GURU BERPRESTASI

15/GUPRES/2017
Lampiran 1: Surat Pengantar
------------------------------------kop surat------------------------------------------------------
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Kab. Banjarnegara.
Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama : …………………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………………….
NUPTK : …………………………………………………………………………….
Pangkat / Gol : …………………………………………………………………………….
TMT Kepangkatan : …………………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………………………….
Untuk mengikuti seleksi guru berprestasi tingkat kabupaten Banjarnegara Tahun 2017.
Berkenaan hal tersebut guru yang bersangkutan bersedia mengikuti dan mematuhi segala kegiatan
yang dilakukan sampai dengan selesainya kegiatan dimaksud.
Bersama ini kami lampirkan:
1. Berita acara hasil seleksi
2. Surat keputusan tentang penetapan pemenang juara 1, 2 dan 3 hasil seleksi tingkat
kecamatan atau sekolah
3. Dokumen portofolio lengkap dengan bukti fisik pendukungnya
4. Tulisan esai tentang “ Mengapa Saya Layak Menjadi Guru Berprestasi”
5. Ringkasan Laporan PTK terbaik sebagai bahan paparan dan power point dalam bentuk
keping CD
Demikian untuk menjadi periksa dan atas kerjasama disampaikan terima kasih
…………………………………. 2017
Yang menyatakan
Kepala UPTD/Kepala Sekolah
……………………………………
……………………………………
NIP………………………………..

16/GUPRES/2017
Lampiran 2 : Berita Acara Pengiriman berkas
BERITA ACARA
HASIL SELEKSI GURU BERPRESTASI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………………………………………
Pangkat/Gol : …………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : Kepala Sekolah / Kepala UPT Dindikpora Kecamatan ……………………………
Menyatakan bahwa:
Nama : …………………………………………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………………………………………….
NUPTK : ………………………………………………………………………………………………………….
Pangkat / Gol : ………………………………………………………………………………………………………….
TMT Kepangkatan : ………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………….
Unit Kerja : ………………………………………………………………………………………………………….
telah terpilih sebagai pemenang terbaik pemilihan guru TK/SD/SMP berprestasi pada tingkat
sekolah/ Kecamatan dan akan kami ajukan ketingkat selanjutnya yaitu ke tingkat Kabupaten
Banjarnegara.
…………………………………. 2017
Yang menyatakan
……………………………………
……………………………………
NIP………………………………..

17/GUPRES/2017
Lampiran 3: Bio Data Pribadi
BIO DATA
PESERTA SELEKSI GURU BERPRESTASI
TAHUN 2017
1. Nama Lengkap (dengan gelar) : ……………………………………………………………………………………
2. NUPTK : ……………………………………………………………………………………
3. NIP : ……………………………………………………………………………………
4. Pangkat Golongan : ……………………………………………………………………………………
5. TMT Pangkat Terakhir : ……………………………………………………………………………………
6. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………
7. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………
8. TMT CPNS : ……………………………………………………………………………………
9. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………………
10. Sekolah Tempat Tugas
a. Nama : ……………………………………………………………………………………
b. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………………………
c. Kecamatan : ……………………………………………………………………………………
d. No.Telp Sekolah : ……………………………………………………………………………………
e. Alamat email : ……………………………………………………………………………………
11. Jenis Guru : ……………………………………………………………………………………
12. Mapel yang DiampuGuru Mapel): ……………………………………………………………………………………
13. Beban Mengajar per Minggu : ……………………………………………………………………………………
1. Nomor Telp/HP : ……………………………………………………………………………………
Email : ……………………………………………………………………………………
…………………………………. 2017
Yang Membuat
……………………………………
NIP………………………………..

18/GUPRES/2017
Lampiran 4: Sistematika Penulisan Esai Profil Diri
SISTEMATIKA PENULISAN ESAI PROFIL DIRI
Halaman Judul
Lembar Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Bab I : Latar Belakang
A. Uraikan motivasi yang mendasari keinginan untuk mengikuti seleksi guru berpretasi.
B. visi misi hidup dan kehidupan Anda sebagai guru.
Bab II : Prestasi yang layak menjadikan saya sebagai guru berprestasi
A. Jabaran prestasi apa saja, dimana, kapan yang telah dicapai selama ini (berikan
uraian selengkap mungkin).
B. Jabaran pengalaman kerja sebagai guru sejak mulai berkarir sebagai guru sampai
dengan sekarang (uraian meliputi sebanyak mungkin pengalaman-pengalaman
terbaik (best practices) yang telah Anda alami.
C. Jabaran prestasi dalam pengembangan profesi, seperti karya tulis ilmiah, buku, karya
inovatif, karya seni dan lain-lain yang telah Anda buat. Uraikan denganjelas gunakan
tabel-tabel bila dperlukan.
D. Jelaskan prestasi dalam aktivitas pembimbingan siswa, pengembangandiri, dan lain-
lain.
Bab III: Prestasi dalam berkeluarga dan bermasyarakat
Uraikan kehidupan keluarga dan sosial yang Anda lakukandan Anda anggap layak
mendukung Anda sebagai guru berprestasi.
Bab IV: Harapan dan Rencana KegiatanMasa Datang
Uraikan harapan dan rencana kegiatanAnda dalam upaya meningkat mutu pendidikan.
Bab V: Penutup
Lampiran-Lampiran
Penulisan makalah mengikuti ketentuan:
1. Ukuran kertas A4 70 gram;
2. Garis tepi: 3-3-3-2,5cm;
3. Jenis huruf Times New Roman;
4. Ukuran huruf 12;
5. Spasi 1,5;
6. Jumlah halaman 20-30 halaman.

