1. Chestionar de feedback al pacientului
privind experiența parcurgerii unui ciclu de fertilizare in vitro (FIV)
A. Date statistice despre pacient/cuplu
Vă rugăm să precizați următoarele date (valabile la momentul începerii protocolului FIV):
1. Vârsta pacient:
20 – 29 ani; Detaliu: 29 ani.
2. Vârstă partener:
30 – 35 ani; Detaliu: 34 ani.
3. Domiciliu:
România.
4. Tip infertilitate:
a. Infertilitate primară.
b. Infertilitate mixtă;
5. Perioada anterioară dedicată încercărilor de a concepe natural
Între 1 – 2 ani; Detaliu: 18 luni.
6. Perioada anterioară dedicată încercărilor de a concepe cu asistență medicală
Între 1 – 2 ani; Detaliu: 12 luni.
7. Concepție asistată sau proceduri de RUAM încercate anterior:
Inseminare artificială; Detaliu: Număr tentative 1
Fertilizare in vitro; Detaliu: Număr tentative 1
Transfer de embrioni congelați (FET). Detaliu: Număr tentative 1
8. Tabloul investigațiilor clinice pentru determinarea cauzelor infertilității efectuate anterior
procedurii:
Analize generale uzuale (ambii parteneri)
Analize ginecologie uzuale (parteneră)
Serologia Torch
Consult endocrinologic și dozări hormonale (parteneră)
Investigații partener

2. Investigații imagistice Detaliu:ecografii endovaginale, laparoscopie
9. Diagnostic privind cauzele infertilității
Endometrioză; Anomalii ale lichidului seminal; Varicocel;
Detaliu diagnostic parteneră:Endometrioza
Detaliu diagnostic partener: OATS
B. Dateprivind procedura FIV
1. Vă rugăm precizați numele clinicii unde ați efectuat procedura: Polisano Sibiu
2. Sediul clinicii unde a fost efectuată procedura este:
În România;
3. Vă rugăm precizați anul în care a fost efectuată procedura: 2012.
4. Vă rugăm precizați numele medicului care v-a monitorizat pe parcursul întregii proceduri:
Dr. Ispasoiu Florin
5. Medicul cu care ați efectuat procedura este:
Un medic cu care nu ați mai colaborat în trecut, ales în urma unor recomandări;
Detaliu: Perioada în care am colaborat anterior cu medicul este de 8 luni.
6. Vă rugăm să precizați numele embriologului care a fost implicat: -
7. Vă rugăm să specificați numele altor cadre medicale ce au fost consultate pe parcursul procedurii
și specializarea acestora (e.g. genetician, biolog, specialist ecografie monitorizare, psiholog): -
8. Procedura FIV a fost efectuată cu:
Gameți proprii;
9. Procedura FIV a presupus:
FET (transfer de embrioni congelați).
10. Embriotransferul a avut loc:
După un ciclu cu stimularea ovulației;
11. Numărul de ovocite prelevate în urma puncției:
Peste 15 ovocite. Detaliu număr ovocite prelevate: 29
12. Numărul ovocitelor fecundate (zigoților obținuți) la 24 h de la puncție:
Peste 12 zigoți. Detaliu număr ovocite fecundate: 16.

3. 13. Numărul embrionilor în evoluție în ziua 3 de la puncție:
Peste 8 embrioni. Detaliu număr embrioni de ziua 3, inclusiv detalii calitate: 16 embrioni , nu mi s-
a precizat calitatea.
14. Numărul de blastociști obținuți (embrioni în ziua 5 de la puncție):
Peste 3 blastociști. Detaliu număr blastociști obținuți: 14
15. Numărul embrionilor transferați în cadrul ciclului de FIV:
Doi.
16. Rezultatul primului test beta HCG:
Pozitiv (peste 5).
17. Sarcină în evoluție (activitatea cardiacă) confirmată ecografic?
Nu, implantarea nu a condus la o sarcină viabilă.
18. Sarcină în evoluție în săptămâna a 13-a?
Nu, a intervenit avort spontan în primul trimestru de sarcină.
C. Evaluarea satisfacției privind desfășurarea procedurii FIV
Îngrijirea acordată de specialistul în infertilitate
1. Cât de multumit(ă)ați fost de nivelul de empatie manifestat de medicul dumneavoastră?
Comentarii:
Neutru (ă);
Dr. nu a manifestat empatie fata de noi.
2. Cât de mulțumit(ă) ați fost de maniera în care au primit răspuns întrebările dumneavoastră?
Comentarii:
Mulțumit(ă);
Majoritatea intrebarilor noastre au primit raspuns dar nu
am putut intra in detalii privind anumite analize, investigatii
mai aprofundate.
3. Cât de mulțumit(ă) ați fost de ușurința cu care ați avut acces la serviciile medicale ale clinicii (e.g.
necesitatea de a programa consultațiile cu mult timp înainte) și de maniera în care medicul a
menținut contactul cu dumneavoastră pe parcursul procedurii?
Foarte mulțumit(ă); Comentarii:

4. Programarile s-au facut in scurt timp si in functie de
disponibilitatea noastra.
4. Cât de mulțumit(ă) ați fost de cât de bine a înțeles și a reținut cazul/tratamentul dumneavoastră
medicul?
Comentarii:
Mulțumit(ă);
Nu cred ca medicul a retinut cazul nostru dar in momentul
in care ajungam in fata dansului, avea dosarul nostru in fata
si discutam despre caz fara a fi nevoie sa ii reamintim ceva
din istoric.
5. Cât de mulțumit(ă) ați fost de felul în care a fost adaptat protocolul FIV/tratamentul pe parcursul
procedurii pentru a maximiza șansele de reușită ținând cont de particularitățile cazului
dumneavoastră/rezultatele monitorizării?
Comentarii:
Neutru (ă);
Protocolul a fost adaptat pe parcursul procedurii in functie
de raspunsul meu la stimulare, dar totusi am facut forma
severa de hiperstimulare ovariana .
6. Cât de mulțumit(ă) ați fost de felul în care medicul a ținut cont de dorințele exprimate de
dumneavoastră privind desfășurarea procedurii și de modul în care ați colaborat pentru a lua
decizii?
Comentarii:
Neutru (ă);
Nu am colaborat in ceea ce priveste procedura,deciziile au
fost luate de echipa si mi s-au comunicat.
7. Cât de mulțumit(ă) ați fost de modul în care a decurs discuția ce a urmat aflării rezultatului
procedurii, incluzând propunerile de continuare/adaptare a tratamentului în cazul unui eșec?
Comentarii:
Mulțumit(ă); I-am informat de faptul ca procedura a fost reusita si mi-au
comunicat urmatorii pasi de urmat . Ulterior sarcina s-a
oprit din evolutie si inca nu am discutat acest lucru .

5. 8. Vă rugăm să menționați orice alte comentarii în legătură cu îngrijirea acordată de specialistul în
infertilitate
Comentarii:
In general procedura a decurs bine si am fost multumita de partea medicala , probabil multumirea
ar fi fost deplina daca s-ar fi acordat mai multa atentie aspectului emotional.
Îngrijirea acordată de restul echipei medicale implicată în procedura FIV
9. Cât de mulțumit(ă) ați fost de competența medicului embriolog implicat în procedură?
Foarte mulțumit(ă); Comentarii:
Avand in vedere numarul mare de blastocisti obtinuti cred
ca embriologul este foarte bine pregatit.
10. Cât de mulțumit(ă) ați fost de colaborarea cu medicul embriolog implicat în procedură și de felul
în care acesta a comunicat cu dumneavoastră, v-a oferit informații și recomandări și a ținut cont
de dorințele pe care le-ați exprimat?
Foarte mulțumit(ă); Comentarii:
Am fost informati pe tot parcursul procedurii de evolutia
embrionilor.
11. Pe parcursul procedurii ați beneficiat de implicarea și de consultanța unui psiholog?
Nu, pe parcursul procedurii nu am beneficiat de îndrumarea unui psiholog;
12. Cât de mulțumit(ă) ați fost de colaborarea cu psihologul?
N/A.
13. Pe parcursul procedurii ați beneficiat de implicarea și de consultanța unui genetician?
Nu, pe parcursul procedurii nu am beneficiat de consultarea unui genetician;

