS Kháng sinh KSBĐ Kháng sinh ban đầu KSĐ Kháng sinh đồ MRSA Tụ cầu vàng kháng methicilin NKOB Nhiễm khuẩn ổ bụng VPM Viêm phúc mạc VRSA Tụ cầu vàng kháng vancomycin VRE Enterococcus spp kháng vancomycin WSES Hội phẫu thuật cấp cứu thế giới
  • 6. DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN Tên viết tắt Tên đầy đủ A. baumanii Acinetobacter baumannii B. speccies Bacteroides speccies C. freundii Citrobacter freundii E. coli Escherichia coli E. faecalis Enterococcus faecalis E. faecium Enterococcus faecium K. pneumoniae Klebsiella pneumoniae M. tuberculosis Mycobacterium tuberculosis P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa P. vulgaris Proteus vulgaris S. aureus Staphylococcus aureus S. pneumoniae Streptococcus pneumoniae
  • 7. DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Một số đặc điểm khác nhau giữa VPM tiên phát và thứ phát 6 1.2 Hướng dẫn điều trị NKOB của IDSA 16 1.3 Hướng dẫn điều trị NKOB của IDS&TSSG 17 1.4 Hướng dẫn điều trị NKOB của bệnh viện Chợ Rẫy 19 1.5 Các kháng sinh nhóm quinolon 23 3.1 Đặc điểm chung của người bệnh trong mẫu nghiên cứu 30 3.2 Các nguyên nhân gây VPM 31 3.3 Đặc điểm bệnh mắc kèm của người bệnh 32 3.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng thường gặp 33 3.5 Đặc điểm chung về xét nghiệm vi sinh 34 3.6 Kết quả phân lập vi sinh 35 3.7 Các chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu 35 3.8 Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL 36 3.9 Danh mục kháng sinh và tỷ lệ bệnh án được kê đơn 41 3.10 Số lượng kháng sinh trong phác đồ ban đầu 45 3.11 Danh mục phác đồ ban đầu 1 kháng sinh 46 3.12 Danh mục phác đồ ban đầu 2 kháng sinh 47 3.13 Danh mục phác đồ ban đầu 3 kháng sinh 48 3.14 Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh 49 3.15 Nguyên nhân thay đổi phác đồ KSBĐ 49 3.16 Thời gian sử dụng phác đồ KSBĐ 50 3.17 Kết quả điều trị 50
  • 8. 3.18 Sự phù hợp của PĐKS với kết quả KSĐ 51 3.19 Sự phù hợp của PĐ KSBĐ với khuyến cáo của IDS&TSSG 52 3.20 Hiệu quả của nhóm phù hợp và không phù hợp với IDS&TSSG 53 4.1 Độ nhạy cảm của E. coli với kháng sinh trong các nghiên cứu 64
  • 9. DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Cấu tạo phúc mạc của thành bụng sau 2 3.1 Độ nhạy cảm của họ trực khuẩn Gram (-) đường ruột với kháng sinh 37 3.2 Độ nhạy cảm của các vi khuẩn sinh ESBL với kháng sinh 38 3.3 Độ nhạy cảm của E. coli với kháng sinh 39 3.4 Độ nhạy cảm của E. faecalis với kháng sinh 40 3.5 Độ nhạy cảm của Streptococcus spp với kháng sinh 40 3.6 Tỷ lệ kê đơn của các nhóm kháng sinh 43 3.7 Tỷ lệ sử dụng của các nhóm KS tính theo DDD/100 ngày nằm viện 44 3.8 Tỷ lệ sử dụng của các KS tính theo DDD/100 ngày nằm viện 44 3.9 Các phác đồ KSBĐ điều trị VPM tại bệnh viện Việt Đức 46
  • 10. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay tình trạng lạm dụng kháng sinh trong điều trị tại cộng đồng cũng như trong bệnh viện làm cho tỷ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càng tăng cao. Vi khuẩn đề kháng kháng sinh làm giảm hiệu quả điều trị của kháng sinh, làm tăng nhiễm khuẩn bệnh viện dẫn đến kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tử vong của người bệnh. Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng không đúng không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng. Với những nước đang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc rất quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn là một trong những bệnh đứng hàng đầu về cả tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong. Trong khi việc phát minh ra kháng sinh mới trên thế giới ngày càng giảm thì mức độ đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng. Đặc biệt, ở Việt Nam mức độ kháng kháng sinh đã ở mức báo động [3], [31], [35]. Nhiều nghiên cứu trong nước và trên thế giới đã cho thấy rằng việc sử dụng kháng sinh hợp lý sẽ rút ngắn được thời gian nằm viện, giảm tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn, giảm tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị cho người bệnh cũng như gánh nặng của ngành Y tế [77]. Vì vậy kháng kháng sinh và sử dụng kháng sinh hợp lý là vấn đề đang được quan tâm hàng đầu tại các bệnh viện trên toàn thế giới cũng như ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Viêm phúc mạc (VPM) là biến chứng thường gặp trong bệnh lý ngoại khoa ổ bụng cần phải được chẩn đoán và xử lý trong cấp cứu. Đây cũng là một tình trạng bệnh lý nặng và là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu trong ngoại khoa. Đặc biệt trong các trường hợp VPM cấp tính nặng, tỷ lệ tử vong rất cao [69]. Theo báo cáo của các tác giả ở Mỹ thì tỷ lệ này có thể lên tới 40 – 50% [63]. Trong điều trị VPM, các can thiệp ngoại khoa nhằm loại bỏ hoặc làm sạch cơ quan bị nhiễm trùng [65]. Kháng sinh là nhóm thuốc quan trọng hàng đầu trong điều trị VPM cho dù người bệnh có phẫu thuật hay không. Mục đích của việc điều trị bằng kháng sinh là kiểm soát nhiễm khuẩn, ngăn chặn việc hình thành các ổ nhiễm khuẩn và sự lây lan của vi khuẩn [47]. Cho đến hiện nay, những nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM vẫn còn rất ít và chưa đại diện cho bệnh lý VPM, chủ yếu là điều trị dựa trên kinh nghiệm của bác sĩ và căn cứ vào loại kháng sinh mà khoa Dược cung ứng.
  • 11. Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức là bệnh viện ngoại khoa tuyến cuối, thường xuyên quá tải số lượng người bệnh trong cấp cứu với hầu hết là các trường hợp nặng và có biến chứng do các tuyến dưới chuyển đến, trong đó có nhiều ca VPM. Nhiều người bệnh có nhiễm khuẩn hoặc biến chứng nặng nên hầu hết có chỉ định dùng kháng sinh. Bên cạnh đó bệnh viện chưa có hướng dẫn cụ thể thống nhất việc chỉ định kháng sinh phù hợp dẫn đến việc lạm dụng kháng sinh. Những năm gần đây, việc sử dụng các loại kháng sinh rộng rãi tại bệnh viện đã làm gia tăng tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn, đặc biệt là các chủng Gram âm [18]. Với vai trò là bệnh viện đầu ngành ngoại khoa, cơ sở đào tạo thực hành của trường Đại học Y Hà Nội, việc xây dựng tiêu chuẩn chỉ định sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý là rất cần thiết. Trên cơ sở đó còn phổ biến rộng rãi đến các cơ sở y tế khác ở khu vực phía Bắc nói riêng và cả nước nói chung. Từ thực tế trên, để nâng cao hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM và hạn chế tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn, chúng tôi đã tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phúc mạc tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với hai mục tiêu cụ thể sau: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi sinh trong bệnh lý viêm phúc mạc tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. 2. Phân tích việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phúc mạc tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
  • 12. 1 Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHÚC MẠC 1.1.1. Cấu tạo và vai trò của phúc mạc 1.1.1.1. Cấu tạo của phúc mạc Phúc mạc (hay màng bụng) là một màng thanh mạc che phủ tất cả các thành ổ bụng, bao bọc các tạng thuộc hệ tiêu hóa và che phủ phía trên các tạng thuộc bộ tiết niệu, sinh dục. Diện tích của phúc mạc gần bằng diện tích của da (khoảng 1500 cm2 ), khi viêm phúc mạc thường gây nhiễm độc nặng. Phúc mạc là màng liên tục gồm 2 lá: lá thành và lá tạng. Lá thành (phúc mạc thành) là phần phúc mạc lót mặt trong thành bụng. Lá tạng (phúc mạc tạng) bao bọc mặt ngoài các tạng trong ổ bụng. Phúc mạc được cấu tạo bởi 2 lớp: lớp bề mặt và lớp trong. Lớp bề mặt (hay lớp thanh mạc) được cấu tạo bởi một lớp tế bào thượng mô hình vảy làm cho thành bụng rất trơn láng và óng ánh. Lớp này luôn tiết ra một lớp dịch mỏng làm thấm ướt màng bụng. Vì vậy, khi lớp thượng mô hình vảy bị tổn thương thì các tạng trong ổ bụng rất dễ bị dính với nhau hoặc dính vào thành bụng. Lớp trong (hay lớp dưới thanh mạc) là lớp mô sợi liên kết, nhờ có lớp này mà phúc mạc có độ chắc chắn và độ đàn hồi cao, giúp cho việc khâu nối các tạng có phúc mạc che phủ rất dễ dàng [5], [13], [24]. Cấu tạo phúc mạc của thành bụng sau được thể hiện trong hình 1.1.
  • 13. 2 Hình 1.1. Cấu tạo phúc mạc của thành bụng sau [14] 1.1.1.2. Vai trò của phúc mạc Phúc mạc có vai trò làm lớp lót mặt trong thành ổ bụng, bao bọc các tạng để che chở các tạng và làm cho thành của các tạng vững chắc thêm. Bên cạnh đó, nhờ đặc tính trơn láng, phúc mạc giúp cho các tạng di động dễ dàng trong ổ bụng, giảm thiểu sự ma sát. Khi bị chấn thương hay nhiễm trùng thì phúc mạc sẽ tiết dịch và có khuynh hướng làm tường vây quanh để khu trú ổ nhiễm trùng hay tổn thương. Phúc mạc có
  • 14. 3 diện tích bề mặt rộng nên đường tiêm thuốc vào phúc mạc cũng là đường dùng giúp thuốc hấp thu nhanh. Ngoài ra, phúc mạc còn có chức năng dự trữ mỡ, nhất là ở mạc nối lớn [24]. 1.1.2. Khái niệm viêm phúc mạc Viêm phúc mạc (VPM) được định nghĩa là phản ứng viêm cấp tính của màng phúc mạc do vi khuẩn, hóa chất, xạ trị hoặc do các chấn thương ngoài cơ thể. VPM có thể khu trú hoặc toàn thể [3], [6], [47]. 1.1.3. Phân loại, nguyên nhân VPM VPM được chia thành 4 loại: VPM tiên phát, VPM thứ phát, VPM thì ba và VPM sau thẩm phân phúc mạc [3].  VPM tiên phát: Là VPM gây ra do vi khuẩn, không do vỡ các tạng rỗng trong ổ bụng. Vi khuẩn có thể từ trong máu, đường tiêu hóa xâm nhập vào khoang phúc mạc và gây ra quá trình viêm. Bao gồm VPM tiên phát ở trẻ em, người lớn, người mắc bệnh lao, xơ gan [47]. VPM tiên phát do vi khuẩn là một biến chứng phổ biến của nhiễm trùng ở người bệnh mắc xơ gan [45], chiếm khoảng 20% trong số các ca nhập viện vì xơ gan cổ trướng [52]. Syed V.A và cộng sự nghiên cứu 81 trường hợp xơ gan cổ trướng tại trường đại học Kathmandu (Nepal) cho thấy tỷ lệ người bệnh bị VPM tiên phát là 24,7% [81]. Obstein K.L nghiên cứu 111 trường hợp xơ gan cổ trướng tỷ lệ VPM tiên phát là 26,1% [64]. Chủng vi khuẩn thường gặp trong VPM tiên phát là E. coli, phế cầu hoặc liên cầu. Ở trẻ em, VPM tiên phát do vi khuẩn có thể là biến chứng của hội chứng thận hư và căn nguyên thường gặp là phế cầu [3], [37].  VPM thứ phát: Là VPM khu trú hoặc lan tỏa có thể được gây ra do thủng ổ loét ở đường tiêu hóa như dạ dày, ruột non, ruột già, thủng bàng quang hoặc đường tiết niệu; do viêm ruột thừa, viêm tụy, viêm túi thừa, nhồi máu ruột, bệnh viêm đường ruột, viêm túi mật; các bệnh về đường sinh dục nữ như nạo phá thai, nhiễm trùng tử cung sau phẫu thuật; Bục chỗ khâu đường mật, tiêu hóa sau phẫu thuật [47], [69].