19/GUPRES/2017
Lampiran 5: Sistematika Penulisan Laporan Penelitian Tindakan Kelas (PTK)
SISTEMATIKA
LAPORAN PENELITIAN TINDAKAN KELAS
Halaman Judul
Lembar Pengesahan
Pernyataan Keaslian Karya (diketahui kepala sekolah)
Pernyataan Petugas Perpustakaan (diketahui kepala sekolah)
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabel (bila ada)
Daftar Grafik (bila ada)
Daftar Gambar (bila ada)
Daftar Lampiran
Abstrak (maksimal 1 halaman, kata kunci)
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
B. Identifikasi Masalah (dapat disatukan dengan latar belakang)
C. Pembatasan Masalah (dapat disatukan denganlatar belakang)
D. Perumusan Masalah (2 rumusan masalah)
E. Tujuan Penelitian (umum dan khusus)
F. Manfaat Penelitian
BAB II LANDASAN TEORI DAN HIPOTESIS TINDAKAN
A. Landasan Teori
B. Penelitian yang Relevan (bila perlu)
C. Kerangka Berpikir Penelitian (bila perlu)
D. Hipotesis Tindakan
E. Kriteria dan Indikator Keberhasilan
BAB III METODE PENELITIAN
A. Setting Penelitian
B. Subyek Penelitian
C. Sumber Data
D. Teknik dan Alat Pengumpulan Data
E. Validasi Data
F. Analisis Data
G. Prosedur Penelitian
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
A. Deskripsi Kondisi Awal
B. Deskripsi Tiap Siklus
C. Hasil Penelitian
D. Pembahasan Tiap dan Antar Siklus
BAB V SIMPULAN DAN SARAN
A. Simpulan
B. Implikasi
C. Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN-LAMPIRAN
(sesuai Buku 5 Pedoman Penilaian Kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan)
A. Lampiran Administrasi
1. Surat Ijin Penelitian
2. Rekomendasi penelitian
3. Surat Pernyataan sebagai teman sejawat/kolaborator
4. Surat Pernyataan karya asli bukan plagiat

20/GUPRES/2017
5. Surat pernyataan kepala sekolah, yang bersangkutan benar-benar melakukan
penelitian tindakan kelas
6. Surat pernyataan kepala sekolah telah diseminarkandi sekolah
7. Surat pernyataan kepala perpustakaan telah didokumentasikandi perpustakaan
sekolah
B. Lampiran Tiap Siklus
Siklus I
1. Program semester
2. RPP lengkap dengan
a. Lembar Diskusi/Kerja Siswa,
b. Media / gambar / alat peraga yang digunakan.
3. Lembar penilaian kemampuan menyusun RPP (APKG 1)
4. Instrumen proses belajar
a. Kisi-kisi instrumen
b. Butir pernyataan
c. Lembar Angket / Quesioner / Pengamatan
5. Instrumen hasil belajar
a. Kisi-kisi tes prestasi belajar
b. Butir soal tes prestasi belajar
c. Lembar Jawab tes prestasi belajar nilai tertinggi dan terendah
d. Kunci jawaban, norma dan table penilaian
6. Daftar hadir siswa, peneliti dan kolaborator
7. Deskripsi pelaksanaan (tiap siklus)
8. Lembar penilaian pelaksanaan pembelajaran(APKG 2)
9. Daftar nilai tes prestasi belajar
10. Analisis tes prestasi belajar
11. Lembar angket terisi skro tertinggi dan terendah
12. Analisis angket / lembar pengamatan
13. Hasil diskusi refleksi akhir siklus
14. Foto kegiatan yang menggambarkan pelaksanaan penelitian
a. Aktivitas Peneliti di Kelas
b. Aktivitas siswa saat pembelajaran
c. Pajangan Karya Siswa
Siklus II
1. RPP lengkap dengan
a. Lembar Diskusi/Kerja Siswa,
b. Media / gambar / alat peraga yang digunakan.
2. Lembar penilaian kemampuan menyusunRPP (APKG 1)
3. Instrumen proses belajar
a. Kisi-kisi instrumen
b. Butir pernyataan
c. Lembar Angket / Quesioner / Pengamatan ( tertinggi & terendah)
4. Instrumen hasil belajar
a. Kisi-kisi tes prestasi belajar
b. Butir soal tes prestasi belajar
c. Lembar Jawab tes prestasi belajar nilai tertinggi dan terendah
d. Kunci jawaban, norma dan table penilaian
5. Daftar hadir siswa, peneliti dan kolaborator
6. Deskripsi pelaksanaan (tiap siklus)
7. Lembar penilaian pelaksanaan pembelajaran(APKG 2)
8. Daftar nilai tes prestasi belajar
9. Analisis tes prestasi belajar
10. Lembar angket terisi tertinggi dan terendah
11. Analisis angket / lembar pengamatan
12. Hasil diskusi refleksi akhir siklus

21/GUPRES/2017
13. Foto kegiatan yang menggambarkan pelaksanaan penelitian
a. Aktivitas Peneliti di Kelas
b. Aktivitas siswa saat pembelajaran
c. Pajangan Karya Siswa
C. Lampiran Seminar
1. Undangan seminar
2. Daftar hadir peserta seminar
3. Notulen seminar
4. Berita Acara seminar
5. Makalah yang seminar
6. Slide presentasi seminar
7. Foto kegiatan seminar
Penjelasan:
1. Lampiran diberi pembatas kertas warna,
A. Lampiran administrasi
B. Lampiran Siklus I
C. Lampiran Siklus II
D. Lampiran Seminar
2. Foto kegiatan di cetak langsung pada kertas dan berwarna, satu halaman dapat terdiri dari
satu atau lebih foto dan bagian bawah diberi penjelasan kegiatan yang dilakukan.
3. Ketentuan Penulisan makalah: a).Ukuran kertas A4 70 gram; b). Garis tepi: 3-3-3-2,5cm; c).
Jenis huruf Times New Roman; d).Ukuran huruf 12; e). Spasi 1,5; f). Jumlah halaman isi
minimal 40 halaman Bab I – Bab V.

22/GUPRES/2017
Lampiran 6: Format Penulisan Ringkasan Laporan Penelitian Tindakan Kelas (PTK)
SISTEMATIKA
RINGKASAN LAPORAN PENELITIAN TINDAKAN KELAS
Halaman Judul
Lembar Pengesahan
Abstrak
PENDAHULUAN
Latar Belakang Masalah
Perumusan Masalah (2 rumusan masalah)
LANDASAN TEORI DAN HIPOTESIS TINDAKAN
Landasan Teori
Hipotesis Tindakan
Kriteria dan Indikator Keberhasilan
METODE PENELITIAN
Setting dan Subyek Penelitian
Data, Sumber Data, Teknik dan Alat Pengumpulan Data
Validasi, Analisis Data
Prosedur Penelitian
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
Deskripsi Kondisi Awal
Hasil Penelitian
Pembahasan Tiap dan Antar Siklus
SIMPULAN DAN SARAN
Simpulan
Saran
DAFTAR PUSTAKA
Penjelasan:
Ketentuan Penulisan makalah: a). Ukuran kertas A4 70 gram; b). Garis tepi: 3-3-3-2,5cm; c).
Jenis huruf Arial; d).Ukuran huruf 11; e). Spasi 1; f). Jumlah maksimal 15 halaman.

