Prosedur pemberian vitamin A, pemantauan status gizi balita, dan penanganan kasus gizi buruk. Petugas mencatat data sasaran, memberikan vitamin A sesuai prosedur, menilai status gizi, dan merujuk kasus gizi buruk.

1. PELAYANAN
PEMBERIAN KAPSUL VIT. A
DISYAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
JATISRONO I
dr. B.S.Budhi R
NIP. 500 107 117
PROSEDUR
PEMBERIAN KAPSUL VIT. A
No. Terbit ke : 1 Tanggal :
1.Tujuan Semua sasaran seperti ibu nifas ( 0 – 30 hari ) bayi ( 6 – 11 bln )
dan anak balita ( 1 – 5 th ) mendapatkan kapsul vityamin sesuai
prosedur yg ditentukan yaitu ibu nifas setiap bulan ( setiap ada ibu
nifas ), bayi ( 6 – 11 bl) dan anak balita ( 1 – 5 th ) setipa tahun 2 x
pada bulan februari dan Agustus.
2.Ruang Lingkup Posyandu, Polindes,Puskesmas dan Puskesmas pembantu
3.Uraian Umum Semua sasaran mendapat vitamin A pada bulan Februari dan
Agustus
4.Langkah - langkah 1. Ibu nifas, balita dan ibunya datang mendaftar ke petugas
2. Atau petugas melakukan registrasi menjelang bulan pemberian
vit A
3. Petugas bersikap ramah, sopan, sabar dan penuh pengertian
4. Petugas pencatat :
 Biodata Balita ( nama, tgl lahir, jenis kelamin, nama ortu)
 Tanggal pemberian kapsul vit A dan alamat
 Biodata ibu nifas ( nama, tanggal lahir, nama suami, tanggal
melahirkan )
 Alamat rumah dan anak ke berapa
5. Menyiapkan dan memberikan kapsul Vit A sesuai sasaran Yaitu :
 Kapsul Vit A merah dosis tinggi ( 200,000 IU ) diberikan untuk
ibu nifas dengan masa nifas 0 – 30 hari ( setiap ada ibu
nifas ) dan diberikan untuk anak balita usia 1 – 5 th pada
bulan Februari dan Agustus
 Kapsul Vit A biru dosis rendah (100.000 IU ) diberikan untuk
bayi usia 6 -11 bulan pada bulan Februari dan Agustus
6. Memberikan penyuluhan tentang Vit A dan gunanya Vit A pada
masyarakat / sasaran
7. Melakukan pemantauan atau sweeping khususnya bayi (6-11)
bulan dan balita (1-5 tahun) setelah pemberian kapsul vitamin A
8. Sosialisasi kepada masyarakat tentang masalah vitamin A pada
pertemuan rutin seperti arisan RT, pengajian dan lain-lain.
9. Monitoring dan evaluasi tentang kegiatan pemberian kapsul
vitamin A
5. Bagan alur Terlampir
1. 6. Dokumen
terkait :
Hasil registrasi ibu nifas ( 0 – 30 hari ) bayi ( 6 – 11 bln ) dan anak
balita ( 1 – 5 th )
7.Rujukan -

2. DAFTAR TILIK PROSEDUR PELAYANAN GIZI: PEMBERIAN VITAMIN A
NO KEGIATAN PENTING YANG TERTULIS DALAM
PROSEDUR
YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
1 Sikap petugas / tenaga :
 Rumah, sopan
 Penuh tanggung jawab
2 Petugas mencatat / punya data
 Jumlah desa / kelurahan dan jumlah
posyandu
 Data Ibu Nifas
 Stok persediaan kapsul vit A dan
pengeluaran Vit A ( kartu stelling )
 Loparan bulanan disribusi vit A ibu nifas di
Posyandu
3 Petugas mencatat ( punya data )
 Sasaran / data sasaran per Posyandu /
Desa
 Perencanan pengeluaran / distribusi vit A
perDesa / Kalurahan
 Pelaporan Distribusi vit A bayi dan balita di
Posyandu
4 Petugas melakukan sosialisasi tentang sasaran,
gangguan akibat kekurangan vit A dan cara
pencegahan / penanggulangan ( penyuluhan )
5 Melakukan rujukan bila ditemukan kasus /
ganggunan akibat kekurangan vit A
6 Merekap dan melaporkan ke Kabupaten jumlah
seluruh sasaran tingkat Kabupaten

