Radzinskiy V E__Rukovodstvo_k_prakticheskim_zanyatiyam
Nagljadnoe akeshersnvo
1. СЕРИЯ ЭКЗАМЕН НА ОТЛИЧНО
И з д а т е л ь с к и й
д о м
ГЭОТАР-МВД
Эррол Р. Норвитц
Джон О. Шордж
НАГЛЯДНЫЕ
АКУШЕРСТВО
И ГИНЕКОЛОГИЯ
2. Obstetrics and Gynecology
at a Glance
E R R O L R. N O R W I T Z , MD, PhD
Assistant Professor
Harvard Medical School
Division of Maternal-Fetal Medicine
Department of Obsterrics and Gynecology
Brigham & Women's Hospital
Boston MA. USA
J O H N O. S C H O R G E , MD
Assistant Professor
Division of Gynecologic Oncology
Department of Obstetrics and Gynecology
The University of Texas Southwestern Medical Center
Dallas TX. USA
b
Blackwell
Science
3. СЕРИЯ ЭКЗАМЕН НА ОТЛИЧНО
Эррол Р. Норвитц, Джон О. Шордж
НАГЛЯДНЫЕ
АКУШЕРСТВО
И ГИНЕКОЛОГИЯ
Перевод с английского
Москва
Издательский д о м
ГЭОТАР-МЕД
2003
5. Содержание
Список сокращений 6 32. Гестационная трофобластическая болезнь 70
Дополнительная литература 6 33. Химиотерапия и лучевая терапия 72
Признательности 7 ЧАСТЬ IV. АКУШЕРСТВО
Предисловие 7 34. Эмбриология и развитие плода в раннем фетальном
Предисловие к русскому изданию 7 периоде 74
ЧАСТЬ I. ГИНЕКОЛОГИЯ 35. Физиология плода 76
1. Анатомия женской половой системы 8 36. Эндокринология беременности и родов 78
2. Менструальный цикл 10 37. Адаптация организма женщины к беремености 80
3. Патологические кровотечения из половых путей 12 38. Пренатальная диагностика 82
4. Внематочная беременность 14 39. УЗИ в акушерстве 84
5. Боль в низу живота 16 40. Бактериальные и протозойные инфекции при
6. Инфекции нижних отделов половых путей 18 беременности 86
7. Воспалительные заболевания органов малого таза 20 41. Вирусные и спирохетозные инфекции при
8. Оперативная гинекология 22 беременности 88
9. Доброкачественные заболевания нижних отделов 42. Артериальная гипертензия при беременности 90
половых путей 24 43. Сахарный диабет при беременности 92
10. Доброкачественные заболевания верхних отделов 44. Сердечно-сосудистые заболевания при беременности 94
половых путей 26 45. Патология щитовидной железы при беременности 96
11. Эндометриоз и аденомиоз 28 46. Другая терапевтическая и хирургическая патология
12. Контрацепция 30 при беременности 98
13. Хирургическая стерилизация 32 47. Воздействие лекарственных препаратов и факторов
14. Недержание мочи и опущение половых органов 34 окружающей среды 100
ЧАСТЬ П. РЕПРОДУКТИВНАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ И 48. Патология объёма амниотической жидкости 102
ФЕРТИЛЬНОСТЬ 49. Нарушения роста плода 104
15. Нормальное и преждевременное половое созревание 36 50. Наблюдение за состоянием плода во время
16. Аменорея 38 беременности 106
17. Синдром поликистозных яичников 40 51. Водянка плода (ку/Ьюрх/еШШ) 108
18. Гирсушзм и вирилизация 42 52. Внутриутробная смерть плода 110
19. Аборт 44 53. Многоплодная беременность 112
20. Привычное невынашивание беременности . 46 54. Дородовые кровотечения 114
21. Антифосфолипидный синдром 48 55. Преждевременные роды 116
22. Истмико-цервикальная недостаточность и 56. Преждевременный разрыв плодных оболочек 118
цервикальный серкляж 50 57. Родовозбуждение и родостимуляция 120
23. Бесплодный брак 52 58. Нормальные роды 122
24. Индукция овуляции 54 59. Патологические роды 124
25. Вспомогательные репродуктивные технологии 56 60. Обезболивание родов 126
26. Менопауза и заместительная гормональная терапия 58 61. Наблюдение за состоянием плода во время родов 128
ЧАСТЬ III. ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ 62. Оперативное влагалищное родоразрешение 130
27. Злокачественные опухоли яичников 60 63. Кесарево сечение 132
28. Опухоли матки 62 64. Третий период родов и кровотечения в послеродовом
29- Опухоли шейки матки 64 периоде 134
30. Опухоли влагалища и вульвы 66 65. Послеродовой период 136
31. Прочие гинекологические новообразования 68 66. Циркумцизия 138
Предметный указатель 140
6. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
® — не зарернстрнрован к применению в РФ (по отношению к ДЭАС — дигидроэпиандростерон сульфат
лекарственному препарату) Д Э С — диэтилстильбэстрол
(3-ХГЧ — Р-субъединица хорионического гонадотропина человека ЖЁЛ — жизненная ёмкость лёгких
НЬ — гемоглобин Ж К Т — желудочно-кишечный тракт
НЬА — гемоглобин взрослого ЗВУР — задержка внутриутробного развития
НЬБ — фетальный гемоглобин З П П П — заболевания, передающиеся половым путём