23/GUPRES/2017
Lampiran 7: Portofolio
DOKUMEN PORTOFOLIO
1. Kualifikasi Pendidikan
Diisi semua ijazah perguruantinggi
No Jenjang Perguruan
Tinggi
Fakultas Jurusan/Prodi Tahun
Lulus
Kode Bukti
Fisik
1 D2 UNS FKIP Pend. Fisika 2000 I.1.
2 D3 I.2
dst dst
Catatan:
a. Jika mempunyai S1, D4,S2, S3 lebih dari satu agar dituliskan semua
b. Lampiran fotocopyijazah yang telah dilegalisasi oleh perguruan tinggi yang bersangkutan.
c. Fotokopi ijazah luar negeri harus disertai fotocopy surat keterangan akreditasi yang dilegalisasi
oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.
2. Pengalaman Mengikuti Pendidikan dan Latihan (3 tahun terakhir)
No Nama Diklat Tempat Pelaksanaan Penyelenggara Jumlah
Jam
Kode Bukti
Fisik
1 Diklat Kur 13 Banjarnegara 21 -26 April LPMP 34 II.1.
2 II.2
dst dst
Catatan:
Lampirkan fotocopy sertifikat, piagam yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.
3. Pengalaman Mengajar
No Nama Sekolah TMT Mapel yg Diampu Jumlah Jam Kode Bukti
Fisik
1 SMA N X 1-01-98 Fisika 24 III.1.
2 III.2
dst dst
Catatan:
a. Tuliskan sejak menjadi guru baik WB, CPNS dan PNS
b. Lampirkan fotocopy SK pengangkatan semua
4. Perencanaan Pembelajaran
Diisi Rencana Pembelajaran terbaik yang dibuat.
No Mapel Materi /
KD
Kelas/Semester Tahun Pelajaran Kode Bukti
Fisik
1 IPA Energi VIII/2 2015/2017 IV.1.
2 IV.2
dst dst
Catatan:
a. Format menyesuaikan kurikulum dan spesifik mata pelajaran
b. RPP lengkap dengan pendukung seperti: Soal ulangan harian,Media yang digunakan

24/GUPRES/2017
5. Penilaian Guru
Diisi Penilaian Kinerja Guru (PKG) dan Penilaian Prestasi Kerja (PPK) selama 2 tahun
terakhir
a. Penilaian Kinerja Guru
No Tahun Jml Nilai 14
Komponen
Nilai PK Guru Sebutan Kode Bukti
Fisik
1 2014 52 96,29 Amat baik V.a.1.
2 2015 V.a.2
dst dst
Catatan:
Lampirkan bukti fisik 1 C dan 1D yang ditandatangani oleh kepala sekolahdan pengawas
sekolah binaan
b. Penilaian Prestasi Kerja
No Tahun Capaian SKP Nilai Perilaku Penilaian
Prestasi Kerja
Kode Bukti
Fisik
1 2014 81,33 84,01 82,40 V.b.1.
2 2015 V.b.2
dst dst
Catatan:
Lampirkan bukti fisik SKP, Pencapaian, Penilaian Perilaku dan Penilaian Prestasi Kerja.
6. Prestasi Akademik
a. Lomba Akademik
Tuliskan prestasi Bapak/Ibu mengikuti lomba dan karya akademik (jika ada) yang meliputi:
nama lomba/karya akademik, waktu pelaksanaan, tingkat ( kabupaten, provinsi, nasional,
internasional), dan penyelenggara dalam kurun 3 (tiga) tahun terakhir pada tabel berikut.
No Nama Lomba Waktu Tingkat Penyelenggara Juara
Ke
Kode Bukti
Fisik
1 Penulisan
PTK
22 Juni2005 Provinsi Dindik Prov III VI.a.1.
2 VI.a.2
dst dst
Catatan:
Lampirkan foto copy sertifikat/piagam/surat keterangan kegiatan yang tertulis di atas yang
telah dilegalisasi oleh atasan.
b. Kursus / Sertifikat Keahlian Bidang Tugasnya
Tuliskan sertifikat keahlian/keterampilan yang Bapak/Ibu peroleh baik dari
lembaga/institusi dalam maupun luar negeri) pada tabel berikut.
No Nama
Sertifikat
Waktu Tingkat Penyelenggara Tempat Kode Bukti
Fisik
1 Asesor 22 Juni2005 Provinsi BAN Jakarta VI.b.1.
2 VI.b.2
dst dst
Catatan:
Lampirkan foto copy sertifikat yang tertulis di atas yang telah dilegalisasi oleh atasan

