Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Muutoksia toimeentulotuen lääkkeita koskeviin soveltamiskäytäntöihin

1,831 views

Published on

Mikä toimeentulotuessa puhututtaa tänä syksynä? Mediatilaisuus toimeentulotuesta 6.9.2017, Kelan päätoimitalo
Muutoksia toimeentulotuen lääkkeitä koskeviin soveltamiskäytäntöihin
Etuuspäällikkö Marja-Leena Valkonen
Lakimies Thea Järvenpää

Published in: Government & Nonprofit
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Muutoksia toimeentulotuen lääkkeita koskeviin soveltamiskäytäntöihin

  1. 1. Muutoksia toimeentulotuen lääkkeitä koskeviin soveltamiskäytäntöihin Marja-Leena Valkonen, etuuspäällikkö Thea Järvenpää, lakimies 6.9.2017
  2. 2. Taustaa  Muutoksen jälkeenkin suurin osa perustoimeentulotuen asiakkaista saa normaalisti maksusitoumuksella lääkkeet, perusvoiteet ja kliiniset ravintovalmisteet, jotka ovat asiakkaalle perus- tai erityiskorvattavia.  Myönteisen perustoimeentulotukipäätöksen yhteydessä kaikille perheenjäsenille myönnetään maksusitoumus edellä mainittuihin lääkkeisiin.  Asiakas voi asioida missä tahansa apteekissa.  Tieto maksusitoumuksesta välittyy apteekkiin sähköisesti. Kiireellisen toimeentulotuen tilanteissa tieto maksusitoumuksesta välittyy Kelasta apteekkiin jo saman päivän aikana. Perustuslain 19 §:n 1 momentin mukaan jokaisella, joka ei kykene hankkimaan ihmisarvoisen elämän edellyttämää turvaa, on oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon. Tämä on toimeentulotukilain keskeinen tavoite. Toimeentulotuki on sosiaalihuoltoon kuuluva viimesijainen taloudellinen tuki. 2
  3. 3. Taustaa  Perusosalla katettaviin menoihin kuuluvat mm. vähäiset ja satunnaiset terveydenhuoltomenot ja henkilökohtaisesta puhtaudesta aiheutuvat menot esim. ilman reseptiä hankitut lääkkeet, kaupasta ostetut vitamiinit, laastarit.  Asiakkaan ei tarvitse esittää mitään erillistä selvitystä perusosaan sisältyvistä menoista.  Perusosalla katettavien menojen lisäksi muina perusmenoina otetaan tarpeellisen suuruisina huomioon muut kuin perusosaan sisältyvät terveydenhuoltomenot.  Esim. terveydenhuollon ammattihenkilön määräyksellä hankitut (resepti)lääkkeet ja lääkinnälliset tarvikkeet.  Asiakkaalta voidaan edellyttää, että hän toimittaa lääkärin tai erikoislääkärin lausunnon hoidon tai lääkkeen tarpeellisuudesta.  Epäselvissä tapauksissa voidaan Kelassa pyytää erillinen asiantuntijaselvitys.  Soveltamiskäytännön muutos kohdistuu muina perusmenoina huomioitaviin terveydenhuoltomenoihin. 3
  4. 4. Taustaa  Kela-siirron yhtenä tarkoituksena oli, että perustoimeentulotukea hakevat asiakkaat ovat keskenään yhdenvertaisessa asemassa riippumatta asuin- tai oleskelupaikastaan Suomessa.  Kelalla on käytettävissään tietoja muista etuuksista, mikä helpottaa perustoimeentulotukiratkaisun tekemistä.  Kelan on mahdollista saada tiedot asiakkaan lääkeostoista ja käyttää muuta etuutta varten saatuja tietoja (esim. lääkärinlausunnot) toimeentulotukea käsitellessään (Laki toimeentulotuesta 18 c §).  Kelalla on kuntiin verrattuna käytössään sekä lääketieteellistä että farmaseuttista asiantuntemusta.  Toimeenpanossa huomattiin tiettyjä ristiriitaisuuksia sairausvakuutuslain lääkkeitä koskevien normien ja toimeentulotuen soveltamiskäytännön välillä. − Toimeentulotuesta myönnettiin tiettyjä lääkevalmisteita laajemmin kuin sairausvakuutuslaki edellyttää, ilman asiakaskohtaista tarvearviointia. 4
