Good Stuff Happens in 1:1 Meetings: Why you need them and how to do them well
Form 01 laporan kecelakaan internal pt xyz
1. No. Form : FM-TR-IH-06
Revisi : 0
Tgl. Eff : 1 April 2015
LAPORAN KECELAKAAN INTERNAL PT XYZ
I INFORMASI KECELAKAAN
1 Tempat
2 Tanggal
3 Jam
4 Saksi-sakasi
II DATA KORBAN
1 Jumlah Orang
Laki-laki Orang
Perempuan Orang
2 Nama : a. Umur : tahun
b. Umur : tahun
c. Umur : tahun
3 Akibat
kecelakaan :
- Mati orang
- Luka berat orang
- Luka ringan orang
4 Keterangan cedera/bagian tubuh yang cidera :
III FAKTA YANG DIDAPAT
1
Kondisi yang berbahaya
2
Tindakan yang berbahaya
IV URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN
2. No. Form : FM-TR-IH-06
Revisi : 0
Tgl. Eff : 1 April 2015
LAPORAN KECELAKAAN INTERNAL PT XYZ
V SUMBER KECELAKAAN
Tanggal / Jam Pembuatan Laporan:
Yang membuat laporan,
(_________________)