3. PELAYANAN
KLINIK GIZI BURUK
DISYAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
JATISRONO I
dr. B.S.Budhi R
NIP. 500 107 117
PROSEDUR
KLINIK GIZI BURUK
No. Terbit ke : Tanggal :
1.Tujuan Terselenggaranya program klinik gizi buruk dan penanganan gizi
buruk agar dapat mengetahui jumlah balita gizi buruk di wilayah
Puskesmas JATISRONO Isehingga dapat menurunkan jumlah balita
gizi buruk
2.Ruang Lingkup Semua balita gizi buruk di Wilayah Puskesmas jatisrono I
3.Uraian Umum  Petugas gizi yang mempunyai pengetahuan dan ketrampilan
tentang gizi
 Melakukan konseling
4.Langkah - langkah 1. Mendaftar klien
2. Assesment status gizi ( TB, BB, Lila )
3. Ananmnesa
4. Konseling dan dietetik diberikan sesuai dengan keadaan
pasien
5. Dirujuk bila tidak dapat ditangani dan pulang bila dapat
ditangani
5. Bagan Alur
Kegiatan
Terlampir
6. Dokumen terkait 1. Kohort
2. KMS
3. Standar diit
4. Buku pedoman perawatan KEP
5. Buku pedoman Puskesmas
7. Rujukan Terlampir

4. DAFTAR TILIK PROSEDUR PELAYANAN GIZI BURUK PUSKESMAS JATISRONO I
Apakah Petugas Kesehatan Menanyakan dan mencatat :
NO KEGIATAN PENTING YG TERTULIS DALAM
PROSEDUR
YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
1 Nama ?
2 Tanggal lahir ?
3 Nama Orang Tua ?
4 Alamat
5 Lika,Lila,Lida ?
6 Keluhan ?
7 Penyakit yang diderita ?
8 BB, PB ?
9 Status munisasi ?
10 Riwayat kelahiran , Status kelurag ?
Apakah petugas Kesehatn menetapkan dan mencatat tentang :
11 Status gizi ?
12 Resiko yang ditemukan ?
13 Penyakit – penyakit lain yg ditemukan ?
Apakah petugas kesehatan memberikan dan mencatat :
14 PMT penyuluh ?
15 Terapi / tindakan lain yg diperlukan ?
Apakah petugas Kesehatan menjelaskan tentang
15 Pentingnya gizi bagi balita ?
17 Variasi menu makanan ?
18 Cara penyajian makan ?
PELAYANAN
PELAYANAN TABLET FE IBU
HAMIL
DISYAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
JATISRONO I

5. dr. B.S Budhi R
NIP. 500 107 117
PROSEDUR
PELAYANAN TABLET FE IBU
HAMIL
No. Terbit ke : Tanggal :
1.Tujuan  Untuk meningkatkan kadar Hb ibu hami
 Mencegah anemia ibu hamil
 Mencegah perdarahahn pada ibu hamil pada waktu persalinan
2.Ruang Lingkup  Puskesmas, Posyandu, Rumah Bersalin, Polindes
3.Uraian Umum Semua ibu hamil yang ada mendapat tablet tambah darah ( Fe )
minimal 90 tablet selama kehamilan
4.Langkah -
langkah
 Mempersiapan tablet tambah darah ( Fe )
 Ibu hamil datang ke petugas untuk memperoleh tablet tambah
darah ( Fe )
 Petugas bersikap ramah sopan dan penuh pengertian
 Petugas mencatat ibu hamil yang mendapat tablet tambah darah
( Fe )
 Memberikan penyuluhan
 Monitoring dan evaluasi tentang pemberian Fe
5. Bagan Alur
Kegiatan
TERLAMPIR
6. Dokumen
terkait  KMS ibu hamil / buku KIA
 Buku pedoman anemia ibu hamil
7.Rujukan
DAFTAR TILIK PELAYANAN TABLET Fe IBU HAMIL
NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas melakukan pemeriksaan HB
Bumil K1 dan K4?
2 Apakah petugas melakukan analisa hasil
pemeriksaan HB
4 Apakah petugas mengevaluasi tablet Fe yang
sudah diberikan kepada ibu hamil
5 Apakah petugas memantau jumlah tablet besi
yang diterima Bumil
6 Apakah petugas memberi konseling / KIE
tentang pentingnya Fe bagi Bumil

