Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Sessió ICT (17 set 2013)

474 views

Published on

SSessió Clínica a l'Institut Clínic del Tòrax.

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Sessió ICT (17 set 2013)

  1. 1. To be or not to be Una aproximació (provisional) al futur de l’atenció especialitzada Sessió Clínica ICT Barcelona, 17 de setembre de 20131 Dr. Joan Escarrabill Programa d’Atenció a la Cronicitat – Barcelona Esquerra. Hospital Clínic (Barcelona) Pla Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori (PDMAR) i Observatori de Teràpies Respiratòries a Domicili (ObsTRD). FORES.
  2. 2. To be or not to be 2 Hamlet analitza bé la situació, i creu que ha d’actuar,… …però no té clar què ha de fer i de quina manera ha de fer front a la incertesa.
  3. 3. Recorregut 3 Canvis en la pràctica clínica 5 àmbits potencialment disruptius Art o ciència Conclusions (provisionals)
  4. 4. 4 2022: Expectatives dels ciutadans respecte als serveis sanitaris • Tractaments segurs i d’alta qualitat • Accés ràpid • Atenció integrada • Serveis comfortables • Atenció centrada en el pacient
  5. 5. 5 Factors que poden influir en l’impacte econòmic de la despesa sanitària • Expectativa de vida • Demanda de serveis sanitaris • Nivell de salut de les persones grans • Grau d’adopció per part de la societat dels hàbits de vida saludables • Capacitat d’auto-cura dels pacients • Impacte de la tecnologia mèdica • Disseminació de les TIC’s • Perfil i habilitats dels professionals sanitaris • Productivitat del propi sistema sanitari
  6. 6. 6 2010 R.M. 57 anys Advocat Infart agut de miocardi 2013 “Mobile Medicine” http://www.futur1st.com/the-heart-of-the-matter- the-future-of-healthcare-will-be-all-around-us/
  7. 7. 7 Sensors Mobile Health Videoconferència a través del mòbil amb el seu metge Nanoscale diagnostic chips 2017 R.M. (64 a.) : Nou event coronari agut. Impantació d’un nanoscale diagnostic chips 2020 R.M. (67 a.) : Mentre passeja rep una senyal d’alarma a través del mòbil suggerint la necessitat d’un control immediat.
  8. 8. Proteina-C Reactiva Amb el permís del pacient 8 If you need further evidence,” continued the doctor; “I suggest you query your personal assistant (which was actually just a sophisticated algorithm) on your PMD. 80% Risc de problema cardíac greu
  9. 9. 9 Hospital de dia • Anestèsia • Infermera + metge no especialitzat • Robot • Cateterisme cardíac dirigit a distància (des de Cuba) 23’ Regenerative Medicine Mostra d’stem cells per a buscar artèries compatibles  Informació sobre les causes del problema  Revisió de fàrmacs  Relació de pacients amb problemes similars  Alternatives terapèutiques (video + impresora 3D)  Qüestions financeres  Pronòstic individualitzat !
  10. 10. 10 De quina manera es produirà aquest canvi de paradigma?
  11. 11. Un procés: Ús terapèutic de l’oxigen Djerassi & Hoffmann, 2007 “Descobriment” de l’oxigen 1771 1774 1775 Scheele Priestley Lavoisier 1601 Sędziwój o Sendivogius C Drebbel 1621 1er. submarí, equipat amb O2 Desconegut Conegut
  12. 12. Equilibri puntuat 12 Stephen Jay Gould (1941-2002)
  13. 13. Innovació disruptiva 13 En les fases inicials les tecnologies disruptives són “imperfectes”
  14. 14. La fotografía digital 14 1975 Steven J. Sasson (Eastman Kodak) 20122003 2005 Digital > analògic 20041999 2.1 MP 2007
  15. 15. Recorregut 15 Canvis en la pràctica clínica 5 àmbits potencialment disruptius Art o ciència Conclusions (provisionals)
  16. 16. Cinc àmbits potencialment disruptius 16 1 2 3 4 5 Resposta a les necessitats dels pacients Organització de la feina E-Health Rols professionals Recursos
  17. 17. 17 Resposta a les necessitats dels pacients N’hi ha prou de preguntar al pacient què vol? Una cosa és valorar si t’agrada o no t’agrada i l’altra és “saber com aconseguir el que vols”
  18. 18. 18 http://escholarship.org/uc/item/6sm968t2 Ningú no sabia quina era la millor alternativa al cavall 24 de juliol de 1881 La introducció dels adobs químics (fosfats) va fer que ningú no tingués interès en el fems dels cavalls com a fertilitzant
  19. 19. 19 “Los caballos perdurarán, pero el automóvil no es más que una novedad, una moda” El president del Michigan Savings Bank en aconsellar l’advocat Henry Ford que no invertís en la Ford Motor Co. (1903) . Trout J. El poder de lo simple. Madrid. McGrawHill. 2005.
