Các vấn đề liên quan đến xuất huyết 3 tháng cuối thai kỳ

1. TIẾP CẬN
HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT
BA THÁNG CUỐI THAI KỲ
ĐỢT 2 – NHÓM 3 – BV HÙNG VƯƠNG
Giảng viên hướng dẫn
ThS.BS TRƯƠNG QUANG HƯNG

2. Tổng quan Hướng tiếp cận
Các bệnh lý
thường gặp
Giải đáp thắc mắc
01 02
03 04
NỘI DUNG
2

3. Định nghĩa về mặt thời gian chưa được đồng thuận giữa các hiệp
hội trên thế giới
“Xuất huyết trước sinh” (antepartum haemorrhage hay APH) là sự
chảy máu âm đạo từ tuần thứ 24 của thai kỳ.
Ngoài ra còn một số thuật ngữ “xuất huyết âm đạo muộn thai kỳ”
(vaginal bleeding in late pregnancy) hay “xuất huyết ở tam cá
nguyệt thứ ba” (third-trimester bleeding) được ACOG sử dụng
ĐỊNH NGHĨA
3
Giordano R, Cacciatore A, Cignini P, et al. (2010) "Antepartum heamorrhage". J Prenat Med 2010, 4:12-1.

4. ĐỊNH NGHĨA
Tại Việt Nam, “xuất huyết âm đạo 3 tháng cuối thai kỳ”
thường được định nghĩa là xuất huyết âm đạo trong khoảng
từ tuần thứ 28 của thai kỳ trở đi
0 tuần 28 tuần 37+ tuần
Xuất huyết âm đạo 3
tháng cuối thai kỳ
4

5. DỊCH TỄ
Trong tổng số ca tử vong mẹ trên toàn thế giới, xuất huyết là
nguyên nhân hàng đầu trực tiếp gây tử vong mẹ
110,000
Trong tổng số 158,000 ca tử vong mẹ do APH trên toàn thế giới,
chiếm tỉ lệ cao nhất là các nước châu Phi với 110,000 ca tử vong
6.5%
Trong cùng nghiên cứu chỉ ra, xuất huyết trước sanh chiếm 6.5%
27.1%
5
Say L, Chou D, Gemmill A, et al. (2014) "Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis". Lancet Glob Health 2014, 2:e323–33.

6. PHÂN LOẠI
6
Tuần mang
thai
Nhau tiền đạo
Nhau bong
non
Chưa rõ
nguyên nhân
Khác
Tổng cộng
(n=112)
28-32 tuần
20
(37.78%)
9
(22.5%)
1
(14.28%)
0
30
(26.79%)
33-36 tuần
31
(50.81%)
18
(45%)
1
(14.28%)
1
(25%)
51
(45.53%)
37-40 tuần
9
(14.75%)
11
(27.5%)
5
(71.43%)
2
(50%)
27
(24.11%)
Trên 40 tuần
1
(1.64%)
2
(5%)
0
1
(25%)
4
(3.57%)
Tổng cộng 61 40 7 4
112
(100.00%)
Hena Jabin, Renu Jha (2021) A Clinical Study Of Evaluate The Cases Of Third Trimester Bleeding Per Vagina,
International Journal Of Scientific Research
Tỉ lệ xuất huyết 3 tháng cuối thai kỳ theo nguyên nhân

7. PHÂN LOẠI
Thường gặp:
• Nhau tiền đạo
• Nhau bong non
Nguyên nhân khác:
• Vỡ tử cung
• Vỡ mạch máu ở nhau, gây xuất huyết thai nhi
• Rách cổ tử cung, âm đạo
• Tổn thương cổ tử cung, âm đạo (bao gồm cả ung thư)
• Rối loạn đông máu
Không rõ nguyên nhân
1. PHÂN LOẠI THEO DỊCH TỄ HỌC
7

8. Nhau bong non
(placental abruption)
Nhau tiền đạo
(placenta previa)
Mạch máu tiền đạo
(vasa previa)
Vỡ tử cung
(uterine rupture)
01 02
03 04
2. PHÂN LOẠI THEO NGUYÊN NHÂN
Chảy máu do nguyên nhân từ sản khoa
8
Sakornbut E, Leeman L, Fontaine P (2007) "Late Pregnancy Bleeding". Am Fam Physician, 75(8):1199-1206

9. 2. PHÂN LOẠI THEO NGUYÊN NHÂN
Chảy máu do
nguyên nhân từ
sản khoa:
• Nhớt hồng âm
đạo (Bloody
show)
• Quan hệ
(Intercourse)
9
Chảy máu không do
nguyên nhân từ sản khoa:
• Viêm cổ tử cung
(Cervicitis)
• Viêm âm đạo
(Vaginitis)
• Chấn thương (Trauma)
• Polyps
• Bệnh lý ác tính
(Malignancy)
Nguyên nhân khác:
• Bệnh trĩ
(Hemorrhoids)
• Tiểu máu
(Hematuria

10. TIẾP CẬN BAN ĐẦU VÀ
XỬ TRÍ CẤP CỨU
10
Sakornbut E, Leeman L, Fontaine P (2007) "Late Pregnancy Bleeding". Am Fam Physician, 75(8):1199-1206.
Đánh giá tình trạng huyết
động
Xử trí cấp cứu
Đánh giá sức khỏe
thai
Tìm nguyên
nhân
Người mẹ là ưu tiên
hàng đầu

11. I. TÌNH TRẠNG HUYẾT ĐỘNG CỦA MẸ
Lượng máu mất
 Tri giác
 Sinh hiệu
 Tưới máu đa cơ quan: CRT, chi
ấm/lạnh, nước tiểu
 SpO2
 Khí máu động mạch
 Đánh giá lượng máu mất qua
băng vệ sinh, bao gồm:
 Số lượng (ước lượng – cân nặng
trước và sau khi sử dụng)
 Màu sắc
 Loãng hay đặc
 Cục máu đông
 Diễn tiến xuất huyết.
Tình trạng sốc
11
Health board guidelines (2020) antepartum haemorrhage guideline,
https://wisdom.nhs.wales/health-board-guidelines/cwm-taf-maternity-file/antepartum-haemorrhage-ctm-guideline-2020-pdf/

12. Ước lượng
lượng máu mất
Lưu ý: Đây chỉ là phương
pháp ước lượng, có thể
không phản ánh chính xác
lượng máu mất thực tế
Do đó, đánh giá lượng
máu mất cần kết hợp với
dấu hiệu sốc trên lâm
sàng.
12

13. Ước lượng lượng máu mất
13
Đánh giá lượng máu mất qua băng vệ sinh

14. Phân độ nặng sốc mất máu
Độ I Độ II Độ III Độ IV
Máu mất
<15%
(<750ml)
15 – 30%
(750 – 1500ml)
30 – 40%
(1.5 – 2 lít)
>40%
(>2 lít)
Mạch (lần/ph) <100 >100 >120 >140
Huyết áp
(mmHg)
Bình thường Bình thường Tụt Tụt
Nhịp thở (lần/ph) 14 – 20 20 – 30 30 – 40 >40
CRT <2s >2s >3s >3s
Da niêm Bình thường Tái nhợt Xanh tím, lạnh
Da nổi bông,
lạnh
Tri giác Bình thường Bứt rứt Lú lẫn Hôn mê
14
Phân loại độ nặng sốc mất máu theo American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support
classification of haemorrhage severity (ACS/ATLS)

15. 1. Nếu huyết động mẹ không ổn định
• Gọi hỗ trợ
• Đánh giá ABC
• Tư thế đầu thấp chân cao/ nghiêng trái để giảm chèn
ép động mạch chủ và cải thiện cung lượng tim.
• Lắp monitor theo dõi sinh hiệu
• Theo dõi SpO2 và cung cấp oxy nếu cần
• Đặt hai đường truyền tĩnh mạch ngoại biên
(IV) có kích thước lớn (14G hoặc 16G)
II. XỬ TRÍ CẤP CỨU
15

16. Lấy máu làm xét nghiệm: công thức máu, nhóm máu,
đông máu, ure, điện giải đồ, chức năng gan thận, khí máu
động mạch nếu cần.
1. HUYẾT ĐỘNG MẸ KHÔNG ỔN ĐỊNH
16
Bù dịch:
● Truyền nhanh dịch tinh thể NaCl 0.9% với tốc độ 1L
trong 15-20 phút
● Truyền máu nếu không đáp ứng bù dịch hoặc chảy
máu nhiều.
Truyền máu:
● Nên truyền máu nhanh khi hematocrit < 25% thể tích
hoặc Hb < 7 g/dL.