Ш — гематокрит ЛГ — лютеинизирующий гормон
^ — иммуноглобулин ЛС — лекарственное средство
р а С 0 2 — парциальное давление углекислого газа в артериальной МГЧ — менопаузный гонадотропин человека
крови Н П В С — нестероидные противовоспалительные средства
р о 0 2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови "НСТ — нестрессовый тест
Аг — антиген, антигены О Ц К — объём циркулирующей крови
АГ — артериальная гипертензия Пап-мазок — мазок по Папаниколау
АД — артериальное давление Пг — простагландин, простагландины
АДГ — антидиуретический гормон П Г Т Н — персистирующая гестационная трофобластическая
АКА — антикардиолипиновые антитела неоплазия
АКТГ-Рг — адренокортикотропин-рилизизинг гормон П К П — пероральные контрацептивные препараты
А П Ф — ангиотензин-превращающий фермент П Р П О — преждевременный разрыв плодных оболочек
АТ - антитело, антитела РДС — респираторный дистресс-синдром
АФП — а-фетопротеин Р Н К — рибонуклеиновая кислота
АФС — антифосфолипидный синдром С К В — системная красная волчанка
В Ж К — внутрижелудочковое кровоизлияние СОЭ — скорость оседания эритроцитов
ВЗОТ — воспалительные заболевания органов малого таза С П К Я — синдром поликистозных яичников
В И Ч — вирус иммунодефицита человека Т 3 — тироксин
ВМС — внутриматочное средство Т 4 — трийодтиронин
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения Т К Р — теменно-крестцовый размер
В П М — выскабливание полости матки ТСГ — тироксин-связывающий глобулин
ВПЧ — вирус папилломы человека ТТГ — тиреотропный гормон
ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии
Г И Э — гипоксическая ишемическая энцефалопатия УЗИ — ультразвуковое исследование
ГнРг — гонадотропин-рилизинг гормон Ф С Г — фолликулостимулирующий гормон
ГТБ — гестационная трофобластическая болезнь ХГЧ — хорионический гонадотропин человека
Д М К — дисфункциональное маточное кровотечение ХПН хроническая почечная недостаточность
Д Н К — дезоксирибонуклеиновая кислота ЦИН цервикальная интраэпителиальная неоплазия
ДЭРА — двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия ЧДД — частота дыхательных движений
ДЭА — дигидроэпиандростерон Ч С С — частота сердечных сокращений
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Creasy R.K. (ed.). Management of Labor and Delivery. — Maiden: Blackwell Science, 1997.
DiSaiaP.J., Creasman W.T. (eds). Clinical Gynecologic Oncology. - 5th ed. - St Louis: Mosby-Year Book, 1997.
Gabbe S.G., Niebyl J.R., Simpson J.L. Obstetrics: Normal and Abnormal Pregnancy. - 3rd ed. - N.Y.: Churchill Livingstone, 1996.
MishellD.R., Stenchever M.A., Droegenmuller W. (eds). Comprehensive Gynecology. — 3rd ed. — St Louis: Mosby-Year Book, 1997.
Reece E.A., Hobbins J.C. (eds). Medicine of the Fetus and Mother. - 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999.
Repke J. T. (ed.) Intrapartum Obstetrics. - N.Y.: Churchill Livingstone, 1996.
RockJ.A., Thompson J.D. (eds). TeLinde's Operative Gynecology. - 8th ed. - Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997.
SperoffL., Glass КН., Kase N. G. (eds). Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. - 6th ed. - Baltimore: Williams and Wilkms, 1999.
7. ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ
Я хочу поблагодарить мою жену Ш э р о н и мою собаку Краме-
ра за всю их поддержку во время завершения этой книги. Кроме
того, мне хочется выразить глубокую признательность сотруд-
Я хочу поблагодарить мою жену Энн, моих родителей Ролла и никам факультета, помогавшим мне в освоении акушерства и
Мариэнн и моих детей Николаса, Габриэллу и Сэма, за всю их гинекологии — в особенности Джону Рэпке, Эллен Шиите, Росс
поддержку. Берковитц и Сэму Мок.
Эррол Р. Норвитц Джон О Шордж
ПРЕДИСЛОВИЕ оците, а нефрологи определяют осмотический градиент в нефро-
не, акушеры-гинекологи продолжают обсуждать следующие
Медицинские и научные проблемы этого мира не могут быть ре- вопросы: «Как регулируется подъём концентрации лютеинизи-
шены скептиками, горизонты которых ограничены практически- рующего гормона в середине менструального цикла?», «Какова
ми реалиями. Нам нужны юноши и девушки, которые мечтают о этиология эндометриоза?», «Почему до сих пор не разработана
невозможном и задаются вопросом «..а почему бы и нет?». р а н н я я диагностика рака яичников?», «Что служит причиной
Профессор Эгон Диксфалузи, Каролинский Институт, возникновения родов?».
