Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Kansallinen diabetesfoorumi 24.2.2015
Yksityisten terveydenhuoltopalveluiden
hyödyntäminen
Tiina Pikkarainen
Kehittämispää...
Esityksen sisältö
• Sairausvakuutuksen nykytila
• Mitä sairausvakuutuksesta korvataan?
• Korvausmäärät ja korvausten saaja...
3
Sairausvakuutusmaksut
Työtulovakuutus
• Rahoitetaan työtuloetuuksiksi laskettavat
etuudet
• sairauspäivärahat,
• vanhemp...
Sairausvakuutuksen etuusmenot 2014
4
Sairausvakuutuksen tavoite
Sairausvakuutuksen tavoite on
täydentää julkista
terveydenhuoltoa ja pienentää
asiakkaan kustan...
Maksetut sairaanhoitokorvaukset (milj. euroa)
6
2014 2013
Muutos-
%
Lääkkeet 1 306,5 1 273, 0 2,6
Yksityislääkärin palvelu...
Sairaanhoitokorvausten saajat (lkm)
7
2014 2013
Muutos-
%
Lääkkeet 3 843 000 3 829 000 0,4
Yksityislääkärin palvelut 1 610...
Diabeteslääkkeiden korvattavuus
Lääkkeiden hintalautakunnan (Hila) korvattavaksi
hyväksymistä diabeteslääkkeistä voidaan m...
Diabeteslääkkeistä maksetut korvaukset v.
2013
• Korvauksia maksettiin n. 342 000 henkilölle.
• Kokonaiskustannukset n. 19...
Diabeteslääkkeiden korvausmäärien kehitys
• Korvauksia saaneiden henkilöiden määrä kasvanut
vuodesta 2010 vuoteen 2013 noi...
Diabeteslääkkeiden korvausmäärien kehitys
11
Yksityisestä tutkimuksesta ja hoidosta
sairausvakuutuskorvauksia saaneiden
lukumäärä
12
Yksityisenhammashuollon
sairausvakuutuskorvauksia saaneiden
lukumäärä
13
Yksityislääkärikäynneistä
sairausvakuutuskorvauksia saaneet henkilöt
14
Korvatut lääkärissäkäynnit erikoisaloittain
2014
15
Glukoosi-tutkimuksesta korvausta saaneet
16
fP-Gluk 2014 2013 2012
Saajat 26 502 25 510 24 036
Tutkimusten lukumäärä 29 63...
Matkakorvaukset
• Matkakorvauksen tavoitteena on turvata asiakkaalle
yhtäläinen oikeus päästä hoitoon, tutkimukseen tai
ku...
Matkakorvaustilastot
25.2.2015 18
Matkakorvaukset 2013 ja 2014
25.2.2015 19
2014 2013
Muutos-
%
Korvauksen saajia 662 300 673 800 -1,7
Korvattuja matkoja 5 ...
Matkakorvaustilastot
25.2.2015 20
Matkakorvausten kohdentuminen alueittain vuonna
2011
21
Merkitys suurin taajamien
ulkopuolella ja yli 60-
vuotiaille henki...
Työterveyshuolto
• Kela korvaa työterveyshuoltoa työnantajille ja
yrittäjille.
• Korvausta maksetaan ehkäisevästä
työterve...
Työterveyshuollon tavoitteet
• Kansantautien ehkäisy terveyden edistämisellä ja
neuvonnalla
• Terveellinen ja turvallinen ...
Diabetes ja työterveyshuolto
• Diabeteksen hoidon osalta asiaan vaikuttaa paitsi
taudin vaikeusaste niin se kuinka laajaks...
Työterveyshuollon kustannusten korvaaminen
työnantajalle
Korvausluokat
• korvausluokka I: korvaus 60 % tai 50 %. Korvausta...
Työterveyshuollon kustannusten korvaaminen
työnantajalle
Korvaus tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista
työntekij...
Työterveyshuollon kustannusten korvaaminen
yrittäjälle
• enintään korvausluokittain määräytyvän yrittäjäkohtaisen vuotuise...
Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli
Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli
• 18.3.2014 STM on asettanut parlamentaarisen työryhmän,
jonka tehtävänä on selvittää mon...
Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli
• Yksityinen terveydenhuolto toimisi julkisten toimijoiden rinnalla
Sote-alueen ohjaukses...
Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli
• Sairaanhoitovakuutus rahoitettaisiin vakuutettujen
vakuutusmaksuilla ja Sote-alueiden o...
Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli
• Sote-alueittaisessa järjestämispäätöksessä
päätettäisiin asiakastarpeisiin perustuen
• ...
Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli terveydenhuoltoon
Viisi SOTE-aluetta, 19 tuotantovastuualuetta
Rahoitus: kunnat ja valtio...
Yhteisrahoitteisen mallin etuja
• Sote-alueiden / kuntien ei tarvitsisi rakentaa omia
palvelusetelijärjestelmiään ja halli...
Yhteisrahoitteisen mallin etuja
• Vakuutusmaksuin kerättävä rahoitusosuus tasaisi
väestöryhmien ja alueellisia eroja eikä ...
Kiitos mielenkiinnosta!
36
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Tiina Pikkarainen kdf15

652 views

Published on

Yksityisten terveyspalveluiden hyödyntäminen
Tiina Pikkarainen, Kansallinen Diabetesfoorumi 24.2.2015 Vanha Ylioppilastalo

Published in: Healthcare
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Tiina Pikkarainen kdf15

  1. 1. Kansallinen diabetesfoorumi 24.2.2015 Yksityisten terveydenhuoltopalveluiden hyödyntäminen Tiina Pikkarainen Kehittämispäällikkö Kelan terveysosasto
  2. 2. Esityksen sisältö • Sairausvakuutuksen nykytila • Mitä sairausvakuutuksesta korvataan? • Korvausmäärät ja korvausten saajat • Diabeetikon näkökulma • Sairausvakuutuksen tulevaisuus • Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli 2
  3. 3. 3 Sairausvakuutusmaksut Työtulovakuutus • Rahoitetaan työtuloetuuksiksi laskettavat etuudet • sairauspäivärahat, • vanhempainpäivärahat, • kuntoutusrahat, • työnantajille maksettavat korvaukset vanhempainpäiväraha-ajan vuosilomakustannuksista, • työterveyshuollon korvaukset. Sairaanhoitovakuutus • Rahoitetaan sairaanhoidoksi laskettavat etuudet – lääkekorvaukset, – korvaukset lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioista, – korvaukset tutkimuksesta ja hoidosta, – matkakorvaukset, – kuntoutusmenot, – YTHS:n korvaukset, – EU-maihin maksettavat sairaanhoitokorvaukset. Vakuutetun sairausvakuutusmaksu Työnantajan sairausvakuutusmaksu sairaanhoitomaksu päivärahamaksu
  4. 4. Sairausvakuutuksen etuusmenot 2014 4
  5. 5. Sairausvakuutuksen tavoite Sairausvakuutuksen tavoite on täydentää julkista terveydenhuoltoa ja pienentää asiakkaan kustannuksia, jotka aiheutuvat yksityisten terveydenhuoltopalvelujen käyttämisestä. 5
  6. 6. Maksetut sairaanhoitokorvaukset (milj. euroa) 6 2014 2013 Muutos- % Lääkkeet 1 306,5 1 273, 0 2,6 Yksityislääkärin palvelut 72,6 73,4 -1,1 Yksityiset hammashoitopalvelut 123,0 125,6 -2,0 Yksityinen tutkimus ja hoito 63,3 64,4 -1,6 Matkat 305,0 294,0 3,7 Yhteensä 1 870,4 1 830,5 2,2
  7. 7. Sairaanhoitokorvausten saajat (lkm) 7 2014 2013 Muutos- % Lääkkeet 3 843 000 3 829 000 0,4 Yksityislääkärin palvelut 1 610 000 1 609 000 0,0 Yksityiset hammashoitopalvelut 1 081 000 1 090 000 -0,9 Yksityinen tutkimus ja hoito 1 195 000 1 182 000 1,0 Matkat 662 000 674 000 -1,7 AT/Tilastoryhmä 5.2.2015