17. ĐẢM BẢO HÔ HẤP
Đảm bảo cung cấp oxy
● Theo dõi SpO2, thở oxy qua cannula, mask
● Đặt ống nội khí quản nếu có nguy cơ trào
ngược vào phổi hoặc suy hô hấp, rối loạn ý
thức.
Kiểm tra theo dõi
● Theo dõi kết quả xét nghiệm công thức máu,
chức năng đông máu, chức năng gan thận.
● Theo dõi liên tục mỗi 15 phút: Sinh hiệu, da
niêm, CRT đến khi sản phụ ổn định.
● Đặt thông tiểu theo dõi lượng nước tiểu mỗi
giờ:
17

18. 2. HUYẾT ĐỘNG
MẸ ỔN ĐỊNH
• Monitor theo dõi sinh hiệu
• Lập 1 đường truyền tĩnh mạch với kim 16G
• Bù dịch tinh thể NaCl 0.9%
• Xét nghiệm: công thức máu, nhóm máu, đông
máu, ion đồ
18

19. Đánh giá tim thai nhanh nhất có thể, ngay thi tình trạng mẹ
ổn định
Theo dõi CTG khi có các dấu hiệu:
● Dấu hiệu suy thai khi khảo sát bằng nghe tim thai
● Có chảy máu tiếp diễn
● Có hoạt động tử cung
● Tử cung đau
Sử dụng siêu âm để đánh giá tim thai nếu không thể nghe
tim thai hoặc ở thai đôi.
III. ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI
19

20. 1. BỆNH SỬ
Đặc điểm xuất huyết
Tính chất ra huyết
Cách thức ra huyết
Diễn tiến ra huyết
Triệu chứng đi kèm
Xử trí gì thêm không?
Xác định tuổi thai Sức khỏe của mẹ và thai Thời điểm khởi phát
Có xảy ra trường hợp
như vậy trước đây
không, đặc biệt trong
quá trình mang thai.
IV. TÌM NGUYÊN NHÂN
20

21. Thông tin tóm gọn: PPQRST
P P Q R
Pain with bleeding:
Đau khi chảy máu
Placenta location: vị
trí nhau
Quantity of bleeding:
lượng máu mất
Recreational drugs:
thuốc làm trầm trọng
thêm tình trạng chảy
máu
S
Sex recently: quan
hệ tình dục gần đây
T
Timing: thời gian
chảy máu
21

22. 2. TIỀN CĂN
Nội khoa
Bệnh lý kèm theo như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý
tuyến giáp, bệnh lý tim mạch, bệnh lý huyết học, ung thư,...
Ngoại khoa:
Phẫu thuật đặc biệt liên quan đến vùng bụng, tử cung, buồng
trứng.
Sản khoa
PARA, sinh thường, sinh mổ, sảy thai, thai lưu, phá thai, thai
trứng, thai ngoài tử cung, các bệnh lý trong thai kỳ trước (nhau
bong non, nhau tiền đạo không?), tình trạng hậu sản, các bệnh
lý liên quan đến phần phụ.
Thuốc Thuốc đang sử dụng, các chất kích thích.
Dị ứng Dị ứng thuốc, thức ăn
Gia đình Các bệnh lý di truyền, huyết học
22

23. Nhau bong non Nhau tiền đạo
Mạch máu tiền đạo Vỡ tử cung
01 02
03 04
Yếu tố nguy cơ của 4 bệnh thường gặp gây
xuất huyết 3 tháng cuối thai kỳ
23

24. NHAU BONG NON
• Tiền sản giật (đặc biệt là hội chứng HELLP)
• Tiền căn có nhau bong non (tái phát 10%)
• Đa sản, cao tuổi
• Chấn thương
• Vỡ ối non
• Giảm áp lực buồng tử cung trong đa ối, sau
sổ thai thứ nhất trong song thai
• U xơ tử cung nơi nhau bám
• Hút thuốc lá, uống rượu, thiếu acid folic
trong những tháng đầu thai kỳ
24

25. NHAU TIỀN ĐẠO
• Sẹo mổ cũ
• Tiền căn nạo sẩy thai nhiều lần
• Đa thai
• Mẹ lớn tuổi
• Hút thuốc lá
25

26. MẠCH MÁU TIỀN ĐẠO
• Dây rốn bám màng nhau
• Dây rốn bám rìa bánh nhau cực dưới
• Nhau bám thấp hoặc nhau tiền đạo
• Bất thường nhau: bánh nhau phụ hoặc hai
thùy
• Thụ tinh trong ống nghiệm
• Đa thai
26

27. VỠ TỬ CUNG
• Sẹo mổ cũ
• Tử cung dị dạng
• Chấn thương trực tiếp
• Ngoại xoay thai
• Nhau cài răng lược
• Tắc nghẽn đường ra của thai
• Tử cung dãn quá độ: đa thai, đa ối
• Chấn thương (nội xoay, sanh giúp,...)
• Thủ thuật lấy thai khó khăn
• Dùng tăng co
27

28. 3. KHÁM LÂM SÀNG:
• Tổng trạng, sinh hiệu, tri giác, da niêm
• Xuất huyết ở da (petechiae), chảy máu vị trí khác trên cơ
thể (mũi, dưới da, răng, trực tràng,...)
Khám bụng:
• Có sẹo mổ cũ không?
• Ấn tìm điểm đau, phản ứng thành bụng
• Đo bề cao tử cung, đo vòng bụng
• Thủ thuật Leopold, bắt cơn gò tử cung
• Nghe tim thai
28

29. 3. KHÁM LÂM SÀNG:
Khám chuyên khoa:
• Khám âm hộ, tầng sinh môn: có sang thương, viêm
loét, tiết dịch…
• Khám âm đạo:
 Bằng mỏ vịt: loại trừ chảy máu từ cổ tử cung, âm đạo
 Bằng tay: độ xóa, mở cổ tử cung, ngôi thai, độ lọt,
tình trạng ối
*Không nên thực hiện khám âm đạo bằng tay cho tới
khi loại trừ nhau tiền đạo bằng siêu âm (đầu dò ngả âm
đạo ưu tiên hơn ngả bụng)
29

30. CÁC DẤU HIỆU NÊN ĐƯỢC QUAN TÂM
• Tụt huyết áp
• Tử cung căng cứng hay mềm
• Suy thai (mất nhịp tim thai, nhịp tim chậm, nhịp giảm
bất định hay muộn)
• Vết mổ cũ
30

31. CÁC DẤU HIỆU GỢI Ý NGUYÊN NHÂN
• Xuất huyết nhẹ kèm nhầy gợi ý ra nhớt hồng âm đạo của chuyển dạ
• Xuất huyết đột ngột, không đau với máu đỏ tươi gợi ý nhau tiền đạo hay
mạch máu tiền đạo
• Máu đỏ sẫm màu, không đông kèm tử cung căng cứng, co bóp, gợi ý
nhau bong non
• Máu cục sẫm màu kèm bụng căng lổm nhổm, tử cung đờ, hình dạng tử
cung bất thường gợi ý vỡ tử cung
• Tử cung mềm, không đau gợi ý nhau tiền đạo, mạch máu tiền đạo, các
nguyên nhân từ đường sinh dục dưới
31

32. CẬN LÂM SÀNG
Công thức máu, nhóm máu, Rh
Tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu, nếu thấp có thể cho thấy quá trình
tiêu hao có liên quan đến tình trạng bong non đáng kể; điều này
có thể liên quan đến rối loạn đông máu.
Chức năng đông máu; aPTT, PT, INR, fibrinogen:
Trong nhau bong non: Fibrinogen - Mức fibrinogen ban đầu 200
mg/dL - giá trị tiên đoán dương tính 100% đối với xuất huyết
nặng sau sinh, mức ≥400 mg/dL có giá trị tiên đoán âm tính 79%
Ion đồ
AST, ALT
Ure, creatinin máu, eGFR
32
RCOG (2011) antepartum haemorrhage green top guideline no 63