Стокгольм, Швеция, 1992 Книга написана прежде всего для студентов-медиков, начи-
н а ю щ и х изучать клинические д и с ц и п л и н ы . Она создана для
Медицина продолжает привлекать в свои ряды наиболее яр- того, чтобы предоставить читателю краткую, но всестороннюю
ких и одарённых студентов. Воспитание талантливых молодых и н ф о р м а ц и ю по основным вопросам акушерства и гинеколо-
умов, которые когда-нибудь возглавят медицинское сообщество, гии. Каждая глава состоит из двух частей: текста и набора иллю-
остаётся самой главной и наиболее привилегированной задачей страций или алгоритмов, дополняющих текст. Авторы искрен-
академических клинических учреждений. Нигде эта привиле- не надеются, что читатель найдёт эту к н т у интересной, лёгкой
гированная проблема не проявляется столь очевидно, к а к в аку- для чтения и информативной. Не на все вопросы можно отве-
шерстве и гинекологии, — дисциплине, которая продолжает тить в учебнике. Студенты должны задавать вопросы и диску-
оставаться скорее искусством, нежели наукой. Хотя клиницис- тировать со своими преподавателями. Только таким образом
ты всех специальностей стремятся внедрить в практику п р и н - можно достичь успеха в своей специальности. Помните: «...Нам
ципы доказательной медицины, многие базовые проблемы аку- нужны ю н о ш и и девушки, которые мечтают о невозможном и
шерства и гинекологии остаются неразрешёнными. В то время задаются вопросом «..а почему бы и нет?»...»
как кардиологи изучают обмен кальция в отдельном кардиоми- Эррол Р. Норвитц, M D , P h D и Джон О. Шордж, MD
ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ
Среди огромного количества пособий и руководств по различ- только начальные представления, характеризуясь особым тезис-
ным медицинским дисциплинам, издаваемых в мире на английс- н ы м стилем изложения й наличием множества иллюстраций,
ком языке, ориентироваться достаточно сложно; также сложно несущих зачастую самостоятельную смысловую нагрузку. Если
оценить, какое из них окажется полезнее и нужнее российско- руководства предназначены для подробного штудирования, ос-
му читателю. И дело не в том, насколько успешно издание за новательной подготовки, то пособия нужны для того, чтобы за
рубежом, дело в особенностях национальных и исторических короткое время (например, при подготовке к тому же экзамену)
традиций — традиций классического обучения в отечественных освежить в памяти материал руководства. Другое предназначе-
медицинских вузах, подразумевающего наличие жёсткой учеб- ние пособия, не менее важное, — дать начальные представле-
ной программы и сдачу экзаменов (для чего и нужна унифици- ния о предмете, оставляя широкий простор для активного и са-
рованная учебная литература, в первую очередь учебники). Тем мостоятельного поиска заинтересованным студентом дополни-
не менее мировая практика всё глубже и органичнее проникает тельной информации.
в жизнь российского студента-медика, подчас поражая своим Настоящее пособие, изданное всемирно известным издатель-
подходом к процессу обучения — во многих случаях более ра- ством Blackwell Science в рамках серии «At a Glance», не призвано
циональным и взвешенным. заменить учебник по акушерству и гинекологии, однако, суще-
Медицинская обучающая литература на английском я з ы к е ственно отличаясь от привычной для российского читателя учеб-
условно подразделяется на две категории. И если к первой нуж- ной литературы, оно обладает достоинствами иного рода — ла-
но отнести так называемые руководства, отличающиеся своей коничное изложение, огромное количество иллюстраций и таб-
объёмностью и полнотой охвата (например, можно вспомнить лиц, небольшой объём и при этом высокая информативность.
Cunningham F.G., GantN.F., Levern K.J. et al (eds). Williams Obs- Надеемся, что студенты и преподаватели, поработав с этой
tetrics. — 21st ed. — McGrawHill, 2001), то вторые (пособия) дают книгой, не будут сожалеть о том, что взяли её в руки.
9. ВУЛЬВА И МЫШЦЫ ТАЗОВОГО ДНА
• Вульва — видимые наружные женские половые органы, спе-
реди ограниченные лобком, сзади — заднепроходным отвер-
стием, с боков — бедренно-половыми складками. • Сигмовидная кишка вхс
• Промежность расположена между наружным отверстием мо- в,,—8Ш переходит в прял
чеиспускательного канала и заднепроходным отверстием, об-
разована кожей и подлежащими мышцами.
• Лобковое возвышение состоит из покрытой волосами кожи и начинаются от дна м;
располагающегося под ней скопления жировой ткани, кото- рез внутреннее пахоЕ
ходитс тельную фиксацию м
е боль • Широкие связки мат!
крытые волосами и содержащие жировую и
ткани, простираются от лобка до жирового т( іе обес
• Клитор — небольшой орган, содержащий эр но образ
и являющийся гомологом мужского ПОЛОВО)
• Малые половые губы - две тонкие кожные • Кардина
ные волосяных фолликулов. Малые половые
• Преддверие
выми губа мі
• Бартолинов!