  5. 5. Taustaa  Valtaosa lääkemääräyksistä vastaa hyvää hoitokäytäntöä ja niiden osalta asiakas saa lääkkeet ilman lääketieteellistä lisäselvitystä. Havaittuja ongelmatilanteita:  Osa ongelmista on lääkkeen määräämisestä johtuvia esim. vahvoja kipulääkkeitä, unilääkkeitä, rauhoittavia lääkkeitä ja erektiohäiriölääkkeitä on määrätty suuria määriä ja useilla resepteillä.  Lääkevalmisteita on määrätty ilman todettua sairautta esim. eläinperäiset kilpirauhaslääkkeet, testosteronivalmisteet, erektiohäiriölääkkeet.  Reseptit kosmeettisiin valmisteisiin, kosmetiikkasarjojen tuotteisiin, ravintolisiin, terveydenhuollon laitteisiin ja välineisiin, luontaistuotteisiin => Näiden kohdalla kysymyksessä ei yleensä ole sairauden hoito.  Ongelmalliseksi ovat muodostuneet myös ns. helposti väärinkäytettävät lääkevalmisteet esim. lääkinnällinen kannabis, jota on määrätty sellaisiin käyttötarkoituksiin, joita lääketieteellinen tutkimusnäyttö ei tue.  ADHD-valmisteita on määrätty potilaille, joilla ei ole todettu ADHD-sairautta mm. uneliaisuuteen ja väsymykseen. 5
  6. 6. Taustaa  Kela pyysi sosiaali- ja terveysministeriöltä (STM) ohjausta siihen, miten toimentulotukilain toimeenpanossa voidaan lain ja oikeuskäytännön lisäksi huomioida terveydenhuollon toimintaa ohjaava lainsäädäntö ja ohjeistus.  Sosiaali- ja terveysministeriö on 12.6.2017 antanut muistion perustoimeentulotukena korvattavista lääkkeistä, ravitsemus- ja ravintovalmisteista.  Muistiossa otetaan kantaa lääkkeen korvattavuuteen perustoimeentulotukena:  Potilaan tarpeen arviointi edellyttää aina potilaskohtaista harkintaa.  Hoidon tai lääkkeen on oltava hoidon kannalta välttämätöntä ja tarpeellista.  Lääkkeen määräämisessä on pitäydyttävä lääketieteellisessä tutkimusnäytössä tai yleisesti hyväksytyssä hoitokäytännössä. 6
  7. 7. Menettely liittyen rajattuun maksusitoumukseen  Rajatulla maksusitoumuksella apteekki voi saada oikeuden toimittaa lääkevalmisteen, jota maksusitoumus lääkkeisiin ei kata. Rajatulla maksusitoumuksella voidaan myös esim. rajata pois tietty lääkeaine tai rajata toimitettavaa lääkemäärää.  Kelaan on perustettu Toimeentulotuen terveydenhuoltomenojen asiantuntijaryhmä, jolla varmistetaan ratkaisukäytännön yhtenäisyys ja asiakaskohtainen tarvearvio tilanteissa, jotka eivät ole hyvän hoitokäytännön mukaisia tai joissa ei ole käytettävissä näyttöön perustuvaa hoitosuositusta tai muissa uuden soveltamiskäytännön edellyttämissä tilanteissa, joissa joudutaan asiakaskohtaisesti pohtimaan lääkevalmisteen välttämättömyyttä ja tarpeellisuutta.  Ryhmässä on jäseninä asiantuntijalääkäreitä (ml. kivunhoidon-, psykiatrian- ja hedelmöityshoidon pätevyydet), lakimiehiä sekä farmasianasiantuntijoita. 7