  • 15. 4 VPM thứ phát là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong trong giai đoạn hậu phẫu sau phẫu thuật ổ bụng. Cùng với bệnh ung thư, tai biến mạch máu não thì VPM là một trong ba nguyên nhân chính kéo dài thời gian nằm viện của người bệnh [48].  VPM thì ba: VPM thì ba là VPM thứ phát hoặc tiên phát đã được điều trị nhưng vẫn tồn tại các triệu chứng hoặc tái xuất lại các triệu chứng của VPM [3]. VPM thì ba được xác định là VPM phát sinh ít nhất 48 giờ sau lần điều trị dường như thành công của VPM tiên phát hay thứ phát. Đây là một tình trạng nặng của người bệnh nên thường phải điều trị ở đơn vị điều trị tích cực. Sự khác biệt của VPM loại này so với VPM tiên phát và thứ phát là quần thể vi khuẩn khác hẳn, điều này liên quan đến rối loạn chức năng các cơ quan, có tỷ lệ tử vong rất cao mặc dù thuốc kháng sinh dường như có hiệu quả và kiểm soát được nguồn nhiễm [30], [59]. VPM thì ba được hiểu đơn giản là sự viêm nhiễm lan tỏa phúc mạc sau khi kiểm soát VPM thứ phát thất bại. VPM này thường được phát hiện ở người bệnh có vài lần phẫu thuật do nhiễm khuẩn ổ bụng thất bại trước đó [29].  VPM sau thẩm phân phúc mạc: Thẩm phân phúc mạc (hay lọc màng bụng) là phương pháp sử dụng màng bụng như một bộ phận lọc, một lượng dịch lọc khoảng 1,5 – 2 lít được đưa vào ổ bụng qua một ống thông và lưu trong đó một thời gian. Khi đó các chất độc và lượng nước dư thừa trong cơ thể sẽ bị rút ra, hòa tan vào dịch lọc và được loại bỏ. VPM là một biến chứng nghiêm trọng trong thẩm phân phúc mạc, có tỷ lệ mắc cao, làm tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong của người bệnh [86]. Có sự khác biệt lớn về tỷ lệ VPM sau thẩm phân phúc mạc của các bệnh viện khác nhau và các nước khác nhau [66]. 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của VPM VPM là kết quả của quá trình nhiễm trùng ổ bụng do vi khuẩn ở ngoài xâm nhập vào phúc mạc hoặc vi khuẩn từ các cơ quan khác trong cơ thể xâm nhập vào phúc mạc. Ngoài ra, VPM có thể là kết quả của một ổ nhiễm trùng phúc mạc do quá trình phẫu thuật [47].
  • 16. 5 Sau khi vi khuẩn xâm nhập vào khoang phúc mạc, lập tức xảy ra phản ứng viêm. Cơ chế bảo vệ của cơ thể sẽ tiêu diệt được một phần nhỏ vi khuẩn. Những vi khuẩn còn lại sẽ lan ra toàn khoang phúc mạc và gây VPM. Lúc đó, các bạch cầu, fibrin, protein sẽ di chuyển đến ổ viêm và bắt đầu làm kết dính các cấu trúc của màng phúc mạc. Quá trình này sẽ làm dính ruột, hạn chế sự viêm nhiễm cho một số vùng của phúc mạc. Dịch cũng bắt đầu được tiết ra trong lòng ruột, thành ruột và có thể gây phù. Sự di chuyển của dịch và protein vào trong ổ bụng làm cho tuần hoàn máu giảm, giảm cung lượng tim và có thể gây sốc. Các triệu chứng kèm theo như sốt, nôn, tiêu chảy càng làm mất cân bằng điện giải. Đổ mồ hôi, tim đập nhanh, co mạch có thể thấy rõ. Khi VPM, các vi khuẩn và nội độc tố có thể dễ dàng xâm nhập vào máu. Điều này có thể dẫn đến sốc do nhiễm khuẩn và hoại tử, nguy cơ tử vong cao nếu không được điều trị tích cực [47]. VPM có thể dẫn đến tử vong do sự tác động đến nhiều cơ quan quan trong của cơ thể. VPM làm ức chế sự di chuyển của cơ hoành gây xẹp phổi hay viêm phổi, tăng tính thấm của mạch máu phổi gây thiếu oxy, suy hô hấp. Sự thoát dịch trong lòng mạch gây hạ huyết áp. Việc tưới máu cho gan và thận có thể bị suy giảm và dẫn đến suy gan, suy thận. Nhiều trường hợp bệnh nhân tử vong do nhiễm trùng, nhiễm độc, suy đa tạng [6], [47]. 1.1.5. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng Người bệnh VPM tiên phát và thứ phát thường có biểu hiện khác nhau. VPM tiên phát thường tiến triển qua một vài ngày đến vài tuần và thường chậm hơn VPM thứ phát [47]. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của VPM thứ phát là: Đau bụng toàn thể, khó thở, nhịp tim nhanh, buồn nôn và nôn; đôi khi xuất hiện tiêu chảy hoặc bí trung đại tiện. Nhiệt độ ban đầu bình thường sau đó tăng lên 37,7 – 38,8 0 C trong vòng vài giờ đầu và có thể tiếp tục tăng sau đó. Hạ huyết áp và sốc nếu thể tích dịch không được khôi phục đầy đủ. Lượng nước tiểu giảm do mất nước hoặc nặng hơn do suy thận. Khám lâm sàng: bụng đau, trướng, co cứng thành bụng và có cảm ứng phúc mạc. Trường hợp nặng có thể có rối loạn ý thức, mạch nhanh, hạ huyết áp [3], [6], [47].
  • 17. 6 Các đặc điểm cận lâm sàng thường gặp là: Số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng, CRP tăng, điện giải đồ thay đổi. Siêu âm: ứ dịch trong lòng ruột, các quai ruột giãn chứa dịch và hơi; có thể thấy nguyên nhân gây VPM như áp xe gan, viêm phần phụ, viêm ruột thừa. Chụp ổ bụng tư thế đứng trên phim thẳng có thể thấy mờ vùng thấp, quai ruột giãn, thành ruột dày [3], [6]. Chẩn đoán phân biệt VPM tiên phát và VPM thứ phát: Về mặt lâm sàng, rất khó để phân biệt giữa VPM tiên phát và VPM thứ phát bởi cả hai đều có mặt của nhiễm trùng trong ổ bụng. Tuy nhiên, cấy dịch ổ bụng có thể giúp phân biệt hai dạng này. Sự khác nhau trong dịch ổ bụng giữa VPM tiên phát và VPM thứ phát được trình bày trong bảng 1.1 [72]. Bảng 1.1. Một số đặc điểm khác nhau giữa VPM tiên phát và thứ phát Xét nghiệm VPM tiên phát VPM thứ phát Protein toàn thể (g/dl) ≤ 1 ˃ 1 Glucose (mg/dl) ≥ 50 ˂ 50 Lactat deshydrogenase (UI/l) ≤ 225 ˃ 225 Nhuộm Gram Đơn vi khuẩn Đa vi khuẩn 1.1.6. Các vi khuẩn thường gặp trong VPM Tác nhân gây VPM rất đa dạng, gồm phần lớn các chủng vi khuẩn ưa khí, kỵ khí có nguồn gốc từ đường tiêu hóa hay nấm Candida spp [36]. Nấm Candida spp là một thành phần trong hệ vi khuẩn nội sinh của đường tiêu hóa. Đây có thể là nguyên nhân gây ra các nhiễm trùng trong ổ bụng và thường được tìm thấy trong VPM thứ phát do thủng ruột [27], [73]. Các tác nhân gây VPM có thể xâm nhập bằng nhiều đường khác nhau như: đường máu, bạch huyết hay xâm nhập qua thành các cơ quan trong hệ tiêu hóa [17]. Các vi sinh vật thường phân lập được là trực khuẩn Gram (-) (E. coli, K. pneumoniae), cầu khuẩn Gram (+) (Streptococcus spp, Enterococcus spp), vi khuẩn kỵ khí (Bacteroides spp) và nấm men (Candida spp) [53]. Trong đó E. coli là vi khuẩn phổ biến nhất, thông thường hơn 50% người bệnh nhiễm trùng ổ bụng bị nhiễm vi khuẩn này [28], [40], [55].
  • 18. 7 VPM tiên phát do vi khuẩn thường được gây ra bởi một loại vi khuẩn. Ở trẻ em, các tác nhân gây VPM thường là: Streptococcus spp nhóm A, E. coli, S. pneumoniae, hoặc B. species. VPM ở người bệnh xơ gan cổ trướng tác nhân gây bệnh thường là E. coli. Các tác nhân gây bệnh tiềm tàng khác là: P. haemophilus, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, S. pneumoniae, vi khuẩn kỵ khí và đôi khi có thể bị gây ra bởi M. tuberculosis. Tỷ lệ tử vong ở người bệnh VPM tiên phát do vi khuẩn Gram (-) lớn hơn rất nhiều so với vi khuẩn Gram (+) [36], [47], [58]. Với trường hợp VPM thứ phát, theo tác giả Solomkin, E. coli chiếm 56,8%, Enterobacter spp 13,5%, P. aeruginosa 14,8% [78]. Trong nghiên cứu của Mosdell DM E. coli chiếm 68,4%, Enterobacter spp 6,1%, P. aeruginosa 19,1% [62]. Tác giả Toni Hau Nghiên cứu 385 trường hợp VPM cho kết quả E. coli 60%, Klebsiella spp 26%, Proteus spp 22%, Enterococcus spp 17%, vi khuẩn kỵ khí 38% [82]. Ở các nghiên cứu trong nước, Lê Đức Thuận cho thấy vi khuẩn Gram (-) chiếm 84,4% với các chủng phân lập được cụ thể là E. coli (45,1%), K. pneumoniae (15,6%), P. aeruginosa (9,0%), E. faecalis (9,8%) [23]. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Chi Mai: E. coli 62,5%, K. pneumoniae 16,5%, P. aeruginosa 5,5%, Citrobacter spp 5% [15]. Các vi khuẩn thường gặp trong VPM thì ba là trực khuẩn mủ xanh, vi khuẩn Gram (-) đường ruột kháng thuốc, hoặc nấm C. albicans [3]. VPM ở những người bệnh lọc máu màng bụng thường do các vi khuẩn trên da thông thường gây ra như: S. epidermidis, S. aureus, Streptococcus spp, Diphtheroids spp, thỉnh thoảng có thể là do trực khuẩn Gram (-) gây nên nhưng hay gặp nhất là tụ cầu kháng methicilin (MRSA) và P. aeruginosa [3], [47]. Đối với các trường hợp người bệnh nhập viện mà chưa có kết quả nuôi cấy vi khuẩn thì việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị phải là các kháng sinh có phổ rộng, đặc biệt là các kháng sinh có phổ tác dụng trên các vi khuẩn hiếu khí đã liệt kê ở trên [65]. Nên sử dụng phác đồ có sự phối hợp với kháng sinh diệt các vi khuẩn kỵ khí để dự phòng tác nhân gây bệnh là vi khuẩn kỵ khí [79]. Nhiều nghiên cứu gần đây ở châu Âu cho thấy một tỷ lệ lớn gây nhiễm khuẩn ổ bụng là vi khuẩn kỵ khí (chiếm tỷ lệ 30,4%) với các chủng phổ biến là Bacteroides spp và Clostridium spp [75].
