Lao tái phát

1. LAO TÁI PHÁT
Chuyên đề:
Nhóm thực hiện: Nhóm 4 – Tổ 2 – Lớp YHDP17
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
BỘ MÔN LAO VÀ BỆNH PHỔI

2. Nội dung
trình bày
Định nghĩa
Dịch tễ
Yếu tố nguy cơ
Lâm sàng và cận lâm sàng
Chẩn đoán lao tái phát
Điều trị
Dự phòng

3. I. Định nghĩa
Theo phân loại mới của TCYTTG
Người bệnh đã được điều trị lao và được xác
định là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị ở
lần điều trị gần nhất, nay được chấn đoán là
mắc lao trở lại.
Lao tái phát có thể là tái phát thực sự hoặc
tái nhiễm.
- Định nghĩa lao tái phát dựa trên phân loại bệnh nhân theo tiền sử điều trị lao.
Trước đây
Người bệnh đã được điều trị lao và được xác
định là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị, nay bị
mắc bệnh trở lại, có thể lao một cơ quan hay lao
phổi với AFB (+) hoặc có bằng chứng vi khuẩn.
Bằng chứng vi khuẩn: Người bệnh có kết quả xét
nghiệm dương tính với ít nhất một trong các xét
nghiệm:
-Nhuộm soi đờm trực tiếp; nuôi cấy; hoặc
-Xét nghiệm vi khuẩn lao đã được TCYTTG chứng
thực (như HAIN test, Xpert MTP/RIF)

4. I. Định nghĩa
- Định nghĩa lao tái phát dựa trên phân loại bệnh nhân theo tiền sử điều trị lao.
Phơi nhiễm lao Nhiễm lao
nguyên phát
Điều trị khỏi Lao tái phát
Tái phát thực sự
Tái nhiễm
Nguồn: Insights into Recurrent Tuberculosis: Relapse Versus Reinfection and Related Risk Factors, https://www.intechopen.com/chapters/59460

5. II. Dịch tễ
Trên thế giới
Nguồn: WHO Tuberculosis report 2021
Năm 2019, tỷ lệ bệnh lao tái phát:
+ Tại Trung Quốc là 15%
+ Tại các nước Trung Đông là khoảng 10%
+ Tại các nước Nam Phi là 7%
Các trường hợp được báo cáo mắc lao ở các quốc gia liên minh Châu Âu, trong tổng số
người mắc lao mới và tái phát:
+ Người lớn từ 25 đến 64 tuổi chiếm 65,3%
+ Trẻ em dưới 15 tuổi chiếm 4,1%
+ Các trường hợp lao mới và tái phát ở nam giới được báo cáo nhiều hơn nữ giới, với tỷ lệ
nam - nữ là 1,8.

6. II. Dịch tễ
Tại Việt Nam
Nguồn: WHO Tuberculosis report 2021
Theo WHO năm 2021, Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, thứ 16 về số mắc Lao
và thứ 15 gánh nặng Lao kháng đa thuốc trong 30 quốc gia cao nhất trên Thế giới, với 70% người
mắc bệnh Lao trong độ tuổi lao động.
Theo thống kê, trong 10 tháng năm 2021, tổng số bệnh nhân lao các thể được phát hiện là 62.998
bệnh nhân, trong đó:
+ Lao phổi mới với hơn 8.980 ca bệnh
+ Lao tái phát với hơn 51.000 ca bệnh
Tỷ lệ phát hiện bệnh nhân lao phổi mới và tái phát có bằng chứng vi khuẩn học trên toàn quốc 10
tháng năm 2021 là 37,2/100.000 dân, đạt 50,5% chỉ tiêu kế hoạch phát hiện cả năm, tỷ lệ phát hiện
tất cả các bệnh nhân mới và tái phát nói chung là 61,5/100.000 dân, đạt 52,2% chỉ tiêu kế hoạch
phát hiện cả năm.

