Manfred Danilovits in TB seminar 18-19.9.2017 St Petersburg - Nordic Russian Health Programme

1. Manfred Danilovits
Tartu University Hospital, Department of Tuberculosis, Estonia
WHO, Green Light Committee/Europe, Consultant on Drug Resistant Tuberculosis
Вызовы в Эстонии: ключевые проблемы,
связанные с управлением Х/МЛУ-ТБ и ТБ / ВИЧ
Challenges in Estonia: Key issues related to
X/MDR-TB and TB/HIV management
St Petersburg Tuberculosis Seminar
18-19.9.2017

2.  Бесплатное лечение для больного
 Бесплатные вспомогательные лекарства для купирования
побочных явлений;
Договор: между клиникой и Национальным Институтом
Здравоохранения
компенсация затрат на городской транспорт до DOT
пункта и обратно (2 EUR)
Талоны //продукты (2 EUR)
или Талон – приз (2 EUR)
*Национальная противотуберкулезная программа Эстонии

3. Обсудит последние тенденции в области ко-инфекции Х /
МЛУ-ТБ и ТБ / ВИЧ в регионе
Обзор основных аспектов внедрения АРТ
Политика по внедрению и использованию новых лекарств в
Эстонии
Другие проблемы, связанные с борьбой с туберкулезом в
странах Балтии

4. Сочетанная инфекция ТБ и ВИЧ, 2015
TB/HIV co-infection, EU/EEA, 2015
4
* Among countries reporting HIV status for at least 50% of TB cases
4.6% of TB cases with known HIV status* were HIV positive
(range 0–17.4%)
Not reporting
≥ 15%
10 to 14.9%
1 to 9.9%
Proportion of confirmed cases
< 1%
Source: European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe.
Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2017
Prevalence of HIV among
TB cases in Estonia is one
of the highest in the EU
Из 27 000 новых случаев ТБ/ВИЧ,
которые, по оценкам, имели место в
Европейском регионе ВОЗ в 2015 г.,
были диагностированы только
около двух третей, и примерно в
5800 случаях пациенты начали
прием антиретровирусной терапии,
при этом успешно лечение прошли
около 40% пациентов.

5. В большинстве стран распространенность ТБ/ВИЧ увеличилась

6. Новые случаи и антиретровирусное лечение

7. ВИЧ-инфекция усиливает лекарственную
устойчивость ТБ
• Внутрибольничная передача (учреждения ВИЧ, МЛС)
• Слабая всасывание ПТП (прогрессирующая иммуносупрессия,
хроническая диарея, АРТ)
• Слабая противотуберкулезная программа (перегрузка ТБ-
случаев из-за эпидемии ВИЧ)

9. ТБ/ВИЧ: ведение больных с коинфекцией
• ТБ одна из наиболее частых оппортунистических инфекций среди
ЛЖВ, особенно в регионах с высокой распространенностью ТБ
• У ЛЖВ, инфицированных ТБ, риск развития ТБ в 20-30 раз выше,
чем у людей без ВИЧ
• ТБ является причиной смерти примерно у 30% ЛЖВ
• ТБ с МЛУ среди ЛЖВ характеризуется более высоким
показателем смертности
• Всем больным ТБ должно быть предложено пройти тестирование
на ВИЧ и соответствующее консультирование

10. ТБ/ВИЧ: Диагностика ТБ и лечение у ЛЖВ 1.
 Диагностика: в общем как у ВИЧ-отрицательных людей с подозрением
на ТБ
 Применение быстрых молекулярных тестов (XpertMTB/RIF®)
как первый тест
 В центрах по лечению ВИЧ, необходимость скрининга на активный ТБ
болезнь при каждой консультации
 Клинический алгоритм: кашель, лихорадка, снижение массы
тела, потливость в ночное время
 Профилактическая терапия ТБ (ПТИ), если нет ТБ

12. ТБ/ВИЧ: Диагностика ТБ и лечение у ЛЖВ 2.
 Лечение туберкулеза всегда первый приоритет
 Режимы лечения туберкулеза одни и те же у ВИЧ-
инфицированных и -неинфицированных людей
 2HRZE+4HR самый эффективный режим
 Ежедневный режим лечения ТБ
 Потребность в усиленном противотуберкулезном
инфекционном контроле

