Surat pernyataan yang ditandatangani Dewi Komalasari menyatakan bahwa data pribadi dan dokumen yang disampaikan untuk keperluan kuliah di Universitas Terbuka adalah sah, serta menyetujui sanksi berupa pencabutan gelar dan ijazah jika ditemukan ketidaksesuaian.

1. SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DEWI KOMALASARI
NIM : 822 179 344
Tempat / Tanggal Lahir : Raha, 03 Juli 1992
Alamat : Jl. Diponegoro
Nomor Telepon / HP : 082348450848
E-mail : -
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Data isian pada formulir data pribadi (DP) adalah sesuai dengan data pada dokumen yang
saya miliki.
2. Data dan seluruh dokumen yang saya gunakan untuk memenuhi persyaratan sebagai
mahasiswa di UT adalah benar.
3. Ijazah yang saya lampirkan diperoleh dengan cara yang benar dan diterbitkan oleh Institu
yang mendapat izin dari instasi yang berwenang.
4. Bila dikemudian hari diketahui bahwa dokumen / ijazah yang saya gunakan palsu / berasal
dari institusi yang tidak mendapatkan izin dari instasi yang berwenang maka saya bersedia
untuk diberhentikan menjadi mahasiswa UT, dan apabila sudah lulus saya bersedia gelar
sarjana dan ijazah atas nama saya dicabut dan dinyatakan tidak sah dan dikembalikan
kepada UT.
5. Saya tidak akan menuntut untuk pengembalian biaya yang telah saya keluarkan atas
pemberlakuan butir nomor 4 oleh UT kepada saya.
6. Saya tidak akan menuntut atas pemberlakuan butir nomor 4 oleh UT kepada saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak
manapun juga, dan saya bersedia dituntut di pengadilan apabila dikemudian hari terbukti bahwa
pernyataan saya ini tidak benar.
Materai 6000
DEWI KOMALASARI
NIM. 822 179 344

2. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : DEWI KOMALASARI
NIM : 822 179 344
Tempat / Tanggal Lahir : Raha, 03 Juli 1992
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jl. Diponegoro
Sebagai Guru Bantu / Kontrak atau Guru Tetap pada TK/SD/Madrasah,………………………..
menyatakan bahwa setelah saya lulus dari program S1 PGSD/S1 PGPAUD Universitas Terbuka
tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.
…….….,……………………..
Yang Menyatakan
Materai
Rp. 6000,-
DEWI KOMALASARI
NIM. 822 179 344
*) Coret yang tidak sesuai

3. SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HARIANI
NIM : 822 179 201
Tempat / Tanggal Lahir : Laiworu, 20 Juli 1992
Alamat : Jl. Kartika
Nomor Telepon / HP : 082271590388
E-mail : -
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Data isian pada formulir data pribadi (DP) adalah sesuai dengan data pada dokumen yang
saya miliki.
2. Data dan seluruh dokumen yang saya gunakan untuk memenuhi persyaratan sebagai
mahasiswa di UT adalah benar.
3. Ijazah yang saya lampirkan diperoleh dengan cara yang benar dan diterbitkan oleh Institu
yang mendapat izin dari instasi yang berwenang.
4. Bila dikemudian hari diketahui bahwa dokumen / ijazah yang saya gunakan palsu / berasal
dari institusi yang tidak mendapatkan izin dari instasi yang berwenang maka saya bersedia
untuk diberhentikan menjadi mahasiswa UT, dan apabila sudah lulus saya bersedia gelar
sarjana dan ijazah atas nama saya dicabut dan dinyatakan tidak sah dan dikembalikan
kepada UT.
5. Saya tidak akan menuntut untuk pengembalian biaya yang telah saya keluarkan atas
pemberlakuan butir nomor 4 oleh UT kepada saya.
6. Saya tidak akan menuntut atas pemberlakuan butir nomor 4 oleh UT kepada saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak
manapun juga, dan saya bersedia dituntut di pengadilan apabila dikemudian hari terbukti bahwa
pernyataan saya ini tidak benar.
Materai 6000
HARIANI
NIM. 822 179 201

4. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HARIANI
NIM : 822 179 201
Tempat / Tanggal Lahir : Laiworu, 20 Juli 1992
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jl. Kartika
Sebagai Guru Bantu / Kontrak atau Guru Tetap pada TK/SD/Madrasah,………………………..
menyatakan bahwa setelah saya lulus dari program S1 PGSD/S1 PGPAUD Universitas Terbuka
tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.
…….….,……………………..
Yang Menyatakan
Materai
Rp. 6000,-
HARIANI
NIM. 822 179 201
*) Coret yang tidak sesuai