  • 19. 8 1.1.7. Phương pháp điều trị bệnh lý VPM 1.1.7.1. Nguyên tắc điều trị VPM Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn là yêu cầu bắt buộc trong điều trị VPM có thể bằng phẫu thuật hoặc các biện pháp không phẫu thuật. Phẫu thuật được chỉ định để giải quyết các nguyên nhân gây ra VPM như cắt ruột thừa, khâu lỗ thủng dạ dày, ruột non, đại tràng, cắt túi mật hoại tử. Ngoài ra, phẫu thuật còn nhằm mục đích làm giảm số lượng vi khuẩn trong ổ bụng như lau rửa ổ bụng bằng huyết thanh, đặt dẫn lưu [47]. Các biện pháp không phẫu thuật bao gồm: chống lại tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn và shock, đảm bảo tưới máu và cung cấp oxy cho tổ chức. Sử dụng phác đồ kháng sinh sớm để diệt các vi khuẩn chưa được loại trừ hết bằng phẫu thuật. Bên cạnh đó phải dự phòng và điều trị suy đa tạng đồng thời bổ sung đầy đủ chất dinh dưỡng cho người bệnh [38], [71]. Kháng sinh là một nhóm thuốc rất quan trọng trong điều trị VPM cho dù bệnh nhân có phẫu thuật hay không. Mục đích của việc điều trị bằng kháng sinh là kiểm soát nhiễm khuẩn, ngăn chặn sự lây lan của vi khuẩn sang các cơ quan khác; giảm biến chứng sinh mủ sau nhiễm khuẩn vì sau khi đã có mủ thì việc sử dụng một kháng sinh để điều trị là rất khó khăn. Nhiều kháng sinh có thể được sử dụng để cải thiện hiệu quả của phẫu thuật. Trong VPM thứ phát việc chỉ sử dụng kháng sinh mà không có can thiệp phẫu thuật đi kèm theo thường là không đủ [47]. 1.1.7.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM Việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm được khuyến cáo là phải bắt đầu sớm khi có nghi ngờ nhiễm khuẩn ổ bụng. Do đó kháng sinh thường được sử dụng trước khi có kết quả xác định vi khuẩn gây bệnh. Việc điều trị cần được tiến hành dựa trên khả năng gây bệnh của các tác nhân, vị trí nhiễm khuẩn và quá trình bệnh lý đi kèm [43], [44], [57]. Hiện nay với sự ra đời của nhiều kháng sinh mới phổ rộng đã giúp cho việc điều trị VPM có nhiều tiến bộ, làm giảm đáng kể biến chứng và tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên các vi khuẩn gây VPM ngày càng kháng với nhiều loại kháng sinh, kể cả các kháng sinh phổ rộng, thế hệ mới. Việc sử dụng kháng sinh không đúng cách, không
  • 20. 9 đúng liều lượng sẽ không mang lại hiệu quả điều trị, càng làm gia tăng hiện tượng kháng kháng sinh [68]. Trong điều trị VPM, việc lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm một cách phù hợp có tính quyết định đến hiệu quả điều trị và tiên lượng của người bệnh [20]. Các phác đồ điều trị và thời gian điều trị phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể. Phác đồ kháng sinh nên có phổ rộng tác dụng lên các vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí ở đường tiêu hóa. Thời gian điều trị kháng sinh từ 5 đến 7 ngày đối với các nhiễm trùng ổ bụng ở mức độ vừa phải [47]. 1.2. TỔNG QUAN VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPM 1.2.1. Xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Kháng kháng sinh là sự đề kháng của vi sinh vật đối với một loại thuốc kháng sinh mà ban đầu kháng sinh đó có hiệu quả điều trị các bệnh nhiễm khuẩn do vi sinh vật đó gây ra. Sự phát triển của các chủng kháng thuốc là một hiện tượng tự nhiên, xảy ra khi vi sinh vật tự nhân bản sai lệch hoặc khi các tính trạng kháng thuốc được trao đổi giữa chúng. Việc lạm dụng các loại thuốc kháng sinh làm tăng nhanh việc xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng thuốc. Thực hành kiểm soát nhiễm trùng kém, điều kiện vệ sinh, thực phẩm không đảm bảo khuyến khích sự lây lan của việc kháng kháng sinh [92]. Theo một báo cáo năm 2013 của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ, kháng kháng sinh là một vấn đề toàn cầu đang diễn ra ở mức báo động. Tại các cơ sở y tế, vi khuẩn kháng thuốc như tụ cầu, vi khuẩn ruột, trực khuẩn mủ xanh, Kalebsiella spp ngày càng phổ biến đặt ra những thách thức lớn trong thực hành lâm sàng. Vi khuẩn kháng thuốc dẫn đến giảm hiệu quả của kháng sinh, thất bại trong điều trị. Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ ước tính rằng hơn 2 triệu người mỗi năm tại Hoa Kỳ bị nhiễm vi khuẩn kháng thuốc, dẫn đến ít nhất 23000 trường hợp tử vong [31]. Giám sát vi khuẩn kháng thuốc để có biện pháp phòng ngừa sự gia tăng đề kháng là hết sức cần thiết. Tuy nhiên, mô hình bệnh tật và xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn có thể thay đổi khác nhau giữa các quốc gia, các khu vực, các vùng địa lý, thậm chí là khác nhau giữa các bệnh viện và các khoa điều trị. Vì vậy, mỗi địa
  • 21. 10 phương cần phải có được các số liệu đề kháng kháng sinh của riêng mình. Để có số liệu về mức độ đề kháng kháng sinh, các cơ sở phải có phòng xét nghiệm vi sinh nuôi cấy được vi khuẩn và thực hiện được kỹ thuật kháng sinh đồ theo hướng dẫn của tổ chức Y tế thế giới (WHO) và viện tiêu chuẩn thực hành lâm sàng và xét nghiệm (CLSI) của Hoa kỳ. Các số liệu nghiên cứu trong nước và nước ngoài cho thấy vi khuẩn ngày càng đề kháng kháng sinh nhanh hơn, nhiều hơn và đề kháng đồng thời nhiều kháng sinh ở mức độ cao [3]. Đặc biệt một số loại vi khuẩn đã đề kháng ở mức độ cao với nhiều loại kháng sinh khác nhau như: tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA), E. faecium, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, vi khuẩn Gram (-) sinh ESBL [42]. Một số vi khuẩn có khả năng kháng tất cả các kháng sinh đang sử dụng và chỉ có thể điều trị bằng các thuốc đang được nghiên cứu thử nghiệm hay các thuốc có độc tính cao [70]. Xu hướng đề kháng của các vi khuẩn Gram (-): Hiện nay, vai trò gây bệnh của các vi khuẩn Gram (-) đang chiếm ưu thế với tỷ lệ khoảng 70%. Tại bệnh viện Việt Đức (2012) tỷ lệ vi khuẩn Gram (-) phân lập được là 83,3% [11]. Các vi khuẩn Gram (-) gây bệnh thường gặp là họ trực khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae, Proteus spp…), A. baumannii, P. aeruginosa. Các vi khuẩn này có thể tiết ra men β – lactamase phổ rộng (ESBL) đề kháng tất cả kháng sinh nhóm β – lactam trừ carbapenem. Hơn nữa, một số chủng được phát hiện đã có khả năng tiết carbapenemase đề kháng carbapenem [3]. E. coli và Klebsiella spp là hai chủng vi khuẩn Gram (-) gây nhiễm khuẩn ổ bụng chủ yếu nhất. Trước đây, việc điều trị hai chủng vi khuẩn này tương đối dễ dàng nhưng trong vài thập niên trở lại đây, nhiều nghiên cứu dịch tễ đã ghi nhận tình hình rất báo động về vi khuẩn kháng thuốc. Đặc biệt chúng có khả năng tiết ra men ESBL [25]. Nghiên cứu của Lê Đức Thuận năm 2009 về đặc điểm vi khuẩn trong VPM tại bệnh viện Việt Đức cho thấy tỷ lệ kháng của E. coli với các kháng sinh là amoxicillin/acid clavulanic 21,8%, cefuroxim 50,0%, cefotaxim 50,9%, ciprofloxacin 40,0%, gentamicin 34,9%. Tỷ lệ kháng của Klebsiella spp là amoxicillin/acid clavulanic 36,8%, cefuroxim 31,6%, cefotaxim 31,6%, ciprofloxacin 21,1%, gentamicin 13,3% [23].
