1. PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI …………………….
Alamat :
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama-nama sebagaimana terlampir adalah benar-benar guru honorer yang
berada di tempat saya (SMP Negeri ………………………………………..)
secara nyata telah melaksanakan tugas sampai dengan sekarang.
2. Berdasarkan pengamatan selama ini yang bersangkutan memiliki disiplin,
dedikasi dan integritas yang baik.
Demikian pernyataan dibuat dengan sesungguhnya dan saya bertanggungjawab atas
kebernaran pernyataan ini apabila dikemudian hari pernyataan ini dinyatakan tidak
benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan.
Garut,
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6000
……………………………………
2. PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI …………………….
Alamat :
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama-nama sebagaimana terlampir adalah benar-benar guru honorer yang
berada di tempat saya (SD Negeri ………………………………………..) secara
nyata telah melaksanakan tugas sampai dengan sekarang.
2. Berdasarkan pengamatan selama ini yang bersangkutan memiliki disiplin,
dedikasi dan integritas yang baik.
Demikian pernyataan dibuat dengan sesungguhnya dan saya bertanggungjawab atas
kebernaran pernyataan ini apabila dikemudian hari pernyataan ini dinyatakan tidak
benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan.
Garut,
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6000
……………………………………