33. SIÊU ÂM NGẢ BỤNG
HOẶC NGẢ ÂM ĐẠO:
• Nên được thực hiện để xác định
nhịp thai trong thai đôi hoặc
không thể phát hiện tim thai
bằng nghe tim thai
• Loại trừ hoặc phát hiện nhau tiền
đạo
• Độ nhạy để phát hiện nhau bong
non thấp
33
Health board guidelines (2020) antepartum haemorrhage guideline

34. NGUYÊN NHÂN
THƯỜNG GẶP
I. NHAU BONG NON

35. 1. Định nghĩa
I. NHAU BONG NON
Nhau bong non (placental abruption) là sự tách hoàn toàn hoặc một phần
nhau thai khỏi thành tử cung trên một bánh nhau bám ở trị vị trí bình
thường, xảy ra sau tuần thứ 20 của thai kỳ và trước khi sinh
35
Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch (2016) Bài Giảng Sản Phụ Khoa Tập 1, NXB Đại học Quốc gia TPHCM, TPHCM,

36. 2. Dịch tễ
I. NHAU BONG NON
Tỉ lệ chung khoảng 3-10/1000 ca sinh
Là nguyên nhân gây ra 10% số ca tử vong chu sinh xảy ra ở các nước
phát triển.
Ngay cả khi được cứu sống, sơ sinh có thể có các di chứng não nghiêm
trọng. 15-20% những trẻ sống sót bị các di chứng thần kinh về sau
36
Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch (2016) Bài Giảng Sản Phụ Khoa Tập 1, NXB Đại học Quốc gia TPHCM, TPHCM,

37. Yếu tố nguy cơ Nguy cơ tương đối (Relative Risk - RR)
Tiền căn nhau bong non
Mẹ lớn tuổi và đa sản
Tiền sản giật
Tăng huyết áp mạn
Viêm màng ối
Ối vỡ non
Đa thai
Thai nhẹ cân
Thiểu ối
Hút thuốc lá
Thrombophilias
10 – 50
1.3 - 2.3
2.1 - 4.0
1.8 - 3.0
3.0
2.4 - 4.9
2.1
14.0
2.0
1.4 - 1.9
3 -7
(Nguồn: Williams Obstetrics 24th Ed)
37

38. 4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
4.1. Dấu hiệu toàn thân
• Dấu hiệu choáng
• Sinh hiệu thay đổi không đi đôi với lượng máu mất ra ngoài
4.2. Triệu chứng cơ năng
• Đau bụng khởi phát đột ngột
• Ra huyết âm đạo, sẫm, loãng, không đông
38

39. 4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Triệu chứng cơ năng n Tỷ lệ (%)
Ra máu âm dạo 24 30
Đau bụng 21 26,3
Đau bụng + ra máu âm đạo 4 5
Sốc 4 5
Không có triệu chứng 31 38,7
Tổng 80 100
39
Lê Hoàng, Đặng Thị Minh Nguyệt (2015) "Mô tả đặc điểm lâm sàng nhau bong non". Tạp chí phụ sản, tập 13
• Một nghiên cứu của Lê Hoàng và cộng sự, thực hiện trên 80 sản phụ tại
bệnh viện Phụ sản Trung ương, ghi nhận:

40. 4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
4.3. Triệu chứng thực thể
• Cơn co tử cung cường tính.
• Nắn bụng khó thấy các phần của thai
• Khám âm đạo: thấy đoạn dưới căng, cổ tử cung giãn mỏng và cứng, đầu ối
căng phồng, phá ối thấy nước ối có màu đỏ hồng.
• Dấu hiệu thai suy hoặc mất tim thai.
40

41. 5. CÁC THỂ LÂM SÀNG
5.1 Thể ẩn
5.2 Nhau bong non mãn
5.3 Xuất huyết thai nhi – mẹ
5.4 Phong huyết tử cung – nhau (tử cung Couvelaire)
41

42. 6. CẬN LÂM SÀNG
42
Nguyễn Xuân Vũ (2016) Nhau bong non, nhà xuất bản Y học, trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
• Giảm hồng cầu, tiểu cầu, HCT
CTM
• Rối loạn cơn co kiểu cường tính
Monitoring
• Nhất là đi kèm với tiền sản giật
Protein niệu
• Có thể giảm fibrinogen
Yếu tố đông máu
• Nồng độ tăng, gợi ý chẩn đoán
D - dimer

43. 6. CẬN LÂM SÀNG
43
Shinde GR, Vaswani BP, Patange RP, Laddad MM, Bhosale RB (2016) "Diagnostic perfor- mance of ultrasonography for
detection of abruption and its clinical correlation and maternal and foetal outcome". J Clin Diagn Res 2016, 10:QC04–7
• 57%
Độ nhạy
• 100%
Độ đặc hiệu
• 100%
Giá trị tiên đoán dương
• 14%
Giá trị tiên đoán âm
Siêu âm có giá trị rất hạn chế trong chẩn đoán nhau bong non

44. SIÊU ÂM
Hình ảnh khối máu tụ lớn dưới màng đệm ở tuần thai 32 (hình A). Khi thai được 35 tuần, BN được siêu
âm đánh giá lại thấy hình ảnh khối máu nhỏ hơn, có phản âm tương tự như mô nhau thai liền kề (hình B)

45. SIÊU ÂM
Hình ảnh khối máu tụ trong ối sau tai nạn giao
thông ở tuần thai thứ 36
Hình ảnh tăng độ dày bánh nhau siêu âm
lúc thai 33 tuần 4 ngày

46. MRI
Độ nhạy cao 95–100%
Tụ máu dưới màng đệm trong cổ tử cung khi được 24 tuần
46
Masselli G, Brunelli R, Parasassi T, Perrone G, Gualdi G (2011) "Magnetic resonance imaging of
clinically stable late pregnancy bleeding: beyond ultrasound". Eur Radiol, 21(9):1841–1849
Độ đặc hiệu cao 100%

47. 7. PHÂN ĐỘ
Không thể phát hiện được trên lâm sàng trước khi sanh, chỉ có thể phát
hiện khi kiểm tra thấy khối máu tụ sau nhau. Đôi khi tình cờ phát hiện khi
kiểm tra siêu âm trước sanh.
• Không có dấu hiệu choáng ở mẹ và không có dấu suy
thai.
• Có xuất huyết âm đạo ít (< 100ml) hoặc không.
• Có thể có đau bụng và tử cung cường tính.
• Chưa có biểu hiện rối loạn đông máu.
• Siêu âm: có thể có hình ảnh khối máu tụ sau nhau.
Độ 0 (thể ẩn)
Độ I (thể nhẹ)
47

48. 7. PHÂN ĐỘ
• Mạch nhanh, huyết áp kẹp.
• Xuất huyết âm đạo có thể có (100-500ml) hoặc không.
• Tử cung co cứng.
• Có dấu suy thai.
Độ II (thể trung bình)
48

49. 7. PHÂN ĐỘ
• Toàn thân biểu hiện mất máu nặng.
• Xuất huyết âm đạo có thể từ vừa đến rất nhiều (>500ml), tuy nhiên trong
xuất huyết thể ẩn, có thể không thấy xuất huyết âm đạo.
• Thường có tiền sản giật.
• Tử cung co cứng như gỗ.
• Đau bụng liên tục.
• Dấu hiệu choáng rõ.
• Thai suy nặng hoặc chết.
• Rối loạn đông máu có trong 30% trường hợp, có thể chảy máu ở các tạng
như phổi, dạ dày, thận, buồng trứng, ruột,…
Độ III (thể nặng)
49