ловного циферблата. АРТЕРИАЛЬНОЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ МАЛОГО ТАЗА
• Поверхностное клетчаточное п ростра і
• Аорта раздваивается на уровне с образованием дву
подвздошных артерий, которые в свою очередь делятс
но-пещеристая м ы ш ц ы и поверх ружные и внутренние (подчревные) подвздошные ар-
промежности. • Наружная подвздошная артерия проходит под пахов(
• Мочеполовая диафрагма — треугольная пластинка
фиброзно-мышечной ткани, натянутая между лоб
физом и с е д а л и щ н ы м и буграми и закрывающая
половину выхода из малого таза. Основная функг
ловой диафрагмы поддержка влагалища и про»
• Тазовая диафрагма расположена выше мочеполов<
мы и формирует нижнюю границу полости малогс
вая диафрагма имеет воронкообразную форму и
фасций и м ы ш ц (мышцы, поднимающей заднш бифуркаці
копчиковой мышцы). • Внутреню
ИННЕРВАЦИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
• Матка — фиброзно-мышечный орган, форма, масса и разме- • Иннервацию внутренних половых ор
ры которого подвержены значительным колебаниям. Купо- гетативная нервная система, в основ]
лообразная вершина органа носит название дна матки. чревное сплетение.
• Шейка матки состоит в основном из плотной волокнистой со- • Половой нерв отходит от крестцовог ия, проходит
единительной ткани. Канал шейки матки внутренним отвер- вместе с половыми артерией и веной эвой (Алкок-
стием открывается в полость матки, а наружным — в просвет ка) канал и отдаёт двигательные и ч >ные ветви к
влагалища. мышцам и коже промежности.
• Влагалище тонкостенная растяжимая фиброзно-мышечная ЛИМФООТТОК
трубка, простирающаяся от преддверия влагалища до шейки
• Вульва и дистальная треть влагалии іержат анастомо-
• Маточные, или ф а л л о п и е в ы , трубы (яйцеводы) — парные з и р у ю щ и е между собой л и м ф а т и ч е сосуды, которые
трубчатые структуры, начинающиеся от верхних латеральных сливаются и впадают в поперхноетт аховые лимфати-
отделов матки и расширяющиеся в дистальной своей трети ческие узлы.
(ампула). • Лимфоотток от верхних двух третей в
• Яичники — беловато-серые органы миндалевидной формы, исходит преимущественно в запират( е, наружные под-
медиально соединяющиеся с маткой при помощи маточно-
яичниковой связки (собственной связки яичника), а латераль- • Лимфатические сосуды от яичников с
но — с боковой стенкой малого таза посредством воронкота- іарааортальньїе лимфа-
зовой связки (связки, подвешивающей яичник), в которой
проходят кровеносные сосуды.
БРЮШНАЯ СТЕНКА
• Мочеточники — беловатого цвета мышечные трубочки, по
которым моча из почек оттекает в мочевой пузырь. Мочеточ- Послойная топография брюшной стеш
ники огибают общие подвздошные сосуды снаружи кнутри на дующая: кожа, под кож ь ;ция Скарпг
уровне границы малого таза, а затем проходят под маточными невротический слой (в; іще прямой МЫШЦ]
артерией и венами («вода под мостом»), располагаясь рядом с ная косая мышца, внутренняя косая мьп
шейкой матки. живота), поперечная фасция и брюшин;
11. Определения развития, к 5-му месяцу гестации их количество достигает
• Менструация — циклическое маточное кровотечение, возни- примерно 7 млн.
кающее у большинства женщин репродуктивного возраста • Затем начинается мейотическое деление, приводящее к обра-
• Менархе (начало менструаций) наступает в среднем в 12 лет зованию первичных овоцитов. В результате быстрой атрезии
(нормальные пределы — 8—16 лет). количество фолликулов уменьшается, к моменту рождения их
остаётся 2 млн. К периоду полового созревания остаётся толь-
• Половое созревание — общий термин, обозначающий переход-
ко приблизительно 300 000—400 000 фолликулов.
ную стадию между детством и периодом половой зрелости.
• Овуляторный менструальный цикл обычно продолжается от • До периода полового созревания овоциты находятся в «спящем»
24 до 35 дней (в среднем 28 дней). состоянии в профазе мейоза. «Спящие» фолликулы окружены
• Средняя продолжительность менструаций — 3—7 дней. клетками Леса и фолликулярными клетками (гранулёза); ФСГ
стимулирует фолликулярные клетки, а ЛГ — клетки Леса.
• Средний объём кровопотери при менструации — 80 мл
• Средний возраст наступления менопаузы (прекращения мен- • Во время каждого менструального цикла развивается только
струаций) — 51 год (нормальные пределы — 45—55 лет) один (доминантный) фолликул. Когда количество эстрогенов,
вырабатываемых фолликулом, становится достаточным для
Гормональная регуляция овуляции поддержания концентрации циркулирующего 17Р-эстрадио
Циююпентенофенантреновое кольцо — основной углеродный ла (приблизительно 200 нг/л в течение 48 ч), секреция гона-
скелет всех стероидных гормонов. Холестерин — исходный сте- дотропинов, прежде всего ЛГ, гипоталамо-гипофизарной си-
роид, из которого образуются все глюкокортикоиды, минера- стемой усиливается. Такое пиковое увеличение концентрации
локортикоиды и половые стероидные гормоны. ЛГ возникает за 24—36 ч до овуляции.
