Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Esittelyaineisto: Kun sairastat

46 views

Published on

Esittelymateriaali sairausvakuutuksesta, sairaanhoitokorvauksista ja sairauspäivärahasta.

Published in: Government & Nonprofit
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Esittelyaineisto: Kun sairastat

  1. 1. Kun sairastat 2019
  2. 2. Sairausvakuutus korvaa 2 Ansionmenetystä • sairauspäiväraha • osasairauspäiväraha • tartuntatautipäiväraha • luovutuspäiväraha • vanhempainpäiväraha • äitiys-, erityisäitiys-, isyys- ja vanhempainraha sekä osittainen vanhempainraha • erityishoitoraha Sairaanhoitokuluja • lääkkeet • lääkärinpalkkiot • hammashoito • tutkimus ja hoito • matkat Työterveyshuoltoa • työnantajan järjestämä työterveyshuolto • yrittäjän työterveyshuolto
  3. 3. Sairausvakuutus ei korvaa • Ehkäisevää hoitoa, terveystarkastuksia • poikkeukset – hammashoito – työnantajan ja yrittäjän järjestämä ehkäisevä työterveyshuolto • Hoitoon liittyviä ns. laitosmaksuja, kuten toimisto- ja leikkaussalimaksuja • Apuvälineitä (proteesit, silmälasit yms.) • Terveyskeskusmaksuja • Julkisessa laitoshoidossa olevan sairaanhoitokuluja • Sairaalamaksuja 3
  4. 4. Sairaanhoitokorvausten myöntämisedellytykset • Sairaus, raskaus, synnytys • Hoito on tarpeellista • Hoidon on antanut yksityinen palvelujen tuottaja • Kustannuksia ei ole korvattu muun lain nojalla 4
  5. 5. Sairaanhoitokorvaukset • Lääkärinpalkkiot • Tutkimus- ja hoitokustannukset • Hammaslääkärinpalkkiot • Suuhygienistin palkkiot • Matkakustannukset • Lääkkeet (lääkemääräyksellä määrätyt)
  6. 6. Potilas maksaa 51,50 euroa Lääkärinpalkkiot • Korvataan vahvistetun korvaustaksan määrä • jos peritty palkkio on pienempi kuin korvaustaksa, korvataan perityn palkkion määrä • Esimerkki (erikoislääkäri, 20 minuutin vastaanottokäynti) Peritty palkkio 65,00 euroa Korvaustaksa 13,50 euroa
  7. 7. Tutkimus ja hoito • Korvataan vahvistetun korvaustaksan määrä • Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvaustaksa, korvataan perityn palkkion määrä • Korvataan yksityislääkärin määräämät • laboratoriotutkimukset • radiologiset tutkimukset ja toimenpiteet • fysioterapia • valohoito • sairaanhoitotoimenpiteet • psykologin tutkimukset • sytostaattihoito
  8. 8. Hammashoito • Yksityishammaslääkärin suorittamasta suun ja hampaiden hoidosta korvataan vahvistetun korvaustaksan määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvaustaksa, korvataan perityn palkkion määrä. • Tutkimus korvataan kerran joka toinen kalenterivuosi tai asiakkaan terveydentilan edellyttämän tarpeen perusteella kerran kalenterivuodessa. • Oikomishoito voidaan korvata, kun kysymyksessä on muun sairauden parantamiseksi välttämätön hoito. • Suuhygienistin antamasta, yksityishammaslääkärin määräämästä hoidosta korvataan vahvistetun korvaustaksan määrä. • Protetiikkaa ja hammasteknisiä kustannuksia ei korvata muille kuin veteraaneille.
