Dokumen tersebut membahas tentang pentingnya informed consent dalam tindakan medis, termasuk pengecualiannya dalam kondisi darurat. Hal ini didasarkan pada prinsip-prinsip etika seperti otonomi pasien dan non-maleficence, serta landasan hukum peraturan kesehatan.

9. *
**
*
**

13. KASUS SCHLOENDORFF
Dr disalahkan mengangkat rahim sedangkan IC yg
diberikan oleh pasien hanyalah tindakan diagnostik
dg ether utk memastikan kalau-kalau tumor ganas.
KASUS MOHR
Dr beralih mengoperasi telinga kanan krn ternyata
(setelah pasien dibius) ia melihat telinga kanan jauh
lebih parah dari telinga yang telah mendapatkan IC.
KASUS GERTI
Dr dipersalahkan di pengadilan tingkat pertama
sebab ia memotong kaki Gerti (10 th) yg tidak
disetujui orangtuanya, tetapi MA membebaskan Dr
atas dasar nyawa anak jauh lebih utama daripada
keberatan orangtuanya (pertimbangan filosofis).

14. KASUS FORIENTINO
Dr dipersalahkan karena ia tidak memberikan
informasi bahwa tindakan ECT memiliki risiko, yaitu
dapat mengakibatkan rahang pasien patah atau
lidah terpotong, meski pasien telah memberikan izin
ECT.
Jadi informed consent diberikan tanpa didahului
informasi yang cukup (termasuk risikonya) sehingga
Informed consent yang telah diberikan dianggap
tidak sah demi hukum.

15. LATAR BELAKANG
1. Tindakan medik penuh uncertainty.
2. Hasilnya tdk bisa diperhitungkan sec. matematik.
3. Hampir semua tindakan medik memiliki risiko.
4. Tindakan medik tertentu bahkan disertai akibat
ikutan yg tidak menyenangkan (kasus Schloendorff).
5. Semua potential risks (jika benar-benar terjadi)
atau semua akibat ikutan (yang pasti terjadi) akan
dirasakan sendiri oleh pasien, bukan orang lain.
6. Risiko dan akibat ikutan tersebut biasanya sulit
atau bahkan mustahil untuk dipulihkan kembali.
7. Semakin kuatnya pola hidup konsumerisme yang
prinsipnya “He who pays the piper calls the tune”.

16. LANDASAN FILOSOFIS
Informed consent diperlukan karena:
1. Tuntutan dari patient’s autonomy.
2. Melindungi status pasien sebagai human being.
3. Mencegah pemaksaan dan tipu daya.
4. Mendorong self-criticism dokter.
5. Membantu proses rasional dalam pembuatan
keputusan (process rational decision-making).
6. Mengedukasi masyarakat.
Informed consent akan menjadi sangat penting:
1. Manakala tindakan medis mengalami kegagalan.
2. Merupakan penghormatan terhadap hak asasi
manusia (dignity and rights of each human being).

17. LANDASAN ETIKA
Etika menghendaki agar setiap Dr dalam
menjalankan profesinya senantiasa memperhatikan
empat prinsip dasar moral, yakni:
1. Beneficence (to do good).
2. Non-maleficence (to do no harm).
3. Justice (as a fairness or as distributive justice).
4. Autonomy (the right to make decisions about
one’s health care).
Jadi informed consent bukan sekedar isu hukum, ttp
juga isu moral dan etika sebab berkaitan erat dengan
prinsip autonomy (hak pasien membuat keputusan).

18. LANDASAN HUKUM
Berbeda dari negara common law, informed
consent disini diatur dalam Statute Law:
1. UU No. 36 Th. 2009 ttg Kesehatan:
2. UU No. 29 Th. 2004 ttg Praktik Kedokteran.
3. UU No. 44 Th. 2009 ttg Rumah Sakit
4. PP ttg Tenaga Kesehatan.
5. Permenkes Persetujuan Tindakan Medik.
6. Permenkes No. 1419 / Menkes / PER /
2005 ttg Penyelenggaraan Praktik Dr & Drg.