  8. 8. Mihin muutokset kohdistuvat 1.9. alkaen  Väärinkäyttöön soveltuvat valmisteet kuten esim. vahvat kipulääkkeet, unilääkkeet, rauhoittavat lääkkeet:  Asiakasta pyydetään toimittamaan tarvittaessa lääketieteellinen lisäselvitys. Selvityksen perusteella asiakas saa lääkkeet päätöksen yhteydessä annettavalla maksusitoumuksella lääkekustannuksiin tai rajatulla maksusitoumuksella.  Lääkekannabisvalmisteet: edellytetään aina hoitavan lääkärin selvitystä ja arvioidaan Kelan asiantuntijaryhmässä.  Lähtökohtaisesti hyväksytään myyntiluvallinen lääkekannabisvalmiste vain MS-taudin spastisuuden hoidossa tietyin edellytyksin.  Kivun hoidossa vain poikkeuksellisesti tietyin edellytyksin.  Kokeellinen ja off label -hoito: lähtökohtaisesti suhtaudutaan kriittisesti toimeentulotuessa ja arvioidaan aina asiantuntijaryhmässä asiakaskohtaisesti asiakkaan toimittaman lääketieteellisen lisäselvityksen perusteella.  Kliiniset ravintovalmisteet: tutkitaan ensin, voidaanko asiakkaalle myöntää korvausoikeus.  Arvioidaan tapauskohtaisesti esim. diagnosoitu aliravitsemus, nielemisvaikeus tai muut tilanteet, jossa korvausoikeuden myöntämisen edellytykset eivät täyty > rajattu maksusitoumus.  Ravintolisät: kuuluvat yleensä perusosaan.  Jos haetaan rajattua maksusitoumusta, tulee olla lääkärinlausunto, josta käy ilmi perussairaus ja miten puutostila on todettu. 8
  9. 9. Mihin muutokset kohdistuvat 1.9. alkaen  Erektiohäiriölääkkeet: jos asiakkaalla on lääkkeen korvausoikeus 308 (vaikeasta perustaudista johtuva vaikea erektiohäiriö) ja lääkkeet ovat korvattavia numerolla 308, asiakas saa päätöksen yhteydessä annettavalla maksusitoumuksella lääkkeet apteekista.  Muissa tilanteissa asiakas tarvitsee rajatun maksusitoumuksen. Tätä varten hänen tulee toimittaa lääketieteellinen selvitys perussairaudesta, josta erektiohäiriölääkkeiden tarve johtuu. Asiantuntijalääkäri arvioi selvityksen perusteella oikeuden rajattuun maksusitoumukseen.  Maksusitoumuksella saa 6 hoitoannosta/kk, ylimenevät määrät vaativat lääketieteellistä selvitystä ja menevät asiantuntijaryhmään arvioitavaksi.  Rajoitetusti erityiskorvattavat, rajoitetusti peruskorvattavat tai reseptimerkinnän vaativat valmisteet, kun asiakkaalla ei ole lääkkeen korvausoikeutta: tutkitaan ensin, voidaanko asiakkaalle myöntää korvausoikeus.  Arvioidaan tapauskohtaisesti yleisesti hyväksytystä tai näyttöön perustuvasta hoitokäytännöstä poikkeavien hoitomuotojen välttämättömyys hakijan sairauden hoidossa. 9
  10. 10. Mihin muutokset kohdistuvat 1.9. alkaen  Haavanhoitotuotteet:  Vaaditaan lääkemääräys/potilasohje rajatun maksusitoumuksen myöntämiseksi.  Pitkäaikainen haavanhoito, palovammat, leikkauksesta kotiutuvat.  Ennaltaehkäisevä hoito:  Julkisen terveydenhuollon järjestämät rokotukset ensisijaisia, rajatun maksusitoumuksen tarve rokotteeseen tulee aina perustella ja asiantuntijalääkäri arvioi.  Matkailuun liittyvien tautien ehkäiseminen lääkkein ei kuulu perustoimeentulotuesta korvattaviin terveydenhuoltomenoihin.  Raskauden ehkäisy hyväksytään terveydenhuoltomenona.  Kosmeettiset valmisteet, yleiset kauppatavarat, luontaistuotteet:  Maksusitoumusta ei anneta. Menot perusosaan kuuluvia. 10

×