7. III. Yếu tố nguy cơ
• Tuổi 30-59
• Giới nam
• Thất nghiệp, mất khả năng lao động như tật nguyền, tuổi già, nghỉ hưu
• Hút thuốc lá
• Lạm dụng rượu bia
• Người nghiện ma túy, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài
• Suy dinh dưỡng
• Người đã chẩn đoán lao phổi AFB (+)
• Bệnh mạn tính đi kèm như COPD, HIV, đái tháo đường, suy thận mạn

8. IV. Lâm sàng và cận lâm sàng
1. Triệu chứng cơ năng
- Thường không đặc hiệu, tình cờ phát hiện
- Hội chứng nhiễm lao chung như mệt mỏi, biếng ăn, sụt cân, sốt nhẹ hay ớn lạnh về chiều tối hoặc
một số có biểu hiện cấp tính như: ho ra máu, đau ngực, khó thở, sốt cao và suy kiệt.
- Tùy thuộc tổn thương lao ngoài phổi hay tại phổi:
Lao phổi: các triệu chứng ở phổi như ho, khạc đàm, đôi khi có ho ra máu.
Lao ngoài phổi:
+ Lao màng phổi, màng tim: đau ngực kiểu màng phổi, tăng khi ho hay hít sâu, nặng đáy ngực, ho
khan, khó thở.
+ Lao ruột: đau bụng, tiêu chảy, rối loạn tiêu hóa, bán tắc ruột
+ Lao hệ thống TKTW: nhức đầu, buồn nôn, nôn, co giật…
+ Lao xương khớp: sưng đau khớp, hạn chế vận động, nhức mỏi,…
+ Lao màng bụng, lao niệu sinh dục, lao da,…

9. IV. Lâm sàng và cận lâm sàng
2. Triệu chứng thực thể
- Tùy thuộc tổn thương lao ngoài phổi hay tại phổi:
Lao phổi: ran nổ, ran ẩm, hội chứng đông đặc
Lao ngoài phổi:
+ Lao màng phổi: gầy sút, xanh xao, mạnh nhanh, nhịp thở tăng, ba giảm đáy phổi, tiếng
cọ màng phổi, ba giảm, tam chứng Galliard.
+ Lao ruột: chướng bụng, dấu rắn bò do bán tắc ruột, âm ruột giảm, lao gan lách đi
kèm,…
+ Lao hệ thống TKTW: dấu thần kinh định vị, cổ gượng, dấu màng não,…
+ Lao xương khớp: biến dạng khớp, có ổ mủ, cứng khớp,…
+ Lao màng bụng, màng tim, lao niệu sinh dục, lao da,…

10. IV. Lâm sàng và cận lâm sàng
3. Xét nghiệm
+ Hình ảnh học: X-quang, CT-scan ngực
+ Nhuộm soi đàm tìm AFB: Kỹ thuật nhuộm Ziehl-Nielson hoặc Auramine
+ Cấy tìm vi khuẩn lao - Tiêu chuẩn vàng: MGIT và Lowentein – Jensen
+ Miễn dịch – sinh học phân tử: Xpert MTB/RIF, HAIN test, Line Probe Assays.
+ Nội soi phế quản
Các xét nghiệm khác: thường quy, lao ngoài phổi, HIV, bệnh nền đi kèm.

11. IV. Lâm sàng và cận lâm sàng
3. Xét nghiệm
+ Hình ảnh học: X-quang, CT-scan ngực
Biểu hiện X-quang và CT %
Tập trung phân thùy đỉnh hoặc phân thùy sau của thùy trên 85
Đông đặc khu trú 50-70
Hình hang 20-45
Nốt mờ (2-10 mm) khu trú (x-quang) 20-25
Nốt trung tâm tiểu thùy (HRCT) 80-95
Biểu hiện lan tràn nội PQ (X-quang) 10-20
Biểu hiện lan tràn nội PQ (HRCT) 35-95
Lao phổi 70-90% khu trú: liên quan hơn một phân thùy

15. V. Chẩn đoán lao tái phát
1. Chẩn đoán xác định:
- Biểu hiện lâm sàng: hội chứng nhiễm lao chung, biểu hiện tùy cơ quan tổn thương lao
- Cận lâm sàng: hình ảnh học (Xquang, CT), bằng chứng vi khuẩn học, xét nghiệm
chứng minh lao
- Tiền căn: điều trị khỏi lao, không tuân thủ điều trị, bệnh lý đi kèm, yếu tố nguy cơ…

