Seguretat St Pau (06 05 09) Vs 5

375 views

Published on

Conferència a l'Hospital de St Pau (Barcelona) el dia que posen en marxa el sistema de declaració d'errors.

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
375
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
9
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Seguretat St Pau (06 05 09) Vs 5

  1. 1. Seguretat clínica Dr. Joan Escarrabill Pla Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori (PDMAR) Institut d’Estudis de la Salut Barcelona [email_address] Barcelona, 6 de maig de 2009
  2. 2. La medicina no ha fet gaires coses pels pacients fins f a poc més de 150 anys They were brillant scientist, cruel men and ineffectual doctors (p. 226) <ul><li>El coneixement no es dirigia a la millora de la salut </li></ul><ul><li>Trigaven a aplicar allò que ja es coneixia </li></ul>
  3. 3. Recherches sur les effets de la saignée dans vuelques maladies inflammatoires, et sur l’action de l’émétique et des vésicatoires dans la pneumonie Lliçó de Claude Bernard (1889) , de León Lhermitte (1.844-1.925). ...l’estadística no portarà mai a la veritat cientítica
  4. 4. Febre puerperal Mortalitat al pavelló Klin (Viena) 1818-1865
  5. 5. BMJ 2000;320:785-788 Anesthesiology, 1978;49:399–406 Qual Saf Health Care 2002;11:277–283 Committee on Patient Safety and Risk Management in the American Society of Anesthesiologists (ASA ) 1984 The critical incident technique
  6. 6. 36% 1981 New Engl J Med 1981 ; 304 : 638-42. Qual Saf Health Care 2004;13:76–81 9% 2% Moren Dicapacitat Efecte advers Risc de l’hospitalització (n=815) <ul><li>Reducció de la variabilitat. </li></ul><ul><li>Eines de suport a la presa de decisions </li></ul>
  7. 7. Institute of Medicine National Academy Press, 2000
  8. 8. NEJM 2004;351:2041-3 1 Desconfiaça de la població 2 No hi ha consens sobre el tipus d’intervencions 3 Transparència vs denúncies 4 Canvi cultural Compartir vs ocultar
  9. 9. JAMA 2005;293:2384-90 Èmfasi en els canvis sistèmics Història clínica electrònica Difusió de pràctiques segures Entrenament d’equips Explicació dels accidents als pacients <ul><li>Complexitat </li></ul><ul><li>Mantenir l’autonomia professional </li></ul><ul><li>Por a les denúncies </li></ul><ul><li>Manca de lideratge </li></ul><ul><li>Mesures escasses </li></ul><ul><li>Sistema de finançament </li></ul>Obstacles
  10. 10. BMJ 2008;337:1205-7 Qual. Saf. Health Care 2009;18;2 ‘‘ E very defect is a treasure ’’
  11. 11. Agenda Què vol dir treballar d’una manera diferent ? Per què gent a ssenyad a pr e n decisions absurdes? De quina manera aprenen els joves professionals ?
  12. 12. Agenda Què vol dir treballar d’una manera diferent ? Per què gent a ssenyad a pr e n decisions absurdes? De quina manera aprenen els joves professionals ?
  13. 13. ...hi ha forces psicològiques que fan descarrillar el pensament racional
  14. 14. SWAY: The irresistible pull of irrational behavior Aversió a la pèrdua Compromisos Valors atribuïts Biaix diagnostic Procediment Incentius Dissident Més que mirar d’incrementar els guanys es concentren en evitar pèrdues Consideren més el valor percebut que les dades objectives Més interessats en el procés que en el resultat Propensió a posar etiquetes basades en la primera impressió Compromisos que ens impedeixen “canviar de vorera”
  15. 15.
  16. 16.
  17. 17. No s’han de confondre els termes i les situacions.... Excés de feina Tensió per la feina (estrès) Hores Formació Pressió Fatiga Sobrecàrrega Esdeveniment advers Error