19. KEBIJAKAN UUPK
1. Bersifat non-selective (semua tindakan medik).
2. Harus didahului penjelasan yang cukup sebagai
landasan bagi pasien dlm mengambil keputusan.
3. Dapat diberikan tertulis atau lisan (ucapan atau
anggukan kepala?). anggukan itu body language!
4. Untuk tindakan medik berisiko tinggi, persetujuan
harus diberikan secara tertulis.
5. Dalam keadaan emergensi tidak perlu informed
consent, sesudah sadar wajib diberitahu dan
diminta persetujuannya??? ini lucu kan???.
6. Ditandatangani oleh yang berhak.

20. KONSEKUENSI HUKUM
Bila tindakan medik tidak disertai informed consent,
konsekuensi hukumnya:
1. Merupakan bukti adanya unsur pidana, yaitu
perbuatan tercela (actus reus) dan sikap batin yg
salah (mens rea).
2. Merupakan bukti adanya unsur tindakan melawan
hukum sehingga Dr bisa digugat.
3. Merupakan bukti adanya tindakan Dr yang tidak
patuh pada Hukum Disiplin ---- sehingga Dr dapat
diadili oleh MKDKI.

21. TINDAKAN MEDIK
Y ANG MEMERLUKAN IC (1)
1. Operasi invasive, baik mayor atau minor.
2. Semua bentuk tindakan medik yang punya risiko
lebih besar.
3. Semua bentuk terapi radiologi.
4. Terapi kejang listrik (ECT).
5. Semua tindakan medik eksperimental.
6. Semua tindakan medik yang menurut peraturan
perundang-undangan diharuskan disertai inform-
ed consent.
(Roach, Chernoff dan Esley, 2000)

22. TINDAKAN MEDIK
YANG MEMERLUKAN IC (2)
1. Operasi invasive, major dan minor, baik melalui
incisi atau melalui liang-liang tubuh (natural body
opening).
2. Semua tindakan medik yang memakai anesthesia.
3. Tindakan medik non-operatif yg punya risiko lebih
besar atau yang berisiko merubah struktur tubuh.
4. Tindakan medik yang menggunakan cobalt & x-ray.
5. Terapi kejang listrik (ECT).
6. Terapi yang masih bersifat eksperimental.
7. Semua bentuk tindakan medik yang memerlukan
penjelasan spesifik.
(Mancini M.R, Gale A.T)

23. INFORMED CONSENT
PENELITIAN EKSPERIMENTAL
Pada penelitian dengan perlakuan (eksperimental),
informed consent sangat diperlukan sebab:
1. Keamanannya bagi subjek belum dapat dijamin
sepenuhnya;
2. Kemamfaatannya terhadap subjek juga belum
dapat diandalkan; dan
3. Risiko-risikonya belum dapat dikenali seluruhnya.
Jadi dalam setiap penelitian, asas yang lebih dulu
dipertimbangkan adalah asas nonmaleficence, baru
kemudian asas beneficence.

24. BAGAIMANA
JIKA pasien dalam keadaan EMERGENSI?
APAKAH
INFOMED CONSENT tetap perlu mengingat
pelaksanaan informed consent memerlukan
komunikasi sehingga dibutuhkan:
a. waktu relatif lama; dan
b. tingkat kesadaran compos mentis ???
PADAHAL
TINDAKAN emergency perlu dilakukan cepat
untuk mencegah kematian dan kecacatan !!!