Фазы менструального цикла (см. на развороте) • После овуляции фолликул спадается, на его месте формиру-
• Первый день менструации считают первым днём менструаль- ется жёлтое тело. Этот эндокринный орган в основном синте-
ного цикла. зирует прогестерон, подготавливающий эндометрий к бере-
• Менструальная фаза — период менструального цикла, во вре- менности
мя которого происходит отторжение функционального слоя • Если имплантация не произошла, жёлтое тело дегенерирует,
эндометрия. что приводит к стремительному с н и ж е н и ю к о н ц е н т р а ц и и
• Пролиферативная фаза менструального цикла начинается циркулирующих половых стероидных гормонов и началу мен-
после завершения менструации (обычно на 4-й день) и закан- струации. С н и ж е н и е к о н ц е н т р а ц и и половых стероидных
чивается овуляцией (обычно на 13-й или 14-й день). Эта фаза гормонов по принципу отрицательной обратной связи инду-
характеризуется утолщением эндометрия и созреванием фол- цирует увеличение секреции гонадотропинов гипофизом. В ре-
ликула в яичнике. зультате этого запускается новый цикл развития фолликула.
• Подъём концентрации люгеинизирующего гормона (ЛГ) на 13-й • Если имплантация произошла, жёлтое тело продолжает фун-
или 14-й день менструального цикла инициирует овуляцию. кционировать, что обусловлено действием хорионического
• Лютеиновая (секреторная) фаза начинается с момента овуля- гонадотропина человека (ХГЧ), вырабатываемого эмбрионом,
ции и продолжается до 28-го дня менструального цикла. В этот и предупреждает возникновение менструации. На 7 - 9 - й не-
период развивается жёлтое тело, синтезирующее половые сте- деле беременности функция синтеза прогестерона переходит
роидные гормоны. от жёлтого тела к плаценте.
Эндометрий
Биологические основы менструации • Выработка фолликулами яичника 17Р-эстрадиола вызывает
Согласованность менструального цикла зависит от комплекс- пролиферацию эндометрия. Окончательное созревание эндо-
ного взаимодействия между гипоталамусом, гипофизом, яични- метрия и его подготовка к имплантации бластоцисты проис-
ками и эндометрием. ходят под действием прогестерона, синтезируемого жёлтым
Пшоталамус телом.
• Гипоталамус функционирует к а к преобразователь нервных • Низкая концентрация половых стероидных гормонов во вре-
импульсов от коры головного мозга в пульсовую секрецию мя поздней секреторной фазы вызывает склерозирование и
нейропептидов, которые достигают передней доли гипофиза уменьшение просвета сосудов эндометрия, что приводит к
• Секреция гипоталамусом нейропептидов, таких к а к гонадот- возникновению менструации.
ропин-рилизинг гормон (ГнРг), регулируется посредством ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
отрицательной обратной связи, обеспечиваемой стероидны-
ми гормонами. • Определение: циклическое появление перед менструацией
Пшофиз комплекса симптомов, нарушающих обычный образ жизни
• Пульсирующая секреция ГнРг гипоталамусом инициирует или работоспособность.
синтез и секрецию гипофизарных гонадотропинов: ЛГ и фол- • Наиболее частые симптомы — вздутие живота, болезненность
ликулостимулирующего гормона (ФСГ). молочных желёз, тревога, депрессия и раздражительность
• Рефляцию образования ЛГ и Ф С Г также обеспечивают поло- • Диагностика основывается в большей степени на выявлении
вые стероидные гормоны посредством отрицательной обрат- циклического характера возникающих жалоб, а не на специ-
ной связи. фических симптомах.
• У женщин репродуктивного возраста концентрации Л Г и Ф С Г • 40% ж е н щ и н репродуктивного возраста жалуются на значи-
в сыворотке крови обычно находятся в пределах 10—20 М Е / л тельные проблемы, связанные с менструальным циклом, но
После менопаузы или овариэктомии концентрация 17(3-эс- только у 1% выраженность предменструального синдрома до-
традиола снижается, угнетающее действие отрицательной об стигает т а к о й степени, что нарушает работоспособность и
ратной связи на синтез гипофизарных гонадотропинов умень- межличностные взаимоотношения.
шается, их концентрация достигает 50 М Е / л и более. • Точная причина развития предменструального синдрома не-
Яичники известна.
• Примитивные зародышевые клетки (овогонии) делятся по- • Для уменьшения депрессии, раздражительности и тревоги
средством митоза во время плодного периода внутриутробного можно назначить флуоксетин и алпразолам.
12. 3. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ПОЛОВЫХ ПУТЕЙ
ПРИЧИНЫ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ПОЛОВЫХ ПУТЕЙ
| Органические поражения | | Дисфункциональное маточное кровотечение |
| Беременность | Поражения матки | 1) Ановуляторное ДМК
• синдром поликистозных яичников
Карцинома эндометрия • перименопаузальная ановуляция
• ановуляция периода перименархе
или саркома 2) Овуляторное ДМК
Гиперплазия эндометрия • кровотечение середины менструального цикла
• короткая фолликулярная фаза
Субмукозная миома • продолжительная лютеиновая фаза
3) Системные заболевания
Полипы эндометрия • заболевание щитовидной железы
• заболевание крови
Эндометрит • тяжёлая патология внутренних органов
4) Ятрогенное ДМК
Аденомиоз •ПКП
• медроксипрогестерон, левоноргестрел
• препараты зверобоя/женьшеня
Поражения шейки матки [
Перемещение цилиндри-
ческого эпителия из кана- Кровотечение может возникнуть
ла шейки матки на влага- в результате некроза, воспаления
лищную часть шейки матки
(наблюдают во время или эрозирования поверхности
беременности и у женщин, одного или нескольких полипов
принимающих ПКП)
ДАЛЬНЕЙШАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ МАТКИ
Биопсия эндометрия Гистероскопия
Место введения
Инструментальные
Через канал шейки матки в полость матки до её
дна вводят специальный инструмент для
биопсии эндометрия
Полип эндометрия,,
удерживаемый
хирургическими
щипцами
реальное изображение!