6. 14. Cât de mulțumit(ă) ați fost de colaborarea cu geneticianul?
N/A.
15. Cât de mulțumit(ă) ați fost în ansamblu de personalul auxiliar implicat în procedură (e.g. medic
secund, biolog, asistente, anestezist, personal terapie intensivă)?
Foarte mulțumit(ă); Comentarii:
Tot personalul a fost foarte atent la nevoile mele ca
pacient, s-a vorbit frumos si am fost incurajata.
Serviciile de ecografie/monitorizare și laborator utilizate în cadrul procedurii
16. Vă rugăm să precizați dacă monitorizarea ecografică în cadrul procedurii s-a facut cu precădere
de către specialistul dumneavoastră în infertilitate sau a fost în general delegată:
Monitorizarea a fost realizată cu precădere de către specialistul în infertilitate;
17. Cât de mulțumită ați fost de serviciile oferite de specialistul în ecografie?
Comentarii:
Mulțumit(ă);
Timpul de asteptare era uneori destul de mare.
18. Cât de mulțumit(ă) ați fost de serviciile oferite de laboratorul de analize al clinicii:
Comentarii:
N/A.
Nu am facut analize la Polisano.
Aspecte administrative
19. Cât de mulțumit(ă) ați fost de comunicarea (față în față, prin telefon sau e-mail) cu personalul
administrativ e.g. personal recepție, asistente medici:
Comentarii:
Mulțumit(ă);
Dureaza destul de mult sa prinzi telefonul liber si sa ti se
raspunda, dar in momentul in care reusesti sa vorbesti cu ei
ti se raspunde la intrebari si esti indrumat catre urmatorii
pasi de parcurs.

7. 20. Considerați că gama de servicii oferită la momentul experienței dumneavoastră de clinică este
suficientă sau ea ar trebui extinsă?
Clinica oferă servicii suficiente pentru majoritatea pacienților interesați de FIV;
21. Cât de mulțumit(ă) ați fost de calitatea materialelor informative printate (cu privire la procedură,
pași de urmat, posibile implicații și recomandări) care v-au fost puse la dispoziție pe parcursul
procedurii?
Comentarii:
Mulțumit(ă);
As fi dorit mai multe informatii inainte de inceperea
procedurii, privind etapele procedurii .
22. Cât de mulțumit(ă) ați fost de felul în care v-au fost asigurate nevoile de intimitate și
confidențialitate?
Foarte mulțumit(ă);
Costul procedurii
23. Cât de mulțumit(ă) ați fost de felul în care vi s-au comunicat aspectele financiare privind analizele
premergătoare, costurile procedurii și alte costuri auxiliare – consultații, ecografie, analize din
timpul procedurii, cost rezerve, cost anestezie etc.?
Foarte mulțumit(ă); Comentarii:
Am facut FIV prin Subprogramul FIV/ET, iar costurile
suplimentare mi-au fost comunicate de la inceput.
24. Cum evaluați costul total al procedurii (inclusiv medicația și costurile auxiliare) în raport cu
calitatea serviciilor primite?
Costisitoare, însă reflectând corect valoarea serviciilor oferite;
Total costuri suportate de către cuplu (aproximare): 8000 RON.
Detalii:
Cost total procedură (aproximare): 2000 EUR (inclusiv decontarea prin Subprogramul FIV/ET, dacă
este cazul).
Cost total medicație (aproximare): 1000 EUR
Cost investigații premergătoare obligatorii (aproximare): 1000 EUR
Costuri auxiliare (aproximare): 800 EUR

8. Procedura a fost desfășurată în cadrul Subprogramului FIV/ET?
Da.
Impresie generală și recomandări:
25. Ținând cont de experiența în ansamblu, ai recomanda această clinică și altor pacienți interesați
de efectuarea acestei proceduri?
Categoric da; Comentarii:
Chiar daca in final sarcina s-a oprit din evolutie pot spune
ca procedura a fost reusita.Cred ca este o clinica cu foarte
multe reusite.
26. Ținând cont de experiența în ansamblu, ai recomanda specialistul în infertilitate care a
supravegheat întreaga procedură și altor pacienți interesați de efectuarea acestei proceduri?
Categoric da; Comentarii:
Pot spune ca am fost urmarita cu atentie in timpul
procedurii si am primit cele mai bune sfaturi in legatura cu
cazul nostru.
27. În ansamblu, cât de mulțumit(ă) ați fost de calitatea serviciilor oferite de clinică?
Comentarii:
Mulțumit(ă);
Mi-ar fi placut ca relatia medic/pacient sa fie mai stransa si
comunicarea mai facila.
28. Dacă ar fi necesar, ați continua să apelați la serviciile clinicii/medicului?
Categoric da; Comentarii:
Cu siguranta vom continua cu aceeasi echipa. Avand in
vedere ca mai avem embrioni congelati nici nu ne putem
gandi sa incercam in alta parte, oricum am hotarat sa
transferam ce mai avem si apoi sa ne oprim.
29. Vă rugăm menționați orice alte impresii semnificative pe care le considerați relevante:
Serviciile oferite sunt multumitoare, este foarte curat si tot personalul este amabil.Ca si minusuri as
spune ca spatiul clinicii este foarte mic si uneori te poate coplesi inghesuiala iar comunicare prin
telefon sau e-mail este greoaie.