  • 22. 11 Nghiên cứu của Hà Thị Thúy Hằng năm 2014 tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội: tỷ lệ kháng của E. coli với các kháng sinh là amoxicilin/acid clavulanic 50,0%, cefuroxim 75,0%, cefotaxim 50,0%, ceftazidim 33,3%, ciprofloxacin 41,7%, levofloxacin 33,3%. Tỷ lệ kháng của Klebsiella spp được ghi nhận ở tỷ lệ khá cao với các kháng sinh, trong đó amoxicilin/acid clavulanic 75,0%, cefuroxim 20,0%, cefotaxim 50,0%, ceftazidim 50,0%, ciprofloxacin 50,0%, levofloxacin 50,0% [12]. Nghiên cứu của Trần Thị Minh Đức về đặc điểm vi khuẩn gây bệnh tại bệnh viện Việt Đức trong toàn viện giai đoạn 2009 – 2011 cho thấy: E. coli ESBL (+) đề kháng với cefotaxim 100%, cefoperazon/sulbactam 69,2%, piperacillin/tazobactam 38,5%, gentamicin 46,2% [11]. Xu hướng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram (+): Các vi khuẩn Gram (+) gây bệnh thường gặp là S. aureus, Eterococcus spp, S. pneumoniae. Hiện nay, S. aureas kháng penicillin khoảng 90%. Tụ cầu vàng kháng methicillin dao động từ 30 – 50% và đã đề kháng toàn bộ kháng sinh nhóm β – lactam, kể cả carbapenem. Vancomycin là kháng sinh dùng để điều trị MRSA. Cho đến nay, tại Việt Nam chưa phát hiện S. aureus đề kháng vancomycin. Hiện nay liên cầu đường ruột kháng vancomycin có tỷ lệ kháng thấp. Phế cầu kháng penicillin với tỷ lệ dao động từ 10 – 20% [3]. Kết quả nghiên cứu của Kiều Chí Thành và cộng sự tại bệnh viện 103 (2012) cho thấy mức độ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram (+) thường gặp là: Streptococcus spp kháng amoxicillin/acid clavulanic 46,9%, ceftriaxon 42,9%, ceftazidim 46,7%, ertapenem 33,3%, imipenem 26,7%, amikacin 20%, ciprofloxacin 40%. Enterococcus spp kháng amoxicillin/acid clavulanic 73,3%, ceftriaxon 74,4%, ceftazidim 61,2%, imipenem 46,5%, amikacin 20%, ciprofloxacin 88,4% [22]. Enterococcus spp là nhóm vi khuẩn Gram (+) thường phân lập được trong dịch ổ bụng của người bệnh VPM. Kết quả nghiên cứu của Lê Đức Thuận (2009) tại bệnh viện Việt Đức cho thấy tỷ lệ đề kháng của Enterococcus spp với ampicillin là 25%, clindamycin 52,3%, tetracyclin 67,7%, norfloxacin 67,7%, ciprofloxacin 33,3% [23]. Lạm dụng kháng sinh là một vấn đề chưa được giải quyết tốt, do đó cần giám sát nghiêm ngặt việc sử dụng kháng sinh để thúc đẩy sử dụng hợp lý và giảm kháng
  • 23. 12 thuốc [67]. Quản lý sử dụng kháng sinh là một vấn đề quan trọng hiện nay, cần xác định các chiến lược, biện pháp can thiệp nhằm nâng cao việc kê đơn kháng sinh thích hợp cho người bệnh tại các cơ sở y tế. Mục tiêu cuối cùng là bảo tồn các kháng sinh hiện tại và tương lai trước mối đe dọa của kháng kháng sinh [39]. 1.2.2. Nguyên tắc đều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm được tiến hành khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn (không có phòng xét nghiệm vi sinh, không thể lấy được bệnh phẩm), hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn. Các nguyên tắc trong điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm là: - Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn. - Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc. - Trước khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi khuẩn gây bệnh. Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48h điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh. - Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp [3]. Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp ngay từ ban đầu là yếu tố quan trọng nâng cao hiệu quả điều trị (giảm số ngày sử dụng kháng sinh, giảm nguy cơ xảy ra biến chứng, giảm thời giam nằm viện) trên những người bệnh có nhiễm khuẩn nặng [51], [61]. 1.2.3. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dựa trên bằng chứng vi khuẩn học Kết quả xét nghiệm về vi khuẩn gây bệnh và kháng sinh đồ sẽ giúp bác sỹ điều trị chọn được thuốc phù hợp nhất cho từng người bệnh; phù hợp nhất nghĩa là thuốc có tác dụng tốt trên vi khuẩn mà ít có tác dụng không mong muốn trên người bệnh đó. Mỗi bệnh viện muốn sử dụng kháng sinh hợp lý, đạt hiệu quả cao và giám sát nhiễm
  • 24. 13 khuẩn bệnh viện thì không thể không có kết quả xét nghiệm vi sinh lâm sàng đảm bảo chất lượng [3]. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học là: nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện. Nên ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc, việc phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu: nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phải phối hợp mới đủ phổ tác dụng (đặc biệt những trường hợp nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí hoặc vi khuẩn nội bào); khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm tác dụng hoặc khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc [3]. Theo nghiên cứu của Kollef (2003) trên 655 trường hợp mắc bệnh lý nhiễm khuẩn trong ổ bụng thì tỷ lệ tử vong ở nhóm người bệnh dùng kháng sinh thích hợp là 12,2%, trong khi đó ở nhóm dùng kháng sinh không thích hợp là 52,1% [51]. Trong nghiên cứu của Stephan Harbarth (2003), tỷ lệ tử vong ở những người bệnh được điều trị kháng sinh thích hợp là 24%, ở nhóm người bệnh dùng kháng sinh không thích hợp là 39% [80]. Những kết quả này cho thấy việc làm xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ là rất quan trọng, đặc biệt ở những người bệnh nhiễm khuẩn nặng. 1.2.4. Các phương pháp đánh giá sử dụng kháng sinh Có nhiều phương pháp khác nhau để đánh giá việc sử dụng kháng sinh nhưng nhìn chung có thể phân thành hai nhóm phương pháp: đánh giá định tính và đánh giá định lượng. 1.2.4.1. Đánh giá định tính Nghiên cứu đánh giá định tính nhằm đánh giá tính phù hợp của việc dùng thuốc trên phương diện chất lượng và sự cần thiết của việc sử dụng thuốc so với các tiêu chuẩn được xây dựng trước đó. Mục tiêu của chương trình đánh giá sử dụng thuốc là cải thiện chất lượng, độ an toàn và cân bằng giữa chi phí – hiệu quả của việc dùng thuốc thông qua việc xây dựng được sự đồng thuận đa ngành. Các hoạt động cụ thể là: tiến hành kiểm tra thường xuyên; cung cấp những kết quả phản hồi đến người kê đơn và các bên liên quan; thúc
  • 25. 14 đẩy sử dụng đúng, phù hợp, an toàn, cân nhắc hiệu quả - chi phí thông qua việc cung cấp thông tin và đào tạo; giảm thiểu sự khác nhau trong thực hành lâm sàng sử dụng thuốc [26]. 1.2.4.2. Đánh giá định lượng Nhóm phương pháp này thường được sử dụng để tính toán lượng thuốc tiêu thụ trong bệnh viện, theo dõi xu hướng sử dụng thuốc theo thời gian, so sánh lượng thuốc tiêu thụ giữa các bệnh viện, xác định các thuốc trong danh mục thuốc của bệnh viện ít được sử dụng hoặc bị lạm dụng [33]. Một số phương pháp đánh giá định lượng thường được áp dụng là:  Tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên số đơn kê Phương pháp này tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên phép đếm đơn giản tổng số đơn kê, tổng số liều thuốc, ống hoặc gói thuốc sử dụng tại cơ sở. Do đó, phương pháp này không cung cấp một cái nhìn cụ thể về sử dụng thuốc ở người bệnh trừ trường hợp tất cả những người bệnh tại cơ sở đều sử dụng thuốc khảo sát với cùng một chế độ liều hoặc khoảng liều [41].  Tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên chi phí sử dụng thuốc Đây là phương pháp đơn giản nhất được sử dụng phổ biến trước đây. Hiện nay vẫn được áp dụng trong một số tình huống nhưng được xem là không đủ tin cậy do có sự biến thiên lớn về kết quả đo lường trong thực tế sử dụng. Lý do chính là giá thuốc có xu hướng biến thiên theo thời gian. Do đó việc tính toán này có hiệu lực kém, đặc biệt trong những nghiên cứu dọc phân tích xu hướng sử dụng thuốc theo thời gian [41].  Tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên tổng số gam kháng sinh Phương pháp đánh giá này dựa trên thu thập dữ liệu về tổng khối lượng kháng sinh được mua từ khâu mua sắm thuốc. Trong trường hợp phân tích xu hướng sử dụng một thuốc theo thời gian thì việc đánh giá theo tính toán này là khá tin cậy. Tuy nhiên, nếu để so sánh giữa các thuốc với liều hàng ngày khác nhau thì phương pháp này sẽ cho kết quả sai. Do đó, một phép đo lường cho phép quy chuẩn tính toán các thuốc với liều dùng hàng ngày khác nhau là rất cần thiết, đặc biệt khi đánh giá sử dụng tổng lượng kháng sinh của cùng một nhóm điều trị. Tính toán lượng kháng sinh sử dụng
  • 26. 15 theo liều xác định hàng ngày (DDD – Defined daily dose) sẽ giải quyết được vấn đề này [41].  Tính toán lượng kháng sinh sử dụng theo liều DDD DDD là liều tổng cộng trung bình của một thuốc dùng cho một ngày, cho một chỉ định ở người trưởng thành. DDD chỉ là một đơn vị đo lường kỹ thuật về sử dụng thuốc, không phản ánh liều dùng thực tế nhưng nó có ý nghĩa để theo dõi, giám sát, đánh giá về tình hình tiêu thụ và sử dụng thuốc hợp lý hay không [4]. DDD là một công cụ thuận lợi để so sánh liều lượng thuốc giữa các khoảng thời gian khác nhau hoặc giữa các đơn vị, vùng miền khác nhau. DDD có thể được áp dụng để tính lượng tiêu thụ thuốc trong bất kỳ một khoảng thời gian nào. Mặc dù vậy, phương pháp DDD cũng có những hạn chế như: Liều DDD không có ý nghĩa đối với sử dụng thuốc ở trẻ em và hiện cũng không có một liều DDD nào được xác định cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Thông thường liều DDD ít thay đổi, tuy nhiên đối với kháng sinh, vẫn có một số trường hợp DDD thay đổi theo thời gian, điều này sẽ gây khó khăn cho việc đánh giá xu hướng sử dụng kháng sinh. Nếu một thuốc được dùng với nhiều chỉ định khác nhau, liều DDD có thể được tính cho mỗi chỉ định. Tính liều DDD chỉ dành cho những thuốc đã có mã ATC và được đăng ký đánh giá lại [41]. Khi tính toán sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, người ta thường sử dụng công thức tính DDD/100 ngày nằm viện: DDD kháng sinh được tham khảo từ website của WHO: http://www.whocc.no/atc_ddd_index [91] 1.2.5. Một số hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM 1.2.5.1. Các hướng dẫn điều trị VPM trên thế giới Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM thường được trình bày chung với hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng (NKOB) do có những nét tương đồng về đặc điểm vi khuẩn gây bệnh. NKOB được định nghĩa là nhiễm khuẩn bất cứ cơ quan nào trong ổ bụng có hoặc không có phúc mạc che phủ DDD/100 ngày nằm viện = Tổng số gram sử dụng x 100 DDD x số ngày nằm viện
  • 27. 16 [65]. NKOB bao gồm một loạt các tình trạng bệnh lý khác nhau từ viêm ruột thừa không biến chứng đến VPM [60]. “Viêm phúc mạc” là một thuật ngữ thường được sử dụng đồng nghĩa với NKOB mặc dù nó chỉ là một trong những bệnh của NKOB. Nói chung VPM được hiểu là một nhiễm khuẩn lan tỏa trong khoang bụng [53]. Hiện nay trên thế giới các hướng dẫn điều trị NKOB được tham khảo phổ biến là: Hướng dẫn của Hiệp hội phẫu thuật cấp cứu thế giới WSES (World Society of Emergency Surgery) năm 2010, được cập nhật năm 2013 [76]. WSES 2013 đưa ra các khuyến cáo điều trị dựa trên nghi ngờ nhiễm vi khuẩn sinh ESBL hay không. Đây được xem là khuyến cáo khó áp dụng ở Việt Nam vì tại các bệnh viện ở nước ta xét nghiệm vi khuẩn sinh ESBL ít được tiến hành . Hướng dẫn của Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Mỹ IDSA (Infections Diseases Society of America) năm 2003, được cập nhật năm 2010 [79]. Hướng dẫn này đưa ra các khuyến cáo điều trị NKOB mắc phải ở cộng đồng trên cơ sở mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng là: mức độ nhiễm khuẩn nhẹ đến trung bình và mức độ nhiễm khuẩn nghiêm trọng. Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm trong điều trị NKOB mắc phải ở cộng đồng theo hướng dẫn của IDSA là: Bảng 1.2. Hướng dẫn điều trị NKOB của IDSA Phác đồ Mức độ nhiễm khuẩn nhẹ đến trung bình Nguy cơ cao hoặc mức độ nhiễm khuẩn nghiêm trọng Đơn trị liệu Cefoxitin, ertapenem, moxifloxacin, tigecyclin, ticarcilin - acid clavulanic Imipenem - cilastatin, meropenem, doripenem, piperacilin - tazobactam Phối hợp kháng sinh Cefazolin, cefuroxim, ceftriazon, cefotaxim, ciprofloxacin, levofloxacin Phối hợp với metronidazol Cefepim, ceftazidim, ciprofloxacin, levofloxacin Phối hợp với metronidazol
  • 28. 17 Liều dùng của kháng sinh trong điều trị NKOB theo khuyến cáo của IDSA được trình bày trong phụ lục 1. Hướng dẫn của Hội các bệnh nhiễm khuẩn và Hội phẫu thuật tiêu hóa Đài Loan (IDS&TSSG) [44] Hướng dẫn điều trị NKOB của IDS&TSSG đặc biệt nhấn mạnh các bệnh áp xe gan tiên phát (chủ yếu do K. pneumoniae) và VPM tiên phát do vi khuẩn (là một bệnh có tỷ lệ mắc cao ở Đài Loan). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị NKOB của IDS&TSSG được trình bày trong bảng 1.3. Bảng 1.3. Hướng dẫn điều trị NKOB của IDS&TSSG Mức độ bệnh Phác đồ ưu tiên Phác đồ thay thế Nhẹ và trung bình Ampicillin/sulbactam, amoxicillin/acid clavulanic, C2G (cefoxitin, cefotetan, cefmetazol), cefazolin/cefuroxim + metronidazola . C3G (cefotaxim, ceftriaxon, ceftizoxim, ceftazidim), ertapenem, moxifloxacin, tigecyclin. Nặng Piperacilin, piperacilin/tazobactam, ticarcilin/clavulanat, flomoxef, C3G hoặc C4G (cefepim, cefpirom) + metronidazola . Ciprofloxacin/levofloxacin + metronidazola , aztreonam + metronidazola , imipenem, meropenem. Chú thích: Việc kết hợp thêm nhóm aminoglycosid là một tùy chọn. a các tác nhân diệt vi khuẩn kỵ khí khác như clindamycin, chloramphenicol. C2G: cephalosporin thế hệ 2, C3G: cephalosporin thế hệ 3, C4G: cephalosporin thế hệ 4. 1.2.5.2. Một số hướng dẫn điều trị VPM ở trong nước Ở Việt Nam, cho đến thời điểm chúng tôi tiến hành nghiên cứu thì Bộ Y tế cũng như các hội chuyên môn cũng chưa xây dựng các hướng dẫn về điều trị VPM.