  18. 18. L’estrès no és una condició necessària ni suficient per a explicar un error cognitiu Hi ha una relació molt important entre la manera de fer front a l’estrès i el risc de cometre errors Fatiga vs estrès Vulnerabilitat a l’estrès
  19. 19. L’èxit NO és fruït de l’atzar... ...la major part de les vegades Neutralitzar l’avantatge inicial La norma de les 10.000 hores Moment oportú No mitigar els errors Intel·ligència pràctica
  20. 20. Per què hi ha accidents? <ul><li>El context </li></ul><ul><li>Les presses (o la mala organització) </li></ul><ul><li>La fatiga </li></ul><ul><li>La compenetració amb l’equip </li></ul>
  21. 21. Treball en equip Comunicació La majoria d’accidents es relacionen amb…
  22. 22. Agenda Què vol dir treballar d’una manera diferent ? Per què gent a ssenyad a pr e n decisions absurdes? De quina manera aprenen els joves professionals ?
  23. 23. Març 2009 … and health professionals (mainly physicians) they prefer the arts to science Estandardització
  24. 24. Ambigüitat organitzativa L’ activitat d’un hospital s’organitza per FUNCIONS Es generen AMBIGÜITATS Fixing Health Care from the Inside, Today Stephen J Spear ...si falla la integració
  25. 25. Ambigüitat organitzativa … canvien més de 3 vegades de Servei durant l’ingrés 16.8% … dels pacients ingressats… WJ Leander. Patients first, 1996 Als 4 dies d’ingrés el pacient ha “contactat” amb més de… 70 professionals
  26. 26. Ann Intern Med 2005;142:121-8 41% ...es reben resultats després de l’alta 9.5% dels resultats requereixen accions immediates Ambigüitat organitzativa Incidents adversos en dos hospitals universitaris de Londres Neale G. J R Soc Med 2001;94:322-330.
  27. 27. Forward Surgical Team Escriuen el que fan Fan allò que cal Reben feedback
  28. 28. Forward Surgical Team Escriuen el que fan Fan allò que cal Reben feedback Tot i que en saben més Tot i que tenen molta feina
  29. 29. <ul><li>Importància dels “quasi” accidents </li></ul><ul><li>Paper del pacient </li></ul><ul><li>Abordatge judicial </li></ul><ul><ul><li>Inquisitori (llatí) </li></ul></ul><ul><ul><li>Acusatori (anglosaxó) </li></ul></ul><ul><li>El problema de la transparència </li></ul><ul><li>Dimensió col·lectiva de l’error </li></ul>
  30. 30. “ Un Français en sait plus sur son four à micro-ondes que sur l’établisement oû il va ser faire soigner” <ul><li>Metges “interins” ( médecins “volants” ) </li></ul><ul><li>Risc relacionat amb la mala organització </li></ul><ul><li>Retards en el tractament </li></ul><ul><li>Infeccions nosocomials </li></ul><ul><li>El “metge malalt” </li></ul><ul><li>El problema del “nombre de casos” </li></ul><ul><li>Equips directius “transitoris” </li></ul><ul><li>Poca valoració del paper d’infermeria </li></ul>
  31. 32. International Journal of Aviation Psychology, 1999; 9 : 19-32. The “error troika” Bloquejar els errors abans que no es cometin
  32. 33. www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/chap44.htm Entrenament dels equips & simulació Hi ha diferències d’opinió sobre qui forma l’equip i quin és el grau de cohesió Equips quirúrgics
  33. 34. BMJ 2000;320:745–9
  34. 35. BMJ 2000;320:745–9 Encara que estigui cansat faig bé les coses en situacions crítiques 70% 26% Els juniors no han de questionar les decisions dels seniors 45% 3% Cirurgià Pilot
  35. 36. <ul><ul><li>Valoren la cooperació </li></ul></ul>Bryan Seston J. BMJ 2000;320:745-9 Es comuniquen molt més amb tot l’equip Demanen ajuda a la resta de l’equip Estan entrenats per reconèixer quan estan cansat Manera de treballar Els pilots d’avió reconeixen més que els metges que estan cansats