  20. 20. 20 Higiènic Sense pol·lució Poc risc Silenciós Ford T
  21. 21. 21 Ann Intern Med. 2010;153:167-175
  22. 22. 22 Arch Intern Med. 2012;172:405-11
  23. 23. 23 + +- Satisfacció Eficàcia N Engl J Med. 2009;361:109-12 La satisfacció del pacient és molt important però NO pot ser el resultat més important d’un projecte
  24. 24. 24 NEJM 2013;368:201-3
  25. 25. NEJM 2010;363:2477-81 The Outcome Measures Hierarchy. • Temps de retorn a les activitats normals. • Desutilities • Manteniment de la salut • Conseqüències a llarg termini
  26. 26. Orientació a resultats En parlar de resultats es poden cometre alguns errors 1 Creure que els resultats dels estudis pilot són extrapolables automàticament 3 Aspirar a aproximar-se a la mitjana 2 Els resultats han de ser bons en tot el procés
  27. 27. La mitjana pot ser la mediocritat 27 El millor ??? La mitjana good enough
  28. 28. 28 Organització de la feina www.dartmouthatlas.org/
  29. 29. 29 Organització de la feina Fer allò que se sap fer Fer allò que es necessita S. XX • Assistència • Docència • Recerca S. XXI • Mercat • Producte • Client Adaptat de F. Moreu
  30. 30. 30 Ambigüitat organitzativa L’activitat (especialment als hospitals) s’organitza per FUNCIONS Es generan AMBIGÜITATS Fixing Health Care from the Inside, Today Stephen J Spear ...si falla la integració
  31. 31. 31 Producte Servei Visita Ingrés Broncoscòpia Espirometria … Continuïtat Tot el procés Personalització … "Lo que el cliente compra y considera valioso nunca es un producto. Es la utilidad, es decir, aquello que le aporta el producto" Peter Drucker
  32. 32. 32 Microgestió Cooperació BMJ 2010;340:265 From the perspective of an individual doctor it is the small scale operating system that is most important in determining health outcomes
  33. 33. 33 NEJM 2011;365:2045-7 Especificacions i planning Disseny dels microsistemes Mesurar i supervisar Self-audit: compartir coneixement
  34. 34. 34 E-Health
  35. 35. 35 http://www.scanadu.com/scout/
  36. 36. …però els canvis tambe afecten l’Atenció Primària 36 Primary care is first-contact, continuous, comprehensive, and coordinated care provided to populations undifferentiated by gender, disease, or organ system.  Accessibilitat = 24/7/365  Trobar respostes a nous problemes  Sempre ubicada en un territori amb un bon coneixement dels recursos disponibles.  Utilitzable en tot moment independentment del tipus de problema.  Àmplia cartera de serveis (sense massa cost addicional)  Reconeixement de les necessitats quan es produeixen (alarmes)  Garantia de continuïtat  Reconeixement dels problemes que requereixen seguiment
  37. 37. Aquesta definició és familiar… 37 És la definició d’un smartphone, oi?  Accessibilitat = 24/7/365  Trobar respostes a nous problemes  Sempre ubicada en un territori amb un bon coneixement dels recursos disponibles.  Utilitzable en tot moment independentment del tipus de problema.  Àmplia cartera de serveis (sense massa cost addicional)  Reconeixement de les necessitats quan es produeixen (alarmes)  Garantia de continuïtat  Reconeixement dels problemes que requereixen seguiment
  38. 38. El miratge de les TIC’s 38 Convergence of all six of the major tecnological advances
  39. 39. Virtual Health Practice Disrupció P4 Big Data Aproximació sistèmica TIC’s 39 Canvis en el model de negoci Personalized Predictive Preventive Participatory