  • 29. 18 Tháng 3 năm 2015, Bộ Y tế đã ra Quyết đinh 708/QĐ-BYT về việc hướng dẫn sử dụng kháng sinh, trong đó có hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM. Trước đó, một số bệnh viện như bệnh viện Chợ Rẫy cũng đã xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho bệnh viện mình, trong đó có đề cập đến hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM. Hướng dẫn của Bộ Y tế (2015) [3]  VPM tiên phát: Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm: Ceftriaxon hoặc cefotaxim hoặc quinolon (moxifloxacin hoặc levofloxacin). Nếu nghi ngờ nhiễm E. coli hoặc K. pneumoniae kháng thuốc thì có thể sử dụng một trong các thuốc sau: doripenem, ertapenem, imipenem, meropenem, ciprofloxacin, moxifloxacin. Khi có kết quả cấy dịch hoặc cấy máu dương tính thì điều trị theo kháng sinh đồ. Thời gian điều trị từ 5 – 14 ngày tùy thuộc đáp ứng của người bệnh. Điều trị dự phòng VPM tiên phát ở người bệnh xơ gan đang có xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc có protein dịch cổ trướng thấp (< 1g/dL): - Dự phòng trên người bệnh xơ gan có xuất huyết tiêu hóa: dùng trong 7 ngày một trong các thuốc sau: norfloxacin uống (400mg x 2 lần/ngày) nếu người bệnh uống được, bệnh gan nhẹ, hoặc ciprofloxacin truyền tĩnh mạch (400mg x 2 lần/ngày) nếu không uống được hoặc ceftriaxon đường tĩnh mạch (1g/1lần/ngày) trên người bệnh xơ gan tiến triển hoặc nơi có tỷ lệ kháng quinolon cao. - Trên người bệnh có protein dịch cổ trướng thấp (< 1g/dL): dùng dài hạn norfloxacin 400mg/ngày. - Điều trị dự phòng dài hạn được chỉ định sau một đợt VPM tiên phát, chọn ưu tiên norfloxacin 400mg/ngày. Kháng sinh thay thế: ciprofloxacin uống 750mg/tuần hoặc co-trimoxazol 960mg/ ngày.  VPM thứ phát: - Có thể dùng một trong các thuốc sau: ticarcilin-clavulanat hoặc piperacilin- tazobactam hoặc ertapenem kết hợp với metronidazol.
  • 30. 19 - Trường hợp nặng có thể dùng imipenem hoặc doripenem hoặc meropenem kết hợp với metronidazol. - Khi có kết quả cấy dịch ổ bụng hoặc cấy máu thì điều trị theo kháng sinh đồ. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM thứ phát của Bộ Y tế trình bày rất ngắn gọn với rất ít kháng sinh được khuyến cáo sử dụng ban đầu. Việc kết hợp nhóm carbapenem với metronidazol hầu như chưa có trong các y văn nước ngoài do bản thân nhóm carbapenem đã có tác dụng rất tốt trên các chủng vi khuẩn kỵ khí. Ngoài ra, trong hướng dẫn của Bộ Y tế cũng không định nghĩa rõ thế nào là “VPM nặng” do đó khuyến cáo này rất khó áp dụng trong thực hành lâm sàng. Hướng dẫn của bệnh viện Chợ Rẫy (2013) [1] hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị NKOB của bệnh viện Chợ Rẫy được trình bày trong bảng 1.4. Bảng 1.4. Hướng dẫn điều trị NKOB của bệnh viện Chợ Rẫy Nhiễm khuẩn cộng đồng Nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc tại cơ sở y tế (lưu ý VK sinh ESBL) Nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện (lưu ý Pseudomonas spp/ Acinetobacter spp) Điều trị khởi đầu Ampicillin- sulbactam/ ticarcillin-clavulanat/ amoxicillin- clavulanat/ ciprofloxacin + metronidazol Ertapenem/ piperacilin- tazobactam/ cefepim + amikacin/ netilmicin ± metronidazol Imipenem/ meropenem/ cefoperazol-sulbactam + amikacin hoặc netilmicin ± vancomycin hoặc teicoplanin Ghi chú: colistin có thể được dùng theo kinh nghiệm tùy thuộc vào quyết định của bác sĩ trên lâm sàng. Sau khi có kết quả cấy KSĐ (Điều trị tiếp tục) Nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng 1. Nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính 1. Nếu cấy âm tính và bệnh nhân đáp ứng điều trị.
  • 31. 20 Nhiễm khuẩn cộng đồng Nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc tại cơ sở y tế (lưu ý VK sinh ESBL) Nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện (lưu ý Pseudomonas spp/ Acinetobacter spp) hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt và lâm sàng tiến triển tốt. 2. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL: tiếp tục đơn trị liệu dựa theo kết quả KSĐ (tránh dùng KS phổ rộng có hoạt tính trên Pseudomonas spp) 3. Nếu là MRSA/ Enterococcus spp: dùng vancomycin hoặc teicoplanin đơn trị liệu 2. Nếu tác nhân là Pseudomonas spp /Acinetobacter spp nhạy cảm: ưu tiên phối hợp β-lactam kháng Pseudomonas spp + aminoglycosid/quinolon kháng Pseudomonas spp; trong 5 ngày, duy trì bằng β-lactam đơn trị thêm 5-7 ngày. 3. Nếu là MRSA: chuyển sang vancomycin hoặc teicoplanin đơn trị liệu. Xuống thang Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc MRSA: chuyển sang đơn trị (nếu trước đó là phối hợp) theo kết quả KSĐ Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL/ MRSA: xuống thang điều trị như nhóm 1 1. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL: xuống thang điều trị như nhóm 2. 2. Nếu là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc MRSA: xuống tháng điều trị như nhóm 1. Xem xét lên thang 1. Nếu kết quả cấy âm tính và lâm sàng không đáp ứng sau 1. Nếu kết quả cấy âm tính và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị. 1. Pseudomonas spp/Klebsiella spp đa kháng: colistin + β- lactam kháng Pseudomonas
  • 32. 21 Nhiễm khuẩn cộng đồng Nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc tại cơ sở y tế (lưu ý VK sinh ESBL) Nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện (lưu ý Pseudomonas spp/ Acinetobacter spp) 48h điều trị. 2. Nếu tác nhân là Enterobacteriacae sinh ESBL, điều trị như nhóm 2. 2. Nếu tác nhân là Pseudomonas spp /Acinetobacter spp, điều trị như nhóm 3. spp chiếu theo mức nhạy cảm cao nhất (ưu tiên carbapenem nhóm II, truyền TM kéo dài). 2. Acinetobacter spp đa kháng: colistin + sulbactam liều cao ( hoặc tigecycllin) ± carbapenem nhóm II, truyền TM kéo dài. 3. VRSA/VRE: lên thang điều trị bằng linezolid/teicoplanin hoặc daptomycin. Ở bệnh viện Việt Đức, trong khoảng thời gian nghiên cứu, việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM chủ yếu là dựa vào kinh nghiệm của bác sĩ và dựa vào các loại kháng sinh có trong danh mục thuốc của bệnh viện chứ chưa có hướng dẫn cụ thể của Bộ Y tế, cũng như của bệnh viện tự xây dựng. 1.2.6. Các nhóm kháng sinh thường dùng trong điều trị VPM Các nhóm kháng sinh thường dùng trong điều trị VPM là: nhóm β – lactam, aminoglycosid, quinolon, 5 – nitro imidazol. Nhóm β - lactam: Một số kháng sinh nhóm β – lactam thường dùng trong điều trị VPM là: - Các penicillin phổ rộng (ticarcilin, piperacilin…): phổ tác dụng trên cả vi khuẩn Gram (-) và Gram (+), P. aeruginosa, Enterobacter spp, Klebsiella spp. - Các cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim, cefpodoxim, ceftriaxon, cefoperazon, ceftazidim, ceftibuten, cefdinir, cefditoren): tác dụng tốt trên vi khuẩn Gram (-), bền vững với β – lactamase; có hoạt tính kém hơn thế hệ 1 trên cầu khuẩn Gram
  • 33. 22 (+) nhưng có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn họ Enterobacteriaceae (mặc dù hiện nay các chủng vi khuẩn họ này đang gia tăng tính kháng thuốc do tiết β- lactamase). Ceftazidim và cefoperazon có hoạt tính trên P. aeruginosa [2], [3], [9]. - Carbapenem (imipenem, meropenem, doripenem, ertapenem): là kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng nhất hiện nay, có tác dụng trên vi khuẩn Gram (-), Gram (+), vi khuẩn kỵ khí, ưu khí, vi khuẩn tiết β – lactamase kể cả chủng kháng methicillin. Carbapenem là giải pháp điều trị cho các vi khuẩn Gram (-) và vi khuẩn đa kháng thuốc. Các kháng sinh carbapenem hiện có đều không hấp thu qua đường uống nên được sử dụng ở dạng tiêm truyền [34], [89], [90]. Nhóm aminoglycosid: các aminoglycosid đều có chung một số đặc điểm sau: không hấp thu qua đường tiêu hóa nên thường dùng đường tiêm, độc với thận và thính giác, chủ yếu được dùng trong điều trị nhiễm khuẩn Gram (-) hiếu khí. Phổ tác dụng bao gồm: Serratia spp, Proteus spp, P. aeruginosa, Klebsiella spp, Enterobacter spp, E. coli, Acinetobacter spp, Providencia spp, Flavobacter spp. Các thuốc trong nhóm: gentamicin, tobramycin, amikacin, streptomycin [2], [9]. Amikacin là thuốc có phổ kháng khuẩn rộng nhất trong nhóm và kháng được các enzym làm bất hoạt các kháng sinh khác trong nhóm nên có vai trò quan trọng trong nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn Gram (-) đã kháng gentamicin và tobramycin [2]. Bên cạnh tác dụng diệt khuẩn độc lập, aminoglycosid còn thể hiện tác dụng hiệp đồng với các kháng sinh β – lactam. Phối hợp aminoglycosid với penicillin có tác dụng hiệp đồng trong điều trị viêm màng trong tim do Enterococcus spp; phối hợp với vancomycin hoặc penicillin kháng penicillinase làm tăng tác dụng diệt khuẩn đối với tụ cầu vàng S. aureus. Aminoglycosid tác dụng hiệp đồng với ticarcilin trên P. aeruginosa; với cephalosporin trên Klebsiella spp [88]. Nhóm quinolon: Các kháng sinh nhóm quinolon hiện nay đã phát triển được 4 thế hệ. Các kháng sinh cụ thể của nhóm được trình bày trong bảng 1.5 [3]
  • 34. 23 Bảng 1.5. Các kháng sinh nhóm quinolon Kháng sinh Phổ tác dụng Thế hệ 1 Acid nalidixic Cinoxacin Tác dụng ở mức độ trung bình trên các chủng trực khuẩn Gram (-) họ Enterobacteriaceae. Thế hệ 2 Loại 1: Lomefloxacin Norfloxacin Enoxacin Phổ tác dụng chủ yếu tập trung trên trực khuẩn Gram (-) họ Enterobacteriaceae. Loại 2: Ofloxacin Ciprofloxacin Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn loại 1 trên các vi khuẩn gây bệnh không điển hình. Ciprofloxacin còn có tác dụng trên P. aeruginosa. Thế hệ 3 Levofloxacin Sparfloxacin Gatifloxacin Moxifloxacin Có phổ kháng khuẩn trên Enterobacteriaceae, các chủng vi khuẩn không điển hình. Có tác dụng trên phế cầu và một số chủng Gram (+). Thế hệ 4 Trovafloxacin Có hoạt phổ rộng, tác dụng trên Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, vi khuẩn không điển hình, S. aureus nhạy cảm với methicillin, Streptococcus spp, vi khuẩn kỵ khí. Nhóm 5 – nitro imidazol: Các thuốc nhóm này là dẫn chất của 5 – nitro imidazol, có nguồn gốc tổng hợp hóa học. Các thuốc thường sử dụng trong lâm sàng là metronidazol, tinidazol, ornidazol, secnidazol. Các thuốc này chủ yếu được chỉ định trong điều trị đơn bào (Trichomonas spp, Chlamydia spp, Giardia spp…) và hầu hết các vi khuẩn kỵ khí (Bacteroides spp, Clostridium spp...) [3].