  8. 8. Diabeteslääkkeiden korvattavuus Lääkkeiden hintalautakunnan (Hila) korvattavaksi hyväksymistä diabeteslääkkeistä voidaan maksaa • Peruskorvausta (35 %) • kaikille lääkkeitä ostaville • Erityiskorvausta (100 %) • oikeutta erityiskorvaukseen haetaan B-lääkärinlausunnolla • Eräät uudet tyypin 2 diabeteslääkkeet ovat rajoitetusti peruskorvattavia (35 %) ja rajoitetusti erityiskorvattavia (100%) • korvausoikeuksia haetaan B-lääkärinlausunnolla 8
  9. 9. Diabeteslääkkeistä maksetut korvaukset v. 2013 • Korvauksia maksettiin n. 342 000 henkilölle. • Kokonaiskustannukset n. 191,6 milj. €, josta korvausten osuus n. 181,4 milj. €. • Erityiskorvauksen osuus maksetuista korvauksista oli n. 98 %. 9
  10. 10. Diabeteslääkkeiden korvausmäärien kehitys • Korvauksia saaneiden henkilöiden määrä kasvanut vuodesta 2010 vuoteen 2013 noin 11 %. • Maksetut korvaukset kasvaneet samassa ajassa noin 24 %. • Uusia kalliimpia lääkkeitä tullut markkinoille ja korvausjärjestelmän piiriin. 10
  11. 11. Diabeteslääkkeiden korvausmäärien kehitys 11
  12. 12. Yksityisestä tutkimuksesta ja hoidosta sairausvakuutuskorvauksia saaneiden lukumäärä 12
  13. 13. Yksityisenhammashuollon sairausvakuutuskorvauksia saaneiden lukumäärä 13
  14. 14. Yksityislääkärikäynneistä sairausvakuutuskorvauksia saaneet henkilöt 14
  15. 15. Korvatut lääkärissäkäynnit erikoisaloittain 2014 15
  16. 16. Glukoosi-tutkimuksesta korvausta saaneet 16 fP-Gluk 2014 2013 2012 Saajat 26 502 25 510 24 036 Tutkimusten lukumäärä 29 630 28 753 26 757 Peritty maksu e/tutkimus 18,45 17,92 17,50 1468, fP-Gluk, Glukoosi, korvaustaksa 2,00 euroa 1469, fS-Gluk, Glukoosi, korvaustaksa 2,00 euroa fS-Gluk 2014 2013 2012 Saajat 12 275 13 525 13 453 Tutkimusten lukumäärä 13 644 15 179 15 051 Peritty maksu e/tutkimus 11,00 11,16 10,93
  17. 17. Matkakorvaukset • Matkakorvauksen tavoitteena on turvata asiakkaalle yhtäläinen oikeus päästä hoitoon, tutkimukseen tai kuntoutukseen asuinpaikasta riippumatta ja korvata tästä matkasta aiheutuneet tarpeelliset matkakustannukset. • Matkakorvaus myönnetään yleensä siihen lähimpään tutkimus- tai hoitopaikkaan, jossa asiakas saa sairausvakuutuslaissa tarkoitetun tarvitsemansa tutkimuksen tai hoidon. Pääsääntöisesti lähin hoitopaikka on asuin- tai oleskelupaikkakunnalla. • Yksityisen terveydenhuollon hoitopaikkaan tai yksityislääkärin, hammaslääkärin tai muun terveyden- huollon ammattihenkilön luo tehty matka korvataan, kun siellä tehty tutkimus tai annettu hoito on sairausvakuutuslain mukaan korvattavaa 17
  18. 18. Matkakorvaustilastot 25.2.2015 18
  19. 19. Matkakorvaukset 2013 ja 2014 25.2.2015 19 2014 2013 Muutos- % Korvauksen saajia 662 300 673 800 -1,7 Korvattuja matkoja 5 146 900 5 253 500 -2,0 joista taksi 2 539 200 2 557 800 -0,7 oma auto 1 025 600 1 136 900 -9,8 ambulanssi 472 000 468 400 0,8 Korvaukset, milj. euroa 305,0 294,0 3,7 Korvaus, e/matka 59,3 56,0 5,9 Huom. Tiedot eivät sisällä alle omavastuun jääviä matkoja.
