1. Результаты неонатального скрининга на адреногенитальный синдром в Чувашской
Республике
Краснов М.В., Саваскина Е.Н., Краснов В.М., Абрукова А.В., Зольникова Т.В.,
Самойлова А.В.
ФГОУ «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова»
Медико- генетическая консультация
ГУЗ «Президентский перинатальный центр» МЗ СР ЧР
Адреногенитальный синдром (АГС)- (врожденная гиперплазия коры надпочечников)
группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, имеющих
гетерогенную клиническую картину, в основе которых лежат различные ферментативные
дефекты биосинтеза кортизола, альдостерона, андрогенов. Частота заболевания в
среднем 1:14000 – 1: 10000 новорожденных.
Частота дефицита 21-гидроксилазы в мире чрезвычайно вариабельна и по данным
различных зарубежных авторов в классическом варианте, установленном в ходе
неонатального скрининга, составляет от 1: 280 (Аляска) до 1: 37 220 (Швейцария)
новорожденных детей.
Самой распространенной формой АГС является 21-гидроксилазная недостаточность (до
90 % от всех форм АГС). 21-гидроксилаза – Р450-зависимый фермент, участвующий в
процессе биосинтеза кортизола и альдостерона, трансформируя 17-альфа-
гидроксипрогестерон (17ОНП) в 11-дезоксикортизол и прогестерон в
дезоксикортикостерон. Дефицит фермента приводит к гипокортизолемии, что вызывает
повышение секреции АКТГ и, как следствие, гиперплазию коры надпочечников.
Надпочечники активно синтезируют стероиды, предшествующие ферментативному блоку –
прогестерон и 17-ОНП, а также андрогены, биосинтез которых не зависит от 21-
гидрокилазы. Минералокортикоидная недостаточность различной степени выявляется у
65-75% детей с дефицитом 21-гидроксилазы. Снижение уровня дезоксикортикостерона и
альдостерона приводит к уменьшению реабсорбции натрия в почках, падению его
концентрации в сыворотке крови и возрастанию почечной реабсорбции калия. В
результате развивается гипонатриемия, гиперкалиемия, ацидоз, обезвоживание. В ответ
на снижение выработки минералкортикоидов увеличивается рениновая активность
плазмы, повышается уровень ангиотензина II.
Дефект фермента обусловлен многочисленными мутациями гена CYP21, кодирующего этот
фермент. Ген расположен на коротком плече 6 хромосомы.
Различают классическую и неклассическую формы АГС, связанную с недостаточностью
фермента 21-гидроксилаза.
При классической форме 21-гидроксилярной недостаточности повышенное количество
андрогенов надпочечникового происхождения приводит к активной вирилизации
наружных гениталий еще внутриутробно, что наиболее драматично у девочек. К моменту
рождения наружные гениталии девочки имеют бисексуальное строение: гипертрофия
клитора, сращение скротолабиального (мошоночного) шва. В некоторых случаях
внутриутробная андрогенизация настолько выражена, что наружные половые органы
соответствуют мужскому типу и девочку ошибочно регистрируют и воспитывают как
мальчика. Варианты различной степени вирилизации наружных гениталий у девочек
при рождении ранжируются на 5 степеней (Prader А.М.):
1 степень - небольшая гипертрофия клитора с нормальным входом во влагалище;
2 степень – вирилизация клитора: формируется головка, кавернозные тела, малые
половые губы недоразвиты, вход во влагалище сужен, воронкообразной формы;
3 степень – клитор по строению напоминает половой член, имеющий единое мочеполовое
отверстие – урогенитальный синус, открывающийся у корня клитора;
4 степень – пенисообразный клитор и узкий урогентиальный синус, открывающийся на
нижней поверхности клитора, большие половые губы сращены наподобие мошонки;
5 степень – наружные гениталии полностью соответствуют половым органам мальчика,
уретра открывается на конце головки клитора, это крайняя степень вирилизации.
У мальчиков при рождении наружные гениталии соответствуют полу, при этом
отмечается небольшое увеличение полового члена, в некоторых случаях может обращать
на себя внимание пигментация мошонки.