  9. 9. • Yksityishammaslääkärin suorittamat • tutkimukset ja ehkäisevä hoito sekä protetiikan kliininen työ • protetiikkaan liittyvä tekninen työ • muu hammashoito • Erikoishammasteknikon suorittama kokoproteesihoito hammaslääkärin lähetteellä • protetiikan kliininen työ • protetiikkaan liittyvä tekninen työ Rintamaveteraanien ja miinanraivaajien hammashoidon korvaukset
  10. 10. Muut hammashoitoon liittyvät korvaukset • Hammaslääkärin määräämät • Radiologiset- ja laboratoriotutkimukset • Lääkkeet • Matkat hammaslääkäriin Korvataan sairausvakuutuksen yleisten periaatteiden mukaisesti
  11. 11. Matkakorvaukset • Korvataan • Potilaan sairaudesta johtuva matka yleensä lähimpään hoito- tai tutkimuspaikkaan • Kelan järjestämään kuntoutukseen tehty matka • Saattajan tarpeellinen matka • Perheenjäsenen tai huoltajan/edunvalvojan erikseen tekemä, lääkärin tarpeelliseksi katsoma matka • Matkustustapa • Halvimmalla käytettävissä olevalla matkustustavalla tehty matka • Taksilla, ambulanssilla tai muulla erityiskulkuneuvolla tehty matka, jos se on tarpeen sairauden (hoitopaikan todistus SV 67) tai liikenneolosuhteiden vuoksi
  12. 12. Matkakorvauksen määrä • Omavastuu 25,00 euroa yhdensuuntaista matkaa kohti • Omavastuun ylittävä osa korvataan kokonaan • Vuotuinen omavastuuosuus 300 euroa • ylittävät kustannukset korvataan kokonaan • Yöpymisraha • Enintään 20,18 euroa/yö
  13. 13. Matkakorvauksen määrä • Taksimatkoissa kaksi omavastuuta 30.6.2018 saakka • Kun matka tilataan keskitetystä tilausnumerosta, asiakas maksaa ainoastaan omavastuuosuuden, 25 euroa ja saa matkan suorakorvauksena heti taksissa. • Kun matka tilataan muusta numerosta, asiakas maksaa koko matkan itse ja omavastuu on 50 euroa. Korvaus haetaan Kelasta jälkikäteen. Nämä matkat eivät kerrytä vuotuista omavastuuosuutta. • Taksimatkojen korotettu omavastuu poistuu 1.7.2018 • 1.7.2018 alkaen taksimatka korvataan vain silloin, kun se on tilattu tilausvälityskeskuksesta, jonka kanssa Kela on tehnyt sopimuksen suorakorvausmenettelystä. • Yhdensuuntaisen matkan omavastuu on 25 euroa.
  14. 14. Lääkkeet • Korvataan lääkemääräyksellä määrätyt • lääkkeet • perusvoiteet – pitkäaikainen ihosairaus • kliiniset ravintovalmisteet – vaikea sairaus Korvaus edellyttää, että STM:n yhteydessä toimiva lääkkeiden hintalautakunta (Hila) on hyväksynyt valmisteelle korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan
  15. 15. Lääkkeet, alkuomavastuu • Korvausta maksetaan 50 euron alkuomavastuun täytyttyä. • Alkuomavastuu on vuosikohtainen. Se ei koske alle 18-vuotiaita. • Alkuomavastuu kertyy reseptillä ostetuista, korvausjärjestelmään kuuluvista valmisteista. • Alkuomavastuu voi täyttyä yhdestä tai useammasta lääkeostosta. • Kaikissa apteekeissa ja Kelassa on ajantasainen tieto maksetun alkuomavastuun määrästä.
  16. 16. Lääkkeet, korvausluokat • Peruskorvaus • 40 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta • Erityiskorvaukset (vaikea ja pitkäaikainen sairaus) • alempi erityiskorvaus 65 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta • ylempi erityiskorvaus 100 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta 4,50 euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta Korvaus lasketaan valmistekohtaisesti prosenttiosuutena lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta
  17. 17. Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista • Jos lääkeostojen omavastuuosuudet kalenterivuoden aikana ylittävät vuosiomavastuun 572 euroa (vuonna 2019) asiakkaalla on oikeus lisäkorvaukseen. • Lisäkorvaus on 100 % lääkekohtaisen 2,50 euron omavastuuosuuden ylittävältä osalta. • Lisäkorvaus maksetaan • suorakorvauksena apteekissa tai • jälkikäteen hakemuksesta, johon liitetään selvitys lääkekustannuksista.