25/GUPRES/2017
c. Membimbing Teman Sejawat
Tuliskan pengalamanBapak/Ibu menjadi Instruktur/Guru inti/Tutor/Pemandu/Pamong
PPL (jika pernah) sebagamana tabel berikut.
No Mata
Tutor/Diklat
Sebagai Waktu Penyelenggara Kode Bukti
Fisik
1 Bhs Indo Guru Inti 22 -23 Maret 2015 LPMP VI.c.1.
2 VI.c.2
dst dst
Catatan:
Lampirkan foto copy SK/Surat Tugas dari Pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh
atasan. Untuk instruktur, guru inti, dan guru pemandu agar dilengkapi dengan foto copy
sertifikat/piagam TOT sesuai bidang tersebut. Tutor yang dimaksud adalahtuto r Kejar Paket A,
B, dan C.
d. Membimbing Siswa Memperoleh Juara
Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi pembimbing siswa sampai mendapatkanpenghargaan
baik tingkat kabupaten , provinsi, nasional, maupun internasional dalam kegiatan
akademik dan/atau prestasi dalam kurun 3 (tiga) tahun terakhir, isilah tabel berikut.
No Jenis Lomba Waktu Penyelenggara Hasil Sebagai
Juara
Kode Bukti
Fisik
1 OSN IPA 5 Mei 2015 Dindik Prov 1 VI.d.1.
2 VI.d.2
dst dst
Catatan:
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam kejuaraan siswa yang dibimbing dan SK/surat tugas
dari pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
7. Karya Pengembangan Profesi
Karya Pengembangan Profesi tidak di jilid dalam portofolio akan tetapi disendirikan. Pada
portofolio fotocopikan halaman judul dan lembar pengesahan saja.
a. Karya Tulis Ilmiah
Apabila Bapak/Ibu mempunyai karya tulis yang berupa buku, artikel (jurnal/
majalah/koran), modul, dan buku dicetak lokal dalam kurun 3 (tiga ) tahun terakhir,
tuliskan judul buku dan keterangan lainnya pada tabel berikut.
No Jenis Judul Penerbit Tahun Terbit Kode Bukti
Fisik
1 Jurnal Ilmiah Peningk…. Tendikabara 2015 VII.a.1.
2 VII.a.2
dst dst
Catatan:
1). Jenis pada tabel di atas diisi buku, artikel (jurnal/majalah/koran), modul, atau diktat dicetak
lokal.
2). Lampirkan naskah asli/foto kopi buku, artikel, atau modul secara utuhyang telah
dilegalisasi oleh atasan langsung.
3). Karya Tulis harus asli, bukan plagiasi dan apabila ditemukan karya orang lain maka
dinyatakan gugur.
b. Karya Penelitian
Apabila Bapak/Ibu pernah melakukan penelitian tindakan kelas atau penelitian yang
mendukung peningkatan pembelajaran dan atau profesional guru, tuliskan judul
penelitian dan keterangan lainnya pada tabel berikut.

26/GUPRES/2017
No Judul Tahun Sumber Biaya Kedudukan Kode Bukti
Fisik
1 Peningkatan.. 2015 Swadana Peneliti VII.b.1.
2 VII.b.2
dst dst
Catatan:
Lampirkan naskah asli/foto copy laporan hasil penelitian secara utuh yang telah dilegalisasi
oleh atasan langsung. Skripsi, Tesis, dan Disertasi serta tugas akhir lainnya tidak dinilai.
c. Media/Alat Peraga/ Alat Praktik/Alat Bimbingan
Apabila Bapak/Ibu pernah membuat media atau alat pembelajaran dalam kurun 3 (tiga)
tahun terakhir, tuliskan jenis media/alat dan keterangan lainnya pada tabel berikut.
No Jenis Media/APP Tahun Sumber Biaya Kedudukan Kode Bukti
Fisik
1 Kacing Genetika 2015 Swadana Penyusun VII.c.1.
2 VII.c.2
dst Dst
Catatan:
Lampirkan surat keterangan dari atasan langsung disertai bukti fisik yang relevan, misalnya:
media yang dibuat atau foto hasil karya yang disertai manual dan/atau deskripsi yang
dilegalisasi oleh atasan langsung. Deskripsi menggunakan ketentuan Buku 4.
d. Karya Teknologi, Karya Seni dan Karya Sastra
Apabila Bapak/Ibu pernah membuat/mencipta karya teknologi (teknologi tepat guna)
dan karya seni (patung, kriya, lukis, sastra, musik, suara, tari dan karya seni lainnya),
tuliskan nama dan tahun karya tersebut sebagaimana tabel berikut.
No Jenis Karya Tahun Deskripsi Singkat Kedudukan Kode Bukti
Fisik
1 Patung 2015 Patung
menggambarkan
……
Pembuat VII.d.1.
2 VII.d.2
dst Dst
Catatan:
Lampirkan surat keterangan dari atasan langsung disertai bukti fisik yang relevan, misalnya:
hasil karya atau foto hasil karya yang disertai manual dan/ataudeskripsi yang dilegalisasi oleh
atasan langsung. Deskripsi menggunakan ketentuan Buku 4.
8. Kesertaan Dalam Forum Ilmiah
Jika Bapak/Ibu pernah mengikuti forum ilmiah dalam kurun5 (lima) tahun terakhir tuliskan
judul dan keterangan lainnya pada tabel berikut.
No Jenis Kegiatan Tahun Peran Tingkat Kode Bukti
Fisik
1 Seminar Sehari 2015 Pemakalah Nasional VIII.1.
2 VIII.2
dst Dst
Catatan:
1). Kolom peran diisi pemakalah, atau peserta sesuai sertifikat
2). Lampirkan sertifikat, piagam, atau sejenisnya yang asli untuk bendel pertamadan foto kopinya
yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung untuk bendel kedua. Apabila menjadi nara
sumber/pemakalahlampirkan juga makalahnya.

27/GUPRES/2017
9. Pengalaman Menjadi Organisasi atau Tugas Tambahan
a. Pengalaman Organisasi Profesi
Apabila Bapak/Ibu memiliki pengalaman menjadi pengurus suatu organisasi
kependidikan atau organisasi sosial dalam kurun 3 (tiga) tahun terakhir, tuliskan nama
organisasinya dan keterangan lainnya pada tabel berikut.
No Nama Organisasi Tahun Jabatan Tingkat Kode Bukti
Fisik
1 MGMP 2015 Sekretaris Kabupaten IX.a.1.
2 IX.a.2.
dst Dst
Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/suratketerangan dari pihak yang berwenang yang telah
dilegalisasi oleh atasan.
b. Mendapat tugas Tertentu
Apabila Bapak/Ibu pernah mendapat tugas tambahan antara lain sebagai kepala/wakil
kepala sekolah/kepala bengkel/kepala lab/wali kelas/pembina kegiatan ekstra kurikuler
dalam kurun 3 (tiga) tahunterakhir, isilah tabel berikut
No Jabatan Waktu Sekolah No SK Kode Bukti
Fisik
1 Kepala Sekolah 2005-2013 SMPN 1 X.. No. 800/….. IX.b.1.
2 IX.b.2.
dst Dst
Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/suratketerangan/bukti yang relevan dari pihak yang
berwenang yang telahdilegalisasi olehatasan.
10.Penghargaan Bidang Pendidikan
a. Penghargaan Relevan
Apabila bapak/Ibu pernah menerima penghargaandi bidang pendidikan dalam kurun 3
tahun terakhir tuliskan sebagaimana tabel berikut.
No Jenis
Penghargaan
Pemberi
Penghargaan
Tingkat Tahun Kode Bukti
Fisik
1 Satya Lencana Presiden Nasional 2014 X.a.1.
2 X.a.2.
Catatan:
1). Kolom tingkat diisi: kabupaten , nasional, atau internasional
2). Lampirkan foto copy sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel di atas
yang telah dilegalisasi oleh atasan.
b. Penghargaan Tidak Relevan
Apabila bapak/Ibu pernah menerima penghargaandi bidang pendidikan dalam kurun 3
tahun terakhir tuliskan sebagaimana tabel berikut.
No Jenis
Penghargaan
Pemberi
Penghargaan
Tingkat Tahun Kode Bukti
Fisik
1 Mendongeng Bupati Kabupaten 2014 X.b.1.
2 X.b.2.
Catatan:
1). Kolom tingkat diisi: kabupaten , nasional, atau internasional
2). Lampirkan foto copy sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel di atas
yang telah dilegalisasi oleh atasan.