2. Приблизительно у 75% больных с классической формой недостаточности 21-гидроксилазы
имеется дефицит альдостерона, соответственно этому выделяют сольтеряющую (при
дефиците альдостерона) и простую вирильную форму, когда альдостерон образуется в
достаточном для поддержания нормального натриевого гомеостаза количестве. Дефицит
альдостерона приводит к потере натрия через почки, кишечник и потовые железы. Через
3-4 дня после рождения у детей с сольтеряющей формой нарастает гиперкалиемия, затем
развивается гипонатриемия и гипернатриурия. Потеря соли приводит к выраженной
дегидратации, которая усугубляется выраженным диспепсическим синдромом (частыми и
массивными рвотами). При отсутствии лечения может наступить смерть ребенка в
результате коллапса и кардиогенного шока.
При неклассической форме недостаточности 21-гидроксилазы (когда снижение активности
фермента 21-гидроксилазы колеблется в очень широких пределах и может составлять 20-
60 % от нормальных значений), дети не имеют симптомов постнатальной вирилизации.
При рождении наружные половые органы девочки сформированы по женскому типу, в
очень редких случаях возможно небольшое увеличение клитора. У детей обоего пола
наиболее частым симптомом неклассической формы недостаточности 21-гидроксилазы
является раннее адренархе (ранее появление лобкового и аксилярного оволосения),
небольшое увеличение
скорости роста и костного созревания. У девочек пубертатного возраста и у взрослых
женщин могут быть проявления гирсутизма, нарушения менструального цикла,
формирование поликистозных яичников, что приводит к бесплодию. Однако у 50 %
женщин с неклассической формой недостаточности 21-гидроксилазы репродуктивная
функция не нарушена.
В основе скрининг теста лежит определение в сухом пятне крови на фильтровальной
бумаге высоко специфичного и чувствительного маркера гормональной диагностики –
высокого уровня 17оксипрогестерона. Метод предложен в 1977 году, к 1991 году
программу неонатального скрининга на 17ОН прогестерон внедрили 29 стран мира.
Диагностика адреногенитального синдрома
Диагностика АГС, связанного с 21-гидроксилазной недостаточностью, включает:
 анализ клинических проявлений;
 исследование электролитных показателей;
 гормональные исследования;
 молекулярно-генетический анализ.
У девочек с сольтеряющей формой вирилизация наружных половых органов больше, чем
при простой вирильной форме. Сольтеряющий криз у новорожденных развивается не
раньше 5-15 суток жизни после рождения. Диагноз у девочек с этим ферментативным
дефектом устанавливается на 9-13 день, у мальчиков позже, на 21-26 день. Простая
вирильная форма недостаточности 21-гидроксилазы диагностируется у девочек на
основании осмотра наружных гениталий, следовательно, диагностика возможна сразу же
после рождения. У мальчиков простая вирильная форма заболевания проявляется позже,
в возрасте 3-5 лет, может быть заподозрена на основании симптомов преждевременного
полового развития, опережения линейного роста и темпов костного роста.
Вместе с тем, клинический подход к диагностике дефицита 21-гидроксилазы приводит к
достаточно большому количеству ошибок. Так, до 30 % девочек с тяжелыми
проявлениями вирилизации регистрируются в мужском поле и до 35 % мальчиков с
сольтеряющей формой заболевания погибают в первые недели жизни, т.к. заболевание
остается нераспознанным.
Этапы неонатального скрининга на адреногенитальный синдром.
1-й этап – родильный дом. Капиллярная кровь берется из пятки у доношенного ребенка
на 4-5 сутки, у недоношенного на 7-е -11 сутки на фильтровальную бумагу (тест-бланк) и
тест - бланки отсылаются в МГК ГУЗ « ППЦ»
2-й этап – в МГК ГУЗ «ППЦ» на основании определения содержания уровня 17-ОНП
производится выборка положительных результатов и повторно из того же пятна
тестируются сомнительные. Информация обо всех положительных результатах
направляется в поликлинику по месту жительства ребенка или в стационар, где он
находится.
При интерпретации показателей 17-ОНП учитываются следующие положения:

3.  уровень 17-ОНП для доношенных детей (срок гестации более 37 недель,
масса тела более 2000 гр.) в норме составляет до 30 нмольл. (схему 2).
 при уровне 17-ОНП 30-90 нмольл – результат расценивается как
сомнительный (ложноположительный), требуется повторное определение 17-ОНП
в контрольном пятне.
 при уровне 17-ОНП более 90 нмольл – результат положительный,
информация передается по месту нахождения ребенка.