  20. 20. Matkakorvaustilastot 25.2.2015 20
  21. 21. Matkakorvausten kohdentuminen alueittain vuonna 2011 21 Merkitys suurin taajamien ulkopuolella ja yli 60- vuotiaille henkilöille, joille korvaukset kohdentuu tasaisesti tulojen mukaan. (Lähde Kelan tutkimusosasto)
  22. 22. Työterveyshuolto • Kela korvaa työterveyshuoltoa työnantajille ja yrittäjille. • Korvausta maksetaan ehkäisevästä työterveyshuollosta ja siihen liittyvästä sairaanhoidosta. • Työterveyshuollon palveluita saa lähes 2 miljoonaa työntekijää vuosittain. • Korvaukset rahoitetaan työnantajien ja työntekijöiden maksamasta työtulovakuutuksesta. 22
  23. 23. Työterveyshuollon tavoitteet • Kansantautien ehkäisy terveyden edistämisellä ja neuvonnalla • Terveellinen ja turvallinen työ, työympäristö ja työyhteisö • Työhön liittyvien terveysvaarojen ja -haittojen ehkäisy • Työntekijän terveyden sekä työ- ja toimintakyvyn edistäminen ja seuranta työuran eri vaiheissa • Työkyvyn ylläpito
  24. 24. Diabetes ja työterveyshuolto • Diabeteksen hoidon osalta asiaan vaikuttaa paitsi taudin vaikeusaste niin se kuinka laajaksi tai suppeaksi sairaanhoito on työterveyshuollon sopimuksessa rajattu. • Perusterveydenhuollossa on usein ainakin osalla lääkäreistä diabeteksenhoidon erityispätevyys hankittu ja käytettävissä myös diabeteshoitajia ja mahdollisesti muitakin diabetekseen orientoituneita asiantuntijoita. • Työterveyshuollossa työ on monialaista eikä erityisasiantuntemusta välttämättä ole samassa mittakaavassa.
  25. 25. Työterveyshuollon kustannusten korvaaminen työnantajalle Korvausluokat • korvausluokka I: korvaus 60 % tai 50 %. Korvaustaso on 60 % vain silloin, kun työterveyshuolto ja työpaikka ovat sopineet ja kirjanneet työkyvyn hallinnan, seurannan ja varhaisen tuen toimintakäytännöt. • työpaikkakäynteihin perustuvan työpaikkaselvityksen kustannukset; työpaikkaselvitys on perusta työn, työympäristön ja työyhteisön toiminnan kehittämiselle ja seuraamiselle • toimintasuunnitelman laatimisen ja tarkistamisen kustannukset • työsuojelutoimikunnan tai vastaaviin kokouksiin osallistumisen kustannukset • terveystarkastukset, niihin liittyvien tutkimusten kustannukset • tietojen antamisen, neuvonnan ja ohjauksen kustannukset • korvausluokka II: korvaus 50 % • sairaanhoidon ja muun terveydenhuollon kustannukset
  26. 26. Työterveyshuollon kustannusten korvaaminen työnantajalle Korvaus tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista työntekijäkohtaisen laskennallisen enimmäismäärän mukaan Enimmäismäärät tilikaudelta 2014 165,60 Korvausluokka I (e) Korvausluokka II (e) 248,50 Korvaus e/hlö Korvaus e/hlö 82,80 124,25 Korvaustaso 50 % Korvaustaso 60 % 99,36 Kustannus e/hlö Kustannus e/hlö Korvaustaso 50 %
  27. 27. Työterveyshuollon kustannusten korvaaminen yrittäjälle • enintään korvausluokittain määräytyvän yrittäjäkohtaisen vuotuisen enimmäismäärän mukaan • korvaus ehkäisevän työterveyshuollon tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista 60 % tai 50 % (korvausluokka I); korvaustaso 60 % vain silloin, kun työterveyshuolto ja yrittäjä ovat sopineet ja kirjanneet työkyvyn hallinnan, seurannan ja varhaisen tuen toimintakäytännöt. • korvaus ehkäisevän työterveyshuollon lisäksi järjestetyn yleislääkäritasoisen sairaanhoidon kustannuksista 50 % (korvausluokka II) 863,00 Kustannukset, € Korvaus, € 431,50 432,00 216,00 II: Sairaanhoito 308,20 154,10 I: Työpaikkaselvitys tai tilakäynti I: Muu ehkäisevä tth Korvausluokka 50 % 60 % 517,80 259,20 Korvauksen määrä vuonna 2015
  28. 28. Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli
  29. 29. Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli • 18.3.2014 STM on asettanut parlamentaarisen työryhmän, jonka tehtävänä on selvittää monikanavaisen rahoituksen purkamisen vaihtoehtoja. • Kelaa edustaa Liisa Hyssälä ja sen valmisteluryhmässä Helena Pesola • Kela esitti Sote- lausunnossaan yhteisrahoitteista mallia nykyisen monikanavarahoituksen tilalle • Sairausvakuutus hyvä ja vakaa rahoitusjärjestelmä, jonka vahvuuksia ei tulisi hukata • Yhteisrahoitteinen malli on vastaus siihen pohdintaan, miten säilyttää nykyisen sairausvakuutuksen vahvuudet ja samalla poistaa nykyisen monikanavarahoituksen ongelmia (osaoptimointi) 29
  30. 30. Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli • Yksityinen terveydenhuolto toimisi julkisten toimijoiden rinnalla Sote-alueen ohjauksessa. • Kelan tutkimusosaston laskelmien mukaan nykyjärjestelmän purkaminen lisäisi terveydenhuollon kustannuksia • Kela hoitaisi järjestelmän toimeenpanon yhdenmukaisesti ja tehokkaasti hyvien toimivien tietojärjestelmiensä ja sähköisen tiedonvälityksen avulla. • Kelan näkemyksen mukaan kokonaiskustannukset olisi hallinnassa Sote-alueilla Kelan toimeenpanemana. 30
  31. 31. Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli • Sairaanhoitovakuutus rahoitettaisiin vakuutettujen vakuutusmaksuilla ja Sote-alueiden osuudella. • Sairaanhoitovakuutuksen nykyinen valtion osuus noin 1 mrd euroa siirrettäisiin Sote-alueille (Sote-alueiden osuus). • Sote-alueen rahoitusosuus määräytyisi sen mukaan, kuinka paljon Sote-alueen asukkaat ovat saaneet sairausvakuutuskorvauksia – kannustetta siirtää kustannuksia sairausvakuutukselle ei enää olisi. • Rahoitusosuus ennakoitaisiin edellisen kalenterivuoden perusteella ja tasattaisiin toiminta- ja tilikauden päätyttyä. • Pohjana säilyisi Kela- korvaus järjestelmä, mutta lisäksi Sote- lisä alueittaisten päätösten ja tarpeiden mukaan. 31
  32. 32. Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli • Sote-alueittaisessa järjestämispäätöksessä päätettäisiin asiakastarpeisiin perustuen • Yksityisen palvelutuotannon käyttämisestä ja sen rahoitusmallista yhteistyössä Kelan kanssa • Sote-alue päättäisi mahdollisen sote-lisän suuruudesta, jolla turvattaisiin kohtuullinen korvaustaso sote-alueen asukkaille • Korvaus = taksa + sote- lisä • Palveluntuottajien tulisi sitoutua enimmäishintaan sekä yhteisiin hoitokäytäntöihin ja laatukriteereihin • Järjestämispäätöksessä sovittaisiin myös kuntoutuksen järjestämisestä yhteistyössä. 32
  33. 33. Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli terveydenhuoltoon Viisi SOTE-aluetta, 19 tuotantovastuualuetta Rahoitus: kunnat ja valtio (sisältää sairaanhoitovakuutuksen valtion osuutta vastaavan osuuden) Sairaanhoitovakuutuksen rahoitus: vakuutetut ja Sote-alueet Kela maksaa suorakorvauksina yksityisille tuottajille tai korvaukset asiakkaalle Työtulovakuutuksesta työterveyshuolto ja päivärahat kuten nykyisin Käyttää julkisen terveydenhuollon Palveluita Hakee lääkkeet apteekista Matka- korvaukset terveydenhuoltoon ja kuntoutukseen Käyttää kuntou- tuspalveluita Käyttää yksityisiä terveyspalveluja (lääkärit, hammaslääkärit) Hakeutuu opiskelija-terveydenhuoltoon (YTHS) Hakeutuu hoitoon EU-maahan Asiakas S a i r a a n h o i t o v a k u u t u s S O E a l u e e t T -
  34. 34. Yhteisrahoitteisen mallin etuja • Sote-alueiden / kuntien ei tarvitsisi rakentaa omia palvelusetelijärjestelmiään ja hallinnollisia kustannuksia säästyisi. Myös kilpailuttamistarve vähenisi ja tätäkin kautta hallinnointi kevenisi. • Asiakkaan valinnanvapaus lisääntyisi ja järjestelmä olisi hyvin yhteen sovitettavissa nykyisen rajat ylittävästä terveydenhuollosta säädetyn lain kanssa. 34
  35. 35. Yhteisrahoitteisen mallin etuja • Vakuutusmaksuin kerättävä rahoitusosuus tasaisi väestöryhmien ja alueellisia eroja eikä olisi riippuvainen kuntatalouden heilahteluista. • Lääke- ja matkakorvauksissa osaoptimointi ei enää olisi mahdollista, koska Sote-alue vastaisi toiminnasta kokonaisuudessaan ja sillä olisi myös merkittävä rahoitusvastuu. 35
  36. 36. Kiitos mielenkiinnosta! 36

×