ВИЧ-инфекция и внелёгочный туберкулёз.Александр Пантелеев

1. ВИЧ- инфек ция и
внелег очный туберк улез
к . м. н. Пантелеев А. М.
Городск ая туберк улезная больница №2 СПб
СПб г ородск ой центр по профилак тик е и борьбе со СПИД и
инфек ционными заболеваниями

2. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

3. Патог енетическ ие предпосылк и
развития и особенностей течения
внелег очног о туберк улеза у ВИЧ-
инфицированных
• Снижение пок азателей к леточног о иммунитета
способствует быстрому распространению МБТ
в орг анизме
• Течение по типу первичног о туберк улеза
• Выраженная нак лонность к эк ссудативным
реак циями
• Тропность МБТ и ВИЧ к лимфоидной тк ани

4. Атипичное течение внелег очног о
туберк улеза у ВИЧ- инфицированных
( CD4<200 к л/ мк л)
Не формируется г ранулем, т. к . нет к леточног о
к омпонента воспаления. Преобладают
нек ротическ ие реак ции, свойственные для
неспецифическ их заболеваний, выражен отек
без отг раничения
Высок ая нак лонность к г енерализации,
Быстрая положительная динамик а под
воздействием специфическ ог о лечения

5. Частота внелег очног о туберк улеза
в зависимости от уровня CD4
Пантелеев А.М, 2008

6. Особенности туберк улеза на разных
стадиях ВИЧ- инфек ции
«типичное» течение туберкулеза
«Атипичное» течение туберкулеза

7. Тип к леточной реак ции в
зависимости от уровня CD4-
лимфоцитов

8. Форма туберк улеза в зависимости
от уровня CD4- лимфоцитов

9. Внелег очный туберк улез.
Струк тура в сравнении
ВИЧ –
( 3- 7%)
1. Туберк улез
мочевыделительной
системы
2. Туберк улез к остей и
суставов
3. Туберк улез
лимфатическ их узлов
4. Туберк улез ЦНС
5. Наиболее часто
изолированное
( моноорг анное)
поражение
ВИЧ +
( 30- 70%)
1. Туберк улез
лимфатическ ой системы
2. Туберк улез ЦНС
3. Туберк улез
мочевыделительной
системы
4. Туберк улез печени
5. Течение по типу
туберк улосепсиса
( туберк улосепсис
Ландузи)

10. Струк тура форм туберк улеза у
больных
ВИЧ- инфек циейФорма туберкулеза Абс %
Первичный туберкулезный комплекс 2 0,1
Туберкулез ВГЛУ 183 11,9
Милиарный туберкулез легких 9 0,6
Диссеминированный туберкулез легких 279 18,1
Очаговый туберкулез легких 6 0,4
Инфильтративный туберкулез легких 272 17,8
Казеозная пневмония 20 1,3
Туберкулема легких 4 0,3
Кавернозный туберкулез легких 0 -
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких 62 4,0
Туберкулезный экссудативный плеврит 10 0,7
Туберкулез множественной локализации 677 44,0
Изолированно внелегочный туберкулез 13 0,8
Всего: 1537 100

11. Количество внелег очных лок ализаций
туберк улеза у больных ТБ/ ВИЧ,
выявленных прижизненно и при аутопсии

12. Струк тура внелег очног о
туберк улеза у
ВИЧ- инфицированных ( СПб)
Пантелеев А.М, 2010

13. Частота мик обак териемии
у больных туберк улезом и ВИЧ
Jones, et al. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1292-1297.

14. Особенности течения ВЛТБ при
ВИЧ- инфек ции ( CD4 ≤ 200 к л/ мм³ )
• Генерализованные формы, всег да с
вовлечением орг анов г рудной к летк и
• Морфолог ическ ие признак и, не
харак терные для ТБ: тотальные поля
к азеоза, имеющег о нетипичную
струк туру, быстрое формирование
распада ( флег моны! ! ) .
• МБТ массивно выделяют из пораженног о
орг ана при мик роск опии и посеве
материала или биоптата

15. Типы г енерализации туберк улеза
Преимущественно
г ематог енный
• Частота 77, 2%
• Средний уровень CD4
175, 5±16, 6 к л/ мк л
• Поражение ВГЛУ
92, 3%
• 75% - тотальный
к азеозный нек роз
лимфатическ их узлов
средостения
Преимущественно
лимфог енный
• Частота 22, 8%
• Средний уровень CD4
256, 5±16, 6 к л/ мк л

16. Схема лимфог енно- г енерализованног о
туберк улеза у больных ВИЧ- инфек цией,
аутопсия ( N= 291)
• ВГЛУ
o 56, 5% очаг овое поражение
тк ани л/ у
o 43, 3% тотальное
расплавление тк ани л/ у
• Периферическ ие
o Шейные 66, 6%
o Надк лючичиные 16, 4%
o Подмышечные 14, 0
o Паховые 3, 0
• Мезентериальные и
забрюшинные
o 68, 1% очаг овое поражение
тк ани л/ у
o 31, 9% тотальное расплавление
тк ани л/ у

17. Схема г енерализации туберк улеза
у больных ВИЧ- инфек цией
Поражение
органов
грудной клетки
Преимущественно
лимфогенная
генерализация
Преимущественно
гематогенная
генерализация
CD4 239,0±48,7 кл/мкл CD4 141,8±17,8 кл/мклCD4 225,8±57,3 кл/мкл
19,9±3,5 месяцев
r = 0,74
7,2±0,8 мес.
r=0,35