Для недоношенных детей (срок гестации 33-36 недель, масса тела менее 2000 гр.)
нормативный показатель 17-ОНП составляет до 60 нмольл. (схему 3.):
 в случаях, когда у недоношенного ребенка уровни в 17-ОНП в пределах 60-
100 нмольл - результат является сомнительным (ложноположительный),
требуется определение 17-ОНП в контрольном пятне. При получении аналогичных
результатов ретеста информация направляется по месту нахождении ребенка
(стационар, детская поликлиника) для повторного взятия и скрининг-
тестирования образца крови.
 у недоношенных детей при уровне 17-ОНП более 100 нмольл результат
является положительным, информация предается по месту нахождения ребенка.
 у детей с глубокой недоношенностью (срок гестации 23-32 недели)
результат следует считать положительным при уровне 17-ОНП выше 150 нмольл. В
этом случае следует направить информацию в стационар или в детскую
поликлинику, где находится ребенок, и провести повторное взятие и скрининг-
тестирование образца крови.
Ложноположительные результаты могут определяться у новорожденных детей с тяжелым
общим соматическим состоянием, на фоне внутривенных трансфузий, при высокой
гипербилирубинемии (выше 30 мгдл).
Ложноотрицательные результаты в ряде случаем имеют место у детей, матери которых
(иили сам ребенок) получали дексаметазон, например, с целью профилактики и лечения
недостаточности сурфактанта, легочной патологии новорожденных. Для исключения
неверной интерпретации результатов эти сведения должны быть указаны в
сопроводительном листе, приложенном к тест-бланкам.
3-й этап – поликлиника или стационар по месту жительства. В
случае получения положительного результата теста на 17- ОНП ребенок приглашается
для обследования к эндокринологу (в поликлинике) или консультируется специалистами
(в стационаре). Оптимально обследование ребенка должно начинаться не позднее 14-го
дня его жизни ( для доношенного) с исследованием К, Na, 17- ОНП в сыворотке крови. В
том случае, если 17-ОНП, в сыворотке крови пациента соответствует норме, а содержание
электролитов не изменено, диагноз АГС может быть снят, проводится дальнейший
дифференциальный диагноз.
При наличии клинических симптомов заболевания, особенно при сольтеряющем кризе у
детей обоего пола, лечение назначается немедленно, до получения результатов
анализов.
При отсутствии клинических симптомов до получения результатов дополнительного
обследования лечение не назначают. При повышенном уровне 17-ОНП следует назначать
лечение глюкокортикоидами. Если одновременно выявляется повышение содержания
калия при снижении уровня натрия, то дополнительно назначают минералкортикоиды.
Учитывая значительное количество ложноположительных результатов (особенно у
недоношенных), при отсутствии клинических симптомов АГС прежде, чем начать
лечение, следует дважды с интервалом в 1-2 недели определить содержание 17-ОНП в
сыворотке крови. В сомнительных случаях нужно направить ребенка в
специализированные лечебно-профилактические учреждения для исследования полного
профиля стероидов в крови, моче, тестирования с препаратами адренокортикотропного
гормона (АКТГ), желательно короткого действия.
Всем детям с подтвержденным диагнозом АГС необходимо молекулярно-генетическое
исследование для выявления мутаций в гене CYP21 в специализированных федеральных
центрах г. Москва или г. С.- Петербург.
В рамках реализуемого в 2006 году Приоритетного национального проекта "Здоровье"
предусмотрено расширение неонатального скрининга, за счет дополнительного
обследования на три наследственных заболевания: адреногенитальный синдром,
галактоземию, муковисцидоз. С 1 июня 2006 года в Чувашской республике начато

4. массовое обследование новорожденных на неонатальный синдром. Поставка реактивов
для производства анализов производилась Федеральным неонатальным центром г.
Москва.
Массовое обследование новорожденных позволит обеспечить раннее выявление,
своевременное лечение, профилактику инвалидности и развитие тяжелых клинических
проявлений данных заболеваний, таких как умственная отсталость, слепота,
карликовость, а так же снизить летальность и увеличить среднюю продолжительность
жизни больных.

6. Нами проведен анализ результатов неонатального скрининга в Чувашской Республикена
адреногенитальный синдром в соответствии с приоритетным национальным проектом
«Здоровье» от момента выявления положительного теста при первичном исследовании до
постановки клинического диагноза..