• Гистероскопия может быть как диагностической, так и лечебной
• С помощью гистероскопа можно проводить абляцию эндометрия,
полипэктомию, удаление субмукозной миомы
12
13. Определения • У всех женщин репродуктивного возраста в первую очередь не-
• Меноррагия — длительные (более 7 дней) и / и л и обильные обходимо исключить осложнения, связанные с беременностью.
(более 80 мл) маточные кровотечения, возникающие с регу- • Необходимо изучить полный список лекарственных средств
лярными интервалами. (ЛС), принимаемых пациенткой, для исключения их влияния
• Метроррагия — маточные кровотечения с истечением крови на менструации.
разного объёма, возникающие с нерегулярными короткими • Негинекологические физикальные находки (например, увели-
интервалами. чение щитовидной железы) могут помочь заподозрить наличие
• Полименорея патологически к о р о т к и й интервал (менее системного заболевания. Органическую патологию иногда
21 дня) между регулярными менструациями. можно выявить при влагалищном исследовании, однако чаще
• Олигоменорея патологически д л и н н ы й интервал (более для этого необходимы дополнительные исследования. Следует
35 дней) между регулярными менструациями. учитывать, что патологические кровотечения из мочевой (моче-
вая инфекция) или пищеварительной (геморрой) систем могут
Причины патологических кровотечений бьггь ошибочно приняты за гинекологическое кровотечение.
Органические поражения • Определение концентрации гемоглобина (НЬ), железа и фер-
• Состояния, связанные с беременностью, — наиболее частые ритина в сыворотке крови позволяет объективно оценить ко-
причины патологических кровотечений у женщин репродук- личество и длительность кровотечения. В некоторых случаях
тивного возраста [угрожающий, неполный и несостоявший- может возникнуть необходимость в проведении других лабора-
ся аборты; внематочная беременность, гестационная трофоб- торных исследований [например, определение концентрации ти-
ластическая болезнь (ГТБ)]. реотропного гормона (ТТГ) и показателей свёртывания крови].
• Поражения матки часто сопровождаются обильными крово- • Изучение календаря менструаций позволяет точно определить
течениями, что связано с увеличением площади поверхности количество, частоту и продолжительности кровотечений.
эндометрия или деформацией его сосудистой сети. • Овуляторный статус можно оценить при тщательном сборе
• При поражениях шейки матки возникают нерегулярные, осо- анамнеза, а также (при необходимости) путём определения
бенно посткоитальные, кровотечения вследствие эрозии или концентрации прогестерона в сыворотке крови в лютеиновую
прямой травмы. фазу и с помощью графиков базальной температуры тела или
Дисфункциональные маточные кровотечения специальных индикаторных полосок для определения момен-
Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) — диаг- та овуляции.
ноз, который ставят после исключения других причин. Д М К • Биопсию эндометрия (см. на развороте) можно провести не-
патологическое кровотечение из половых путей, которое нельзя беременным для достоверной диагностики внутриматочной
объяснить органическими причинами. В большинстве случаев патологии.
ДМК проявляются нарушениями менструальных кровотечений. • Если причину кровотечения установить не удалось, показаны
1. Ановуляторные Д М К . Ановуляторные менструальные циклы УЗИ малого таза и гистероскопия.
характеризуются продолжающейся выработкой 17Р-эстради- Лекарственная терапия
ола без формирования жёлтого тела и образования прогесте-
рона. И з б ы т о ч н а я п р о л и ф е р а ц и я э н д о м е т р и я в результате • В большинстве случаев для ликвидации патологических кро-
продолжающегося воздействия эстрогенов в конечном счёте вотечений из половых путей вполне достаточно лекарственной
опережает рост кровеносных сосудов, что приводит к непро- терапии, особенно при отсутствии органической патологии.
гнозируемому и нециклическому отторжению эндометрия • П К П эффективно корригируют подавляющее большинство
2. Овуляторные Д М К . Мажущие кровянистые выделения из по- патологических менструальных кровотечений (ановуляторные
ловых путей в середине менструального цикла, возникающие и овуляторные Д М К ) . Однако иногда Д М К проявляется в виде
после подъёма концентрации ЛГ, обычно являются физиоло- острого кровотечения, в таких случаях необходима кратко-
гическими. Полименорея чаще всего возникает из-за укоро- временная терапия большими дозами конъюгированных эст-
чения фолликулярной фазы менструального цикла. С другой рогенов (премарина) для перорального или парентерального
стороны, полименорея может быть обусловлена удлинением (внутривенного) применения.