28/GUPRES/2017
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan dokumen di dalam portofolio ini benar-
benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan dokumen saya
tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
………………., ……………………….. 2017
Mengetahui Peserta Pemilihan guru Berprestasi
Kepala Sekolah/UPT Dindikpora Kecamatan
-------------------------------------- ---------------------------------------

29/GUPRES/2017
Lampiran 8: Format Penilaian Rencana Pembelajaran
ALAT PENILAIAN MENYUSUN RENCANA PEMBELAJARAN
NAMA GURU
NIP
UNIT KERJA
KELAS
MATA PELAJARAN
WAKTU
: ……………………………………….
: ……………………………………….
: …… ………………………………….
: ………………………………………..
: ………………………………………..
: ….. x pertemuan
PETUNJUK
1. Amatilah dengan cermat pembelajaran yang sedang berlangsung.
2. Pusatkanlah perhatian anda pada kemampuan guru dalam mengelola pembelajaran serta
dampaknya pada diri siswa.
3. Nilailah kemampuan guru tersebut dengan menggunakan butir-butir penilaian berikut.
4. Khusus untuk butir 5, yaitu mendemonstrasikan kemampuan khusus dalam pembelajaran,
pilihlah salah satu butir penilaian yang sesuai dengan mata pelajaran yang sedang diajarkan.
5. Nilailah semua aspek kemampuan guru.
N
O
ASPEK INDIKATOR
KUALIFIKASI KET
5 4 3 2 1
A Tujuan
Pembelajaran
1. Kesesuaian dengan SK,KD dan
Indicator
2. Tujuan dirumuskan dengan kata kerja
Operasional secara lengkap dan jelas
3. Kesesuaian dengan aspek sikap,
pengetahuan, ketrampilan.
B Materi Ajar 4. Berpedoman pada materi pokok
Pembelajaran dalam silabus
5. Memilih dengan tepat materi ajar
Sesuai dengan karakteristik siswa
6. Memilih materi sesuai dengan
taraf Kemampuan berpikir peserta
didik
C Metode
Pembelajaran
7. Memilih metode pembelajaran
Yang relevan dengan tujuan dan
materi
8. Menentukan metode pembelajaran
Scientific / …… .
D Alokasi
Waktu
9. Menentukan alokasi waktu belajar
Mengajar secara logis
10. Menentukan alokasi waktu
Berdasar Pencapaian kompetensi
Dasar

30/GUPRES/2017
E Langkah Pembelajaran
Kegiatan Awal 11. Mengkaitan dengan materi yang
lalu melalui kemampuan
menanya
12. Memberikan apersepsi/motivasi
dan variasi cara memotivasi
siswa
Kegiatan Inti 13. Menunjukan kegiatan eksplorasi
elaborasi dan konfirmasi
14. Menyusun langkah-langkah
pembelajaran sistematis
pendekatan scientific
15. Menentukan cara
Pengorganisasian siswa
berpartisipasi dalam KBM
Kegiatan Akhir 16. Melakukan refleksi dan
kesimpulan
serta review
17. Merancang tugas tindak lanjut
Untuk pekerjaan rumah
F Alat, Bahan dan
Sumber
Pembelajaran
18. Menentukan alat, bahan dan
sumber pembelajaran
19. Penentuan alat, bahan, sumber
Sesuai KD/tujuan pembelajaran
20. Menentukan prosedur dan jenis
Penilaian
G Penilaian 21. Menyusun alat penilaian sesuai
Tujuan pembelajaran
22. Menyusun norma/rubrik dan
kunci Jawaban, norma, tabel
JUMLAH TIAP KUALIFIKASI
JUMLAH X SKORE
SKOR YANG DIPEROLEH
Analisis dan interpretasi penilaian
Skor yang diperoleh (......)
1. Skor Hasil Penilaian = ---------------------------------- X 100 = .....................
Skor maksimum (110)

31/GUPRES/2017
2. Skor hasil penilaian selanjutnya dimasukkan dalam kriteria sebagai berikut:
92 – 110 = Amat Baik
74 – 91 = Baik
57 – 73 = Cukup
39 – 56 = Sedang
22 – 38 = Kurang
Rekomendasi:
Berdasarkan hasil Penilaian kemampuan guru dalam menyusun
Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP), memperoleh Nilai :
”Amat Baik” / ”Baik” / ”Cukup*” / ”Sedang*” / ”Kurang*”
Catatan :
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
…………………………….. 2017
Guru yang dinilai /Penilai
……………………………… ……………………………
NIP. ………………………… NIP. ………………………
Mengetahui
Kepala …………………
……………………………….
NIP. ………………………….

