Esittelyaineisto Kelan lääkekorvauksista

1. Kela ja lääkekorvaukset
1.1.2020

2. Korvausjärjestelmä ja lääkkeen korvattavuus

3. Lääkehuollon ja lääkekorvausjärjestelmän tavoitteita
• Mahdollistaa tehokas, turvallinen, tarkoituksenmukainen ja taloudellinen
lääkehoito kaikille sitä tarvitseville.
• Turvata koko maan kattava lääkehuolto.
• Edistää kustannusvaikuttavaa lääkkeiden käyttöä ja lääkemääräyskäytäntöä.
• Pitää potilaiden ja yhteiskunnan lääkekustannukset kohtuullisina.
1.1.20203

4. Miten lääkevalmiste saa korvattavuuden?
• Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva lääkkeiden
hintalautakunta (Hila) päättää lääkkeen kuulumisesta korvausjärjestelmään.
• Hila vahvistaa lääkkeen korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan.
1.1.20204

5. Miten lääkevalmiste saa korvattavuuden?
• Korvattavuus ja hinta vahvistetaan lääkeyrityksen hakemuksen perusteella.
• Korvattavuus hyväksytään enintään valmisteen hyväksytyn käyttöaiheen
laajuisena.
1.1.20205

6. Mikä on Kelan rooli lääkekorvauksissa?
• Kela vastaa sairausvakuutuksen toimeenpanoon liittyvistä tehtävistä sekä
seuraa ja valvoo sairausvakuutuslain ja sen nojalla annettujen asetusten ja
määräysten noudattamista ja toteuttamista.
• Kela voi tarkemmin päättää tarvittavista selvityksistä ja niistä
lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkevalmisteen tai
kliinisen ravintovalmisteen korvaaminen on perusteltua.
1.1.20206

7. Mikä on Kelan rooli lääkekorvauksissa?
• Lääkekorvauksissa Kelan päätehtävä on korvata avohoidon reseptilääkkeitä
sairausvakuutuslain mukaisesti.
• Apteekit toteuttavat Kelan kanssa yhteistyössä korvausten maksun potilaalle suoraan
apteekista.
• Kela päättää yksittäisten potilaiden oikeuksista erityiskorvaukseen tai
rajoitettuun korvaukseen.
1.1.20207

8. Lääkekorvaukset

9. Alkuomavastuu
• Korvausta maksetaan sen jälkeen, kun alkuomavastuu on täyttynyt.
• Alkuomavastuuta kerryttävät reseptillä ostetut korvausjärjestelmään kuuluvat
lääkkeet, kliiniset ravintovalmisteet ja perusvoiteet.
• Alkuomavastuu on 50 euroa kalenterivuodessa.
• Alkuomavastuuta sovelletaan sen vuoden alusta, jolloin henkilö täyttää 19
vuotta.
• Alkuomavastuu kerryttää lääkkeiden vuosiomavastuuta eli lääkekattoa.
1.1.20209

10. Mitä korvataan?
• Lääkekorvausta saa sairauden hoitoon käytettävien korvausjärjestelmään
kuuluvien lääkkeiden, kliinisten ravintovalmisteiden ja perusvoiteiden
tarpeellisista kustannuksista.
1.1.202010

11. Mitä korvataan?
• Korvauksen saaminen edellyttää, että
• Lääkettä käytetään annostusohjeen mukaisesti.
• Lääkettä ostetaan enintään 3 kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä kerrallaan.
– Jos lääke on erityisen kallis, sitä ostetaan kerralla enintään 1 kuukauden hoitoaikaa vastaava
määrä.
– Erityisen kalliita ovat lääkkeet, joiden yhden pakkauksen arvonlisäverollinen vähittäishinta on yli
1000 euroa.
1.1.202011

12. Mitä korvataan?
• Korvauksen saaminen edellyttää, että
• Lääkettä ostetaan mahdollisimman edullisina pakkauskokoina.
• Apteekki tarkistaa asiakkaan oikeuden korvaukseen Kelan suorakorvaustietojen
kyselypalvelusta.
• Lääkkeen, kliinisen ravintovalmisteen ja perusvoiteen seuraava erä ostetaan, kun
edellinen erä on käytetty lähes loppuun.
1.1.202012