16. V. Chẩn đoán lao tái phát
2. Chẩn đoán phân biệt:
+ Lao phổi:
- Viêm phổi cấp hay phế quản viêm do vi khuẩn khác, COPD, ung thư phổi, bụi phổi, bệnh tim phổi, xơ hóa
phổi…
+ Lao ngoài phổi:
- Lao xương khớp: Viêm khớp dạng thấp, thoái hóa khớp,…
- Lao màng phổi, tim: ung thư màng phổi di căn, tràn dịch màng phổi do bệnh tim thận gan, viêm tụy, viêm
khớp dạng thấp, hay do siêu vi,…
- Lao hệ thống TKTW: Viêm màng não, viêm não do nguyên nhân khác (tự miễn, nấm, siêu vi, kí sinh trùng vi
khuẩn khác,…)
- Lao ruột: Viêm đại tràng, Crohn, viêm hồi manh tràng, viêm túi thừa, polyp đại tràng,…
- Lao niệu sinh dục, lao màng bụng, lao da,…
3. Chẩn đoán bệnh đi kèm.

17. VI. Điều trị
• Phác đồ điều trị lao tái phát theo WHO (2003):
Lao phổi AFB (+) đã được điều trị trước đó:
+ Giai đoạn tấn công 3 tháng: 2RHZES/RHZE
+ Giai đoạn duy trì 5 tháng: 5RHE
• Phác đồ điều trị lao tái phát theo Chương trình chống lao Việt Nam:
Năm 1986 – 2008:
+ Lao phổi tái phát: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3
+ Tái trị (Lao tái phát): 2SRHZE/1RHZE/5RHE
Năm 2009: Phác đồ 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3
Năm 2015: Phác đồ II 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3

18. VI. Điều trị
Gần đây, phác đồ điều trị được khuyến cáo sử dụng theo Chương
trình chống lao quốc gia Việt Nam năm 2018:
2RHZE/4RHE hoặc 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3
Chỉ định:
+ Cho các trường hợp bệnh lao tái phát, thất bại,
điều trị lại sau bỏ trị, tiền sử điều trị khác, không rõ
tiền sử điều trị mà không có điều kiện làm xét
nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh.
+ Cho các trường hợp bệnh lao tái phát, thất bại,
điều trị lại sau bỏ trị, tiền sử điều trị khác, không rõ
tiền sử điều trị, có làm xét nghiệm chẩn đoán lao đa
kháng nhanh, nhưng kết quả không kháng đa thuốc.
Hướng dẫn điều trị:
+ Giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng: 2 tháng đầu
tiên với cả 5 loại thuốc chống lao thiết yếu (SHRZE)
dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp theo với 4 loại thuốc
(HRZE) dùng hàng ngày.
+ Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng: với 3 loại thuốc
H, R và E dùng hàng ngày (hoặc dùng cách quãng 3
lần/tuần).

19. VII. Dự phòng
Phòng ngừa cá nhân
1. Tuân thủ điều trị:
• Tuân thủ chặt chẽ điều trị, dùng thuốc đều đặn, đúng và đủ theo thời
gian quy định tới khi khỏi hoàn toàn.
2. Tái khám định kỳ:
• Theo dõi tình trạng sức khỏe, khả năng phục hồi bệnh.
• Giúp xác định sớm tiềm ẩn vi khuẩn lao trong cơ thể, tư vấn biện pháp
phòng ngừa bệnh lao tái phát phù hợp.
3. Hạn chế tối đa tiếp xúc với nguồn lây:
• Quan trọng nhất giúp phòng ngừa lao tái phát.
• Hạn chế giao tiếp, tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân đang theo dõi và điều
trị lao.
• Không đi đến hay sinh hoạt gần khu vưc bệnh viện lao, phòng bệnh có
bệnh nhân lao.

20. VII. Dự phòng
Phòng ngừa cá nhân
4. Đeo khẩu trang, giữ khoảng cách tiếp xúc.
• Trường hợp phải tiếp xúc hoặc thường xuyên phải tiếp xúc với bệnh
nhân đang điều trị lao hoặc ở những nơi đông người phải đeo khẩu
trang và giữ khoảng cách ít nhất 2m.
• Vệ sinh tay, quần áo sạch sẽ, đúng cách sau khi tiếp xúc với bệnh
nhân đang điều trị lao.
5. Tăng cường sức đề kháng cơ thể
• Có biện pháp bảo vệ cơ thể khỏi những chất gây hại cho đường hô
hấp như khói bụi, hoá chất độc hại …
• Có lối sống sinh hoạt, ăn uống khoa học và điều độ, hạn chế sử dụng
rượu bia, đồ uống kích thích, có cồn, không hút thuốc lá.
• Điều trị và kiểm soát tốt các bệnh lý mạn tính nền sẵn có