13. Национальная группа экспертов по лечению ТБ
SA TUH
1 торакальный
специалист
Больница
Кохтла-Ярве
1 торакальный
специалист
Регистр ТБ
заведующий
Северная
больница
1 торакальный
специалист
Координация :
Национальная программа
, SA TUH, Северная больница
тюрьма, районные больницы
Национальная группа
экспертов
Специалист
по инфекционным
заболеваниям
Лабораторный
специалист

14.  АРТ необходимо назначать всем ЛЖВ больным ТБ, независимо от
числа лимфоцитов CD4
 Начинают с ТБ лечения, затем добавляют АРТ
 В первые 8 недель
 если <50 кл/мкл в течение первых 2 недель
 При наличии ТБ менингита АРТ следует отложить до начала
поддерживающей фазы лечения
 Начинать АРТ на фоне ТБ лечения предпочтительнее с
Эфавиренз (ННИОТ)+ 2 НИОТ
EACS guidelines 2016.ART in TB/HIV co-infection

15. Тот же режим АРТ как и для ЛЖВ без ТБ=
TDF + 3TC (или FTC) + EFV
◦ TDF = тенофовир
◦ 3TC = ламивудин
◦ FTC = эмтрицитабин
◦ EFV = эфавиренз
Начать АРТ у всех ВИЧ-положительных ТБ-пациентов вне зависимости от уровня CD4
KALETRA (lopinavir/ritonavir)
Stocrin(Efavirenz)
Combivir (lamivudin/Zidovudin)
Truvada (emtricitabine and tenofovir)
Kivexa (abacavir/lamivudine)
Isentress (raltegravir)

16.  TБ/АРТлечение всем пациентам бесплатно
 АРТ проводится в 4 больницах
 В соответствии с требованиями HTП С 2011 TБ/АРТ/МЗТ
проводится через DOT/НКЛ
 С 2011г. Проводится „тройное лечение“ ТБ /ВИЧ /МЗТ как в
стационаре так и амбулаторно

18.  Почему необходимо назначить MЗТ?
 Изменение в поведении, понимании пациентов
 Спокойная обстановка в стационаре
 Если МЗТ начато до ТБ лечения практически всегда необходима
корректировка дозы
 Амбулаторное MЗТ: пациент получает всё лечение в 1 месте по
принципу: за 1 заход
 Улучшение качества ТБ+АРВ лечения
 МЗТ обеспечивает проведение TБ лечения у проблемных пациентов
 Хорошие результаты ТБ/ВИЧ/MЗТ лечения у пациентов
 Низкий уровень прервавших лечение у пациентов, получающих
ТБ/ВИЧ/МЗТ (на уровне средней по Эстонии 10%)

19.  Дозы варьируют от 30 до 280ml
 Рифампицин снижает концентрацию метадона в крови на 33-
68%
 Назначение и определение дозы Метадона проводит
психиатр
 MЗТ выдается утром в определенное время
 Заказывается из аптеки, в расфасованной дозировке для
каждого пациента индивидуально
 Оплачивается лечение алкогольной зависимости

20.  Нежелательные последствия восстановления иммунного ответа в
течение первых месяцев АРТ
 Основные факторы риска:
 Низкий уровень CD4
 Диссеминированный ТБ
 Короткий интервал между ТБ-лечением и АРТ
 Другое название: парадоксальная реакция
 Бывшие субклинические инфекции и частично пролеченные ОИ
«обнаруживаются»
 комплекс mycobacterium avium, ТБ, пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз
 Ведение:
 продолжите АРТ, лечите ОИ, кортикостероиды


22. year
Started TB
treatment cured % Failure %
Lost to follow
up % Died %
Still on
treatment
2007 38 25 65,8 1 2,6 9 23,7 3 7,9
2008 28 24 85,7 1 3,6 1 3,6 2 7,1
2009 29 27 93,1 0 - 1 3,4 1 3,4
2010 26 20 76,9 0 - 5 19,2 1 3,8
2011 35 26 74,3 0 2 5,7 7 20,0
2012 36 21 58,3 1 2,8 8 22,2 6 16,7
2013 26 20 76,9 1 3,8 4 15,4 1 3,8
2014 19 13 68,4 0 4 21,1 2 10,5
2015 19 15 78,9 0 1 5,3 3 15,8
2016 20 12 0 0 1 7
TB Registry 2017
Over more than ten years the TB services are increasingly integrated to whole health system, as
well have linkages to harm reduction measures and social support and other services