13. Uudesta lääke-erästä voi saada korvausta aikaisintaan
• 3 viikkoa ennen edellisen erän loppumista, kun valmistetta on edellisellä
kerralla ostettu 3 kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä
• 2 viikkoa ennen edellisen erän loppumista, kun valmistetta on edellisellä
kerralla ostettu 2 kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä
• 1 viikko ennen edellisen erän loppumista, kun valmistetta on edellisellä
kerralla ostettu 1 kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä tai vähemmän.
1.1.202013

14. Korvauksen määrä lääkkeen hinnasta
Korvausluokka Korvauksen määrä Lääkekohtainen omavastuu
Peruskorvaus 40 % -
Alempi erityiskorvaus 65 % -
Ylempi erityiskorvaus 100 % 4,50 €
• Tietyt erityisryhmät: Poikkeava
lääkekohtainen omavastuu 0,38 €
jokaiselta alkavalta hoitoviikolta
Lisäkorvaus suurista
lääkekustannuksista
100 % 2,50 €
• Tietyt erityisryhmät: Poikkeava
lääkekohtainen omavastuu 0,21 €
jokaiselta alkavalta hoitoviikolta

16. Korvausluokat
Peruskorvaus
• Lääkkeen hinnasta korvataan asiakkaalle 40 %.
1.1.202016

17. Korvausluokat
Alempi erityiskorvaus
• Lääkkeen hinnasta korvataan asiakkaalle 65 %
• Yleisiä vaikeita ja pitkäaikaisia sairauksia, esimerkiksi korkea verenpaine, astma,
sepelvaltimotauti.
• Korvausoikeus on merkitty Kela-korttiin.
Alemman erityiskorvausoikeuden korvausnumerot alkavat numerolla 2.
1.1.202017

18. Korvausluokat
• Ylempi erityiskorvausluokka
• Asiakas maksaa 4,50 euron
lääkekohtaisen omavastuun, ja sen ylittävältä osalta korvataan 100 %.
• Ylemmän erityiskorvauksen piirissä on sairauksia, joiden hoidossa käytettävien
lääkkeiden vaikutustapa on korvaava tai korjaava, esim. syöpätaudit.
• Korvausoikeus on merkitty Kela-korttiin.
Ylemmän erityiskorvausoikeuden korvausnumerot alkavat numerolla 1.
1.1.202018

19. Korvausluokat
• Rajoitettu peruskorvaus ja rajoitettu erityiskorvaus
• Joidenkin lääkkeiden korvausta on rajoitettu tarkoin määriteltyihin käyttöaiheisiin.
• Rajoitetusti korvattavia lääkkeitä korvataan henkilöille, jotka käytettävissä olevan tiedon
ja tutkimusnäytön perusteella hyötyvät hoidosta eniten.
• Lääkkeen hinnasta korvataan 40 %, 65 % tai 100 %.
1.1.202019

20. Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista
• Asiakas maksaa aina itse osan lääkekuluistaan omavastuuna.
• Asiakkaan maksama osuus korvattavista reseptivalmisteista (lääkkeet,
perusvoiteet ja kliiniset ravintovalmisteet) kerryttää lääkkeiden
vuosiomavastuuta.
• Myös alkuomavastuu kerryttää vuosiomavastuuta.
• Vuonna 2020 vuosiomavastuu on 577,66 euroa.
• Kun vuosiomavastuu ylittyy, asiakkaalla on oikeus lisäkorvaukseen.
1.1.202020

21. Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista
• Vuosiomavastuun ylittävistä lääkekuluista asiakas maksaa 2,50 euroa
jokaisesta ostetusta lääkkeestä (sekä mahdollisen viitehinnan ylittävän
osuuden).
• Lisäkorvauksen saa suoraan apteekista, kun apteekki tarkistaa oikeuden
korvaukseen Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelusta.
• 1.1.2020 alkaen lisäkorvauksen saa apteekissa myös siitä lääkeostosta, jonka
myötä lääkekatto täyttyi.
1.1.202021

22. Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä

23. Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä
• Potilaalle määrätty lääkevalmiste vaihdetaan apteekissa edullisempaan
vaihtokelpoiseen lääkevalmisteeseen.
• Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea määrittelee lääkkeiden
vaihtokelpoisuuden.
• Valmisteet, jotka sisältävät samaa vaikuttavaa ainetta saman määrän
samassa lääkemuodossa, ovat vaihtokelpoisia.
• Valmisteiden on oltava biologisesti samanarvoisia ja vaihtoon soveltuvia.
1.1.202023

24. Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä
• Osa vaihtokelpoisista lääkkeistä kuuluu viitehintajärjestelmään, jolla pyritään
edistämään edullisimpien lääkkeiden käyttöä.
• Viitehinta määräytyy halvimman vaihtokelpoisen valmisteen myyntihinnan
perusteella.
• Lääkkeen korvaus maksetaan viitehinnasta.
1.1.202024

25. Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä
• Jos asiakas kieltää lääkkeensä vaihdon edullisempaan, hän maksaa itse
viitehinnan ylittävän osan.
• Asiakas saa korvauksen lääkkeen täydestä hinnasta, jos lääkäri on merkinnyt
reseptiin vaihtokiellon. Vaihtokiellolle on oltava hoidollinen tai
lääketieteellinen syy.
1.1.202025

26. Korvausoikeudet

27. Asiakkaan korvausoikeus
• Peruskorvaus
• Ei tarvita erillistä korvausoikeutta.
• Poikkeuksena ovat rajoitetusti peruskorvattavat lääkkeet, joihin tarvitaan erillinen
korvausoikeus tai reseptimerkintä.
• Erityiskorvaus
• Tarvitaan erillinen korvausoikeus tai reseptimerkintä.
• Erityiskorvaus voidaan myös rajata tiettyyn sairauden muotoon tai vaikeusasteeseen.
1.1.202027

28. Asiakkaan korvausoikeus
• Korvausoikeutta haetaan Kelalta lääkärin kirjoittamalla lääkärinlausunnolla.
• Reseptimerkintä (erillisselvitys) korvaa tietyissä tapauksissa
lääkärinlausunnon.
• Korvauksen saa apteekissa lääkärin lääkemääräykseen tekemän merkinnän perusteella.
1.1.202028

29. Asiakkaan korvausoikeus
• Erityiskorvauksella korvataan tiettyjen vaikeiden, pitkäaikaisten sairauksien
hoidossa käytettäviä lääkkeitä.
• Rajoitetulla korvauksella kohdennetaan ja rajataan kalliiden lääkehoitojen
korvaukset vain niille potilaille, jotka käytettävissä olevan tiedon ja
lääkevalmisteista saadun tutkimusnäytön perusteella hyötyvät hoidosta
eniten.
1.1.202029

30. Asiakkaan korvausoikeus
• Asiakas saa erityiskorvattavista lääkkeistään erityiskorvauksen siitä
päivämäärästä alkaen, kun lääkärinlausunto on saapunut Kelaan.
• Erityiskorvausta voidaan tietyin edellytyksin maksaa takautuvasti jo ennen
lääkärinlausunnon Kelaan saapumista tehdyistä lääkeostoista.
• Rajoitetusti peruskorvattavista lääkkeistä voi saada peruskorvauksen
takautuvasti kuuden kuukauden ajalta lääkärinlausunnon Kelaan
saapumisesta.
1.1.202030

31. Lisätietoja lääkekorvauksista
• www.kela.fi/laakarit
• Tietoa lääkäreille ja terveydenhuollolle
• www.kela.fi/apteekit
• Tietoa apteekeille
• www.kela.fi/laakkeet
• Tietoa henkilöasiakkaille
• www.kela.fi/laakehaku
• Ajantasainen tieto lääkkeiden hinnoista ja korvattavuudesta
• www.eu-terveydenhoito.fi/laakkeet
• Tietoa lääkkeistä rajat ylittävissä tilanteissa
1.1.202031