50. 8. BIẾN CHỨNG
8.1. TRÊN MẸ:
• Sốc giảm thể tích
• Rối loạn đông máu
• Phong huyết tử cung – nhau
8.2. TRÊN THAI
• Suy thai cấp
• Tử vong trong chuyển dạ
• Sinh non
• Các biến chứng thần kinh ở trẻ sau sinh
Tử cung Couvelaire
(Nguồn: bài giảng sản khoa Nhau bong non, đại học y dược)
50

51. 8. BIẾN CHỨNG
Biến chứng và tiên lượng Số trường hợp Tỷ lệ (%)
Sốc mất máu 4 6,5%
DIC 4 6,5%
Cắt tử cung 2 3,2%
Phong huyết tử cung - nhau 20 32,3%
Thai chết lưu 3 4,8%
Ngạt sơ sinh 12 19,4%
Tử vong sơ sinh 1 1,6%
51
Li Y, Tian Y, Liu N, Chen Y, Wu F (2019) "Analysis of 62 placental abruption cases: Risk
factors and clinical outcomes". Taiwan J Obstet Gynecol. 2019, 58(2): page 223-226
Nghiên cứu của Li Y và cộng sự, phân tích 62 trường hợp nhau bong non

52. 9. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
• Mục tiêu của điều trị toàn diện của nhau bong non là hạn chế sự tăng nặng
của nhau bong non, tránh các biến chứng và bảo toàn tính mạng cho sản
phụ và thai nhi.
ĐIỀU
TRỊ
NỘI KHOA
• Xử lí sốc giảm thể tích bằng cách bồi hoàn thể
tích máu mất
• Xử lí tình trạng DIC và tiêu sợi huyết thứ phát
• Xử lí các biến chứng nội khoa của sốc giảm thể
tích, DIC và tiêu sợi huyết
BIẾN CHỨNG
SẢN KHOA
Tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng, tuổi thai và
lượng máu mất
52
Nguyễn Vũ Hà Phúc, Âu Nhựt Luân (2020) Nhau bong non, Nhà xuất bản Y học, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh,

53. ĐIỀU TRỊ SẢN KHOA
Nhau bong non (độ 2,3)
Tổn thương mẹ hoặc con
Nhau bong non nhẹ (độ 1)
Không tổn thương mẹ
hoặc con
Thai <34 tuần
Nhau bong
non
Thai ≥ 34 tuần
Chấm dứt thai kỳ
Chấm dứt thai kỳ
Điều trị bảo tồn
Theo dõi bằng monitor
Trưởng thành phổi
Cân nhắc giảm co
Cân nhắc chấm dứt thai kỳ
sau 34 tuần
Tình trạng mẹ hoặc
con xấu đi
Chấm dứt thai kỳ
53
Tiếp cận xử lý nhau bong non (Nguồn: John F.Visintine (2012). Abruptio placentae.
Obstetric Evidence Based Guidelines Second Edition. CRC Press, chapter (26) pp 237-240)

54. a. NHAU BONG NON THỂ NHẸ:
● Với tuổi thai ≥ 34 tuần: chỉ định chấm dứt thai kỳ
● Với tuổi thai < 34 tuần: Liệu pháp Corticosteroid trước sinh, theo
dõi sát tình trạng mẹ và thai.
● Sau liệu pháp Corticosteroid, tùy tình trạng mẹ và tim thai mà
quyết định chấm dứt thai kỳ bằng tăng co để sinh đường âm đạo
hoặc mổ lấy thai.
54
Phác đồ điều trị Sản Phụ khoa (2022) Nhau bong non, nhà xuất bản thanh niên, bệnh viện Hùng Vương

55. VẤN ĐỀ: Dùng thuốc giảm co trên thai non tháng?
● Theo RCOG, không nên sử dụng thuốc giảm co trên thai phụ có xuất huyết
nặng, rối loạn huyết động, hoặc có bằng chứng xấu về sức khỏe thai
● Giảm co có lợi nhất trong trong các trường hợp sanh non chưa hoàn thành
liệu trình Corticosteroid
55

56. b. NHAU BONG NON THỂ VỪA ĐẾN NẶNG
● Phải chấm dứt thai kỳ trong một thời gian ngắn. Càng kéo dài, dự hậu của
mẹ và thai càng xấu, càng dễ kèm theo các biến chứng nguy hiểm khác.
● Suy thai: Nghiên cứu của Kayani khảo sát trên 33 thai
kỳ đơn thai có nhau bong non và tim thai chậm:
o 15/22 trường hợp thời gian sanh dưới 20 phút có
thai sống không có biến chứng não
o 8/11 trường hợp thời gian sanh trên 20 phút có
thai bị chết hoặc có di chứng não về sau
● Chống chỉ định gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài
màng cứng do nguy cơ tụt huyết áp hoặc nguy cơ
xuất huyết trong xoang màng cứng
56
Salma Imran Kayani, et al (2003) Pregnancy outcome in severe placental abruption

57. c. THAI CHẾT LƯU
Khoảng 5-10% thai chết lưu là do
nhau bong non.
Mặc dù một số trường hợp không
có xuất huyết âm đạo lượng nhiều
tuy nhiên nhau bong non mà kèm
thai chết lưu được phân độ mức độ
nặng.
57

58. ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG
• Rối loạn đông máu: xảy ra khoảng 10% trường hợp và thường kèm với nhau
bong non thể nặng. Điều trị tốt nhất là truyền máu tươi.
• Suy thận: Theo dõi chức năng thận bằng định lượng creatinine, độ thanh thải
creatinine 2 lần/ngày, ure và ion đồ
• Băng huyết sau sanh: Điều trị gồm truyền máu, syntocinon, ergometrine,
prostaglandin. Nếu thất bại, thắt động mạch hạ vị hoặc cắt tử cung.
58
Nguyễn Xuân Vũ (2016) Nhau bong non, nhà xuất bản Y học, trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

59. II. NHAU TIỀN
ĐẠO
Nhau tiền đạo (placenta previa) là bánh nhau
nằm gần hoặc phía trên lỗ trong cổ tử cung
59
Beckmann, Ling Obstetrics and Gynecology 8th
1. ĐỊNH NGHĨA:

60. DỊCH TỄ
• Tỷ lệ chung của nhau tiền đạo là 5,2 trên 1000 ca mang thai
(KTC 95%: 4,5–5,9).
• Tỷ lệ lưu hành cao nhất trong các nghiên cứu ở châu Á
(12,2/1000 ca mang thai)
> Các nghiên cứu từ châu Âu (3,6/1000 ca mang thai),
> Bắc Mỹ (2,9/1000 ca mang thai)
> Châu Phi cận Sahara (2,7/1000 ca mang thai).
• Tại Việt Nam, theo một nghiên cứu của TS. Lâm Đức Tâm và
cộng sự giai đoạn 2019-2021, tỉ lệ là: 7,36%
60
Charles J Lockwood, Karen Russo-Stieglitz (2023) "Velamentous umbilical cord insertion and vasa previa"

61. Yếu tố nguy cơ Odds ratio
Tuổi mẹ ≥ 40 (vs. <20 9.1
Chất gây nghiện 2.8
Tiền căn mổ lấy thai 2.7
Sanh ≥5 (vs para 0) 2.3
Sanh 2-4 (vs para 0) 1.9
Tiền căn sẩy thai 1.9
Hút thuốc lá 1.6
Dị tật bẩm sinh 1.7
Trẻ trai (vs. gái) 1.1
61
E. Albert Reece, John C. Hobbins, foreword by Norm F.Gant (2006) "Clinical obstetrics : the fetus
and mother". Malden, MA: Blackwell Pub. p. 1050.
NGUYÊN NHÂN
& YẾU TỐ
NGUY CƠ
Nguyên nhân chưa
được biết rõ, tuy
nhiên có thể liên
quan đến sự hình
thành mạch máu bất
thường

62. PHÂN LOẠI NHAU TIỀN ĐẠO
Cổ điển:
• Nhau tiền đạo trung tâm (toàn phần)
• Nhau tiền đạo bán trung tâm (một
phần)
• Nhau bám thấp
• Nhau bám mép
62
Dashe JS. Toward consistent terminology of placental location. Semin Perinatol. 2013 Oct;37(5):375-9.