18. Диаг ностик а внелег очног о ТБ
• Для всех форм внелег очног о
туберк улёза харак терен
инток сик ационный синдром:
• Длительный субфебрилитет или
лихорадк а ( чаще недели, реже
месяцы) .
• Потеря в весе
• Анемия
• Слабость, недомог ание

19. Диаг ностик а внелег очног о ТБ без симптомов
поражения к онк ретных орг анов и систем
( лихорадк а неясног о г енеза)
• Обзорная рентг еног рамма орг анов
г рудной к летк и, томог рафия средостения
• Анализ мочи
• УЗИ орг анов брюшной полости
• Посев к рови, мочи, мок роты на МБТ
• Отсутствие ответа на лечение
антибиотик ами широк ог о спек тра
действия
• Тест- терапия 3 изолированно-
противотуберк улезными препаратами ( под
к онтролем фтизиатра)

20. Особенности внелег очног о
туберк улеза по отдельным
лок ализациям

21. Туберк улёз периферическ их
лимфатическ их узлов
• Поражаются преимущественно шейные,
подк лючичные, надк лючичные л/ у
• Ассиметричное поражение не всег да.
• Л/ у к рупные ( 2- 5 см) , твёрдые, подвижные,
слабо болезненные, к ожа над ними, к ак
правило, не изменена до к азеозног о
разрушения лимфоузла и формирования свища.
• Выраженный инток сик ационный синдром.
• Биопсия поражённог о л/ у ( иг ловая и
операционная) , мазок отпечатк а л/ у на КУБ,
г истолог ическ ое исследование и посев
материала на МБТ

22. Диаг ностик а ТБ
периферическ их л/ у
• Пунк ционная иг ловая биопсия л/ у
! ! !
• Полная биопсия увеличенног о л/ у
– Мазок - отпечаток л/ у ( материала)
по Цилю- Нильсену
– Посев биоптата ( материала) на МБТ
– Гистолог ическ ие ( цитолог ическ ое
для пунк тата) исследование
• УЗИ пораженной области

23. Туберк улез периферическ их
лимфоузлов
Пантелеев А.М, 2008

24. УЗИ лимфатическ их узлов шеи
Пантелеев А.М, 2011

25. Туберк улез периферическ их
лимфоузлов
Пантелеев А.М, 2008

26. Туберк улез орг анов брюшной
полости
• Преимущественное поражение
лимфоидных орг анов ( селезенк а,
лимфоузлы)
- типичные «зоны
настороженности»
А. лимфоузлы ворот печени
Б. забрюшинные лимфоузлы
Клиническ и: боли, вздутие живота,
асцит, нарушения стула

27. Туберк улезный мезаденит
Пантелеев А.М, 2008

29. Туберк улез селезенк и
Пантелеев А.М, 2008

30. Пантелеев А.М, 2008

31. Туберк улез печени
• Желтушный синдром
без эффек та от
г епатопротек тивной
терапии у больных с
мак симально низк ими
значениями CD4-
лимфоцитов
Пантелеев А.М, 2008

32. Поражение ЦНС
• Менинг оэнцефалиты ( более 50%)
• Крупнофок усное поражение
• В 46% острое начало с к линик и делирия
• Наибольшая частота летальных исходов среди
форм туберк улеза
• Доминирует к артина отек а г оловног о мозг а
• Мак симально иммуносупрессивные больные

33. Очаг овое поражение вещества
г оловног о мозг а
Пантелеев А.М, 2008

34. Фок ус к азеозног о нек роза в
спинном мозг е
Пантелеев А.М, 2008

35. Лик вор при туберк улезе
• Количество к леток 100 – 300×106
/ л) ,
преобладают лимфоциты, при иммуносупрессии
- нейтрофилы
• Повышенное содержание белк а ( свыше 0, 45
г / л)
• Сниженная к онцентрация г люк озы ( ниже 1/ 2
к онцентрации в к рови)
• Сниженная к онцентрация хлоридов ( ниже 110
ммоль/ л)
• Положительные г лобулиновые реак ции ( Панди,
Нонне- Апельта)
• Лик ворная г ипертензия
• Через сутк и стояния на воздухе – выпадает
нежная пленк а ( к райне редк о)
• МБТ в лик воре до 20%

36. Диаг ностик а туберк улёза
мочевой системы
• Стойк ая протеинурия и г ематурия,
к оторые не поддаются лечению
антибиотик ами широк ог о спек тра
действия
• Отсутствие роста неспецифическ ой
мик рофлоры
• Посев мочи на МБТ, мик роск опия
мочи
• УЗИ, МРТ почек .

37. Аутопсия. Туберк улез почк и
Пантелеев А.М.

38. Туберк улез к остей и суставов
• Наиболее часто поражается позвоночник . Клиническ ая к артина
остеомиелита.
• Суставы: тазобедренный, к оленный
• Симптомы: боли в месте патолог ическ ог о процесса,
напряжение мышц, хромота, утолщение к ожной ск ладк и в месте
поражения, натечник ( холодный абсцесс)
• В артритическ ой фазе: отек сустава, г иперемия, боль,
напряжение мышц, формирование свища
• На R- г р пораженног о позвонк а: очаг и, деструк ция позвонк а,
патолог ическ ие переломы
• На R- г р пораженног о сустава: сужение суставной щели,
жидк ость, разряжение/ деструк ция к остной тк ани

39. Друг ие внелег очные лок ализации
туберк улеза
• Туберк улезный перик ардит
• Туберк улезный остеомиелит
• Туберк улез г ортани

40. Зак лючение