  • 35. 24 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Tất cả hồ sơ bệnh án của người bệnh được chẩn đoán VPM (mã ICD 10 là K65 [8]) tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức trong khoảng thời gian từ 01/01/2013 đến 31/12/2014 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau:  Tiêu chuẩn lựa chọn: - VPM thứ phát - Được điều trị phẫu thuật kết hợp với sử dụng kháng sinh  Tiêu chuẩn loại trừ: - Người bệnh dưới 18 tuổi - VPM do vi khuẩn lao - Thời gian sử dụng kháng sinh < 3 ngày. VPM thứ phát là thể VPM thường gặp nhất trên lâm sàng. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, thể VPM thứ phát chiếm tỷ lệ 94,9%. VPM thứ phát có đặc điểm vi khuẩn gây bệnh, cách thức điều trị cũng như tiên lượng người bệnh khác với các thể VPM khác. Do đó trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ tập trung nghiên cứu thể VPM thứ phát. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang thông qua hồi cứu bệnh án. Thu thập thông tin của những người bệnh trong mẫu nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án lưu trữ vào một mẫu phiếu thống nhất (phụ lục 2). 2.2.2. Cỡ mẫu và cách lấy mẫu - Cỡ mẫu: Cỡ mẫu của nghiên cứu là toàn bộ bệnh án của những người bệnh có chẩn đoán VPM, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, có thời gian nhập viện tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức là từ 01/01/2013 đến 31/12/2014. - Cách lấy mẫu: Quy trình lấy mẫu được thực hiện theo sơ đồ sau:
  • 36. 25 2.3. Nội dung nghiên cứu 2.3.1. Khảo sát thông tin lâm sàng và đặc điểm vi sinh trong bệnh lý VPM 2.3.1.1. Đặc điểm người bệnh trong mẫu nghiên cứu Các tiêu chí mô tả đặc điểm người bệnh được thu thập từ bệnh án bao gồm: - Giới tính: tỷ lệ giới tính nam, nữ - Tuổi: tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu, tuổi cao nhất, tuổi thấp nhất, tỷ lệ bệnh nhân có độ tuổi nằm trong khoảng 18 – 39 tuổi, 40 – 59 tuổi và trên 60 tuổi - Nguyên nhân gây VPM: các nguyên nhân gây VPM được thể hiện trong biên bản phẫu thuật - Phương pháp mổ: tỷ lệ mổ mở, mổ nội soi - Các bệnh lý mắc kèm: các bệnh lý mắc kèm của người bệnh ngoài bệnh lý chính là VPM được ghi nhận trong bệnh án khi người bệnh nhập viện - Các triệu chứng lâm sàng được ghi nhận trong bệnh án lúc người bệnh mới nhập viện như các triệu chứng cơ năng: bụng đau, sốt. Triệu chứng khám thực Kho lưu trữ hồ sơ năm 2013 – 2014 Bệnh án có mã ICD 10 là K65 Bệnh án nghiên cứu (n = 202) Có chẩn đoán VPM thứ phát Bệnh án có phẫu thuật (Thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ) (235 bệnh án)
  • 37. 26 thể: mạch nhanh, cảm ứng phúc mạc, cổ trướng, phản ứng thành bụng, huyết áp tụt, co cứng thành bụng, bí trung đại tiện - Các đặc điểm cận lâm sàng: số lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, siêu âm ổ bụng (có dịch tự do trong ổ bụng hay không) - Số ngày nằm viện: số ngày người bệnh điều trị VPM tại bệnh viện Việt Đức 2.3.1.2. Đặc điểm vi sinh trong bệnh lý VPM Các thông tin về xét nghiệm vi sinh được ghi nhận trong tờ “phiếu xét nghiệm vi sinh” lưu trong bệnh án của người bệnh. Mẫu “phiếu xét nghiệm vi sinh” tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức (phụ lục 3). Các tiêu chí mô tả đặc điểm vi sinh trong bệnh lý VPM bao gồm: Đặc điểm chung về xét nghiệm vi sinh: - Tỷ lệ người bệnh được làm xét nghiệm vi sinh: người bệnh được coi là có làm xét nghiệm vi sinh khi trong bệnh án có tờ “phiếu xét nghiệm vi sinh”. - Mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm - Tỷ lệ kết quả nuôi cấy vi sinh âm tính, dương tính: kết quả vi sinh được coi là âm tính khi không phát hiện thấy vi sinh vật trong mẫu bệnh phẩm sau 72 giờ nuôi cấy. Kết quả vi sinh dương tính khi phát hiện thấy vi sinh vật trong vòng 72 giờ nuôi cấy. - Tỷ lệ xét nghiệm vi sinh với mẫu bệnh phẩm là dịch ổ bụng cho kết quả dương tính với vi khuẩn, dương tính với các vi sinh vật khác - Số lượng vi sinh vật phân lập được trong mỗi lần nuôi cấy - Tên các chủng vi khuẩn phân lập được và tỷ lệ tương ứng trong mẫu. - Tỷ lệ các vi khuẩn tiết ra men ESBL Độ nhạy với kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được: Trong đánh giá độ nhạy của vi khuẩn với kháng sinh, chúng tôi chỉ lựa chọn các mẫu bệnh phẩm được làm đầy đủ với các kháng sinh được thử. Các tiêu chí mô tả là: - Tỷ lệ nhạy cảm của các vi khuẩn phân lập được với các kháng sinh thường dùng - Tỷ lệ nhạy cảm của các vi khuẩn sinh men ESBL với các kháng sinh thường dùng.
  • 38. 27 2.3.2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM 2.3.2.1. Danh mục kháng sinh sử dụng Các tiêu chí mô tả danh mục kháng sinh bao gồm: - Tên các kháng sinh sử dụng trong điểu trị VPM (theo hoạt chất) - Phân loại kháng sinh theo nhóm dược lý 2.3.2.2. Mức độ sử dụng của các kháng sinh trong điều trị Các tiêu chí mô tả mức độ sử dụng của các kháng sinh là: - Tỷ lệ kê đơn các nhóm kháng sinh. Tỷ lệ kê đơn của nhóm kháng sinh là tỷ lệ số bệnh án được kê ít nhất một liều kháng sinh thuộc nhóm kháng sinh khảo sát so với tổng số bệnh án nghiên cứu. - Tỷ lệ kê đơn các kháng sinh cụ thể. Tỷ lệ kê đơn của kháng sinh là tỷ lệ số bệnh án được kê kháng sinh đang khảo sát so với tổng số bệnh án nghiên cứu. - Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh (là tỷ lệ DDD/100 ngày nằm viện của nhóm kháng sinh đó so với tổng DDD/100 ngày nằm viện của tất cá các kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu) - Tỷ lệ sử dụng của các kháng sinh cụ thể (là tỷ lệ DDD/100 ngày nằm viện của kháng sinh đó so với tổng DDD/100 ngày nằm viện của tất cả các kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu). Công thức tính liều DDD/100 ngày nằm viện: DDD kháng sinh được tham khảo từ website của WHO: http://www.whocc.no/atc_ddd_index [91] (truy cập ngày 25/02/2016) (phụ lục 4). 2.3.2.3. Phác đồ kháng sinh ban đầu Các tiêu chí mô tả đặc điểm phác đồ kháng sinh ban đầu (KSBĐ) bao gồm: - Các liệu pháp phối hợp kháng sinh trong phác đồ ban đầu (phác đồ KSBĐ là đơn trị liệu hay phối hợp nhiều kháng sinh) - Danh mục các loại phác đồ KSBĐ cụ thể DDD/100 ngày nằm viện = Tổng số gram sử dụng x 100 DDD x số ngày nằm viện
  • 39. 28 - Tỷ lệ sử dụng của các loại phác đồ KSBĐ (là tỷ lệ số bệnh án có phác đồ KSBĐ đang khảo sát so với tổng số bệnh án nghiên cứu) - Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh của người bệnh trong quá trình điều trị - Thời gian sử dụng phác đồ KSBĐ - Cách thức thay đổi phác đồ KSBĐ (tăng số kháng sinh, giảm số kháng sinh hay đổi sang kháng sinh khác) - Lý do thay đổi phác đồ KSBĐ 2.3.2.4. Kết quả điều trị Kết quả điều trị VPM của người bệnh trong mẫu nghiên cứu là kết quả điều trị được ghi nhận trong bệnh án lúc người bệnh ra viện, bao gồm các loại sau: khỏi, đỡ/giảm, không thay đổi, nặng hơn và tử vong. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị của người bệnh trong mẫu nghiên cứu là tỷ lệ khỏi, đỡ/giảm, không thay đổi, nặng hơn và tử vong. 2.3.3. Đánh giá một số tiêu chí về tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh điều trị VPM 2.3.3.1. Sự phù hợp của các phác đồ kháng sinh với kháng sinh đồ (KSĐ) Phác đồ kháng sinh được đánh giá là “phù hợp với KSĐ” khi kết quả KSĐ cho thấy vi khuẩn còn nhạy cảm với ít nhất một kháng sinh trong phác đồ [49]. Chúng tôi khảo sát tính phù hợp của 3 loại phác đồ là: phác đồ ban đầu, phác đồ trước khi có kết quả vi sinh và phác đồ sau khi có kết quả vi sinh. Tiêu chí mô tả sự phù hợp của các phác đồ là tỷ lệ % phác đồ phù hợp với KSĐ. 2.3.3.2. Sự phù hợp của việc lựa chọn KSBĐ so với khuyến cáo của IDS&TSSG Tiêu chí đánh giá sự phù hợp của việc lựa chọn KSBĐ trong điều trị VPM tại bệnh viện Việt Đức so với khuyến cáo của IDS&TSSG là tỷ lệ bệnh án có phác đồ KSBĐ phù hợp với khuyến cáo của IDS&TSSG so với tổng số bệnh án trong mẫu nghiên cứu. Phác đồ kháng sinh được đánh giá là “phù hợp với khuyến cáo” khi phác đồ kháng sinh tương ứng với các phác đồ có trong khuyến cáo ở cùng mức độ phân loại bệnh.