  18. 18. Lääkkeiden annosjakelupalkkion korvaaminen • 75-vuotta täyttäneellä on oikeus korvaukseen annosjakelun kustannuksista, jos • hänellä on annosjakelun alkaessa vähintään 6 annosjakeluun soveltuvaa korvattavaa lääkettä; • hänen lääkityksensä on tarkistettu tarpeettomien, keskenään yhteen sopimattomien ja päällekkäisten lääkitysten poistamiseksi; ja • annosjakeluun siirtyminen on pitkäaikaisessa lääkehoidossa lääketieteelliseltä kannalta perustelua. • Kela korvaa lääkkeiden annosjakelupalkkiosta 40 % enintään 3,15 euron suuruisesta palkkiosta viikkoa kohti.
  19. 19. • Hoito EU-tai Eta-maassa tai Sveitsissä • lääketieteellisesti välttämätön hoito • omatoiminen hoitoon hakeutuminen • ennakkoluvallinen hoitoon hakeutuminen • Hoito muualla kuin EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä Ulkomailla syntyneet sairaanhoitokustannukset
  20. 20. Lääketieteellisesti välttämätön hoito EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä • Eurooppalaisella sairaanhoitokortilla saa lääketieteellisesti välttämätöntä hoitoa matkan tai muun tilapäisen oleskelun aikana EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä. • Eurooppalainen sairaanhoitokortti on ilmainen ja sen voi tilata Kelasta. • Lääketieteellisesti välttämätön hoito on sellaista, joka ei voi odottaa kotiinpaluuta ja jota asiakas tarvitsee – äkillisen sairastumisen – pitkäaikaissairauden – raskauden tai – synnytyksen vuoksi. • Hoidon saa paikallisen asiakasmaksun hinnalla eurooppalaisella sairaanhoitokortilla. • Jos asiakas on maksanut hoidon kustannukset kokonaan itse, hän voi hakea Kelasta korvausta lomakkeella SV 128. • Asiakkaan tulee valita korvaushakemuksella joko Suomen tai hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukainen korvaus.
  21. 21. Omatoiminen hoitoon hakeutuminen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin • Omatoiminen hoitoon hakeutuminen = asiakas matkustaa Suomesta toiseen maahan tarkoituksenaan saada siellä hoitoa eikä hänellä ole Kelan myöntämää hoitoon hakeutumisen ennakkolupaa (lomake S2). • Jos asiakas on hakeutunut omatoimisesti EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin, Kelasta voi saada korvausta. • Hoito- ja lääkekustannukset korvataan sairausvakuutuslain mukaisesti. • Matkakustannukset korvataan sairausvakuutuslain mukaisesti siten kuin asiakas olisi tehnyt matkan siihen kotiosoitettaan lähimpään hoitopaikkaan, jossa hän olisi saanut tarpeellisen tutkimuksen tai hoidon.
  22. 22. Ennakkoluvallinen hoitoon hakeutuminen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin • Ennakkoluvallinen hoitoon hakeutuminen = asiakas matkustaa Suomesta toiseen maahan tarkoituksenaan saada siellä hoitoa ja hänellä on Kelan myöntämä hoitoon hakeutumisen ennakkolupa (lomake S2). • Ennakkolupa toimii kuten maksusitoumus – asiakas maksaa hoidosta vain saman asiakasmaksun kuin kyseisessä maassa asuva henkilö. • Asiakas voi hakea jälkikäteen Kelasta korvausta matka-, oleskelu- ja lääkekustannuksista • Jos asiakas on joutunut maksamaan hoidon kustannukset itse ennakkoluvasta huolimatta, hän voi hakea korvausta Kelasta. • Kela selvittää sekä Suomen että hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukaisen korvauksen ja maksaa asiakkaalle niistä suuremman.