32/GUPRES/2017
Lampiran 9: Rekap Hasil Pernilaian Kinerja Guru
REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA GURU KELAS/MATA PELAJARAN
a. Nama : …………………………………............................ (1)
b. N I P : …………………………………............................ (2)
c. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………/.…............................ (3)
d. Pangkat/Jabatan/Golongan : ……………………………/…............................. (4)
e. TMT sebagai guru : …………………………………............................ (5)
f. Masa Kerja : ……........ Tahun ....…..Bulan (6)
g. Jenis Kelamin : L / P (7)
h. Pendidikan Terakhir/Spesialisasi: ………………………/……..…............................ (8)
i. Program Keahlian yang diampu : …………………………………............................. (9)
j. Nama Instansi/Sekolah : ………………………….………........................... (10)
Telp / Fax : ……………………………………......................... (11)
Kelurahan : …………………………….……........................... (12)
Kecamatan : …………………………………............................ (13)
Kabupaten/kota : …………………………………............................ (14)
Provinsi : ……………………………………......................... (15)
Periode penilaian
(16)
……………………….... sampai
……………………..........
(tanggal, bulan, tahun) (tanggal, bulan,
tahun)
Formatif (17) Tahun
(20)
……………..
Sumatif (18)
Kemajuan (19)
NO K O M P E T E N S I
NILAI
*)
A. Pedagogik
1. Menguasai karakteristik peserta didik
2.
Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang
mendidik
3. Pengembangan kurikulum
4. Kegiatan pembelajaran yang mendidik
5. Pengembangan potensi peserta didik
6. Komunikasi dengan peserta didik
7. Penilaian dan evaluasi
B. Kepribadian
8.
Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan
nasional
9. Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan
10. Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru
C. Sosial
11. Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif
12.
Komunikasi dengan sesama guru,tenaga kependidikan, orang tua,
peserta didik, dan masyarakat
D. Profesional
13.
Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola pikir keilmuan yang
mendukung mata pelajaran yang diampu
14. Mengembangkan keprofesionalan melalui tindakanyang reflektif
Jumlah (Hasil penilaian kinerja guru) (22)
*) Nilai diisi berdasarkan laporan dan evaluasi PK Guru. Nilai minimum per kompetensi = 1 dan
nilai maksimum = 4
………………………………….., …………..(23)
Guru yang Dinilai Pengawas Kepala Sekolah
(.......................(24)) (.......................(25)) (.......................(26))
(21)
Lampiran 1 C

33/GUPRES/2017
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT 1C
1. (1) Tulislah nama guru yang dinilai sesuai dengan yang tercantum dalam SK
pengangkatan sebagai guru.
2. (2) Tulislah Nomor Induk Pegawai guru yang bersangkutan.
3. (3) Tulislahtempatdan tanggal lahirguruyang dinilai sesuaiSKpengangkatan sebagai
Ketua Program/Kompetensi Keahlian.
4. (4) Tulislah pangkat, jabatan, dan golongan ruang terakhir guru tersebut terhitung
mulai tanggal berlakunya SK.
5. (5) Tulislah terhitung mulai tanggal berlakunya pangkat/jabatan/ golongan
berdasarkan SK pengangkatan sebagai guru.
6. (6) Tulislah sejak kapan (berapa tahun dan berapa bulan) guru tersebut bertugas.
7. (7) Tulislahjenis kelamin dari guru yang dinilai dengan cara mencoret huruf L atau P.
8. (8) Tulislah kualifikasi pendidikan terakhir guru beserta spesialisasinya.
9. (9) Tulislah program keahlian yang diampu gutu yang dinilai.
10. (10) Tulislah nama instansi atau sekolah guru yang dinilai.
11. (11) Tuliskan nomor dan fax sekolah (jika ada).
12. (12) Tuliskan kelurahan di mana sekolah/madrasah berlokasi.
13. (13) Tuliskankecamatandi manasekolah/madrasahberlokasi.
14. (14) Tuliskankelurahandi manasekolah/madrasahberlokasi.
15. (15) Tuliskan provinsi di mana sekolah/madrasah berlokasi.
(16) Tulislahkapan mulai dilakukanpenilaian dan kapan berakhirnya proses penilaian
bagi guru tersebut pada tahun ajaran yang bersangkutan.
3. (17) Pilihlah dengan memberi tanda centang (“v”) pada kolom yang sesuai, penilaian
formatif (awal tahunajaran),sumatif (akhirtahunajaran),ataupenilaiankemajuan
setelah guru melaksanakan PKB untuk memperbaiki kinerjanya.
4. (18)
5. (19)
6. (20) Tulislah tahun ajaran pelaksanaan penilaian.
7. (21) Tulislah hasil penilaian guru yang merupakan hasil penilaian kinerja guru dengan
menggunakan format 1B.
8. (22) Jumlahkan hasil nilai untuk semua kompetensi guru, sehingga memberikan hasil
nilai kinerjaguru.Bilapenilaianiniadalahpenilaiansumatif, maka nilai inilah yang
kemudian dikonversikan ke dalam perolehan angka kredit guru sesuai
Permennegpan dan RB 16/2009.
9. (23) Tulislah tempat dan tanggal dilakukannya pengisian format ini.
10. (24) Isilah dengan tandatangan dan nama guru yang dinilai sebagai bukti bahwa guru
telah mengetahui dan setuju dengan hasil nilai yang diperoleh.
11. (25) Isilah dengan tandatangan dan nama penilai.
12. (26) Isilahdengantandatangandannamakepalasekolahtempat guru bekerja, sebagai
bukti bahwakepalasekolahtelahmengetahui dansetujudenganhasil nilai kinerja
guru.

34/GUPRES/2017
Lampiran 10: Perhitungan Angka Kredit PK Guru Mata Pelakaran/ Guru Kelas
FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU KELAS/MATA PELAJARAN
a. Nama : ………………………………………......................... (1)
b. N I P : ……………..…………………………....................... (2)
c. Tempat/Tanggal Lahir : ……………….…………………/.…........................ (3)
d. Pangkat/Jabatan/Golongan : ……………………....…………/…......................... (4)
e. TMT sebagai guru : ……………………………………….......................... (5)
f. Masa Kerja : ……........ Tahun ....…..Bulan (6)
g. JenisKelamin : L / P (7)
h. Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : …………………………/….……….......................... (8)
i. Program Keahlian yang diampu : ……………………………….………........................ (9)
j. Nama Instansi/Sekolah : …………………………….…………....................... (10)
Telp / Fax : …………………………….…………....................... (11)
Kelurahan : …………………………….…………....................... (12)
Kecamatan : …………………………….…………....................... (13)
Kabupaten/kota : …………………………….…………....................... (14)
Provinsi : ………………………………………....................... (15)
Nilai PKGURU Kelas/MataPelajaran (16)
Konversi nilai PKGURU ke dalamskala0 – 100 sesuai PermennegPAN &RM
No.16 Tahun 2009 denganrumus
100
tertinggiPKGNilai
PKGNilai
(100)PKGNilai 
(17)
Berdasarkanhasil konversi ke dalam skalanilai sesuai denganperaturan
tersebut,selanjutnyaditetapkansebutandanpersentase angkakreditnya
(18)
Perolehanangkakredit(untukpembelajaran) yangdihitungberdasarkan
rumusberikutini.
AngkaKreditsatutahun = (AKK – AKPKB– AKP) x (JM/JWM) x NPK
4
(19)
………………………………….., ………………..(20)
Guru yang dinilai Pengawas Kepala Sekolah
(……………………………………(21)) (……………………………………(22)) (………………………………………(23))
Lampiran 1D