25. DEFINISI EMERGENSI
1. DIANGGAP EMERGENCY:
setiap kondisi yang menurut pendapat pasien,
keluarga atau orang-orang yg membawa pasien
ke RS -------- bahwa pasien --------- memerlukan
penanganan segera. (versi pihak pasien)
2. TRUE EMERGENCY:
setiap kondisi yang setelah diperiksa secara
klinis, memang memerlukan penanganan segera
(immediate medical attention), guna mencegah
pasien dari kematian/kecacatan. (versi Dr)
(American Hospital Association)

26. EMTALA (EMERGENCY MEDICAL TREATMENT AND ACTIVE
LABOR ACT)
(A). Suatu kondisi yang ditandai oleh adanya gejala berat
dan akut (meliputi rasa sakit luar biasa),yang kalau tidak
ditangani segera akan dapat mengakibatkan:
(i) kesehatan pasien akan mengalami bahaya serius
(termasuk wanita hamil atau bayi yg dikandungnya);
(ii) kerusakan organ atau tubuh yang serius; atau
(iii) kegagalan organ atau bagian tubuh yang serius; atau
(B). Suatu kondisi wanita hamil yg telah mengalami kontraksi,
tetapi:
(i) tidak memiliki waktu yang cukup untuk membawanya
sampai ke rumah sakit; atau
(ii) transportasi wanita itu ke RS dapat membahayakan
diri wanita itu atau bayinya.

27. TANGGUNGJAWAB DOKTER
TERHADAP PENDERITA EMERGENSI
Dokter diwajibkan oleh UU utk menolong seseorang
yang berada dalam kondisi emergensi jika :
a. bentuk pertolongannya masih berada dlm kontek
profesinya.
b. pasien berada dalam jarak dekat dengan dokter.
c. dokter mengetahui bahwa ada kebutuhan akan
bantuan emergensi atau ada pasien dgn kondisi
serius.
d. dokter dinilai layak memberikan bantuan serta
memiliki peralatan yang diperlukan.
(Gorton, 2000)

28. BENTUK KEWAJIBAN
1. Diluar RS:
- melakukan Good Samaritan (stabilisasi
dan transfer ke RS).
2. Di Puskesmas:
- stabilisasi.
- transfer ke RS (jika sudah transferable).
3. Di RS dg Initial Emergency Care:
- stabilisasi.
- transfer ke RS (jika sudah transferable).
4. Di RS dg Definitive Emergency Care:
- emergency treatment paripurna.

29. INFORMED CONSENT
PADA PASIEN EMERGENSI
1. Jika keadaan pasien masih memungkinkan maka
informed consent tetap penting, tetapi bukan prioritas.
2. Meski penting, namun pelaksanaannya tidak boleh
menjadi penghambat atau penghalang dilakukannya
tindakan pertolongan penyelamatan (emergency care).
3. Permenkes, UUPK dan UURS menyatakan bahwa dalam
kondisi emergensi tidak diperlukan informed consent.
4. Berbagai yurisprudensi di negara maju menunjukkan hal
yang sama, bahwa tindakan emergency care dapat
dilakukan tanpa informed consent.
5. Kasus Mohidin (Sukabumi), hakim membenarkan dokter
mencopot mata pasien untuk menyelamatkan mata yang
masih sehat tanpa informed consent (karena cacat dalam
prosedur) atas dasar teori sympatico optalmia.

30. EMERGENCY CARE
PADA ANAK TANPA IC ORANG TUA
Jika orangtua tak setuju, tindakan medik pada
anak dapat dilakukan dgn syarat:
1. Tindakan tsb merupakan tindakan terapetik,
bukan tindakan eksperimental.
2. Tanpa tindakan tsb anak akan mati.
3. Tindakan medik tsb memberikan harapan
atau peluang pada anak yang bersangkutan
untuk hidup normal, sehat dan bermanfaat.
(Goldstein, Freud dan Solnit)

31. PENOLAKAN
MEMBERIKAN INFORMED CONSENT
Jika pasien sudah dewasa dan sehat akal:
o Pasien bertanggungjawab sendiri atas
kejadian buruk akibat penolakannya.
Jika penolakan oleh orangtua dari pasien yang
tidak berkompeten maka penolakan tsb dapat
dipersoalkan dari sisi, apakah:
o Keputusan orangtua merupakan keputus-
an yang bertanggungjawab?
o Telah menggunakan standar yang benar?
o Berhakkah mewakili anak dlm hal nyawa?