21. VII. Dự phòng
Phòng ngừa cộng đồng
• Phát hiện sớm nguồn lây chính trong cộng đồng và điều trị
triệt để bằng các phác đồ hiệu quả.
• Quản lý tốt bệnh nhân lao mới phát hiện
• Tăng cường phòng chống lao, giảm tỷ lệ lao kháng thuốc
• Tránh để bệnh nhân lao đang điều trị tiếp xúc với người
không mắc bệnh.
• Xây dựng, bố trí cơ sở vật chất, phòng bệnh lao phù hợp
• Chỉ duy nhất người chăm sóc ở gần người bệnh và tuân thủ
phòng ngừa lây nhiễm. Khi người bệnh ở nhà cần có phòng
riêng, thoáng mát, sạch sẽ, không ẩm ướt và mất vệ sinh.

22. Tài liệu tham khảo
• Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao, quyết định số
3126/QĐ-BYT ngày 23 tháng 5 năm 2018.
• Insights into Recurrent Tuberculosis: Relapse Versus Reinfection and
Related Risk Factors 2021,https://www.intechopen.com/chapters/59460.
• Bệnh học Lao – PGS.TS Nguyễn Thị Thu Ba.
• Trần Thanh Hùng, Trần Ngọc Dung, Phạm Thị Tâm, Khảo sát các yếu tố
liên quan đến lao phổi tái phát tại thành phố cần thơ năm 2011-2016.
• Đặng Vĩnh Hiệp, Tạp chí y học Việt Nam, Đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và tính kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi tái phát điều trị tại bệnh
viện phạm ngọc thạch, thành phố hồ chí minh, tr 10 – 13.

23. Bệnh án
I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân: ĐỖ VĂN T Tuổi: 60 (1962)
Giới tính: Nam
Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không
Số hồ sơ: 22.006569
Địa chỉ: phường An Bình, thành phố Dĩ An, tỉnh Bình Dương
Nghề nghiệp: Tự do
Nhập viện: lúc 14 giờ ngày 2/5/2022 tại Khoa A3 - Bệnh viện Phạm Ngọc
Thạch.

24. Bệnh án
II. LÝ DO NHẬP VIỆN
HO RA MÁU

25. Bệnh án
III. BỆNH SỬ
Cách nhập viện khoảng 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện những cơn ho khan rải rác
trong ngày, thỉnh thoảng có đàm trắng trong lượng ít, tần suất cơn ho nhiều hơn vào
buổi sáng và tăng dần về những ngày sau. Khi ho bệnh nhân cảm thấy hơi tức ngực
phía xương ức nhưng không đau, cùng cảm giác khó thở nhẹ, các triệu chứng giảm khi
ngừng ho. Trong suốt quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không vã mồ hôi hay đổ
mồ hôi trộm, không đau ngực, đau bụng, không chảy máu cam hay chân răng, không
nôn ói, biếng ăn, thể trạng mệt mỏi, uể oải nhiều, cân nặng không rõ thay đổi, tiêu
tiểu bình thường, bệnh nhân không đi khám, chỉ mua thuốc giảm ho (không rõ loại và
liều) nhưng triệu chứng không cải thiện nhiều.

26. Bệnh án
III. BỆNH SỬ
Buổi sáng cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đột ngột ho ra máu, 1 đợt duy nhất trong ngày,
lượng khoảng 50 - 100ml (1 thìa cà phê), máu đỏ tươi lẫn cục máu bầm, ít bọt, không lẫn thức
ăn nhưng không hoa mắt, chóng mặt, kèm cảm giác nặng ngực, khó thở nhiều nên đến khám
và nhập viện tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương, tại đây bệnh nhân được chích cầm máu
và được chuyển lên bệnh viện Phạm Ngọc Thạch vào trưa cùng ngày để tiếp tục theo dõi và
điều trị.
Lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ghi nhận tại bệnh viện tỉnh Bình Dương: (2/5/2022)
Bệnh nhân tỉnh, da niêm hồng, ho ra máu đỏ tươi lẫn máu cục bầm, thăm khám ghi nhận ran
nổ 2 bên, spO2 92%, bụng mềm. Chẩn đoán ho ra máu/lao tái phát, phân biệt với thuyên tắc
động mạch phổi và u phổi.
Xquang: Thâm nhiễm 2 bên phổi
Điều trị: thở oxy cannula 3l/phút, truyền dịch NaCl 0,9% 500ml 1 chai TTM Lg/p, tranexamic
500 mg 1 ống TMC.