На первом этапе основная задача массового биохимического скрининга - это выявление
группы новорожденных с повышенными результатами в рамках медико-генетической
консультации.
На следующем клиническом этапе проводится обследование ребенка с целью
верификации диагноза. Учитывая проблемы интерпретации гормонального анализа –
высокий процент ложноположительных результатов (высокий уровень 17ОНпрогестерона
у недоношенных детей, детей от патологических родов и соматически больных детей), в
МГК была проведена подготовительная организационная работа в рамках рабочей группы
по неонатальному скринингу.
По результатам обследования коллегиально, с проведением ДНК- диагностики, с
участием детского эндокринолога уточняется диагноз. Ребенок с подтвержденным
диагнозом или требующий динамического наблюдения поступает под наблюдение
детского эндокринолога в консультативную поликлинику ГУЗ «ДРКБ» или по месту
жительства.
Изучены истории болезни новорожденных детей с повышенным уровнем 17ОН
прогестерона, карты амбулаторных больных (форма 25/у) пациентов, состоявших ранее
на диспансерном учете и наблюдающихся в настоящее время в консультативной
поликлинике ГУЗ «ДРКБ» по поводу адреногенитального синдрома.
Таблица 1
Результаты скрининга новорожденных на АГС в Чувашской Республике за период
с 1999-2008гг.
Наследственное Обследовано Выявлено Частота Частота
заболевание обмена новорожден- больных заболевания заболевания в РФ
веществ ных в Чувашской (Новиков П.В.,
Республике 2008)
адреногенитальный 1 : 21593 1 : 8 662
43187 2
синдром
Таблица 2
Результаты скрининга новорожденных на АГС в Чувашской Республике за период с
1.07.06г. по 30.09.2009 г.
Заболевание Обследо- Кол-во Кол-во Кол-во Кол-во
вано первичных повторно повторных выявлен-
новорож- отклонений в обследован- отклонений в ных
денных анализах ных детей анализах больных
43187 470 367 23
АГС 2
(78,2%) (1,83%) (78 %) (6,2 %)
Результаты и их обсуждение.
До начала скрининга на АГС в республике с 1986 года данный диагноз был установлен
по обращаемости клинически у 14 детей, из них мальчики составили 6 человек (42,9 %),
девочки 8 человек (57,1 %). Структура по форме заболевания была представлена

7. следующим образом: вирильная форма - 6 детей (42,9 %), сольтеряющая форма – 8 детей
(57,1 %). В периоде новорожденности диагноз установлен у 8 детей, частота
встречаемости до начала скрининга составила от 1: 28 845 до 1:13 058 (0-1 ребенок в
год). Средний возраст постановки диагноза сольтеряющей формы составил у девочек 7,2
дня (от 1 до 10 дней), у мальчиков - 18 дней (от 13 до 25 дней). Возраст постановки
диагноза вирильной формы составил у девочек 3,3 года лет (от 18 дней до 9 лет), у
мальчиков - 1,6 года (от 3,5 месяцев до 4 лет)( возьмите пожалуйста данные у
эндокринолога)
С июня 2006 года по сентябрь 2009 года обследовано новорожденных
адреногенитальный синдром 43187, процент охвата составил более 78,2 %. На конец
сентября 2009 года с момента начала скрининга выявлено 2 случая АГС, частота
встречаемости составила к данному моменту 1: 21 593 новорожденных.
У 470 новорожденных детей, имевших повышенный уровень 17-ОН прогестерона, забор
образцов крови осуществлен в среднем на 5-6 сутки (от 4 до 14 дней) жизни; в
лабораторию бланки поступили на 10-14 день жизни ребенка (от 5 до 24 дней).
Сообщение о позитивных результатах в поликлинику по месту жительства поступило на
день жизни детей (от 7 до 35 дней), ретест в новом пятне крови проведен на 30 (от 14 до
40 дня) сутки жизни детей.
В результате проведения ретеста у 346 детей установлен нормальный уровень 17ОН
прогестерона. Остальные 21 детей вызваны на дообследование в ГУЗ ДРКБ, где команда
специалистов в составе эндокринолога, генетика и неонатолога осуществляла
диагностический алгоритм обследования детей с повышенным уровнем 17ОН
прогестерона.