35/GUPRES/2017
PETUNJUKPENGISIAN FORMAT 1D
NO
NOMOR
KODE
U R A I A N
1 2 3
1. (1) Tulislah nama guru yang dinilai sesuai dengan yang tercantum dalam SK
pengangkatan sebagai guru.
2. (2) Tulislah Nomor Induk Pegawai guru yang bersangkutan.
3. (3) Tulislah tempat dan tanggal lahir guru yang dinilai sesuai SK pengangkatan
sebagai Ketua Program/Kompetensi Keahlian.
4. (4) Tulislahpangkat,jabatan, dangolonganruangterakhirgurutersebutterhitung
mulai tanggal berlakunya SK.
5. (5) Tulislah terhitung mulai tanggal berlakunya pangkat/jabatan/ golongan
berdasarkan SK pengangkatan sebagai guru.
6. (6) Tulislahsejak kapan(berapatahundanberapa bulan) guru tersebut bertugas.
7. (7) Tulislahjeniskelamindari guruyangdinilai dengancaramencorethuruf L atau
P.
8. (8) Tulislah kualifikasi pendidikan terakhir guru beserta spesialisasinya.
9. (9) Tulislah program keahlian yang diampu gutu yang dinilai.
10. (10) Tulislah nama instansi atau sekolah guru yang dinilai.
11. (11) Tuliskan nomor dan fax sekolah (jika ada).
12. (12) Tuliskan kelurahan di mana sekolah/madrasah berlokasi.
13. (13) Tuliskankecamatandi manasekolah/madrasahberlokasi.
14. (14) Tuliskankelurahandi manasekolah/madrasahberlokasi.
15. (15) Tuliskan provinsi di mana sekolah/madrasah berlokasi.
16 (16) Diisi denganhasil PKGURU sesuai denganhasil PKGURU padaformat rekapPK
GURU.
17 (17) Diisi denganPK(GURU) yangtelahdikonversikankedalamskala0 – 100 sesuai
denganPermennegPAN danRB No.16 Tahun 2009 melalui perhitungan
denganmenggunakanrumustersebut.
18 (18) Diisi dengan sebutan dan persentase angka kredit dari hasil PK GURU yang
telah dikonversikan dalam skala 0 – 100 sebagaimana ditetapkan dalam
Permenneg PAN dan RB No. 16 Tahun 2009.
Nilai hasil PK
GURU
Kelas/Mata
Pelajaran
Permenneg PAN
dan RB No.16 tahun
2009
Sebutan
Persentase Angka
kredit yang
diperoleh
(skala 14 – 56) (Skala 0 – 100)
51 – 56 91 – 100 Amatbaik 125%
42 – 50 76 – 90 Baik 100%
34 – 41 61 – 75 Cukup 75%
28 – 33 51 – 60 Sedang 50%
19 (19) diisikandenganperolehan angka kredit per tahun yang dihitung berdasarkan
rumussistempakettersebutsesuai permentsb.IngatJMadalahjam mengajar
tatap muka guru, dan JWM adalah jam wajib mengajar tatap muka sesuai
dengan aturan yang berlaku.
RumusAngkaKreditsatutahun
= (AKK – AKPKB– AKP) x (JM/JWM) x NPK
4

36/GUPRES/2017
NO
NOMOR
KODE
U R A I A N
Keterangan:
 AKK adalah angka kreditkumulatif minimal yang dipersyaratkan untuk kenaikan
pangkat
 AKPKB adalah angka kreditPKB yang diwajibkan (sub unsur pengembangan diri,
karya ilmiah, dan/atau karya inovatif)
 AKP adalah angka kredit unsur penunjang yang diwajibkan
 JM adalah jumlah jam mengajar (tatap muka) guru di sekolah/madrasah atau
jumlah konseli yang dibimbing oleh guru BK/Konselor
 JWM adalah jumlah jam wajib mengajar (24 – 40 jam tatap muka per minggu)
bagi guru pembelajaran atau jumlah konseli (150 – 250 konseli per tahun) yang
dibimbing oleh guru BK/Konselor
 NPK adalah persentase perolehan angka kredit sebagai hasil penilaian kinerja
 4 adalah waktu rata-rata kenaikan pangkat reguler (4 tahun)
 JM/JWM = 1 bagi guru yang mengajar 24-40 jam tatap muka per minggu
atau yang membimbing 150 – 250 konseli per tahun bagi guru BK/Konselor.
 JM/JWM = JM/24 bagi guru yang mengajar kurang dari 24 jam tatap muka per
minggu atau JM/150 bagi guru BK/Konselor yang membimbing kurang dari
150 konseli per tahun
20 (20) Tulislah tempat dan tanggal dilakukannya pengisian format ini.
21 (21) Isilah dengan tanda tangan dan nama guru yang dinilai sebagai bukti bahwa
guru telahmengetahuidansetujudengan estimasi hasil nilai yang diperoleh.
22 (22) Isilah dengan tanda tangan dan nama penilai.
23 (23) Isilah dengan tanda tangan dan nama kepala sekolah tempat guru bekerja,
sebagai bukti bahwakepalasekolahtelahmengetahuidansetujudenganhasil
nilai kinerja guru.