23. Опыт внедрения новых препаратов для лечения
М/ШЛУ-ТБ в Эстонии

24. • Более короткая схема лечения МЛУ-ТБ рекомендуется для больных РУ-
/МЛУ-ТБ при соблюдении ряда условий
• Дизайн традиционных схем лечения МЛУ-ТБ использует другую
перегруппировку препаратов второго ряда
• Лечение детей, больных РУ-/МЛУ-ТБ, на основании первого в истории мета-
анализа индивидуальных данных по исходам лечения отдельных
педиатрических пациентов
• Рекомендации по проведению частичной резекции
Руководство ВОЗ по лечению лекарственно-устойчивого ТБ.
Обновление 2016 г.
Основные изменения

25. ГРУППА A
Фторхинолоны
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Гатифлоксацин
ГРУППА B
Инъекционные препараты второго ряда
Амикацин
Капреомицин
Канамицин
(Стрептомицин)
ГРУППА C
Другие базовые препараты 2-го ряда
Этионамид / Протионамид
Циклосерин / Теризидон
Линезолид
Клофазимин
ГРУППА D
Дополнительные агенты
(не основные компоненты схемы лечения МЛУ-ТБ)
D1
Пиразинамид
Этамбутол
Высокая доза изониазида
D2
Бедаквилин
Деламанид
D3
p-аминосаллицилловая кислота
Имипенем-циластатин
Меропинем
Амоксициллин-клавуланат
Перегруппировка ЛС, используемых для лечения РУ-/МЛУ-ТБ

26. Более короткая схема лечения МЛУ-ТБ рекомендуется для
больных РУ-/МЛУ-ТБ при соблюдении ряда условий
 с рифампицин-устойчивым ТБ или МЛУ-ТБ,
 ранее не получавших препаратов второго ряда,
 у которых устойчивость к фторхинолонам и инъекционным
препаратам второго ряда была исключена
Укороченная 9-12-месячная схема лечения МЛУ-ТБ может
использоваться вместо традиционной схемы.
Условная рекомендация – очень низкое качество доказательств
Проводится мониторинг эффективности, рецидива и вреда
(активный мониторинг и управление безопасностью
противотуберкулезных препаратов (aDSM))
Более короткая схема лечения МЛУ-ТБ
4-6 Km-Mfx-Pto-Cfz-Z-Hвысокая-доза-E / 5 Mfx-Cfz-Z-E

27.  Ведение ТБ МЛУ в рамках противотуберкулезной программы,
наличие государственной поддержки
 Диагноз МЛУ с помощью посева и ТЛУ высокого качества, -
(методы молекулярной диагностики)
 Начало курса лечения и наблюдение по решению
“консилиума” -группа по менеджменту МЛУ
 Централизованный лекарственный менеджмент
 Индивидуализированное лечение
 Соблюдение инфекционного контроля
 Купирование побочных эффектов
 Централизованный регистр ТБ
 Наблюдение лечения и мониторинг легочными
специалистами в сотрудничестве с общей лечебной сетью

28. Number of
patients 7653
DR-TB Scale-up Treatment Action Team (STAT): Summary/Updates March 2017
Number of patients 4634
Bedaquiline: oral diarylquinoline anti-
mycobacterial agent, has the specific and
selective inhibition of mycobacterial ATP
synthase.
Delamanid: oral nitroimidazole,
has the specific and selective
inhibition of mycolic acid
biosynthesis, essential for cell
wall formation in M. Tuberculosis

29.  Cогласно рекомендаций ВОЗ, Bedaquiline и Delamanid может быть
включен в режим лечения МЛУТБ, если эффективный режим лечения,
содержащий 4 противотуберкулезных препарата второго ряда, не может
быть разработан;
 Дополнительно DLM/BDQ может быть назначен людям с “высоким
риском” неудачи лечения
 BDQ должен использоваться с осторожностью у лиц, живущих с ВИЧ,
пациентов с сопутствующими заболеваниями (заболеваний сердца и
печени )
 Необходимо проведение ЭКГ перед началом лечения и мониторинг
удлинения интервала QT в период лечения;
 •BDQ не должен добавляться к неэффективному режиму химиотерапии

30. Может быть эффективным в нашем регионе - режим vs.
устойчивые штаммы?
Что делать с лекарствами с возможной устойчивостью?
Какая пропорция MЛУ-TБ пациентов будет успешной с
коротким курсом лечения ? Как мы можем ее увеличить ?
Если необходимость разработать специфический режим
лечения для конкретного региона?
Будут ли играть роль новые лекарства в коротких
режимах?