  36. 37. Conductes relacionades amb el treball en equip <ul><li>Comunicació </li></ul><ul><li>Coordinació </li></ul><ul><li>Cooperació: suport, correcció d’errors... </li></ul><ul><li>Lideratge </li></ul><ul><li>Monitor atge : presa de consciència de la situació </li></ul>Undre et al. World J Surg (2007) 31:1373–1381
  37. 38. World J Surg (2007) 31:1373–1381
  38. 39. SIMULATION & GAMING 2001;32:175-193
  39. 40. <ul><li>Distribució de tasques </li></ul><ul><li>Estandardització de la comunicació </li></ul><ul><li>Mètodes i eines de suport a la presa de decisions ( checklist ). </li></ul>Qual Saf Health Care 2007;16:244–247
  40. 41. Inter J Qual Health Care 2008;20:254–263
  41. 42. Porter et al JAMA. 2007;297:1103-1111. 1 2 3 L’objectiu és afegir valor des de la perspectiva del pacient Organització al voltant de processos Mesurar resultats : outcomes ajustats a risc i cost
  42. 43. Agenda Què vol dir treballar d’una manera diferent ? Per què gent a ssenyad a pr e n decisions absurdes? De quina manera aprenen els joves professionals ?
  43. 44. BMJ 2008;336:456 Els més joves s’equivoquen més? L’acumulació de coneixements no porta “màgicament” al domini de la competència Prof. Esteve Pont
  44. 45. Qual Saf Health Care 2009;18:63–68. Components del nou model d’entrenament
  45. 46. Acad. Med. 2003;78:783–788. <ul><li>S imula d ors senzills (maniquís) </li></ul><ul><li>Pacients simulats estandaritzats </li></ul><ul><li>S imula cions basades en ordinadors </li></ul><ul><li>Programes d’entrenament per a tasques complexes </li></ul><ul><li>S imula cions de pacients reals </li></ul>Inclou el treball en equip i la integració de múltiples eines de simulació Ecografies, broncoscòpies, artroscòpies, cirurgia laparoscòpica....
  46. 47. 01.12.08 N E ngl J M ed 2008: 358;19 88-9 <ul><li>Trucar a la porta abans d’entrar , i esperar resp o sta . </li></ul><ul><li>Presentar - se </li></ul><ul><li>D onar la ma al pacient. </li></ul><ul><li>Seure ( i somriure si procedeix ). </li></ul><ul><li>Explicar el pape r que juega en l ’ equip assistencial. </li></ul><ul><li>Preguntar com e s troba el pacient . </li></ul>
  47. 48. Suggeriments dels residents per a reduir errors <ul><li>Evitar interrupcions freqüents </li></ul><ul><li>Evitar les ordres escrites a ma </li></ul><ul><li>Identificació de qui pren decisions (cod) </li></ul><ul><li>Control de les hores de feina </li></ul><ul><li>Localització de les dades i dels equips </li></ul><ul><li>Cultura de declarar els errors </li></ul><ul><li>Entrenament per a fer procediments </li></ul><ul><li>Lideratge </li></ul>Volpp KGM, Grande D. N Engl J Med 2003;348:851-5
  48. 49. La segur etat clínica dep è n m é s de l ’harmonia din à mica entre e ls diferents actors que del nivel l d ’ exce l· l è ncia assolit per separa t en cada dispositiu de l ’ organi t zació Amarberti R. Ann Intern Med 2005;142:756-64
  49. 50. Conclusions
  50. 51. Paraules clau <ul><li>Exemplaritat </li></ul><ul><li>Indesinenter </li></ul>
  51. 52. 1818-1865 En alguns moments del 1846 la mortalitat havia arribat al 96% El professor ho troba ridícul (i vexatori). Acomiaden Semmelweis 20 d’octubre de 1846 Seemelweis demana al professor Klin que es renti les mans.
  52. 53. www.vatican.va www.thelancet.com Vol 373 March 28, 2009
  53. 54. Indesinenter alçat, sense repòs, per sempre més
  54. 55. Felicitats per la iniciativa.... ...i moltes gràcies per la seva atenció
  55. 56. www.slideshare.net/jescarra http://elforasterodelclavel.blogspot.com/

×