27. Bệnh án
IV. TIỀN CĂN
Bản thân:
+ Nội khoa:
- Lao phổi cách đây 25 năm, không triệu chứng ho ra máu, điều trị khỏi, phác đồ 6 tháng R, H, Z, E.
- Tăng huyết áp, đái thao đường type II trên 10 năm, đang điều trị.
- Không ghi nhận tiền căn bệnh lý tim mạch, van tim, bệnh nội tiết như bệnh lý giáp, rối loạn mỡ
máu, bệnh lý bẩm sinh tán huyết, thiếu máu, rối loạn đông máu.
- Không ghi nhận bệnh COPD, hen, không tiền căn Covid-19, HIV, bệnh lý thận – tiết niệu.
- Chưa ghi nhận tiền căn bị lao tái phát lần nào.
+ Ngoại khoa: Không ghi nhận tiền căn phẫu thuật, chấn thương nào khác.
Gia đình:
- Không ghi nhận bệnh lý tương tự
- Không ghi nhận tiền căn gia đình, người thân lân cận trong nhà mắc bệnh Lao
- Không ghi nhận bệnh lý di truyền, truyền nhiễm

28. Bệnh án
IV. TIỀN CĂN
Yếu tố dịch tễ:
+ Môi trường sống: Không ghi nhận tiếp xúc người xung quanh hay người thân lân cận bị bệnh lao hay có triệu
chứng tương tự.
+ Lối sống:
- Ít vận động thể lực hay tập thể dục
- Không xăm mình, tiêm chích ma tuý
- Không tiền căn truyền máu
+ Thói quen sinh hoạt, ăn uống: Không hút thuốc lá, bỏ sử dụng rượu bia hơn 10 năm. Thói quen ăn uống sạch
sẽ, ăn đồ chiên xào nhiều dầu mỡ, thỉnh thoảng ăn đồ ngọt.
+ Tiêm ngừa:
- Tiêm ngừa lao lúc nhỏ. Tiêm đủ 3 mũi vaccin Covid-19 (mũi 3 tháng 1/2022)
+ Thuốc: Không thói quen hay thường xuyên sử dụng các thuốc giảm đau, corticoid, kháng sinh, giảm ngứa hay
nghi ngờ suy giảm miễn dịch.
- Tuân thủ điều trị ĐTĐ bằng Insulin chích, điều trị THA đều đặn. Tuân thủ điều trị bệnh lao trước đây.
+ Dị ứng: Không ghi nhận dị ứng thuốc hay thức ăn.

29. Bệnh án
V. TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN
Ghi nhận lúc 14h ngày 2/5/2022 tại khoa A3 BV Phạm Ngọc Thạch
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, hiện không ho ra máu, thở gắng sức qua oxy
canula 3l/p, khó thở độ I.
• Da niêm hồng, chi ấm, mạch quay rõ, tim đều, phổi không ran, bụng mềm.
• Sinh hiệu:
+ Mạch: 86 l/p
+ Huyết áp: 110/70 mmHg
+ Nhiệt độ: 37 độ C
+ Nhịp thở: 20 l/p
+ Chỉ số karnofsky 70%, spO2 96%
+ CRT < 2 giây

30. Bệnh án
VI. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
Khám lúc 2/5/2022 tại khoa A3 BV Phạm Ngọc Thạch
• Tim mạch: không đau ngực, không ngất, không xanh tím, không hồi hộp, không
đánh trống ngực.
• Hô hấp: còn ho khan ít, không có máu, thở gắng sức
• Tiêu hóa: không đau bụng, không buồn nôn, không chướng bụng, phân vàng
đóng khuôn.
• Thận – tiết niệu: tiểu vàng trong, không đau, không gắt buốt.
• Thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt, không hoa mắt.
• Cơ xương khớp: Sinh hoạt, vận động yếu.
• Chuyển hóa: không sốt, không vàng da, không ngứa.