  • 40. 29 Khuyến cáo của IDS&TSSG phân loại bệnh theo 2 mức độ: mức độ nhẹ - trung bình và mức độ nặng. Phân loại mức độ nặng bao gồm một trong các tiêu chí sau: tuổi cao (˃ 70 tuổi), chế độ dinh dưỡng kém, nồng độ albumin trong máu thấp (˂ 25g/l), các bệnh mắc kèm như bệnh tim mạch nặng, điểm APACHE ≥ 15, kiểm soát nhiễm khuẩn không đầy đủ trong quá trình điều trị, nhiễm các vi khuẩn bệnh viện đề kháng cao, người bệnh bị suy giảm miễn dịch do cấy ghép, ung thư [44]. Cách tính điểm APACHE II (phụ lục 5). 2.3.3.3. Đánh giá vai trò của việc lựa chọn phác đồ KSBĐ Để đánh giá vai trò của việc lựa chọn phác đồ KSBĐ, chúng tôi tiến hành so sánh giữa hai nhóm người bệnh: Nhóm sử dụng phác đồ KSBĐ phù hợp với khuyến cáo của IDS&TSSG và nhóm sử dụng phác đồ KSBĐ không phù hợp với IDS&TSSG. Lựa chọn KSBĐ được coi là “thành công” khi: nhiễm khuẩn được giải quyết với phác đồ KSBĐ hoặc xuống thang kháng sinh (chuyển từ đường tiêm sang đường uống hoặc từ phác đồ kết hợp sang đơn trị liệu). Lựa chọn KSBĐ được coi là “thất bại” khi: nhiễm khuẩn chỉ được giải quyết sau khi đổi sang phác đồ kháng sinh khác; phải phẫu thuật lại; bệnh nhân tử vong [49]. Các tiêu chí để đánh giá hiệu quả của việc sử dụng phác đồ KSBĐ phù hợp với khuyến cáo của IDS&TSSG là tỷ lệ điều trị thành công và số ngày nằm viện. 2.4. Phương pháp xử lý số liệu - Số liệu được phân tích và xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS 20.0 và Excel 2013 - Các đặc trưng của mẫu: kết quả được thể hiện dưới dạng tỷ lệ %, trung bình ± độ lệch chuẩn (với mẫu phân bố chuẩn), trung vị (khoảng tứ phân vị) (với mẫu phân bố không chuẩn) - Kiểm định thống kê: + So sánh các tỷ lệ bằng test χ2 + So sánh các giá trị trung bình bằng test T – student + Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
  • 41. 30 Chương 3. KẾT QUẢ 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI SINH TRONG BỆNH LÝ VPM 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 3.1.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Trong khoảng thời gian từ ngày 01/01/2013 đến ngày 31/12/2014, tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức có 235 người bệnh điều trị nội trú được chẩn đoán là VPM. Đối chiếu với tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, chúng tôi đã lựa chọn được 202 trường hợp phù hợp với nghiên cứu. Các đặc điểm chung của người bệnh trong mẫu nghiên cứu như giới tính, tuổi, phương pháp can thiệp ngoại khoa, số ngày nằm viện được trình bày cụ thể trong bảng 3.1. Bảng 3.1. Đặc điểm chung của người bệnh trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm (n=202) Số người bệnh (%) Giới tính Nam 114 (56,4) Nữ 88 (43,6) Tuổi (năm) Toàn mẫua 54,1 ± 18,1 18 – 39 56 (27,7) 40 - 59 54 (26,7) ≥ 60 92 (45,5) Phương pháp mổ Mổ mở 151 (74,8) Mổ nội soi 51 (25,2) Số ngày nằm việnb 8 (6 – 13) Chú thích: a trung bình ± độ lệch chuẩn, b trung vị (khoảng tứ phân vị) Nhận xét: Độ tuổi trung bình của người bệnh trong mẫu nghiên cứu là 54,1 tuổi. Tuổi cao nhất là 89 tuổi, thấp nhất là 18 tuổi. Trong đó, gần một nửa số người bệnh trên 60 tuổi (45,5%). Phân bố giới tính giữa nam và nữ khác nhau không đáng kể với tỷ lệ nam/nữ là 1,3. Phần lớn các người bệnh được phẫu thuật bằng phương pháp mổ mở (74,8%), còn lại là phương pháp mổ nội soi chỉ chiếm 25,2%. Trung vị của số ngày nằm viện là 8 ngày.
  • 42. 31 3.1.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Nguyên nhân gây VPM Bệnh lý VPM có thể do nhiều nguyên nhân gây nên. Qua khảo sát 202 người bệnh trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy các nguyên nhân thường gặp là các tổn thương ở đường tiêu hóa. Các nguyên nhân cụ thể gây VPM và tỷ lệ gặp của các nguyên nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày cụ thể trong bảng 3.2. Bảng 3.2. Các nguyên nhân gây VPM Nguyên nhân Số lượng (n=202) Tỷ lệ % Thủng dạ dày – tá tràng 59 29,2 Thủng ruột non 50 24,8 Thủng đại tràng 34 16,8 Viêm phần phụ 21 10,4 VPM nước tiểu 6 3,0 VPM mật 5 2,5 Nguyên nhân khác 27 13,4 Nhận xét: Nguyên nhân gây VPM chủ yếu là do các tổn thương ở đường tiêu hóa. Trong đó, các nguyên nhân thường gặp là thủng dạ dày – tá tràng (29,2%), thủng ruột non (24,8%), thủng đại tràng (16,8%). VPM do viêm phần phụ chiếm tỷ lệ 10,4%. Các nguyên nhân khác như VPM nước tiểu, VPM mật, VPM do thủng túi thừa… chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ. Đặc điểm bệnh mắc kèm của người bệnh Ngoài bệnh lý VPM, những người bệnh trong mẫu nghiên cứu còn có thể mắc kèm thêm một hoặc nhiều bệnh khác. Từ 202 trường hợp thuộc mẫu nghiên cứu, chúng tôi đã khảo sát tỷ lệ người bệnh có bệnh mắc kèm và các loại bệnh mắc kèm thường gặp. Kết quả cụ thể được trình bày trong bảng 3.3.
  • 43. 32 Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh mắc kèm của người bệnh Bệnh mắc kèm Số lượng (%) Số bệnh mắc kèm (n=202) 0 151 (74,7) 1 46 (22,8) 2 3 (1,5) 3 2 (0,1) Các bệnh mắc kèm thường gặp (n=202) Bênh lý tim mạch 20 (9,9) Bệnh lý nội tiết 10 (4,9) Bệnh lý về đường tiêu hóa 10 (4,9) Bệnh lý về gan, mật 5 (2,5) Bệnh lý về thận 5 (2,5) Bệnh lý về phổi 3 (1,5) Các bệnh khác 5 (2,5) Nhận xét: 25,3 % số người bệnh trong mẫu nghiên cứu có ít nhất một bệnh mắc kèm cùng với bệnh lý VPM khi nhập viện. Trong đó chủ yếu là mắc kèm thêm một bệnh (22,8%), số người bệnh mắc kèm thêm 2 hoặc 3 bệnh chiếm tỷ lệ nhỏ (2,5%). Các bệnh lý mắc kèm thường gặp là bệnh lý tim mạch (9,9%), bệnh lý nội tiết (4,9%), bệnh lý về đường tiêu hóa (4,9%). Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng thường gặp VPM là một bệnh lý ngoại khoa cấp tính với các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng rất đa dạng. Chúng tôi tiến hành khảo sát các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng thường gặp trong bệnh lý VPM của những người bệnh trong mẫu nghiên cứu. Kết quả cụ thể được trình bày trong bảng 3.4.
  • 44. 33 Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng thường gặp Đặc điểm Số lượng (n=202) Tỷ lệ % Lâm sàng Bụng đau 199 98,5 Cổ trướng 113 55,9 Mạch nhanh 86 42,6 Cảm ứng phúc mạc 78 38,6 Sốt ≥ 39 độ 76 37,6 Phản ứng thành bụng 50 24,8 Tụt huyết áp 48 23,8 Co cứng thành bụng 48 23,8 Bí trung đại tiện 42 20,8 Nôn 20 9,9 Cận lâm sàng Bạch cầu tăng 141 69,8 Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng 166 82,2 Siêu âm có dịch tự do trong ổ bụng 136 67,3 Nhận xét: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp trong bệnh lý VPM của mẫu nghiên cứu là: triệu chứng cơ năng: bụng đau, sốt cao; triệu chứng thực thể: cổ trướng, mạch nhanh, cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng… Hầu hết người bệnh được chẩn đoán VPM đều có cơn đau vùng bụng (98,5%). Cổ trướng là triệu chứng thường xuất hiện ở những người bệnh bị nhiễm khuẩn ổ bụng, trong nghiên cứu của chúng tôi có 113 người bệnh có hiện tượng cổ trướng (55,9%). Các triệu chứng lâm sàng thường gặp khác là mạch nhanh (42,6%), cảm ứng phúc mạc (38,6%), sốt cao (37,6%), phản ứng thành bụng (24,8%). Các đặc điểm cận lâm sàng thường gặp trong bệnh lý VPM của mẫu nghiên cứu là bạch cầu tăng (69,8%), tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng (82,2%), siêu âm ổ bụng phát hiện thấy dịch tự do chiếm tỷ lệ (67,3%).
  • 45. 34 3.1.2. Đặc điểm vi sinh 3.1.2.1. Đặc điểm chung về xét nghiệm vi sinh Chúng tôi tiến hành khảo sát các đặc điểm chung về xét nghiệm vi sinh của người bệnh trong mẫu nghiên cứu với các tiêu chí như tỷ lệ làm xét nghiệm vi sinh, mẫu bệnh phẩm được lấy, tỷ lệ kết quả vi sinh dương tính, âm tính. Các kết quả cụ thể được trình bày trong bảng 3.5. Bảng 3.5. Đặc điểm chung về xét nghiệm vi sinh Xét nghiệm vi sinh Số lượng Tỷ lệ % Làm xét nghiệm vi sinh (n=202) Có 143 70,1 Không 61 29,9 Mẫu bệnh phẩm (n=143) Dịch ổ bụng 129 90,2 Mẫu bệnh phẩm khác 14 9,8 Kết quả vi sinh (n=129) Dương tính 76 58,9 Âm tính 53 41,1 Nhận xét: Trong 202 người bệnh thuộc mẫu nghiên cứu, số trường hợp được làm xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh là 143, chiếm tỷ lệ 70,1%. Mẫu bệnh phẩm chủ yếu được lấy để nuổi cấy là dịch ổ bụng, chiếm tỷ lệ 90,2%. Ngoài ra, còn có một số mẫu bệnh phẩm khác chiếm tỷ lệ nhỏ là đờm, dịch phế quản, máu. Xét nghiệm vi sinh cho kết quả dương tính chiếm tỷ lệ 58,9%, kết quả vi sinh âm tính là 41,1%. Trong các trường hợp xét nghiệm vi sinh dương tính, vi sinh phân lập được có thể là vi khuẩn hoặc nấm. Trong mỗi lần cấy, kết quả có thể chỉ là một loại vi sinh vật hoặc có thể là sự kết hợp của nhiều loại. Kết quả cụ thể được trình bày trong bảng 3.6.