32. MATERI INFORMASI
YANG WAJIB DISAMPAIKAN
1. Alasan perlunya tindakan medik.
2. Sifat tindakan medik tsb (eksperimen atau
non-eksperimen).
3. Tujuan tindakan medik, yaitu diagnostik
atau terapetik.
4. Risiko dari tindakan medik.
5. Akibat ikutan yang tidak menyenangkan.
6. Ada tidaknya tindakan medik alternatif.
7. Akibat yg mungkin terjadi di kemudian hari
jika pasien menolak tindakan medik.

33. PEMBERIAN INFORMASI
 Cukup lisan agar ada komunikasi dua arah.
 Boleh ditambah dengan information sheets
sebagai pelengkap.
 Jika informasi tdk cukup atau tdk diberikan
samasekali maka persetujuan yang telah
diberikan tidak syah demi hukum.
 Pada pasien dengan “Don’t tell me, doctor”
syndrome maka pasien dianggap setuju jika
pasien menyerahkan sepenuhnya kepada
kebijakan dokter.

34. KEWAJIBAN
MEMBERIKAN INFORMASI
1. Berada di tangan Dr yang hendak melakukan
tindakan medik sebab ia yang tahu persis kondisi
pasien dan hal-hal yang berkaitan dengan
tindakan medik yang akan dilakukannya.
2. Kewajiban tsb amat riskan apabila didelegasikan
kepada Dr lain, perawat atau bidan; tetapi bila hal
itu dilakukan dan terjadi kesalahan pemberian
informasi maka tanggungjawabnya tetap pada Dr
yang melakukan tindakan medik.
3. Di negara maju, tanggungjawab memberikan
informasi merupakan tanggungjawab yang tidak
boleh didelegasikan (non-delegable duty).

35. HAK MEMBERIKAN CONSENT
1. Pasien dewasa & sehat akal pasien ybs.
2. Pasien anak-anak keluarga / walinya.
3. Pasien tak sehat akal keluarga / wali / kurator.
4. Pasien nikah pasien yang bersangkutan,
kecuali utk tindakan medik ttt (mis: sterilisasi KB).
Tindakan yang perlu persetujuan pasangan:
1. Tindakan medik yang punya pengaruh kepada
pasien beserta pasangannya sbg satu kesatuan.
2. Tindakan medik tsb non terapetik, bukan terapetik.
3. Pengaruh dari tindakan medik tsb irreversible.
Sterilisasi KB, harus ada persetujuan suami.
Sterilisasi terapetik (Ca Cervix), hanya oleh pasien!!!

36. CARA MEMBERIKAN IC
1. Secara terucap (oral consent).
2. Secara tertulis (written consent).
3. Secara tersirat (implied consent).
Yang paling aman adalah written consent, sebab
ada bukti dokumen yang tidak dapat dipungkiri.
Jika diberikan terucap / tersirat sebenarnya tetap
sah, hanya saja, demi keamanannya perlu:
1. Dibatasi hanya pada tindakan yg risikonya kecil.
2. Perlu ada saksi (mis: perawat) utk jaga-jaga bila
kelak dipungkiri.
3. Dicatat dlm rekam medis, bahwa pasien mem-
berikan persetujuan terucap/tersirat dg saksi .....

37. SYARAT SYAHNYA PERNYATAAN
1. Subjek hukum: kompeten.
2. Kualitas pernyataan:
a. voluntary: sukarela tanpa disertai unsur
3 F (force, fraud dan fear).
b. unequivocal: disampaikan secara jelas,
tegas dan tanpa keraguan.
c. conscious: dalam kondisi psikologisyang
penuh kesadaran (compos mentis).
d. naturally: sesuai kewajaran sehingga tdk
perlu ditambah kata-kata “tidak akan
menuntut jika terjadi sesuatu yg buruk”.