  40. 40. 40 Rols professionals J Prim Health Care 2012;4:150–5. Multidisciplinary team “working together” Interdisciplinar or transdisciplinar “team working”
  41. 41. Atenció primària / Atenció especialitzada 41 Especialistes hospitalaris Esp. Cor i Pulmó Practicants I n f e r m e r e s 1980 Visió general Visió especialitzada
  42. 42. 42 1990’s Especialistes Equips d’Atenció Primària Infermeria Super-especialitats Atenció primària / Atenció especialitzada
  43. 43. 43 2000’s Equips d’Atenció Primària Generalistes amb “especial interès” Especialistes Infermeria Super-especialitats Infermeria avançada Fisioterapeutes Physician assistant Atenció primària / Atenció especialitzada Altres especialitats mèdiques Altres dispositius
  44. 44. 44 http://fastfuture.com/  Genomics Developer / Architect / Baby Designer.  Body Part Maker.  Personal Enhancement Advisors.  Nano-Medic .  Synthetic Life Designer / Scientist / Engineer  Telemedicine Technician.  Pharmer of Genetically Engineered Crops and Livestock  Biometric Identification Specialist  Experimental Therapy Experts  Old Age Wellness Manager  Memory Augmentation Surgeon  Genetic Hacker  End-of-Life Planner
  45. 45. 45 Arch Intern Med. 2007;167:10-20 És molt complex analitzar qui ho fa millor, si els especialistes o els generalistes… depèn!!! BMJ 2013;347:f5479 doi: 10.1136/bmj.f5479
  46. 46. The Economist (June 2th, 2012) Squeezing out the doctor
  47. 47. 47 Recursos 1974 Qualitat Diners Servei sanitari
  48. 48. 48 < llits …. > activitat… > professionals EM (1992) 8,1 dies EM (2010) = 6,1 dies Personal sanitari (40 h) 1992 2010 30.330 60.960
  49. 49. Sistema de pagament 49 1981 Transferències 1985 Creació XHUP ICS Altres Pressupost UBA Estada 1997 Activitat GRD Altes Programes 2002 Pilot Compra Capitativa (7% població CAT) 2006 P4P 2010 ACO Bundled Payments Activitat Complexitat Integració 2013 Episodi ?
  50. 50. 03.09.2011 Josep Oliu (Barcelona, 1949) President del Banc de Sabadell
  51. 51. 51 Valor = Outcomes Cost Porter ME. NEJM 2010;363:2477-81
  52. 52. “Value-based purchasing” Es valoren els resultats del “procés assitencial complet” no dels procediments individuals
  53. 53. Value for money JAMA. 2012;307(14):doi:10.1001/jama.2012.362
  54. 54. Cinc àmbits potencialment disruptius 54 1 2 3 4 5 Resposta a les necessitats dels pacients Organització de la feina E-Health Rols professionals Recursos Resultats centrats en el pacient 1 Serveis / Microgestió2 Mobile & Virtual Health Practice 3 Equips interdisciplinars4 Value for money5
  55. 55. Recorregut 55 Canvis en la pràctica clínica 5 àmbits potencialment disruptius Art o ciència Conclusions (provisionals)
  56. 56. Març 2009 … and health professionals (mainly physicians) they prefer the arts to science Estandardització
  57. 57. Estandardització Vestit a mida Estalvi Menys variabilitat Mesurable Personalització Més autonomia Poc previsible
  58. 58. 58 Els procesos assistencials no es poden classificar en “estandarditzables” o “no” Pre-operatori Post-op Estandardització Art
  59. 59. 59 1 La pràctica clínica barreja models de negoci molt diferents 2 El model “especialista” es basa en una aproximació “successiva” al problema clínic “Job-to-be-done” Theory
  60. 60. Medicina personalitzada Centrats en resultats Nou model de “negoci” 60 Diagnòstic precís Adherència
  61. 61. 61 Medicina intuïtiva • Solution shop Medicina empírica • Value-added process Multidisciplinar Estandardització • Facilitated Network Nou model de “negoci” Medicina precisa