  • 46. 35 Bảng 3.6. Kết quả phân lập vi sinh Kết quả vi sinh Số lượng mẫu (n=76) Tỷ lệ % Dương tính với vi khuẩn 68 89,5 Dương tính với nấm 16 10,5 Số lượng vi sinh vật phân lập được ở mỗi bệnh phẩm 1 47 61,8 2 24 31,6 3 4 5,3 4 1 1,3 Nhận xét: Vi sinh vật phân lập được trong bệnh lý VPM có thể là vi khuẩn hoặc nấm, xuất hiện đơn độc hoặc cùng được phát hiện trong mẫu bệnh phẩm. Trong 76 trường hợp xét nghiệm vi sinh cho kết quả dương tính, số trường hợp tìm thấy vi khuẩn là 68 (chiếm 89,5%), nấm là 16 (chiếm 10,5%). Tỷ lệ tìm thấy 1 vi sinh vật trong mỗi mẫu bệnh phẩm là 61,8%; tìm thấy 2 vi sinh vật là 31,6%. Trường hợp phân lập được 3 hoặc 4 vi sinh vật trong mỗi lần cấy chiếm tỷ lệ nhỏ (6,6%). 3.1.2.2 Các chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu Trong mẫu nghiên cứu, có 68 trường hợp có kết quả xét nghiệm vi sinh dương tính với vi khuẩn. Các chủng vi khuẩn phân lập được được trình bày trong bảng 3.7. Bảng 3.7. Các chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu Vi khuẩn Số chủng Tỷ lệ % Gram (-) E. coli 49 51,6 73,7 K. pneumoniae 10 10,5 P. aeruginosa 5 5,3 Enterobacter spp 3 3,2 P. vulgaris 1 1,1 C. freundii 1 1,1 Trực khuẩn Gram (-) không lên men đường 1 1,1
  • 47. 36 Vi khuẩn Số chủng Tỷ lệ % Gram (+) E. faecalis 12 12,6 26,3 Streptococcus spp 10 10,5 Staphylococcus spp 2 2,1 Trực khuẩn Gram (+) không định danh 1 1,1 Tổng 95 100 Nhận xét: Các vi khuẩn gây VPM chủ yếu là Gram (-) (chiếm tỷ lệ 73,7%). Vi khuẩn Gram (+) chỉ chiếm 26,3%. Trong đó, các vi khuẩn phân lập được nhiều nhất là: E. coli (51,6%); E. faecalis (12,6%); K. pneumoniae (10,5%); Streptococcus spp (10,5%). Các vi khuẩn này hầu hết đều có nguổn gốc ở đường tiêu hóa. Đối với các vi khuẩn thuộc họ trực khuẩn Gram (-) đường ruột là E. coli, K. Pneumonia, Enterobacter spp chúng tôi tiếp tục khảo sát tỷ lệ vi khuẩn tiết ra men kháng β – lactam phổ rộng (ESBL). Kết quả cụ thể được trình bày trong bảng 3.8. Bảng 3.8. Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL Vi khuẩn Số chủng sinh ESBL Số chủng Tỷ lệ % E. coli (n=49) 20 40,8 K. pneumoniae (n=10) 3 30,0 Enterobacter spp (n=3) 1 33,3 Nhận xét: Có 3 loại vi khuẩn tiết ra men ESBL là E. coli; K. pneumoniae; Enterobacter spp. Trong đó số chủng E. coli sinh men ESBL là 20 chủng, chiếm 40,8% số chủng E. coli phân lập được; tỷ lệ này tương ứng với K. pneumoniae và Enterobacter spp là 30,0% và 33,3%.
  • 48. 37 3.1.2.3. Độ nhạy của kháng sinh với các chủng vi khuẩn phân lập được Các chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu phần lớn là trực khuẩn Gram (-) đường ruột (E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp, Proteus spp, C. freundii) và các cầu khuẩn Gram (+) E. faecalis, Streptococcus spp. Chúng tôi tiến hành khảo sát độ nhạy cảm của các vi khuẩn phân lập được với các kháng sinh thường dùng. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, các kháng sinh đưa vào thử độ nhạy với vi khuẩn phân lập được là không đồng đều nhau. Do đó, chúng tôi chỉ lựa chọn các mẫu bệnh phẩm được làm đầy đủ với kháng sinh được thử. Kết quả độ nhạy của họ trực khuẩn Gram (-) đường ruột với các kháng sinh thường dùng được thể hiện trong hình 3.1. Số chủng Gram (-) đường ruột được khảo sát độ nhạy với kháng sinh là 30 chủng. Hình 3.1. Độ nhạy của họ trực khuẩn Gram (-) đường ruột với kháng sinh (n=30) Nhận xét: Trực khuẩn Gram (-) đường ruột phân lập được trong mẫu nghiên cứu bao gồm: E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp, Proteus spp, C. freundii. Kết quả nghiên cứu cho thấy độ nhạy cảm của các vi khuẩn thuộc họ trực khuẩn đường ruột với các kháng sinh thường dùng là: ertapenem 100%, amikacin 86,7%, cefoperazon/sulbactam 80%, levofloxacin 70%, cefuroxim và cefotaxim 50%, amoxicilin/acid clavulanic 46,7%. 86,7 70 100 80 50 50 46,7 0 20 40 60 80 100 Amikacin Levofloxacin Ertapenem Cefoperazon/sulbactam Cefotaxim Cefuroxim Amoxicilin/a.clavulanic ( Tỷ lệ % )
  • 49. 38 Các vi khuẩn tiết ra men ESBL bao gồm E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp, chiếm tỷ lệ từ 30 – 40 % số chủng vi khuẩn phân lập được. Chúng tôi tiến hành khảo sát độ nhạy cảm của các vi khuẩn sinh ESBL với các kháng sinh thường dùng. Kết quả được thể hiện trong hình 3.2. Số chủng vi khuẩn sinh ESBL được khảo sát độ nhạy cảm với kháng sinh là 8 chủng. Hình 3.2. Độ nhạy của các vi khuẩn sinh ESBL với kháng sinh (n=8) Nhận xét: Các vi khuẩn sinh ESBL hầu như không còn nhạy cảm với các kháng sinh có cấu trúc vòng β – lactam. Cefuroxim, cefotaxim bị kháng hoàn toàn, amoxicilin/acid clavulanic chỉ còn nhạy cảm ở mức độ rất thấp (25%). Các vi khuẩn sinh ESBL nhạy cảm hoàn toàn với ertapenem. Độ nhạy cảm với các kháng sinh thường dùng khác là: cefoperazon/sulbactam 75%, levofloxacin 62,5%, amikacin 87,5%. Kết quả độ nhạy cảm của vi khuẩn E. coli với kháng sinh được thể hiện trong hình 3.3. Số chủng E. coli được khảo sát độ nhạy với kháng sinh là 19 chủng. 87,5 62,5 100 75 0 0 25 0 20 40 60 80 100 Amikacin Levofloxacin Ertapenem Cefoperazon/sulbactam Cefotaxim Cefuroxim Amoxicilin/a.clavulanic ( Tỷ lệ % )
  • 50. 39 Hình 3.3. Độ nhạy cảm của E. coli với kháng sinh (n=19) Nhận xét: Các nhóm kháng sinh thường được sử dụng để điều trị khi nhiễm vi khuẩn E. coli là nhóm penicillin phổ rộng, cephalosporin thế hệ 2 và 3, carbapenem, quinolon và aminoglycosid. Kết quả về độ nhạy cảm của E. coli với các kháng sinh thường dùng cho thấy: E. coli nhạy cảm hoàn toàn với ertapenem, nhạy cảm cao với các kháng sinh amikacin (94,7%), cefoperazon/sulbactam (89,5%). Tỷ lệ nhạy cảm của E. coli với amoxicilin/acid clavulanic là 52,6%, cefuroxim và cefotaxim đều là 57,9%, levofloxacin là 63,2%. Kết quả khảo sát độ nhạy với kháng sinh của các chủng vi khuẩn Gram (+) E. faecalis phân lập được trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong hình 3.4. Số chủng vi khuẩn E. faecalis được khảo sát độ nhạy cảm với kháng sinh là 5 chủng. 94,7 63,2 100 89,5 57,9 57,9 52,6 0 20 40 60 80 100 Amikacin Levofloxacin Ertapenem Cefoperazon/sulbactam Cefotaxim Cefuroxim Amoxicilin/a.clavulanic ( Tỷ lệ % )
  • 51. 40 Hình 3.4. Độ nhạy của E. faecalis với kháng sinh (n=5) Nhận xét: Kết quả khảo sát độ nhạy cảm của E. faecalis với một số kháng sinh thường dùng cho thấy vancomycin và clindamycin nhạy cảm hoàn toàn. Độ nhạy với các kháng sinh khác là ampicillin 60%, chloramphenicol 80%, tetracyclin 20%, levofloxacin 60%. Kết quả độ nhạy cảm của Streptococcus spp với các kháng sinh thường dùng được trình bày trong hình 3.5. Số chủng Streptococcus spp được khảo sát độ nhạy với kháng sinh là 5 chủng. Hình 3.5. Độ nhạy cảm của Streptococcus spp với kháng sinh (n=5) 60 20 80 100 100 60 0 20 40 60 80 100 Levofloxacin Tetracyclin Chloramphenicol Clindamycin Vancomycin Ampicilin 40 40 40 100 40 0 20 40 60 80 100 Levofloxacin Tetracyclin Chloramphenicol Vancomycin Ampicilin ( Tỷ lệ % ) ( Tỷ lệ % )
  • 52. 41 Nhận xét: Kết quả khảo sát cho thấy độ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn Streptococcus spp với các kháng sinh thường dùng là: vancomycin 100%, ampicillin 40%, chloramphenicol 40%, tetracyclin 40%, levofloxacin 40%. 3.2. PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH 3.2.1. Đặc điểm sử dụng kháng sinh Để khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh lý VPM tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, chúng tôi tiến hành khảo sát danh mục kháng sinh được sử dụng, tỷ lệ kê đơn, tỷ lệ sử dụng của các nhóm kháng sinh và của các kháng sinh cụ thể. Danh mục các kháng sinh sử dụng và tỷ lệ kê đơn được trình bày cụ thể trong bảng 3.9 và hình 3.6. Bảng 3.9. Danh mục kháng sinh và tỷ lệ bệnh án được kê đơn STT Kháng sinh Người bệnh (tỷ lệ %) (n=202) Penicilin 12 (6,0) 1 Amoxicilin/acid clavulanic 2 (1,0) 2 Ampicillin/sulbactam 2 (1,0) 3 Piperacilin/tazobactam 8 (4,0) C2G 2 (1,0) 4 Cefuroxim 2 (1,0) C3G 133 (65,8) 5 Cefotaxim 12 (5,9) 6 Ceftazidim 5 (2,5) 7 Cefoperazon/sulbactam 116 (57,4) C4G 5 (2,5) 8 Cefepim 5 (2,5) Carbapenem 79 (39,1) 9 Ertapenem 36 (17,8)
  • 53. 42 STT Kháng sinh Người bệnh (tỷ lệ %) (n=202) 10 Imipenem – cilastatin 7 (3,5) 11 Meropenem 36 (17,8) Aminoglycosid 15 (7,4) 12 Amikacin 11 (5,4) 13 Gentamicin 1 (0,5) 14 Neltimicin 3 (1,5) Quinolon 60 (29,7) 15 Ciprofloxacin 40 (19,8) 16 Levofloxacin 9 (4,5) 17 Moxifloxacin 9 (4,5) 18 Pefloxacin 2 (1,0) Polymycin 15 (7,4) 19 Colistin 15 (7,4) Fosfomycin 52 (25,7) 20 Fosfomycin 52 (25,7) Glycopeptid 23 (11,4) 21 Vancomycin 22 (10,9) 22 Teicoplanin 1 (0,5) Lincosamid 9 (4,5) 23 Clindamycin 9 (4,5) 5-nitro imidazol 172 (85,1) 24 Metronidazol 172 (85,1) Tetracyclin 2 (1,0) 25 Doxycyclin (viên) 2 (1,0) Sulfamid 1 (0,5) 26 Sulfamethoxazol + trimethoprim (viên) 1 (0,5)
  • 54. 43 Hình 3.6. Tỷ lệ kê đơn của các nhóm kháng sinh Nhận xét: Có 26 kháng sinh thuộc hầu hết các nhóm kháng sinh đang lưu hành trên thị trường được sử dụng trong điều trị VPM tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Các nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là 5 – nitro imidazol (85,1%), cephalosporin thế hệ 3 (65,8%), carbapenem (39,1%). Các kháng sinh được kê đơn nhiều nhất là metronidazol (84,7%), cefoperazon/sulbactam (57,4%), ciprofloxacin (19,8%), meropenem (17,8%), ertapenem (17,8%). Để biết được những kháng sinh (hoặc nhóm kháng sinh) nào được sử dụng nhiều nhất trong điều trị bệnh lý VPM tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức trong giai đoạn 2013 – 2014, chúng tôi tiến hành khảo sát mức độ sử dụng của các kháng sinh thông qua tiêu chí DDD/100 ngày nằm viện. Kết quả cụ thể được trình bày trong hình 3.7 và hình 3.8. 2,5 2,5 5,9 7,4 7,4 11,4 25,7 29,7 39,1 65,8 85,1 - 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 Các nhóm khác C4G Penicilin Polymycin Aminosid Glycopeptid Fosfomycin Quinolon Carbapenem C3G 5 - nitro imidazol ( Tỷ lệ % )