Из указанных 23 ребенка доношенные дети составили 12 человек (52,17%);
недоношенные дети – 11 (47,82%). Адреногенитальный синдром установлен у 2 детей
(9,5 %), из них доношенные дети составили 2 человека (100%). Соответственно
ложноположительные результаты имели место в 90,47 % случаев (19 человек). Среди 21
ребенка с ложноположительными результатами 15 детей имели женский пол без каких-
либо признаков вирилизации наружных половых органов. Уровень повышения 17ОН
прогестерона у детей с ложноположительными диагностическими результатами при
рождении варьировал от 65 до 2855 нмоль/л, при последующем динамическом
наблюдении и обследовании диагноз АГС не подтвердился.
Структура АГС по форме заболевания представлена сольтеряющуй формой – 2 ребенка
(100 %).
Клинические примеры адрено-генитального синдрома на территории Чувашии.
1. Больная З., 2004 г.р.
При рождении обращало внимание двойственное строение наружных половых органов:
увеличенный клитор с головкой и крайней плотью, напоминающий мужской половой член,
большие половые губы увеличены, мошонкообразные, общее отверстие уретры и
влагалища – урогенитальный синус открывающийся у корня клитора (по типу мошоночной
гипоспадии). Также – гиперпигментация наружных половых органов, складок ануса,
сосков; общая смуглость кожи. Яички в области больших половых губ не пальпировались.
На 2-е сутки появились частые обильные срыгивания, не всегда связанные с кормлением.
Ребенок осмотрен генетиком и эндокринологом, назначено обследование: кариотип для
уточнения генетического пола, кровь на калий, натрий, гормоны (кортизол, тестостерон).
Скрининг новорожденных на АГС в то время не проводился.
По результатам обследования установлен женский генетический пол – кариотип 46,ХХ.
Выявлены электролитные нарушения: гиперкалиемия и гипонатриемия; повышенное
содержание тестостерона.
Выставлен диагноз: Адрено-генитальный синдром, сольтеряющая форма. Назначена
заместительная гормонотерапия.
С семьей проведена беседа об адреногенитальном синдроме, предложена ДНК-
диагностика для установления причинного дефекта.
По результатам ДНК-диагностики у больной обнаружена мутация (делеция 3 экзона в гене
CYP21OHB в гомозиготном состоянии), приведшая к развитию данного состояния, т.о.
диагноз был подтвержден на молекулярно-генетическом уровне.
В 2007 году в этой семье была проведена пренатальная ДНК-диагностика в связи с
наступлением последующей беременности (в 10-11 недель беременности). Результат:

8. прогноз для плода благоприятный, беременность пролонгирована, ребенок осмотрен
после рождения, здоров.
2. Больной Т., 2009 г.р.
При проведении неонатального скрининга было выявлен положительный результат
скрининга на АГС – 17-ОНП -100,3 нмоль/л, при норме до 30 нмоль/л. Повторное
обследование было сделано в стационаре, выявлено повышение 17-ОНП.
Доношенный ребенок от 2 родов, старший сибс – здоров. В возрасте до 1 месяца
поступает в детскую больницу с симптомами: отсутствие прибавки в массе, обильные
срыгивания. При поступлении состояние тяжелое: угнетен, бледно-серый колорит кожных
покровов, сниженный тургор, гиперпигментация наружных половых органов, сосков,
гипертрихоз лба, спины, плеч. Наружные половые органы по мужскому типу.
При обследовании: гиперкалиемия, гипонатриемия, значительное увеличение размеров и
нарушение структуры надпочечников по УЗИ. В крови повышение уровня сывороточного
17-ОНП, тестостерона. Для полного обследования было проведена ДНК-диагностика,
выявлена мутация – делеция в 3 экзоне CYP21OHB в гомозиготном состоянии.
На данный момент ребенок развивается соответственно возрасту.
Выводы.
Проведение скрининга на АГС позволило своевременно установить диагноз и начать
лечение у пациентов как с вирильной, так и с сольтеряющей формой патологии до
развития острой надпочечниковой недостаточности.
Наличие медико-генетической консультации определяет командный подход к уточняющей
диагностике АГС и ложно положительных результатов; позволяет оперативно решать
диагностические и лечебные вопросы. Дальнейшая оптимизация скрининга позволит
улучшить качество жизни детей с АГС