31. Bệnh án
VII. KHÁM (Ngày thăm khám 2/5/2022)
1. Tổng trạng:
- Tỉnh, tiếp xúc được
- Thể trạng béo phì. Cân nặng: 95 kg, chiều cao: 1m80, BMI = 29.32 kg/m2
- Sinh hiệu: mạch: 86 l/p, huyết áp: 110/70 mmHg, nhiệt độ: 37 độ C , nhịp thở: 20 l/p , chỉ số
karnofsky 70%, spO2 96%,
- Da, niêm: hồng, chi ấm mạch quay rõ
- Chi ấm, CRT < 2 giây
- Môi không khô, lưỡi không dơ.
- Lông, tóc, móng không dễ gãy rụng.
- Hạch ngoại biên: không sờ chạm
2. Đầu mặt cổ:
- Cân đối, không biến dạng, không sẹo mổ cũ.
- Tuyến giáp, tuyến mang tai không to, khí quản không lệch.

32. Bệnh án
VII. KHÁM (Ngày thăm khám 2/5/2022)
3. Lồng ngực:
Lồng ngực cân đối hai bên, không biến dạng, không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch hay chấm xuất
huyết, các khoang gian sườn không giãn rộng, co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ.
+ Hô hấp:
- Họng sạch, niêm hồng, amidan không sưng, không ghi nhận hơi thở mùi gan.
- Rung thanh đều ở hai phế trường
- Gõ trong khắp phổi
- Rì rào phế nang êm dịu, đối xứng hai bên, không ghi nhận tiếng ran bệnh lý.
+ Tim mạch:
- Tĩnh mạch cổ không nổi
- Mỏm tim đập khoang liên sườn IV đường trung đòn trái, diện đập khoảng 2x2cm, không rung miu,
mạch quay rõ đều 2 bên.
- T1T2 đều rõ, không ghi nhận âm thổi bất thường, tần số 80 lần/phút.

33. Bệnh án
VII. KHÁM (Ngày thăm khám 2/5/2022)
4. Bụng:
- Bụng to cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch, không có khối u thành bụng.
Không vết sẹo mổ cũ.
- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm. Không điểm đau khú trú thành bụng
- Gõ đục vùng thấp âm tính
- Âm sắc rõ, tiếng nhu động ruột: 8 - 10 lần/2 phút
5. Tiết niệu, sinh dục:
- Không cầu bàng quang
- Không sờ chạm thận, bập bềnh thận âm tính, không ấn đau hông lưng.

34. Bệnh án
VII. KHÁM (Ngày thăm khám 2/5/2022)
6. Hệ thần kinh:
- Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú.
7. Cơ xương khớp:
- Cơ không teo
- Các khớp không sưng viêm, các xương khớp bàn tay và bàn chân không biến dạng.
- Ấn không điểm đau.
- Không gù vẹo cột sống.
- Không giới hạn vận động, chi không yếu liệt, phản xạ gân chi tốt.

35. Bệnh án
Diễn tiến của bệnh trong quá trình điều trị:
3/5/2022: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, không sốt, khó thở gắng sức độ I, ho ra máu cục
đỏ bầm, lượng ít < 50ml/24 giờ, tim đều, phổi trong không rale, bụng mềm.
4 – 5/5: Bệnh nhân giảm khó thở, hiện không ho ra máu, tim đều, phổi trong không rale,
bụng mềm.
6/5: Bệnh nhân không khó thở, khạc ít máu bầm, tim đều, phổi trong không rale, bụng
mềm.
7/4: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, không sốt, không khó thở, ho ra máu lẫn đàm lượng ít
< 50ml/24 giờ, tim đều, phổi trong không rale, bụng mềm.
8 – 9/5: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, không sốt, thở êm, không ho ra máu, tim đều, phổi
trong không rale, bụng mềm. Ăn ngủ tốt.
10/5: Bệnh nhân ho ra máu lẫn đàm lượng ít < 50ml/24 giờ, không khó thở, tim đều, phổi
trong không rale, bụng mềm.

36. Bệnh án
VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 60 tuổi, nhập viện vì ho ra máu. (Ngày nhập viện 2/5/2022)
• TCCN:
- Ho ra máu lượng khoảng 50-100ml/24 giờ
- Khó thở gắng sức, tức ngực
- Mệt mỏi, biếng ăn
- Không sốt, không đổ mồ hôi trộm, không chảy máu mũi, chân răng, không đau ngực, đau bụng,
nôn ói.
• TCTT:
- Da niêm hồng, chi ấm, mạch quay rõ, CRT < 2, spO2 96%
- Béo phì
- Co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ, phổi ran nổ ghi nhận ở tuyến trước
Tiền căn: Lao phổi, điều trị khỏi cách đây 25 năm, phác đồ 6 tháng, THA, ĐTĐ đang điều trị
Cận lâm sàng và điều trị tuyến trước: Xquang thâm nhiễm 2 bên phổi. Thở oxy cannula 3l/phút,
truyền dịch NaCl 0,9% 500ml 1 chai TTM Lg/p, tranexamic 500 mg 1 ống TMC.