63. PHÂN LOẠI NHAU TIỀN ĐẠO
Hiện đại:
• Nhau bám thấp (Low-lying placenta): gồm nhau bám thấp và nhau
bám mép
• Nhau tiền đạo (Placenta previa): gồm nhau tiền đạo bán trung tâm
và nhau tiền đạo trung tâm.
63
Dashe JS. Toward consistent terminology of placental location. Semin Perinatol. 2013 Oct;37(5):375-9.

64. 2. LÂM SÀNG
Chỉ chẩn đoán nhau tiền đạo với thai ≥28 tuần tuổi
Triệu chứng cơ năng
● Xảy ra đột ngột, không triệu chứng báo trước.
● Máu đỏ tươi.
● Thường tự ngưng nhưng hay tái phát, lần sau nhiều hơn lần trước.
● Xuất huyết âm đạo.
● Không đau bụng
64
Mustafá SA, Brizot ML, Carvalho MH, Watanabe L, Kahhale S, Zugaib M. Transvaginal ultrasonography in predicting
placenta previa at delivery: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002 Oct;20(4):356-9.

65. 2. LÂM SÀNG
65
Triệu chứng thực thể:
Tổng trạng:
• Triệu chứng thiếu máu
o Gầy yếu
o Da xanh xao
o Mệt mỏi
• Rối loạn đông máu: ít gặp.
• Dấu hiệu sinh tồn tương xứng lượng máu mất

66. 2. LÂM SÀNG
• Tử cung:
o Khi chưa vào chuyển dạ: tử cung thường mềm.
o Khi vào chuyển dạ: giữa những cơn co sẽ có những
cơn nghỉ rõ.
• Ngôi thai bất thường hoặc ngôi cao
• Tim thai bình thường
• Khám âm đạo bằng mỏ vịt: Xem máu còn hay ngừng
chảy.
• Khám âm đạo bằng tay: động tác này rất nguy hiểm.
66

67. 3. CẬN LÂM SÀNG
Siêu âm ổ bụng
• Là một trong những tiêu chuẩn
cơ bản, xét nghiệm tầm soát
nhau tiền đạo
• Dương tính giả 25%, độ tin cậy
thấp
67
Trường Đại Học Y Dược TPHCM (2020) Bài Giảng Sản Phụ Khoa Tập 1
Bàng quang quá căng chèn ép thành trước tử cung dễ
làm chẩn đoán nhầm thành nhau tiền đạo

68. SIÊU ÂM QUA NGẢ ÂM ĐẠO
• Giúp mô tả chính xác vị trí bánh nhau nằm ở đoạn dưới tử cung so với ngả
bụng
• Tính an toàn:
o An toàn, kể cả khi bệnh nhân đang ra huyết.
o Khoảng cách tối ưu cho hình ảnh tốt nhất là cách CTC 2-3cm
o Siêu âm ngả âm đạo chính xác hơn siêu âm ngả bụng và an toàn
(SOGC II-2A). Đồng thời, khi nghi ngờ nhau tiền đạo ở tuần thứ 20 nên
khẳng định chẩn đoán bằng siêu âm ngả âm đạo (RCOG –C).
68
Royal College of Obstetricians and Gynecologists, 2011. Placenta Previa Accreta and Vasa
Praevia:Diagnosis and Management. RCOG Green-top Guideline

69. SIÊU ÂM QUA NGẢ ÂM ĐẠO
• Độ nhạy (Se): 87,5%
• Độ chuyên (Sp): 98,8%
• Giá trị dự đoán dương (PPV): 93,3%
• Giá trị dự đoán âm (NPV): 97,6%
Bánh nhau che toàn bộ cổ trong cổ tử cung
trên siêu âm qua ngả âm đạo
69
SOGC clinical practice guideline Diagnosis and management of placenta previa

70. CỘNG HƯỞNG TỪ
Không thể thay thế siêu âm trong chẩn đoán nhau tiền đạo. Có giá trị trong
chẩn đoán nhau cài răng lược/nhau tiền đạo, đặc biệt nhau bám mặt sau tử
cung.
SOI BÀNG QUANG
Khi nghi ngờ nhau cài răng lược xâm lấn bàng quang qua chẩn đoán
hình ảnh, kèm tiểu máu.
70

71. Đặc điểm Nhau tiền đạo Nhau bong non
Lượng máu mất Thay đổi Thay đổi
Diễn tiến Thường tự hết sau 1-2h Thường tiến triển
Đau bụng Không có Thường có, nặng nề
Tim thai
Bình thường, chỉ bất thường nếu
mất máu nặng
Tim thai nhanh, sau đó chậm, mất
dao động nội tại, có thể tử vong
Rối loạn đông máu Hiếm
Có thể có, nếu xuất hiện DIC thì
tiên lượng nặng nề
Bệnh cảnh nền
Chấn thương bụng, THA thai kỳ -
tiền sản giật, đa thai, đa ối
4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
71
Trần Nhật Huy, Âu Nhựt Luân (2020) “Nhau tiền đạo”, Bài giảng Sản khoa (2020), Trường Đại học Y dược TP.HCM

72. 4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Vỡ tử cung (placenta abruption)
Thường có triệu chứng dọa vỡ trước đó, tử cung không còn cơn gò, ngôi
thai thay đổi, thai suy hoặc chết lưu, sản phụ choáng nặng, có dấu hiệu
xuất huyết nội.
Mạch máu tiền đạo (vasa previa)
72
Ngô Thị Bình Lụa, Âu Nhựt Luân, “Vỡ tử cung”, Sản khoa Team-Based Learning (2020, p541
Antonette T.Dulay, “Vasa Previa”, MSD Manual, 2022

73. 5. XỬ TRÍ
Giảm nguy
cơ cho bé:
dùng thuốc
hỗ trợ phổi
Xác định thời
điểm sanh
mổ chủ động:
36-37 tuần
Giảm nguy cơ
chảy máu
5.1. Nhau tiền đạo không triệu chứng
MỤC
TIÊU
Theo dõi điều trị ngoại trú
73

74. 74
Charles J Lockwood MD, Karen Russo-Stieglitz MD (2014) "Placenta previa: Management".
Đánh giá và
theo dõi vị
trí bánh
nhau

75. LOẠI TRỪ NHAU CÀI RĂNG LƯỢC
5. XỬ TRÍ
Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)
Giá trị tiên
đoán dương (%)
Nguy cơ
Siêu âm 95 76 82 93
Siêu âm màu 92 68 76 89
Siêu âm 3D có sự hỗ
trợ của Doppler
100 85 88 100
75
SOGC clinical practice guideline Diagnosis and management of placenta previa,
Nhau cài răng lược làm tăng nguy cơ chảy máu -> đe dọa sinh mạng sản phụ
Làm gia tăng đáng kể khả năng cắt tử cung sau sanh, tử vong mẹ khoảng 7%
Phương tiện cận lâm sàng là siêu âm, siêu âm màu và siêu âm Doppler

76. LOẠI TRỪ NHAU CÀI RĂNG LƯỢC
5. XỬ TRÍ
MRI trong nhau cài răng lược
Meng X và cộng sự, độ nhạy 83% so với 82% và độ đặc hiệu 95% so với 88%
đối với siêu âm so với MRI
D'Antonio F và cộng sự, MRI độ nhạy 94.4% và độ đặc hiệu 84%. MRI ưu thế
trong phát hiện độ sâu cũng như độ xâm lấn trong các trường hợp nhau xâm
lấn sâu.
RCOG (2018): Khuyến cáo về vai trò của MRI trong chẩn đoán nhau tiền đạo
• Giá trị chẩn đoán của MRI và siêu âm là tương đương nhau (mức độ KC C)
• MRI có giá trị hơn trong việc khảo sát độ sâu và độ rộng của bánh nhau xâm
lấn
76
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2018) "Placenta Praevia, Placenta Praevia Accreta
and Vasa Preavia: Diagnosis and Management". RCOG Green-top Guildeline, No. 27