лютеиновой ф а з ы при персистировании жёлтого тела. • Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (на-
3. ДМК при системных заболеваниях. Патология менструально- пример, мефенаминовая кислота®) уменьшают менструальную
го цикла может быть первым проявлением таких заболеваний, кровопотерю, особенно у пациенток, имеющих овуляцию
как гипертиреоз и гипотиреоз. Заболевания крови (болезнь
Хирургическая тактика
фон Виллебранда) часто проявляются профузным маточным
кровотечением в подростковом возрасте. Тяжёлые поражения • При наличии органической патологии для уменьшения сим-
различных органов (почечная или печёночная недостаточ- птомов заболевания часто необходимо проведение оператив-
ность) могут иногда сопровождаться выраженными нерегуляр- ного вмешательства.
ными кровотечениями. • Выскабливание полости матки (ВПМ) может быть как диаг-
4. Ятрогенные Д М К . Пероральные контрацептивные препараты ностической, так и лечебной манипуляцией, особенно у жен-
(ПКП) часто вызывают нерегулярные кровотечения в течение щин с острым кровотечением из половых путей, вызванным
первых 3 мес применения, если доза неадекватна, или если жен- гиперплазией эндометрия.
щина курит. Также нерегулярные кровотечения часто вызывают • Оперативная гистероскопия (см. на развороте) — амбулатор-
контрацептивы длительного действия, содержащие только про- ная процедура, которую можно использовать для диагности-
гестины [медроксипрогестерон (Депо-Провера), левоноргестрел ки и лечения поражений матки. Полость матки заполняют
(Норплант)]. В некоторых случаях Д М К может бьггь обусловле- жидкостью, что позволяет визуализировать различные анома-
но приёмом фитопрепаратов, влияющих на эндометрий. лии и использовать гистероскопические инструменты.
• Гистерэктомия показана при выраженной органической па-
Диагностика
тологии (множественных лейомиомах больших размеров, вы-
• Анамнез и физикальное обследование должны быть направ- падении матки), исключающей возможность проведения ме-
лены на определение места и причины кровотечения. Наибо- нее радикальных операций. Гистерэктомия также может бьггь
лее важный фактор, который необходимо учитывать при об- показана женщинам с персистирующим Д М К , но только при
следовании, — возраст пациентки. неэффективности консервативной терапии.
14. 4. ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
ВИДЫ ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
взот
Эктопическая беременность в анамнезе
Операции на маточной трубе
Курение
Воздействие ДЭС
1
Бесплодие/индукция овуляции
ВМС
| Операция с сохранением маточной трубы!
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ЛИНЕЙНАЯ САЛЬПИНГОСТОМИЯ ПРИ ТРУБНОЙ ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Осмотр полости малого
таза для выявления труб-
ной беременности Линейный разрез производят
тонкой монополярной диатер-
мической иглой вдоль противо-'
брыжеечного края маточной
трубы
Разрез оставляют неуши-
тым (для самостоятель-
ного заживления вторич-
ным натяжением)
Трофобластную ткань'
удаляют с помощью щип-
цов и промывания
14
15. Внематочная б е р е м е н н о с т ь — п о т е н ц и а л ь н о угрожающее Консервативное лечение
жизни состояние, при котором имплантация эмбриона проис- • Химиотерапия метотрексатом эффективна у некоторых женщин с
ходит вне полости матки (см. на развороте). непрервавшейся внематочной беременностью на ранних сроках.
• Метогрексат в дозе 50 мг/м 2 вводят однократно внутримышечно,
в последующем определяют концентрацию р-ХГЧ в динамике.
• Распространённость внематочной беременности в С Ш А уве- • Концентрация Р-ХГЧ в сыворотке крови может продолжать
личилась более чем в 4 раза и в настоящее время составляет повышаться в первые 4 д н я после и н ъ е к ц и и метотрексата.
20 случаев на 1000 беременностей. Приемлемым результатом считают уменьшение концентрации
• Внематочная беременность в С Ш А — причина 10% смертей жен- Р-ХГЧ на 15% и более с 4-го по 7-й день после инъекции.
щин, связанных с беременностью. Большинство летальных ис- • П р и адекватном ответе на лечение концентрацию Р-ХГЧ в
ходов связано с кровотечением и потенциально предотвратимо. сыворотке крови определяют каждую неделю до тех пор. пока
она не снизится до неопределяемых величин.
Факторы риска • В большинстве случаев (в зависимости от размеров эмбрио-
• Наиболее важный фактор риска — предшествующее воспали- на) для ликвидации внематочной беременности бывает дос-
тельное заболевание органов малого таза (ВЗОТ), особенно таточно назначения метотрексата. В 25% случаев могут потре-
вызванное Chlamydia trachomatis. боваться дополнительные инъекции.
• Описано множество факторов риска внематочной беремен- • Побочные эффекты метотрексата (тошнота, рвота) обычно выра-
, ности, но более чем в 50% случаев заболевание возникает у жены умеренно. Боли в животе умеренной силы распростра-
женщин без факторов риска. нённое явление, возникающее после инъекции метотрексата и
связанное с раздражением брюшины. Тем не менее, необходимо
Клиническая картина тщательно наблюдать за состоянием больных, так как существует
• Наиболее частый симптом — боли. У большинства больных некоторый риск прерывания беременности по типу разрыва.