37. Bệnh án
IX. ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Ho ra máu
2. Suy hô hấp
3. Hội chứng đông đặc phổi
4. Mệt mỏi, biếng ăn
5. Tiền căn lao phổi, đái tháo đường, tăng huyết áp, béo phì

38. Bệnh án
X. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán sơ bộ
Ho ra máu, mức độ trung bình, đang diễn tiến, suy hô hấp mức độ
nhẹ do Lao phổi tái phát/Đái tháo đường type II/Tăng huyết áp/Béo phì
2. Chẩn đoán phân biệt
+ Thuyên tắc động mạch phổi
+ Giãn phế quản
+ U phổi

39. Bệnh án
XI. BIỆN LUẬN
• Bệnh nhận có dấu chứng ho ra máu với tính chất máu đỏ tươi, lẫn cục máu đông, ít bọt, không lẫn
thức ăn, trong suốt quá trình bệnh bệnh nhân không nôn ói, không chảy máu mũi hay chảy máu
chân răng, không ghi nhận tiền căn bệnh lý huyết học, rối loạn đông máu, viêm loét dạ dày,… nên
nghĩ nhiều ho ra máu nguyên nhân từ đường hô hấp.
+ Lượng máu ho 50 – 100ml/24 giờ, một đợt duy nhất trong ngày, không kèm biểu hiện hoa
mắt, chóng mặt, huyết áp ổn định, mạch đều rõ, CRT <2s nên phân mức độ là trung bình.
+ Diễn tiến cải thiện ở những ngày sau, giảm số lần ho ra máu, lượng máu ở các lần sau < 50 ml.
• Bệnh nhân biểu hiện nặng ngực, khó thở mỗi khi ho, giảm khi ngừng ho, tại thời điểm nhập viện
bệnh nhân da niêm hồng, chi ấm, không hôn mê, có spO2 92%, nhịp thở tăng 22l/p, thở co kéo cơ hô
hấp phụ nhẹ nghĩ tình trạng suy hô hấp mức độ nhẹ.

40. Bệnh án
XI. BIỆN LUẬN
• Bệnh nhân nam, lớn tuổi, dấu hiệu suy mòn như mệt mỏi nhiều, biếng ăn, kèm biểu hiện ho ra máu
nhưng không biểu hiện đau ngực, không tiền căn bệnh lý ở phổi ngoài lao phổi đã điều trị khỏi nên ít
nghĩ nhưng không loại trừ nguyên nhân do ung thư phổi.
• Bệnh nhân biểu hiện ho khan là chủ yếu, thỉnh thoảng có đàm trong nhưng lượng ít, không biểu hiện
sốt, kèm khó thở, ho ra máu nhưng máu đỏ tươi thỉnh thoảng, tần suất cơn ho có tăng dần về sau
nhưng không khác đàm lượng nhiều, bỏ thuốc lá hơn 10 năm nên ít nghĩ nguyên nhân do giãn phế
quản.
• Bệnh nhân ho khan kèm khó thở mức độ nhẹ, không biểu hiện cấp tính đau ngực kiểu màng phổi hay
không nhói khi hít vào, nhịp tim đều, huyết áp ổn định, thể trạng béo phì, THA, ít vận động, không
ghi nhận các yếu tố nguy cơ như sử dụng thuốc nội tiết, hút thuốc lá, tiền căn COPD, suy giãn mạch
máu hay rối loạn đông máu, không ghi nhận phẫu thuật nằm lâu tại chỗ, không ghi nhận chấn
thương, nên ít nghĩ nhưng không loại trừ nguyên nhân thuyên tắc phổi.