37/GUPRES/2017
Lampiran 11: Surat Pernyataan Karya Asli
SURAT PERNYATAAN
KARYA TULIS ILMIAH MERUPAKAN KARYA ASLI
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………………………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………………………………………………..
Pangkat Gol/Ruang : ……………………………………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………..
Unit Kerja : ……………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan:
1) Penulisan karya ilmiah ini berdasarkan hasil penelitian, pemikiran dan pemaparan asli dari
saya sendiri.
2) Jika terdapat karya orang lain, saya akan mencantumkan sumber yang jelas.
3) Apabila dikemudian hari terdapat penyimpangan dan ketidakbenaran dalam pernyataan ini,
maka saya bersedia menerima sanksi pencabutan sebagai juara dan sanksi lain sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan digunakan untuk keikutsertaan
dalam Pemilihan Guru Berprestasi Tahun 2017.
………………………………..2017
Mengetahui, Hormat saya,
Kepala Sekolah/UPTD
---------------------------------- -------------------------------
NIP. …………………………………. NIP. ………………………………

38/GUPRES/2017
Lampiran 12: Surat Pernyataan Belum Pernah Dihukum
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENDAPAT HUKUMAN DISIPLIN
Nama : …………………………………………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………………………………………
Pangkat/Gol : …………………………………………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa:
Nama : …………………………………………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………………………………………….
NUPTK : ………………………………………………………………………………………………………….
Pangkat / Gol : ………………………………………………………………………………………………………….
TMT Kepangkatan : ………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………….
Unit Kerja : ………………………………………………………………………………………………………….
Selama menjadi guru belum pernah melakukan pelanggaran disiplin pegawai negeri sipil
sehingga yang bersangkutan belum pernah mendapatkan sanksi hukuman ringan, sedang, berat
atau tidak sedang menjalani proses pemeriksaan hukuman disiplin. Jika dikemudian hari
terbukti pernyataan ini tidak benar, kami sanggup menerima sanksi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
…………………………………. 2017
Yang menerangkan
……………………………………
……………………………………
NIP………………………………..

39/GUPRES/2017
Lampiran 13: Surat Pernyataan Layak Menjadi Guru Berprestasi
SURAT PERNYATAAN
LAYAK MENJADI GURU BERPRESTASI
Nama : …………………………………………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………………………………………
Pangkat/Gol : …………………………………………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa:
Nama : …………………………………………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………………………………………….
NUPTK : ………………………………………………………………………………………………………….
Pangkat / Gol : ………………………………………………………………………………………………………….
TMT Kepangkatan : ………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………….
Unit Kerja : ………………………………………………………………………………………………………….
Guru sebagai peserta seleksi pemilihan guru berprestasi:
1. Memiliki dedikasi, loyalitas dan tidak tercela selama melaksanakan tugas pegawai negeri
sipil sebagai guru,
2. Memiliki prestasi lebih dibanding dengan guru lain sehingga layak menjadi guru berprestasi,
3. Partisipasi aktif dalam organisasi profesi, kemasyarakatan dan sosial.
…………………………………. 2017
Yang menerangkan
……………………………………
……………………………………
NIP………………………………..
Rekomendasi:
1. Pengawas Sekolah
Nama : ………………………………………..
Tanda Tangan : ………………………………………..
2. Komite Sekolah
Nama : ………………………………………..
Tanda Tangan : ………………………………………..
3. Guru Senior
Nama : ………………………………………..
Tanda Tangan : ………………………………………..

40/GUPRES/2017
Lampiran 14: Surat Keterangan Belum Pernah Sebagai Juara 1, 2, 3
Guru Berprestasi Tingkat Provinsi
SURAT KETERANGAN
BELUM PERNAH MENJADI PEMENANG GURU BERPRESTASI TINGKAT PROVINSI
Nama : …………………………………………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………………………………………
Pangkat/Gol : …………………………………………………………………………………………………………
Menerangkan bahwa:
Nama : …………………………………………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………………………………………….
NUPTK : ………………………………………………………………………………………………………….
Pangkat / Gol : ………………………………………………………………………………………………………….
TMT Kepangkatan : ………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………….
Unit Kerja : ………………………………………………………………………………………………………….
Belum pernah menjadi pemenang lomba pemilihan guru berprestasi tingkat provinsi Jawa
Tengah baik juara 1,2 dan 3.
…………………………………. 2017
Yang menerangkan
……………………………………
……………………………………
NIP………………………………..

41/GUPRES/2017
Lampiran 15: Cover Dokumen Portofolio
DOKUMEN PORTOFOLIO
Disusun dalam Rangka Memenuhi Persyaratan Pemilihan Guru Berprestasi
Tingkat Kabupaten Banjarnegara Tahun 2017
Disusun Oleh:
Guru ………………………………………
TK/SD/SMP……………………………………
PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
……………………………………………….
TAHUN 2017
Lampiran 16: Urutan PenyusunanPortofolio
URUTAN PENYUSUNAN PROTOFOLIO

42/GUPRES/2017
HALAMAN COVER
BIO DATA PERSERTA
SURAT PENGANTAR
BERITA ACARA HASIL SELEKSI TINGKAT SEKOLAH/KECAMATAN
DOKUMEN PORTOFOLIO
A. Kualifikasi Akademik
B. Pendidikan dan Pelatihan
C. Pengalaman Mengajar
D. Menyusun Perencanaan Pembelajaran
E. Penilaian Kinerja Oleh Atasan
F. PrestasiAkademik
G. Karya Pengembangan Profesi
H. Keikutsertaan dalam Forum Ilmiah
I. Pengalaman Menjadi Pengurus Organisasi
J. Penghargaan yang Relevan dalam Bidang Pendidikan
DOKUMEN PENDUKUNG
A. Fotocopy Sertifikat Pendidik
B. Fotocopy NRG (Nomor Registrasi Guru)
C. Fotocopy NUPTK
D. Surat Pernyataan Karya Asli (contoh terlampir)
E. Surat Pernyataan belum pernah mendapat hukumandisiplin (contoh terlampir)
F. Surat Pernyataan layak menjadi guru berprestasi (contoh terlampir)
G. Surat Keterangan belum pernah menjadi pemenang tingkat provinsi (contoh terlampir)
Catatan:
1. Karya Publikasi Ilmiah dan Karya Inovatif dilampirkansecara utuh tersendiri (tidak ikut
dijilid dalam portofolio dan warna cover mengikuti ketentuan jenjang pendidikan)
2. Warna Cover sebagai berikut:
a. Jenjang TK berwarna hijau muda
b. Jenjang SD berwarna merah muda
c. Jenjang SMP berwarna biru muda
d. Jenjang SLB berwarna Putih
3. Berkas Portofolio paling lambat tgl 14 Maret 2017,disetorkan langsung ke Seksi Pembinaan
Bidang Pendidik dan Tenaga Kependidikan Dindikpora Kab. Banjarnegara.

GURU BERPRESTASI

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to GURU BERPRESTASI

Similar to GURU BERPRESTASI (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

GURU BERPRESTASI