77. 5. XỬ TRÍ
Giảm nguy cơ chảy máu
Giảm nguy cơ cho bé: hỗ trợ trưởng thành phổi
Corticosteroid trước sinh: thai từ 28 đến 34 tuần
Thời điểm sanh mổ chủ động
Tuần thai thứ 36 đến 37 tuần 6 ngày
77
American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice, Society for Maternal-Fetal Medicine (2021)
"Medically Indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries: ACOG Committee Opinion". Obstet Gynecol, Number 831, 138:e35

78. 5.2 NHAU TIỀN ĐẠO RA
HUYẾT ÂM ĐẠO
5. XỬ TRÍ
Đây là một cấp cứu sản khoa
 Nhập viện
78
Bài giảng sản phụ khoa PNT Nhau tiền đạo,

79. 5.2 NHAU TIỀN ĐẠO RA HUYẾT ÂM ĐẠO
5. XỬ TRÍ
Thai non tháng (<36 tuần): kéo dài thai kỳ
• Giảm gò tối đa để chờ tác dụng của trưởng thành phổi
• Corticoides: Hỗ trợ trưởng thành phổi
• Theo dõi sát: DHST, ra huyết, cử động thai
• Truyền máu khi Hb<10g/dL
• Chỉ định mổ sanh khi cần
79

80. 5.2 NHAU TIỀN ĐẠO RA HUYẾT ÂM ĐẠO
5. XỬ TRÍ
Thuốc giảm gò trong nhau tiền đạo: Còn tranh cãi
Frederick Morfaw và cộng sự (2018) “Sử dụng thuốc giảm gò ở sản phụ nhau
tiền đạo có triệu chứng”
RCOG (2018):
• Thuốc giảm gò có thể được dùng ở sản phụ nhau tiền đạo hoặc nhau bám
thấp có triệu chứng trong vòng 48 giờ nhằm tạo điều kiện thuận lợi trong
việc sử dụng corticosteroids trước sinh (C).
• Nếu chấm dứt thai kỳ được chỉ định do nguy cơ của sản phụ và thai nhi,
thuốc giảm gò không nên được sử dụng (C).
80
McGoldrick, E., Stewart, F., Parker, R., & Dalziel, S. R. (2020). Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth.
The Cochrane database of systematic reviews, 12(12), CD004454.
Royal college of obstetricians and gynecologists (2018) "Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management". Green-top Guideline No. 27a

81. 5.2 NHAU TIỀN ĐẠO RA HUYẾT ÂM ĐẠO
5. XỬ TRÍ
Xác định độ trưởng thành của phổi
• SOGC 2010: Khuyến cáo sử dụng corticosteroids từ tuần 28- 32
• RCOG 2018: từ tuần thứ 32
• Theo ACOG 2017: từ 24 tuần đến 36 tuần 6 ngày thai kỳ có nguy cơ sinh
non trong vòng 7 ngày
• Emma McGoldrick và cộng sự “Corticosteroid trước sinh nhằm thúc đẩy
trưởng thành phổi ở thai kỳ nguy cơ sinh non”: giảm nguy nguy cơ tử vong
chu sinh, sơ sinh, RDS và xuất huyết não thất.
81
American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) "Antenatal Corticosteroid Therapy for Fetal Maturation". Obstet Gynecol Emma McGoldrick, Fiona
Stewart, Roses Parker, Stuart R Dalziel (2020) "Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth". Pubmed

82. 5.3 NHAU TIỀN RA HUYẾT ÂM ĐẠO NHIỀU
Điều trị cấp cứu
• Thở oxy liên tục 6 lít/phút.
• Xử trí sốc mất máu
• Chuyển phòng mổ:
• Tiếp tục hồi sức
• Thực hiện “Double Set-up”
82

83. 5.3 NHAU TIỀN RA HUYẾT ÂM ĐẠO NHIỀU
Phương pháp phẫu thuật:
• Cân nhắc sử dụng siêu âm
• Nhau thai bị rạch: nhanh chóng đưa thai nhi ra và kẹp dây rốn
• Đường rạch da: đường dọc được khuyến cáo.
• Đường rạch cơ tử cung
• Cầm máu
• Thắt ĐM tử cung 2 bên/ĐM hạ vị
• May mũi B-Lynch cải tiến
• Chèn bóng đoạn dưới tử cung.
83
"Placenta Praevia, Placenta Praevia Accreta and Vasa Preavia: Diagnosis and Management".
RCOG Green-top Guildeline, No. 27

84. 6. BIẾN CHỨNG
Mẹ:
• Chảy máu trước sanh, băng huyết sau sanh.
• Nhau cài răng lược, cắt bỏ tử cung, sinh mổ bắt
buộc.
• Thiếu máu mẹ, nhiễm trùng hậu sản.
Con:
• Tử vong.
• Sinh non, nhẹ cân.
• Apgar ≤ 7 sau sinh.
84

85. Mạch máu tiền đạo (Vasa Previa) là trường
hợp các mạch máu rốn không có màng nhau
thai và thạch Wharton bảo vệ, đi qua màng
ối và đi qua CTC
III. MẠCH MÁU
TIỀN ĐẠO
1. Định nghĩa

86. 2. PHÂN LOẠI
Trước đây, mạch máu tiền đạo được phân thành 2 loại, tuy nhiên hướng dẫn mới của
Hiệp hội Siêu âm Sản phụ khoa Quốc tế đã bổ sung biến thể mới của mạch máu tiền
đạo và phân thành một nhóm riêng. Hiện tại có 3 loại:
90 Type I: Mạch máu tiền đạo nối từ vị
trí dây rốn bám màng và bánh nhau.
Dây rốn bám màng và mạch máu
tiền đạo chạy tự do qua lỗ trong
CTC hoặc gần (<2cm) lỗ trong CTC
(SMFM).
Sinkey R.G., Odibo A.O., Dashe J.S. (2015) "Diagnosis and management of vasa previa". Am J Obstet Gynecol

87. 2. PHÂN LOẠI
Type II: Mạch máu tiền đạo nối 2 thùy bánh nhau hoặc giữa bánh nhau chính và
bánh nhau phụ.
91
Type III: Có một hoặc nhiều
mạch máu lớn “boomerang”
chạy dọc theo bờ bánh nhau,
có thể gặp trong trường hợp
nhau tiền đạo chuyển vị.
Sinkey R.G., Odibo A.O., Dashe J.S. (2015) "Diagnosis and management of vasa previa". Am J Obstet Gynecol

88. 2. Phân loại
Sơ đồ mạch máu tiền đạo loại I, II, III (Nguồn: Yuki Takemoto, Shinya Matsuzaki, Satoko
Matsuzaki, Current Evidence on Vasa Previa without Velamentous Cord Insertion or
Placental Morphological Anomalies (Type III Vasa Previa), 01/2023)
92

89. 3. TẦN SUẤT
1/1200 đến 1/2500 thai kỳ. Theo phác đồ bệnh viện Từ Dũ:
1/2500 và tăng lên 1/202 ở các thai kỳ hổ trợ sinh sản
Theo AJOG năm 2020: 0.46/1000 ca chuyển dạ
93
Pregnancy Corner (Nov. 13, 2023) "“VasaPrevia - Symptoms, Causes & Treatments
Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh (2022) Phác đồ điều trị Sản Phụ khoa, Bệnh viện Từ Dũ

90. 4. YẾU TỐ NGUY CƠ
Những yếu tố nguy cơ của mạch máu tiền đạo là không độc lập
và bao gồm:
• Dây rốn bám màng
• Dây rốn bám ở 1/3 dưới tử cung trên siêu âm ở quý 1
• Nhau tiền đạo hoặc nhau bám thấp trên siêu âm quý 2
• Bánh nhau phụ hoặc bánh nhau 2 thùy
• Thụ tinh trong ống nghiệm
• Thai kỳ đa thai
94
W. Zhang, S. Geris, J. Beta, G. Ramadan, K. H. Nicolaides, R. Akolekar (2020) "Prevention of stillbirth: impact of two-stage
screening for vasa previa". Ultrasound in Obstertrics & Gynecology, Volume 55, Issue 5. Page 605 – 612