  23. 23. Muualla kuin EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä annettu hoito • Jos asiakas on sairastunut muualla kuin EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä, kustannukset korvataan sairausvakuutuslain mukaisesti. • Matkakustannuksia korvataan vain Suomessa tehdyltä matkaosuudelta • tarpeelliseksi katsottavan matkustustavan mukaan kotimaan lentoasemalta, satamasta tai valtakunnan rajalta lähimpään tutkimus- tai hoitopaikkaan Suomessa, jossa asiakas saisi tarpeellisen tutkimuksen ja hoidon. • Jos asiakas on hakeutunut hoitoon omatoimisesti muualle kuin EU- tai Eta- maahan tai Sveitsiin (eli matkustanut ulkomaille tarkoituksenaan saada siellä hoitoa), Kela ei korvaa kustannuksia.
  24. 24. Sairauspäiväraha
  25. 25. Tilastotietoa sairauspäivärahasta Taskutilasto 2019, Kela Sairauspäivärahat 24.9.2019 Yksikkö/Projekti/Esittäjä | Esityksen otsikko25
  26. 26. Sairauspäiväraha Sairauspäivärahan myöntämisedellytykset • 16–67-vuotias • Sairauden vuoksi työkyvytön (SVL 8 luku 4 §) • tavalliseen työhönsä tai • siihen läheisesti verrattavaan työhön • Sosiaalivakuutuslääketieteellinen arviointi työkyvyttömyydestä tehdään Kelassa Sairaudesta ja työkyvyttömyydestä tarvitaan A-lääkärintodistus tai B-lääkärinlausunto • Asiakkaan luvalla voi terveydenhuolto toimittaa sähköisesti Kelaan Kelan tehtävänä on: 1. turvata asiakkaan toimeentulo lyhytaikaisen, työkyvyttömyydestä aiheutuneen ansionmenetyksen ajalle 2. selvittää asiakkaan kuntoutustarve ja ohjata häntä kuntoutusasiassa
  27. 27. Sairauspäivärahan hakeminen ja maksaminen • Takautuva 2 kuukauden hakuaika • Maksetaan arkipäiviltä maksukausittain jälkikäteen • Henkilön lisäksi muita maksunsaajia voi olla esim. työttömyyskassa, kunta, edunvalvoja, ulosottoviranomainen • Maksetaan työnantajalle siltä osin kuin henkilö saa sairausajan palkkaa
  28. 28. Sairauspäivärahan perusteena olevat työtulot (jos työkyvyttömyys alkaa ennen 1.1.2020) • Pääsääntö: verotuksessa todetut työtulot • Poikkeus: hakija voi esittää ns. 6 kk:n työtulot, jotka otetaan perusteeksi, jos • selvitys luotettava • tulot luonteeltaan jatkuvia ja • verotuksessa todettuja työtuloja olennaisesti (20 %) suuremmat yritystoiminnan osalta 6 kk:n työtuloina voi pääsääntöisesti esittää vain YEL/MYEL-työtulot Verotuksessa todetut työtulot (tark. palkkakertoimella) 6 kk:n työtulot 2017 2018 2019 Työkyvyttömyys alkaa
  29. 29. Ennen laskemista vuosityötulosta vähennetään ■ 4,24 % vakuutusmaksuvähennys palkkatulosta ■ tulonhankkimiskustannukset YEL/MYEL-työtulosta ei tehdä vähennyksiä * Sairauspäivärahan vähimmäismäärä on 27,86 euroa päivässä Sairauspäivärahan määräytyminen (jos työkyvyttömyys alkaa ennen 31.12.2019) Vuosityötulo e Päiväraha euroa/arkipäivä Enintään 1 453 1 454 – 11 942 11 943 – 30 962 Yli 30 963 Ei vuosituloihin perustuvaa päivärahaa, päiväraha on vähimmäismääräinen* Vuosituloihin perustuva päiväraha alle vähimmäismäärän, päiväraha on vähimmäismääräinen* 0,7 x vuosityötulo : 300 72,24 + 0,20 x (vuosityötulo – 30 962) : 300