41. Bệnh án
XI. BIỆN LUẬN
• Bệnh nhân nhân có biểu hiện mệt mỏi, biếng ăn, ho kéo dài hơn 2 tuần với tính chất ho khan chủ
yếu, kèm cảm giác khó thở, không ghi nhận sốt hay dấu hiệu nhiễm trùng hô hấp trên, không đau
ngực hay đau bụng. Ghi nhận có hội chứng đông đặc phổi không điển hình như ho khan, thỉnh
thoảng có đàm lượng ít, khám tuyến trước ghi nhận ran nổ 2 bên phổi, X-quang ghi nhận tổn thương
thâm nhiễm 2 phổi, kèm yếu tố nguy cơ tuổi già, thể trạng béo phì, nhiều bệnh nền như THA, ĐTĐ và
tiền căn lao phổi điều trị khỏi trước đây, không bệnh lý COPD, hen, tiền căn Covid19, kết hợp dịch tễ
lao ở Việt Nam, nghĩ nhiều nguyên nhân do Lao phổi tái phát.

42. Bệnh án
XII. ĐỀ NGHỊ VÀ KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
• AFB đàm, MGIT
• RMP-Expert
• CRP
• TQ, TCK
• Hình ảnh học: X-quang ngực thẳng, CT-scan ngực
• Thường quy: CTM, ion đồ, đường huyết, ALT, AST, BUN, creatinine, ECG, bilan
mỡ máu
1. Đề nghị cận lâm sàng

43. Bệnh án
XII. ĐỀ NGHỊ VÀ KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
2. Kết quả cận lâm sàng

46. Xquang lồng ngực (Ngày 2/5/2022)
Mô tả
- Khung xương, mô mềm: bình thường
- Màng phổi, vòm hoành: bình thường
- Cung động mạch chủ: bình thường
- Bóng tim, trung thất: bình thường
- Nhu mô phổi: đám mờ, thâm nhiễm 2
bên phổi
- Bất thường khác: không ghi nhận
Kết luận: Tổn thương thâm nhiễm 2
bên phổi

47. Bệnh án
XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Ho ra máu, mức độ trung bình,
đang diễn tiến, Suy hô hấp mức
độ nhẹ do Lao phổi tái phát,
AFB(+)/THA/ĐTĐ type 2/Béo phì

48. Bệnh án
XIV. ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI
+ Điều trị triệu chứng:
Oxy qua canula 3l/p
Truyền dịch NaCl 0,9% 500ml 1 chai TTM Lg/p
Ngăn chảy máu: Tranexamic acid 500mg 1 ống
TMC
+ Điều trị lao tái phát: Phát đồ A1: 2RHZE/4RHE
Rifampicin (10mg/kg/ngày): 3V (viên 150mg)
Isoniazid (5mg/kg/ngày): 2V (viên 100mg)
Pyrazinamid (25mg/kg/ngày): 2V (viên 500mg)
Ethamutol (20mg/kg/ngày): 2V (viên 400mg)
Uống 1 lần khi đói, trước ăn 30 phút, trước ăn
sáng vào lúc 8h sáng hàng ngày
Kháng sinh: Vinphacine 0,5g 1,5A (TTM)
+ Điều trị bệnh nền: tiếp tục uống thuốc tăng huyết
áp, điều trị đái tháo đường bằng insulin chích.
+ Theo dõi: tri giác, sinh hiệu, nhịp thở, spO2, nhiệt
độ mỗi 3 giờ, biểu hiện ho ra máu, đường huyết,
huyết áp mỗi ngày.
+ Dinh dưỡng: Chăm sóc cấp II, cơm – cháo.

49. Bệnh án
XV. DỰ PHÒNG
 Dự phòng, theo dõi tuân thủ chặt chẽ điều trị lao uống thuốc điều đặn đúng và đủ liều
và theo thời gian quy định khi có dấu hiệu nguy hiểm như ho ra máu trở lại, khó thở,
nôn ói, li bì, đau ngực thì nhanh chóng đến ngay bệnh viện
 Theo dõi tái khám định kỳ sức khỏe kiểm tra tổng quát
 Trong quá trình điều trị hạn chế tiếp xúc với người khác và đeo khẩu trang, rửa tay vệ
sinh sạch sẽ, có phòng riêng biệt, giữ khoảng cách khi tiếp xúc
 Hạn chế chỉ 1 người nuôi thăm bệnh
 Khi khỏi bệnh, tránh tiếp xúc với người bệnh lao hay nghi nhiễm lao. Bắt buộc tiếp xúc,
phải sử dụng khẩu trang, giữ khoảng cách và rửa tay đúng cách
 Lối sống lành mạnh ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng không sử dụng thuốc lá,hạn chế
rượu bia, đồ kích thích, có cồn, sử dụng thuốc lạ, thuốc nguy cơ ức chế miễn dịch.