31.  План для внедрения новых лекарств или режимов.
 Внедрить новые лекарства в пилотных местах
 Фармнадзор и надзор по лекарственной устойчивости.
 Системный подход к бесперебойные обеспечению
качественными лекарствами.
 Операционные исследования
 Пять условий: 1) тщательный отбор пациентов; 2) строгий
мониторинг; 3) использование одобренных ВОЗ режимов; 4)
информированное согласие; 5) активный мониторинг
безопасности лекарств

32.  Эстония участвовала в клинических исследованиях с Bedaquiline и Delamanid
 BDQ в клинических исследованиях с дек. 2007 по дек. 2010 (Фаза II)
 DLM с Июля 2009 по фев. 2012 (Фаза II)
 DLM Фаза III исследования с сент. 2012 по сей день
 Относительно небольшое количество M/ШЛУ TБ случаев
 Опыт программного ведения ЛУ ТБ с 2001
 Полное оснащение Лабораторной службы
 Тестирование на ЛУ препаратов 2 ряда:
 Капреомицин, амикацин, пиразинамид, канамицин, протионамид,
левофлоксацин, моксифлоксацин, , линезолид
 ZОбщегосударственный мониторинг лекарственной устойчивости
 Молекулярные методы доступны (2005)
 Процесс принятий независимых решений
 Полная поддержка Минздравa

33. 2014 2015 2016
MDR 49 100 % 38 100 24 100
Res to FLQ and/or
inj 27 55,1 30 78,9 18 75,0
Res to FLQ 14 28,6 14 36,8 7 29,2
XDR 7 14,3 9 23,7 7 29,2
New %
Retreatmen
t % New %
Retreatme
nt % New %
Retreatmen
t %
Total 31 63,3 18 36,7 19 50,0 19 50,0 17 100 7 100
DST 1-line 31 100 18 100 19 100 19 100 17 100 7 100
Resist to Ethambutol 26 83,9 17 94,4 17 89,47 16 84,2 14 82,4 6 85,7
Pyrazinamid 11 35,5 11 61,1 12 63,16 15 78,9 9 52,9 5 71,4
DST 2-line 31 100 17 94,4 18 94,7 19 100 17 100 7 100
Resist to Amicacin 3 9,7 1 5,9 4 22,2 3 15,8 2 11,8 2 28,6
Capreomycin 2 6,5 3 17,6 3 16,7 5 26,3 3 17,6 2 28,6
Kanamycin 12 38,7 8 47,1 12 66,7 12 63,2 10 58,8 7 100
Ofloxacin 4 12,9 10 58,8 3 25,0 11 57,9 4 23,5 3 42,9
Moxifloxacin 1 3,2 3 17,6 1 8,3 5 26,3 0 0
Prothionamid 6 19,4 7 41,2 5 41,7 12 63,2 7 41,2 3 42,9
Linezolid 0 0 0 0 0 0 1 5,3 0 0
Информация по лекарственной устойчивости в Эстонии ,
2014-2016

34.  Внедрение новых лекарствs:
 Полная поддержка со стороны министерства здравоохранения по использованию и
импортированию новых лекарств
 Все правовые аспекты были утверждены „Государственным Oтделом Лекарств“ в
сентябре 2013
 Контакты с фирмой Janssen Pharmaceutical в сентябре для программы
сострадательного применения BDQ
◦ Lzd введен с 2006 как часть рутинного использования препаратов резерва (MЗО)
◦ BDQ с дек. 2013 по программе CU (J&J)
◦ В феврале 2015 правительство закупило Bedaquiline (Sirturo) для 15 пациентов
◦ С февраля 2015 Delamanid доступен для 10 patient как помощь из
фармакологической компании Otsuka (все 10 пациентов начали лечение в июне
2015)
◦ В 2016, как Delamanid так и Bedaquiline закуплены МЗО для 40 пациентов