  30. 30. Sairauspäivärahan määräytyminen 1.1.2020 alkaen (jos työkyvyttömyys alkaa 1.1.2020 tai sen jälkeen) • Jos työkyvyttömyys alkaa 1.1.2020 tai sen jälkeen, sairauspäiväraha määräytyy vuositulon perusteella • Vuositulo lasketaan 12 kalenterikuukauden tarkastelujaksolta, joka edeltää päivärahaoikeuden alkamista edeltävää kalenterikuukautta • Vuosituloon huomioidaan • palkkatulot • vakuutuspalkka • YEL- ja MYEL-työtulo • tietyt etuudet • tietyt ansionmenetyskorvaukset 24.9.2019 Yksikkö/Projekti/Esittäjä | Esityksen otsikko30
  31. 31. Työttömän, opiskelijan tai kuntoutujan sairauspäiväraha • Jos henkilö on saanut ennen työkyvyttömyyden alkamista • 4 kuukauden sisällä • työttömyysturvalain mukaista työttömyysetuutta, päiväraha on vähintään 86 % ko. etuuden määrästä • opintorahaa/aikuisopintorahaa, päiväraha on vähintään ko. etuuden kuukausimäärän 25. osa • 6 kuukauden sisällä • Kuntoutusrahaa, päiväraha on vähintään kuntoutusrahan suuruinen tai 1/25 kuntoutusrahan kuukausimäärästä ilman kuntoutusrahaan liittyviä korotuksia (ei esim. 10 %:n tai 33 %:n korotusta) Jos työkyvyttömyys alkaa 1.1.2020 tai sen jälkeen, työttömän, opiskelijan ja kuntoutujan päiväraha perustuu vuosituloon.
  32. 32. Sairauspäivärahan suoritusaika • Omavastuuaika on sairastumispäivä ja 9 sitä seuraavaa arkipäivää • Omavastuuajan poikkeukset: • 1 päivä, jos työkyvyttömyys alkaa saman sairauden takia uudelleen 30 päivän kuluessa edellisestä päivärahasta • 0 päivää, jos työkyvyttömyys alkaa tai jatkuu välittömästi sitä edeltäneen osasairauspäivärahan tai kuntoutusrahan jälkeen • YEL-vakuutetulla omavastuu on sairastumispäivä, MYEL-vakuutetuilla työkyvyttömyyden alkamispäivä + 3 sitä seuraavaa päivää Omavastuuaika Sairauspäiväraha Työkyvyttömyys alkaa Päiväraha alkaa Työkyvyttömyys päättyy 1+9
  33. 33. Sairauspäivärahan enimmäisaika • Pääsääntö: 300 päivään lasketaan aikaisemmat päivärahapäivät 2 vuoden ajalta kaikilta sairauspäivärahajaksoilta riippumatta työkyvyttömyyttä aiheuttaneesta sairaudesta. • Poikkeus: Jos työkykyinen välillä 12 kuukautta, laskenta lähtee alusta • Oikeus saman sairauden perusteella uudelleen vasta, jos henkilö ollut 12 kk yhtäjaksoisesti työkykyinen Maksetaan enintään 300 arkipäivän ajalta. Voidaan maksaa lisäksi 50 arkipäivää (ns. lisäpäivät), jos henkilö on välillä yli 30 päivää työssä ja tulee työkyvyttömäksi enimmäisajalla työkyvyttömyyttä aiheuttaneeseen sairauteen.