91. 5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Dựa vào tam chứng sau đây nghĩ nhiều đến mạch máu tiền đạo:
• Ối vỡ.
• Chảy máu âm đạo đỏ tươi.
• Tim thai chậm không hồi phục, ngưng cử động thai.
Hiếm khi sờ thấy mạch đập ở màng nhau khi khám lúc chuyển dạ.
Nhịp tim thai giảm không hồi phục do chèn ép.
Nhịp tim thai hình sin do mất máu.
95
61. Pregnancy Corner (Nov. 13, 2023) "“VasaPrevia - Symptoms, Causes & Treatments”

92. 6. CHẨN ĐOÁN
• Chẩn đoán trước sinh mạch máu tiền đạo dựa trên việc xác định
mạch máu màng thai đi qua hoặc gần sát lỗ trong cổ tử cung qua
siêu âm Doppler đầu dò âm đạo.
• Gần sát được định nghĩa là cách lỗ trong cổ tử cung dưới 2 cm.
7. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
• Sa dây rốn trong bọc
• Mạch máu cổ tử cung và tử cung
• Dải sợi ối hoặc vách ngăn màng đệm
96
Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh (2022) Phác đồ điều trị Sản Phụ khoa, Bệnh viện Từ Dũ

93. 8. SÀNG LỌC TRƯỚC SINH
• Việc đánh giá hình dạng và vị trí của bánh nhau, bao gồm vị trí nơi cắm dây
rốn, là một phần tiêu chuẩn của siêu âm sản khoa từ 18-22 tuần, tuy nhiên
việc sàng lọc mạch máu tiền đạo không phải được thực hiện thường quy.
• Siêu âm khảo sát mạch máu tiền đạo trong ba tháng giữa thai kỳ cho các đối
tượng sau: dây rốn bám màng, nhau bám thấp, bánh nhau 2 thùy, bám nhau
phụ, thụ tinh trong ống nghiệm, đa thai.
• Việc chẩn đoán trước sinh và tuổi thai ở thời điểm sinh là những yếu tố tiên
lượng có ý nghĩa về khả năng sống của trẻ sơ sinh. Tỷ lệ sống sót chu sinh
gộp ở những thai kỳ không được chẩn đoán trước sinh (61/118) là 72,1%
(95% CI, 50,6–89,4%) so với 98,6% (95 % CI, 96,7–99,7%) trong những
trường hợp được chẩn đoán trước sinh.
97
Anna Gross, Barbara Markota Ajd, Christian Specht, Matthias Scheier (2021) "Systematic screening for
vasa previa at the 20-week anomaly scan". AOGS, Volume 100, Issue 9. Page 1694 – 1699

94. 8. SÀNG LỌC TRƯỚC SINH
Lưu đồ tầm soát mạch máu tiền đạo
98
Hội Y học bà
mẹ và thai nhi
(SMFM) cũng
đưa ra lưu đồ
tầm soát mạch
máu tiền đạo
như sau:

95. 9. HƯỚNG XỬ TRÍ
Mục tiêu: Giảm thiểu nguy cơ chảy máu thai nhi khi vỡ ối tự nhiên hoặc khi
chuyển dạ.
Trước sinh
• Đối với thai phụ từ tuần 32 đã được xác định mạch máu tiền đạo, khám
thai mỗi tuần bằng Non–stress test để phát hiện chèn ép rốn.
• Hỗ trợ trưởng thành phổi ở tuần lễ 26 đến 32 tuần (Theo RCOG) 28 đến
32 tuần (Theo SMFM).
• Quyết định nhập viện dự phòng từ 30 - 32 tuần (theo RCOG) hoặc 30 - 34
tuần (theo SMFM)
99
Sinkey R.G., Odibo A.O., Dashe J.S. (2015) "Diagnosis and management of vasa previa". Am J Obstet Gynecol

96. 9. HƯỚNG XỬ TRÍ
Thời điểm chấm dứt thai kỳ
• Mổ lấy thai cấp cứu ngay khi vỡ ối hoặc bắt đầu vào chuyển dạ.
• Mổ lấy thai phương pháp được lựa chọn để chấm dứt thai kỳ có mạch máu tiền
đạo khi thai 34 – 36 tuần (theo RCOG) hoặc 34 – 37 tuần (SMFM).
• Theo SOGC khuyến cáo mổ lấy thai ở 35 – 36 tuần thai kỳ (sau khi đã hỗ trợ
trưởng thành phổi) nhằm tránh vào chuyển dạ, tránh vỡ ối. (Mức khuyến cáo 2C)
100
Một số lưu ý
• Kiểm tra bệnh lý bánh nhau thai nên được thực hiện
• Đối với trường hợp thai chết lưu:
• Việc sinh nở nên được thực hiện ở trung tâm y tế có khả năng cung cấp dịch vụ
truyền máu cho trẻ sơ sinh nhanh chóng bởi trẻ có thể thiếu máu nặng.
ERM Jauniaux FRCOG, Z Alfirevic, AG Bhide, GJ Burton, SLCollins, R Silver (2018) "Vasa Previa: Diagnosis
and Management". RCOG Green-top Guideline No. 27b

97. 10. PHÒNG NGỪA
101
• Chương trình tầm soát mạch máu tiền đạo bằng siêu âm sẽ dự phòng được
10,6% trường hợp thai lưu.
11. TIÊN LƯỢNG
• Khi được chẩn đoán trước sinh và điều trị thích hợp, khả năng thai sống tăng
từ 44% lên 97%.
• Tuổi chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp mổ lấy thai trung bình là 35,2
tuần, cân nặng trung vị của thai lúc sinh là 2390g, trung vị Apgar 5 phút sau
sinh là 9 điểm.
W. Zhang, S. Geris, J. Beta, G. Ramadan, K. H. Nicolaides, R. Akolekar (2020) "Prevention of stillbirth: impact of two-
stage screening for vasa previa". Ultrasound in Obstertrics & Gynecology, Volume 55, Issue 5. Page 605 – 612

98. IV. VỠ TỬ CUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Vỡ tử cung (uterine rupture) là một tai biến
sản khoa, hiếm gặp nhưng nguy hiểm.
Thường hay gặp ở tử cung có vết mổ cũ hoặc
tử cung bất thường.

99. 2. DỊCH TỄ
Tỉ lệ vỡ tử cung là
1/3.062 ca
Tỉ lệ vỡ tử cung có sẹo
so với tử cung không có
sẹo là khoảng 3:1
Tỷ lệ vỡ tử cung là
khoảng 1% đối với phụ
nữ đã sinh mổ một lần
trước đó
Tỷ lệ vỡ tử cung là
khoảng 3,9% đối với
những phụ nữ đã sinh
mổ nhiều lần trước đó
Nghiên cứu quan sát hồi cứu từ 2003-2014 đã được tiến hành tại Bệnh viện Phụ
sản và Nhi đồng KK, ở Singapore.
103
Tan SQ, Chen LH, Muhd Abdul Qadir DB, Chern BS, Yeo GS (2021) "Riskfactors and outcomes of uterine
rupture in Singapore: Emerging trends". AnnAcadMed Singap, Vol 50 No 1

100. 2. DỊCH TỄ
Trong nghiên cứu mạng lưới các đơn vị y tế bà mẹ-thai nhi của Viện Y tế
Quốc gia (NIH) trên gần 46.000 bệnh nhân mang thai đơn qua thử nghiệm
thử thách sinh ngả âm đạo trên tử cung có vết mổ cũ (TOLAC), tỉ lệ vỡ tử
cung ở nhóm sản phụ với đường mổ cổ điển, chữ T hoặc chữ J ngược là
1,9% so với 0,7% ở nhóm sản phụ với đường mổ ngang thấp
104
MD Mark B Landon, MD Heather Frey (2022) "Uterine rupture: After previous cesarean birth". MSCI,

101. Vỡ tử cung: là sự mất liên tục ảnh hưởng
đến các lớp của thành tử cung: nội mạc tử
cung, cơ tử cung và lớp thanh mạc phủ bên
ngoài.
3. ĐỊNH NGHĨA
105
Dr. Sayed Sujon (2015), DC Dutta’s Textbook of Obstetrics 8th edition