35. Sex, male/female 24/5
Previously treated for TB 12/41%
HIV infection 3
Smear-positive at treatment start 20
MDR 4
Pre-XDR /Res to FLQ and/or injectables 12
XDR -TB 13
Bilateral pulmonary TB (2 patients had +EP TB) 24
Age at admission, years (median) 42 (28 – 66)
Выборка = 29 пациентов, BDQ-19; DLM 10

36. Продолжительность лечения вылеченных: 14.8 месяч ( 11-24)
Bdq (n=19) Dlm (n=10) Total
Treatment sucsess 11 6 17
Failure 1 3 4
Lost to follow up 1 1 2
Died (TB+sclerosis
multiplex)
1 1
Still on treatment 5 (all cul. neg.) 6
Препараты переносились хорошо ! Прием лекарственных препаратов BDQ & DLM не
прекращался

37.  МЛУ и and пpe - ШЛУ-TБ :
 При ШЛУ-TБ :
6 Ca/Am-Bdq/Dlm 6-8Lzd-Cs- (Lfx,Mfx,Z,)
6-9BDQ(or DLM)-12Lzd-Z-Cy-PAS
If likely susceptible add Ca or Mfx
For cases with „total resistance“ – Clofazimine was used since January 2017)
imipenem/ertapenem can be added-currently not in use in Estonia
Допускается назначение максимальных доз
8-12 Bdq Dlm Lfx Lzd Cfz Cs /8 Mfx Lzd Cfz Cs?

38.  Неосложненный MЛУ-TБ:
Tx режим I : Конверсия посева в конце 2 мес. лечения
4Cm 6Lfx BDQ (Dlm) Pt Cy Z / 6 Mfx Pt CY Z = 12m
 В случае низкого риска, Mfx м.б. использован в течение всего периода лечения (с
более частым контролем ECG)
◦ Tx режим II: Сохраняется рост посева на 2-3 мес. лечения:
6/8CmLfx BDQ (Dlm) Pt Cy Z / 9Mfx Pt CY Z = 15m
 Пытайся не использовать PAS, если осложненное заболевание или дополнительной
устойчивости (Z,Pt) Linezolid вариант выбора.
Важное клиническое убеждение: мы не храним новые лекарства BDQ и DLM только
для самых трудных случаев, но пытаемся включать их в схемы лечения простых
МЛУ ТБ случаев, для максимального успеха

39.  В Эстонии мы считаем, что пациенты, получающие
новые лекарства должны быть госпитализированы на
какойто период времени (хотя бы на 2-3 месяца)
 Более тщательное наблюдение за побочными
явлениями
 Новые лекарства не будут успешными у пациентов, не
получающих подходящую поддержку

40.  Остается необходимость дополнительной информации.
 Новые и переориентированные препараты являются безопасными и
более эффективные, чем режимы на сегодняшний день и могут быть
успешно использованы в широкой популяции;
 Ограниченный доступ к новым препаратам будет приводить к
увеличению устойчивости, уменьшать эффективность и ненужным
страданиям части пациентов;
 Страны, имеющие ранний опыт использования новых препаратов, имеют
тенденцию к большому успеху в их выключению;
 “Step-wise” – поэтапное включение не является оптимальным для новых
препаратов и режимов;

41.  Антибиотики группы рифампицина( рифампицин, рифабутин, рафапентин)
 Снижение концентрации бедаквилина
 Кетоконазол
 Повышение концентрации бедаквилина
 CaKmCsLfx
 Не изменяли концентрацию бедаквилина
 Антиретровирусные препараты
 Лопинавир/ритонавир – увеличивали концентрацию бедаквилина
 Невирапин – не изменял концентрацию бедаквилина
 ! Клинические данные по совместному применению антиретровирусных препаратов
и бедаквилина у ВИЧ-инфецированных пациентов с МЛУ-ТБ отсутствуют
 Препараты, удлиняющие интервал QT (фторхинолоны, макролиды, клофазимин):
Синергический или аддитивный эффект