также возникают патологические кровотечения из половых Оперативное лечение
путей, обычно в виде мажущих кровянистых выделений или • Больным с прерыванием трубной беременности по типу раз-
незначительных интермитгирующих кровотечений. рыва и нестабильной гемодинамикой показано неотложное
• При внематочной беременности, протекающей по типу ост- оперативное вмешательство [обычно лапаротомия с удалени-
рого разрыва, возникают острые режущие боли в области таза, ем (или без такового) разорвавшейся фаллопиевой трубы].
часто сопровождающиеся обмороком. У 10% больных появ- • Б о л ь н ы м с разрывом трубы и стабильной гемодинамикой
ляются боли в надплечье, связанные с раздражением д и а ф - можно провести лапароскопическое удаление (сальпингэкто-
рагмального нерва излившейся кровью. П р и физикальном мию) или сегментарную резекцию маточной трубы.
обследовании обычно выявляют тахикардию, артериальную • У больных с неразорвавшейся маточной трубой и стабильной
гипотензию и болезненность при движениях шейки матки гемодинамикой при трубной беременности допустимо щадя-
• Раньше диагностировать эктопическую беременность до её пре- щее оперативное лечение с сохранением трубы (лапароско-
рывания по типу разрыва удавалось менее чем в 10% случаев. пическая продольная салъпинготомия) (см. на развороте).
• Благодаря внедрению в практику чувствительных тестов на • Если маточная труба не удалена, необходимо наблюдение за кон-
наличие беременности и трансвагинального УЗИ стала воз- центрацией Р-ХГЧ в сыворотке крови до тех пор, пока она не сни-
можной ранняя диагностика эктопической беременности. В зится до неопределяемых величин. В 5—10% случаев эктопическая
результате прогноз эктопической беременности изменился: от беременность сохраняется, что требует последующего лечения.
тяжёлого, угрожающего жизни состояния до заболевания с • Овариэктомию проводят только для гемостаза.
более благоприятным исходом.
Шеечная беременность
Диагностика • Редкая, но потенциально тяжёлая форма внематочной бере-
• Необходимо тщательно собрать анамнез и провести деталь- менности из-за высокого риска кровотечения.
ное физикальное обследование. Объём исследований зависит • Шеечную беременность обычно лечат назначением метотрексата.
от тяжести состояния больной
Беременность в интерстициальном отделе маточной трубы
• Важно определить концентрацию (3-субъединицы хориони-
ческого гонадотропина человека (Р-ХГЧ) в динамике. На ран- • Имплантация бластоцисты в интерстициальной (т.е. прохо-
них стадиях нормальной беременности концентрация Р-ХГЧ дящей сквозь миометрий) части фаллопиевой трубы
в сыворотке крови удваивается каждые 48 ч. • Беременность в интерстициальном отделе маточной трубы
• Трансвагинальное УЗИ позволяет определить плодное яйцо в обычно развивается до больших сроков, при прерывании та-
полости матки при концентрации Р-ХГЧ в сыворотке крови кой беременности по типу разрыва может возникнуть профуз-
1000-1200 М Е / л (примерно через 5 нед от начала последней ное кровотечение.
менструации). С помощью трансабдоминального УЗИ плод- • При этой форме эктопической беременности часто приходится
ное яйцо в полости матки можно обнаружить при концентра- проводить иссечение интерстициального отдела маточной трубы
ции Р-ХГЧ в сыворотке крови более 6000 М Е / л . или гистерэктомию, особенно при возникновении разрыва.
• Пункция дугласова пространства (см. на развороте) позволя- • Материнская смертность достигает 2%.
ет быстро определить наличие свободной крови в брюшной
полости. Тест считают положительным при аспирации 10 мл Брюшная внематочная беременность
несвёртывающейся крови. • Возникает при имплантации бластоцисты в брюшной полос-
• ВПМ (при нежеланной беременности) позволяет эффектив- ти, п р и этом кровоснабжение эмбриона осуществляется из
но исключить внематочную беременность, если п р и этом желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
удаётся получить части плодного яйца. • Диагностика нередко бывает запоздалой, приходится прово-
дить лапаротомию с удалением плода. Обычно на пуповину
Лечебная тактика накладывают скобу, а плаценту оставляют на месте, чтобы из-
Благодаря ранней диагностике внематочной беременности бежать большой кровопотери.
цель лечения изменилась от предупреждения летального исхо- • При брюшной беременности материнская смертность состав-
да до снижения заболеваемости и сохранения фертильности. ляет 5—10%, а смертность плода достигает 95%.
16. 5. БОЛЬ В НИЗУ ЖИВОТА
ПРИЧИНЫ БОЛЕЙ В НИЗУ ЖИВОТА
Разрыв маточной трубы
может привести к излитию
крови в брюшную полость
и шоку
Эктопическая беременность
хотростка при остром ап-
' пендиците может при-
вести к формированию
абсцесса в малом тазу
Яичник увеличивается в
размерах, становится циане
тичным, напряжённым
Облитерация Перекрут яичника
прямокишечно-
маточного углубления
16