38. HAKEKAT INFORMED CONSENT
1. Bagi pasien, merupakan media menentukan sikap
atas tindakan Dr yang mengandung risiko / akibat
ikutan.
2. Bagi Dr, merupakan sarana memperoleh legitimasi
atas tindakannya yang bersifat offensive touching.
3. Dari sisi hukum merupakan transfer of liability dari
Dr kpd pasien atas terjadinya risiko / akibat ikutan.
4. Bukan merupakan sarana yg dapat membebaskan
Dr dari tanggungjawab malpraktek.
Masalah malpraktek merupakan masalah lain yg
sangat erat kaitannya dgn tindakan medik dibawah
standar.

39. MASALAH
Informed consent tidak didahului informasi
atau didahului informasi tetapi tidak adequat
maka informed consent tsb dianggap tidak
pernah ada (tidak sah demi hukum).
Informasi diberikan sejelas-jelasnya,namun
jika akhirnya pasien menolak memberikan
informed consent berarti Dr telah gagal dalam
melakukan komunikasi.
Jadi, keberhasilan memperoleh informed consent
dari pasien sangat ditentukan oleh kemampuan DR
dalam ber-KOMUNIKASI

40. KESULITAN
Proses untuk mendapatkan informed
consent memerlukan penjelasan detail
dan waktu yang cukup.
Communication skill Dr sangat beragam.
Kesediaan & kemampuan pasien dalam
menyerap informasi & membuat keputu-
tusan berbeda-beda.
Faktor kultur juga menambah kesulitan.

41. GUIDELINE
Informasi harus diberikan dalam bentuk dan cara
yang dapat membantu pasien untuk memahami
masalah kesehatannya dan memahami alternatif-
alternatif terapi yang mungkin dapat diberikan.
Dr harus mengambil posisi sebagai pemberi advis.
Tidak boleh ada paksaan-paksaan.
Pasien harus diberi kebebasan untuk menyetujui
atau tidak menyetujui tindakan medik yg dianjurkan
oleh Dr.
Pasien perlu didorong untuk membuat keputusan.
Dr dan pasien harus bersikap jujur & beriktikat baik.

42. PERLU DIPERHATIKAN
Dr harus meluangkan waktu untuk menemui pasien
guna memberikan penjelasan.
Dr tidak boleh tergesa-gesa dan harus memberikan
waktu cukup kepada pasien utk membuat decision.
Dr harus memberikan kesempatan kepada pasien
utk bertanya, berkonsultasi kepada keluarga, teman
atau penasehatnya.
Dr wajib membantu pasien mencari second opinion
jika dikehendaki walau pendapatnya dpt menyulitkan.
Dalam keadaan tertentu perlu diskusi, dan ditutup
dg pertanyaan “Masih ada yang perlu ditanyakan?”.

43. REDAKSI
INFORMED CONSENT TERTULIS
Bebas sepanjang memenuhi persyaratannya, yaitu berisi:
1. PENGAKUAN, bahwa pasien atau orang yang berhak
mewakili telah diberi penjelasan tentang:
a. alasan perlunya tindakan medik;
b. sifat tindakan medik (eksperimen/non eksperimen);
c. tujuan tindakan medik;
d. risiko tindakan medik;
e. akibat ikutan yang tidak menyenangkan;
f. ada tidaknya tindakan medik alternatif; dan
g. akibat yang akan dialami jika menolak tindakan medik.
2. PENGAKUAN, bahwa ia telah memahami informasi tsb.
3. PERNYATAAN, bahwa ia MENYETUJUI tindakan medik.