  34. 34. Sairauspäivärahan suhde muihin etuuksiin • Muu etuus tai korvaus • voi estää sairauspäivärahan saamisen, jolloin sairauspäivärahaa ei voida myöntää tai se lakkautetaan muun etuuden alkamisesta lukien • voi olla ensisijainen, jolloin sairauspäiväraha maksetaan vain muun etuuden tai korvauksen ylittävältä osalta • Puolison saamat etuudet eivät vaikuta sairauspäivärahaan, mutta sairauspäiväraha voi vaikuttaa sen saajan puolison etuuksiin
  35. 35. Osasairauspäiväraha • Takautuva 2 kuukauden hakuaika • Maksetaan työnantajalle, jos osa-aikatyön ajalta maksetaan täysi kokoaikatyön palkka, muutoin maksetaan työntekijälle • On määrältään puolet (50 %) sairauspäivärahan määrästä • Enimmäisaika 120 arkipäivää (kahden edeltäneen vuoden yhteenlasketut osasairauspäivärahapäivät) 35 Osasairauspäivärahan tarkoitus on tukea henkilön työssä pysymistä sekä paluuta omaan työhön. • Työhön paluun yksilöllinen suunnittelu • Mahdollisuus selvittää, riittääkö työkyky oman työn tekemiseen
  36. 36. Osasairauspäivärahan myöntämisedellytykset • 16–67-vuotias • Työkyvytön (SVL 8 luku 4 §) • Esitettävä työterveyslääkärin laatima B-lausunto sekä tiedot osa-aikatyön sopimisesta • Työkyvyttömyyden alkaessa ollut kokoaikatyössä tai päätoiminen yrittäjä • Mikäli kaksi tai useampi osa-aikatyö, tulee yhteenlasketun työajan olla vähintään 35 h/vko • Työaika vähentyy 40–60 % • Terveys ja toipuminen eivät vaarannu osa-aikatyön tekemisestä Henkilön saamat muut etuudet ja korvaukset vaikuttavat osasairauspäivärahaan pääasiassa samoin kuin sairauspäivärahaan.
  37. 37. Kelan verkkoasiointipalvelu 1/2 • Verkossa osoitteessa www.kela.fi/asiointi voi hakea • Sairauspäivärahaa • Osasairauspäivärahaa • Matkakorvauksia (henkilöasiakas)
  38. 38. Kelan verkkoasiointipalvelu 2/2 • Asiointipalveluun kirjaudutaan verkkopankkitunnuksilla tai mobiilivarmenteella • Myös hakemuksen liitteet voi lähettää sähköisesti (ei työnantaja-asiakas) • Asiointipalvelun etusivulta asiakas näkee • seuraavat ja edelliset maksut • onko hakemus jo käsitelty tai ratkaistu • muistutukset, jos hakemuksesta puuttuu tarvittava liite
  39. 39. Etuudet, jotka haetaan paperilomakkeella eli joita ei voi hakea verkossa • Hoitoon hakeutuminen ulkomaille • Lääkkeiden korvausoikeus • Lääkkeiden lisäkorvaus • Matka-avustus • Sairaanhoidon korvaukset (hammashoito, lääkärinpalkkiot, tutkimus ja hoito jne. jos ei suorakorvausta) • Työterveyshuollon korvaukset yrittäjälle • Ulkomailla syntyneen sairaanhoidon kustannuksen korvaus 24.9.2019 Yksikkö/Projekti/Esittäjä | Esityksen otsikko39
  40. 40. Kelan puhelin ja ajanvarauspalvelut • Sairausajan tukien palvelunumerossa 020 692 204 palvellaan ma–pe klo 9–16 • Jos palvelunumerossa on soittohetkellä jonoa, voi asiakas halutessaan jättää Kelan puhelinpalveluun soittopyynnön • Kelan palveluneuvoja soittaa asiakkaalle takaisin viimeistään tunnin sisällä • Takaisinsoitto on asiakkaalle maksuton • Asiakas voi myös varata ajan Kelan toimistoon tai puhelinpalveluun • Ajanvaraus tehdään verkossa. Ajan varaamiseen tarvitaan puhelinnumero ja suomalainen henkilötunnus • Vaihtoehtoisesti ajan voi varata soittamalla sairausajan tukien palvelunumeroon Puhelinpalvelu Ajanvaraus

×