42.  Серьезная эпидемия ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) в
Эстонии началась более десяти лет назад, и на сегодняшний день существует
реальная опасность распространения инфекции среди населения в целом.
 Для контроля эпидемии туберкулеза в Эстонии необходимо остановить
распространение ТБ среди ВИЧ-инфицированных больных и пересечь
распространение ТБ МЛУ
 Страна имеет хорошие примеры междисциплинарного подхода в ведении
случаев ТБ и ВИЧ-ассоциированного ТБ, а также служб, ориентированных на
клиентов (услуга «одного магазина»)
 Более чем 10 лет противотуберкулезные службы все больше интегрируются в
общую систему здравоохранения, а также имеют связь со службами
социальной поддержки и другими службами
 Процесс внедрения новых лекарств в Эстонии постоянно поддерживается
Министерством социальных дел, Национальным институтом развития
здравоохранения и национальной ПTП
 Расходы на реализацию новых мероприятий покрываются Фондом медицинского
страхования или государственным финансированием.
В заключение:

43.  Принудительная изоляция туберкулезных больных практикуется с
2005 года
 Мера применяется только по решению суда – принудительная
изоляция длительностью 182 дня применяется к туберкулезным
больным с низкой приверженностью к лечению, которые не
выполняют требования лечения или многократно прерывали
лечение
 Обязательное лечение применяется ежегодно к 10-15 пациентам

44. Действия, предшествующие принудительной изоляции
 Использование «Договора на лечение» и консультирование касательно
последствий несоблюдения требований режима лечения.
 Документальное оформление эпизодов нарушений режима лечения
(отрывов, злоупотребления алкоголем/наркотиками) имеет важное
значение для сбора достаточных доказательств и обоснования вынесения
судебного решения о принудительном лечении и изоляции.
 Решение должно приниматься врачом на основании результатов
медицинского обследования больного, лабораторных исследований и
рентгенографии.

45.  В соответствии с законом Эстонии «О профилактике и борьбе с
инфекционными заболеваниями» от 12 февраля 2003 г. (Глава 2, § 4 и
5) инфекционный больной ТБ может быть принудительно изолирован
по постановлению суда на срок до 182 дней на основании письменного
заключения врача о том, что больной представляет угрозу
общественному здоровью.
 Процедура принятия решения о применении ПИ по решению суда
определена правилами МЗ.
 На практике только на основании заключения врача больной может
быть подвергнут ПИ в течение 48-ми часов с момента госпитализации.
 В Эстонии суд выносит постановление о принудительной изоляции
больного ТБ, если больной без проведения соответствующего лечения
представляет собой угрозу общественному здоровью.

46. Решение врача о принудительной изоляции.
Письменное заключение врача
о том, что больной страдает
активной формой ТБ, является
бактериовыделителем и без
надлежащего лечения
представляет или в скором
будущем будет представлять
угрозу общественному
здоровью , и что больной вряд
ли обратится за лечением.
Действительно в течение
48 часов
На основании заключения врача
администрация клиники с целью
проведения принудительной
изоляции направляет в суд
письменный отчет
квалифицированного специалиста о
том, что больной страдает заразным
инфекционным заболеванием, что
влечет или может повлечь в будущем
серьезную угрозу общественному
здоровью.
Решение суда должно быть вынесено
в течение 24 часов.

47.  ПИ по решению суда осуществляется в ТБ отделении психиатрической
клиники в больнице «Viljandi» и финансируется Эстонским фондом
медицинского страхования из средств государственного бюджета.
 В отделении на высшем уровне реализуются меры ИК. Все палаты
рассчитаны на 1 или 2 больных и оборудованы отдельным санузлом.
 Отделение разделено на три зоны в соответствии с бактериологическим
статусом больного (м+ /к+, чувствительный ТБ и МЛУ-ТБ) с целью
профилактики повторного инфицирования. Больные имеют возможность
беспрепятственно гулять в коридоре и других помещениях своей зоны.
 Больные в палатах не заперты. Три раза в день больным разрешается
выходить на прогулку в специально отведенный двор.
 Часть больных высказывает желание остаться в отделении после окончания
принудительной изоляции.

48. Доля и абсолютное число случаев принудительной изоляции
туберкулеза в Эстонии: 2004-2016 г.
Proportion and absolute number of cases of mandatory isolation for
TB in Estonia: 2004-2016
0
5
10
15
20
25
30
Year 2004 2005 2006 2007 2008 2010 2012 2014 2016
Estonian National TB Registry, 2017
Absolute No. of cases (150)
Proportion (%)

49. Спасибо за внимание