102. 4. PHÂN LOẠI
Vỡ tử cung không hoàn toàn
(Uterine dehiscence)
Vỡ tử cung hoàn toàn
(Complete Uterine Rupture)
106
a. Theo hình thái
b. Theo giai đoạn:
Trong thai kì
Trong chuyển dạ
Vỡ tử cung phức tạp

103. 5. NGUYÊN NHÂN
a. Trong thai kỳ:
• Sẹo mổ cũ
• Tử cung dị dạng
• Chấn thương trực tiếp
• Ngoại xoay thai
• Nhau cài răng lược
• Phổ rau bong non (PAS)
• Bệnh lý nguyên bào nuôi thai kỳ
• Bệnh lạc nội mạc tử cung
107

104. 5. NGUYÊN NHÂN
b. Trong chuyển dạ:
Nguyên nhân của mẹ:
 Ðẻ khó do khung chậu: khung chậu hẹp,
khung chậu méo…
 Sẹo mổ cũ ở tử cung.
 Sản phụ đã đẻ nhiều lần, có tiền sử sinh đa
thai nên cơ tử cung nhão, mỏng, dễ vỡ.
 Sản phụ đã nhiều lần phải nạo phá thai
 Đẻ khó do các khối u
108

105. 5. NGUYÊN NHÂN
b. Trong chuyển dạ:
Nguyên nhân của thai:
 Thai to
 Do ngôi và kiểu thế bất thường
 Ða thai
Nguyên nhân do can thiệp:
 Các thủ thuật thực hiện không đúng chỉ định, chưa đủ điều kiện hoặc không
đúng kỹ thuật.
 Sử dụng thuốc tăng co (oxytocin, prostaglandin) không chính xác
 Thủ thuật tiêm truyền nội ối: saline hay prostaglandins
109

106. 6. YẾU TỐ NGUY CƠ
• Tiền căn: phẫu thuật tử cung trước đó (đặc biệt
là mổ bắt con).
• Thử chuyển dạ sau sinh mổ (TOLAC - trial of
labor after Cesarean)
• Sinh thường sau sinh mổ (VBAC - Vaginal
Birth After Cesarean Delivery)
110

107. 6. YẾU TỐ NGUY CƠ
• Yếu tố làm giãn tử cung: Sanh khó do ngôi thai,
quá liều oxytocin, thai to hay đa thai
• Các yếu tố nguy cơ khác
o Mẹ ≥ 35 tuổi
o Khoảng cách giữa những lần mang thai
ngắn (<16 tháng)
o Thai to (≥ 4000g)
o Thai quá ngày (≥42 tuần)
o Tiền sử sảy thai sớm
111

108. 7. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Trong thai kỳ: Vỡ tử cung trước chuyển dạ rất hiếm gặp
Trong chuyển dạ:
● Dấu hiệu dọa vỡ:
o Thai phụ đau nhiều, quằn quại do cơn co mạnh và dày
o Dấu hiệu Bandl
o Dấu hiệu Frommel
o Tim thai có biểu hiện bất thường
112

109. 7. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Vỡ tử cung:
Triệu chứng cơ năng: đột nhiên đau chói, đau nhiều ở chỗ vỡ, sau đó dịu đi,
chảy máu
Triệu chứng thực thể: tình trạng choáng tùy thuộc lượng máu mất.
● Bụng nhìn không còn thấy hình dạng tử cung, sờ đau chói tại điểm vỡ, phản
ứng thành bụng hoặc sờ thấy phần lổn nhổn của thai.
● Tim thai có thể mất
● Khám âm đạo: máu đỏ tươi, ngôi cao, đẩy lên dễ dàng
● Thông tiểu: nước tiểu có thể lẫn máu do vỡ bàng quang
Sau chuyển dạ:
● Đau, xuất huyết âm đạo dai dẳng dù đã sử dụng co hồi tử cung
● Tiểu máu nếu vỡ vào trong bàng quang
113
Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh TBL Sản khoa, TPHCM

110. 8. CẬN LÂM SÀNG
● CTG
● Các xét nghiệm đánh giá mất máu: huyết sắc tố, hematocrit
● Xét nghiệm đông máu (nếu có chảy máu đáng kể)
● Siêu âm: giá trị trong các vết rách nhẹ, loại trừ nguyên nhân gây
xuất huyết khác
114

111. 9. XỬ TRÍ
9.1 Đánh giá nguy cơ vỡ tử cung nếu sinh ngã âm
đạo:
• Đánh giá 3P
• Trong trường hợp sản phụ có vết mổ lấy thai cũ
cần đánh giá vết mổ thật chi tiết
• Siêu âm đo đoạn dưới tử cung khi thai được 34 -
39 tuần, chia nhóm nguy cơ khi thực hiện TOLAC.
Nguy cơ cao nếu độ dày < 2,0 mm, nguy cơ trung
bình với độ dày 2,0 - 2,4 mm, nguy cơ thấp với độ
dày > 2,5 mm. Tỷ lệ TOLAC lần lượt là 9, 42 và
61%.
115
Jastrow N, Chailet N, Roberge S, et al: Sonographic lower uterine segment thickness and risk
of uterine scar defect: a systematic review. J Obstetric Gynaecol Can 32(4): 321, 2010a

112. 9. XỬ TRÍ
9.2 Xử trí dọa vỡ tử cung
• Lập đường truyền tĩnh mạch với dịch đẳng trương
(NaCl 0.9% hoặc Lactated Ringer’s).
• Thông tiểu.
• Mổ lấy thai cấp cứu.
116
Williams Obstetrics 26th Edition Prior Cesarean Delivery, trang 571-581.

113. 9. XỬ TRÍ
9.3 Xử trí vỡ tử cung
• Hồi sức tích cực
• Mổ khẩn:
o Bảo tồn tử cung: cắt lọc và khâu lại tử
cung nếu vết nứt vỡ sạch sẽ và không
nhiễm trùng, tổng trạng cho phép,
tuổi < 40, số con < 2.
o Cắt tử cung hoàn toàn nếu choáng
nặng, có nhiễm trùng, vết vỡ phức tạp,
tuổi >= 40, số con > 2.
117

114. 10. TIÊN LƯỢNG
Phụ thuộc vào:
● Cách quản lý chuyển dạ.
● Vị trí vết vỡ.
● Mức độ của vết vỡ.
● Các thay đổi bệnh lý tại vị trí vỡ.
● Tốc độ can thiệp phẫu thuật.
118

115. 11. DỰ PHÒNG
Trong quá trình mang thai:
• Khám thai định kỳ, phát hiện sớm các bất thường
• Lựa chọn cẩn thận cuộc sanh ngả âm đạo ở các thai phụ có vết mổ cũ
Khi chuyển dạ:
• Mắc monitor sản khoa theo dõi tim thai, cơn gò, nhận biết cơn gò cường tính
• Sử dụng thuốc tăng co đúng chỉ định, đúng liều, theo dõi cẩn thận
• Theo dõi sát diễn tiến cuộc chuyển dạ
• Giúp sanh đúng chỉ định, đủ điều kiện và đúng kĩ thuật
 Nếu có chỉ định mổ lấy thai: nên được mổ chủ động hoặc ngay khi bắt đầu
có chuyển dạ
 Đối với phụ nữ có vết mổ trên cơ tử cung: sau mổ ngừa thai ít nhất 1 năm.
119

116. DANH SÁCH THÀNH VIÊN NHÓM
NGUYỄN DUY KHƯƠNG
NGUYỄN QUỐC TRẦN KHANG
BÙI THỊ MỸ TIÊN
NGUYỄN DUY NGỌC
ĐỖ THỊ XUÂN HUỲNH
NGUYỄN TRUNG QUANG
NGUYỄN MINH CẢNH
DƯƠNG THỊ HUỲNH NHƯ
TRẦN MINH BẢO QUỲNH
NGUYỄN THANH HUY
NGUYỄN QUỐC VĂN
NGUYỄN TUẤN ĐẠT
HUỲNH PHÚ PHONG
NGUYỄN THANH THẢO
LÊ SONG AN
PHAN ĐỖ TUẤN ANH
TRẦN NAM GIANG
NGUYỄN THÀNH ĐÔ

117. CẢM ƠN
THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN
ĐÃ THEO DÕI!
Do you have any questions?