44. REDAKSI
INFORMED CONSENT TERTULIS (2)
Guna mengantisipasi hal-hal tak terduga maka bisa
ditambah pernyataan bahwa pasien menyetujui:
a. tindakan perluasan, jika dipandang perlu;
b. pengambilan organ atau jaringan yg sudah tidak
dapat dipertahankan lagi (mis: memotong usus);
c. diambil gambarnya dengan photo atau video
camera dgn syarat identitasnya tidak diungkap;
d. dimanfaatkannya sisa jaringan atau organ untuk
kepentingan pendidikan dan atau penelitian.

45. DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI (MANUAL KKI)
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (v)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal
di atas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk
untuk bertanya dan/ atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kololm kanan,
dan telah memahaminya

46. PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (MANUAL KKI)
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi informasi
Penerima Informasi/Pemberi
Persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (v)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan tanda-tangan
hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

47. Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan tanda-tangan
hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tanda-tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom
kanannya, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka
penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama______________________ ,
umur ______tahun, laki-laki/ perempuan*, alamat _____________________
______________________________________________________________ ,
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan _______
____________________ terhadap saya / ________________ saya* bernama
_________________________, umur _______ tahun, laki-laki / perempuan*,
alamat _________________________________________________________
______________________________________________________________ .
Lanjutan ................................................. lihat halaman selanjutnya !!!

48. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah
dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang
mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran
bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
______________, tanggal _____________ pukul ________
Yang menyatakan * Saksi:
( _____________________ ) ( _________________ ) ( ________________ )

49. PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN (MANUAL KKI)
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi informasi
Penerima Informasi/Pemberi
Penolakan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (v)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan tanda-tangan
hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

50. Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tanda-tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom
kanannya, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka
penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama______________________ ,
umur ______tahun, laki-laki/ perempuan*, alamat _____________________
______________________________________________________________ ,
dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan _______
____________________ terhadap saya / ________________ saya* bernama
_________________________, umur _______ tahun, laki-laki / perempuan*,
alamat _________________________________________________________
______________________________________________________________ .
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah
dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan kompli-kasi yang
mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.

51. Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul
sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
______________, tanggal _____________ pukul _____
Yang menyatakan * Saksi:
( _____________________ ) ( ______________ ) ( _______________ )

52. HOSPITAL UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIA
KEIZINAN PEMBEDAHAN
Hospital _______________________________________________________________
Saya _________________ beralamat _______________________________ dengan ini memberi
keizinan untuk menjalani pembedahan ___________________________ menyerahkan anak /
anak jagaan saya _______________________________ yang keadaan dan tujuannya telah
diterangkan kepada saya oleh Dr ____________________________________________
Saya juga memberi keizinan untuk sebarang langkah pembedahan selanjutnya atau yang lain se-
bagaimana yang didapati perlu bagi pembedahan tersebut diatas dan diberikan bius umum
biasa, pelali bahagian tempat atau lain-lain bagi apa jua untuk tujuan ini.
Tidak ada jaminan yang telah diberikan kepada saya bahawa pembedahan itu akan dijalankan oleh
mana-mana Pengamal Perubatan yang tertentu ataupun perkhidmatan rawatan bius itu akan
dijalankan oleh mana-mana Pengamal Bius yang tertentu.
Tarikh : ___________________ Ditandatangani : _________________________
(Pesakit / Ibu Bapa / Penjaga)
Tali Persaudaraan : ____________________________
No. Kad Pengenalan : __________________________
PERINGATAN
Jika seseorang itu memberi keizinan sebagai seorang penjaga, hendaklah tali persaudaraannya
dijelaskan dibawah tandatangannya.
Saya mengaku bahawa saya telah menerangkan keadaan dan tujuan pembedahan ini kepada
Pesakit / Ibu Bapa / Penjaga.
Tarikh : ____________________ Ditandatangani : _____________________________
(Pengamal Perubatan / Pergigian)
Sebarang permohonan dan tambahan atau pindaan kepada borang ini hendaklah dibuat sebelum
penerangan itu diberi dan borang ini ditandatangani.
Potong mana yang tidak berkenan.