  62. 62. Medicina Intuïtiva Empírica Precisa Producte Diagnòstic Curació Eina Intuïció Probabilitat Certesa Avaluació Acreditació professional Procés Resultat Qualitat Performance Reliability Convenience Responsiveness Affordability Speed 62 Nou model de “negoci”
  63. 63. 63 Nou model de “negoci” Medicina intuïtiva Solution shop Probabilitat Certesa Value-added process Medicina personalitzada Medicina empírica/precisa Adherència Estandardització Equip interdisciplinar Multidisciplinar Agusti A, et al. Thorax 2013;68:687–690 Experiència del pacient NEJM 2013;368:201-3 Outcome Measures Hierarchy NEJM 2010;363:2477-81 Consum de recursos
  64. 64. Cartera de serveis innovadora • Innovacions “extramurals”: – Consultes específiques (p. Ex. Consulta de valoració de la dispnea...) – Promoció d’activitats saludables (a la comunitat o entre grups de pacients amb malalties respiratòries en fases més o menys avançades) – Suports telemàtics a altres institucions (atenció intermèdia...). • Consultories “on-line” • Innovacions “intramurals”: “job-to-be-done” • Innovació formativa: simulacions, coaching • Terciarisme. 64
  65. 65. Medicina personalitzada en el marc de les malalties cròniques 65 Haynes RB, Devereuax PJ, Guyatt GH. BMJ 2002;324:1350 Medicina precisa Medicina personalitzada
  66. 66. Medicina personalitzada en el marc de les malalties cròniques 66 Prêt-à-porter amb “retocs” Grups de pacients amb necessitats comunes Clusters
  67. 67. 67 L’hospital del futur  No a la “talla única”  Obert a la comunitat  Continuïtat assistencial  Servei 24h / 7 dies a la setmana.  Valoració global de les necessitats del pacient  Atenció als més vulnerables.  Flexible  Promou alternatives a l’ingrés  Paper dels professionals amb visió general
  68. 68. 68 Funcions dels “especialistes” a la comunitat
  69. 69. Tres elements 69 Acute care hub Clinical coordination center “Hub & spoke” Fast track Ann Intern Med. 2012;157:448-449.
  70. 70. Recorregut 70 Canvis en la pràctica clínica 5 àmbits potencialment disruptius Art o ciència Conclusions (provisionals)
  71. 71. Per què ? Health Affairs 2008;27:759–769 Sostenibilitat Millorar la salut de la població Millorar l’experiència al voltant de l’atenció rebuda
  72. 72. 72
  73. 73. 73
  74. 74. Muir Gray: Check-list  El focus prioritari és el valor  El sistema per sobre de les institucions  La xarxa per sobre de la jerarquia  Els professionals no són els “principals”  Cultura de canvi no de reorganització.  Enfocats a les poblacions  Compartir el nou llenguatge  Evitar denominacions “antigues”  No quedar-se en la visió: claredat del nou paradigma. 74
  75. 75. “Els metges (els professionals sanitaris / els especialistes) han de decidir si volen anar al seient del conductor o al seient de l’acompanyant”
  76. 76. 76 Traducció de Salvador Oliva Entra Hamlet (Claudi, el rei, està agenollat a la cambra) HAMLET Ara ho podria fer molt bé, ara que resa. Doncs ho faré …/… No. Espasa, al teu lloc! Espera una ocasió més terrorífica … Acte 3r / Escena 3ª
  77. 77. The rest is silence 77 Ves a saber quin és el futur de l’atenció especialitzada…. ...però està ben clar que “no fer res” és el silenci. La famosa frase “The rest is silence” pot tenir també el sentit: “El repòs és (el) silenci”… Salvador Oliva
  78. 78. Moltes gràcies per la vostra atenció! ESCARRABILL@clinic.ub.es 78

×