53. Consent to diagnostic procedure
Date______________ Time _____ A.M/P.M.
I authorize Dr. _______________________, and such
assistants as he may designate, to perform upon
_________________________ the following diagnostic
(myself or name of patient)
procedure: ____________________________________
______________________________________________
The nature of this procedure, possible alternative
methods of diagnosis, and the risks of injury despite
precautions have been explained to me.
Signed ___________________________________
(patient or person authorized to consent for patient)
Witness _______________________

54. Consent to radiation therapy
Date______________ Time _____ A.M/P.M.
I authorize Dr. ___________________, and such assistants as he
may designate, to administer ________________________ therapy
(x-ray, cobalt, radium, etc)
to __________________ and to continue such treatment from time
(name of patient)
to time as he may deem advisable. The effect and nature of this
treatment, possible alternative methods of treatment, and the
risks of injury despite precautions have been explained to me.
I know that radiation is potent in destroying tissue. No guarantee
or assurance has been given by anyone as to the results that may
be obtained.
Signed _________________________________________
(patient or person authorized to consent for patient)
Witness _______________________

55. Permission to use radioisotopes
Date______________ Time _____ A.M/P.M.
I authorize Dr. __________________, and such assistants as he
may designate, to administer a (tracer) (therapeutic) dose of
_________________________ to ___________________________.
(myself or name of patient)
The uncertainties and nature of this treatment and the risks of
injury despite precautions have been explained to me.
I voluntarily accept the risks involved and agree that the above-
named physician, his assistants, the hospital, and its personnel
shall assume no responsibility for the results of this treatment or
its interpretation.
Signed ____________________________________
( patient or person authorized to consent for patient)
Witness ___________________________________

56. Consent for angiography with questionaire
Dear ________________________ :
Your doctor has referred you for an angiogram, which is a study
of your blood vessels. This is one of the most accurate studies
we can make concerning the condition of your blood vessels. As
with all medical procedures, it carries some risks about which we
think you should be informed. Your doctor is aware of these risks
and has determined that the benefit in diagnostic information that
may be obtained from the arteriogram outweighs the potential
risk of the procedure.
In this procedure, a small tube (catheter) is introduced into one or
several of your blood vessels. Through this tube, a solution will
be injected that will enable us to see your blood vessels on x-
rays. This tube is introduced into a blood vessel, either in your
arm or your groin, by means of minor surgery under local
anesthesia.

57. Patients, understandably, wonder what complications can occur
from this procedure. It does involve some minor surgery and it
does involve entering both the body and the bloodstream. The
usual complications, which we would consider relatively minor
but nevertheless can be distressing to patients, are
accumulations of blood in the tissues where the catheter has
been introduced (hematoma) or a small outpouching of the artery
at the site where it was entered by the catheter. There are less
frequent complications that we consider more serious, which
might lead to serious damage or to loss of an organ. Surgery may
be required to correct the complication.
Very rarely, complications from the procedure have resulted in
death. This has occurred ________ times in the ____________
angiograms we have performed.
Our overall serious complications rate is approximately one in
500 angiograms.

58. It would be impractical, and probably misleading to the average
person, to describe here in detail all of the complications that
might possibly result from this procedure. If you would like more
detailed information, we will be glad to discuss it with you.
Sincerely yours,
__________________________
I, ________________________________, have read the above and
(name of patient)
give my consent to have an angiographic procedure performed.
Signed ____________________ Date ______________________
1. Do you regard the above information as useful?
Yes _____ No _____
2. Do you think all patients should receive the above information?
Yes _____ No _____
3. Do you desire futher information regarding specifics of possible
medical complications of this procedure?
Yes _____ No _____

59. 4. Has this information caused you to change your mind as to
whether to go through with this procedure?
a. Makes me more comfortable going ahead with it. _________
b. Did not affect me one way or the other. _________________
c. Makes me less comfortable going ahead with the procedure.
_________________________
d. Has caused me to decide not to go ahead with the procedure.
_______________