6. PELAYANAN
PEMBERIAN PMT BAYI, BALITA
DAN IBU KEP
DISYAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
JATISRONO I
dr. B.S Budhi R
NIP. 500 107 117
PROSEDUR
PEMBERIAN PMT BAYI, BALITA
DAN IBU KEP
No. Terbit ke : Tanggal :
1.Tujuan Memberikan makanan tambahan kepada bayi, balita dan bumil
dengan gizi buruk / kurang agar status gizinya menjadi baik
2.Ruang Lingkup Bumil, bayi dan balita dengan gizi buruk di Wilayah kerja Puskesmas
Jatisrono I
3.Uraian Umum Memberikan PMT bagi bumil, balita dan bayi dengan keadaan gizi
buruk dan kurang menurut standar WHO di seluruh wilayah
Puskesmas Jatisrono I

7. 4.Langkah - langkah  Rapat koordinasi lintas program antara Kepala Puskesmas ,
petugas gizi ,Bidan Desa dan Kader Kesehatan.
 Pendatatan bumil, balita dan bayi gizi buruk
 Mengukur status gizi dengan standar WHO
 Menyusun menu dan merencanankan jumlah bahan makan yang
dieprlukan untuk pemulihan balita dengan gizi buruk tersebut
 Membagi PMT lewat Binwil dan Kader
5. Bagan alur Terlampir
6. Dokumen terkait  Timbangan
 Buku pedoman PMT
 Pedoman pengukuran gizi standar WHO
 SIP
7.Rujukan Buku pedoman PMT dari Departemen kesehatan
DAFTAR TILIK KEGIATAN GIZI
PEMBERIAN PMT BAYI DAN BALITA KEP
NO PERTANYAAN YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas kesehatan mengadakan rapat
koordinasi lintas program?
2 Apakah petugas kesehatan melakukan pendataan
bumil, balita dan bayi gizi buruk KEP?
3 Apakah petugas melakukan penilaian status gizi
dengan standar WHO?
4 Apakah petugas melakukan perencanaan menu
dan menyusun bahan makanan yanag akan
diberikan pada bumil, balita dan bayi dengan gizi
buruk yang ditemukan?
5 Apakah petugas memberikan PMT pada bumil,
bayi dan balita dengan gizi buruk yang
ditemukan?

8. 6 Apakah petugas melakukan pencatatan dan
pemantauan keadaan perkembangan status gizi
bumil, balita dan bayi gizi buruk yang diberi PMT?
PELAYANAN
PELAYANAN PEMBERIAN
KAPSUL YODIUM
DISYAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
JATISRONO I
dr. B.S Budhi R
NIP. 500 107 117
PROSEDUR
PELAYANAN PEMBERIAN
KAPSUL YODIUM
No. Terbit ke : Tanggal :
1.Tujuan Untuk mengetahui kadar yodium yang dikomsumsi oleh masyarakat
di Wilayah Puskesmas Jatisrono I
2.Ruang Lingkup Garam yodium yang beredar di Wilayah kerja Puskesmas Jatisrono
I
3.Uraian Umum Melakukan pemeriksaan garam yodium yang dikonsumsi
masyarakat di wilayah Puskesmas JATISRONO I melalui
pemeriksaan kadar yodium pada garam sampling yang dibawa oleh
murid-murid di beberapa SD yang terpilih.

9. 4.Langkah - langkah  Dokter Puskesmas membuat surat pada Kepala SD yang
terpilih, dan menentukan waktu, agar anak - anak SD kelas V
dan VI membawa garam dan label yang digunakan oleh
keluarga mereka masing-masing
 Guru UKS dan petugas Gizi memeriksa garam menggunakan
alat uji garam, petugas gizi mencatat hasilnya di buku catatan
hasil pemeriksaan
5. Bagan alur Terlampir
6. Dokumen terkait  Kartu registrasi
 Leaflet
 Poster
 Buku pedoman kegiatan pemeriksaan garam beryodium
7.Rujukan Buku pedoman penanggulagan GAKY
DAFTAR TILIK PROSEDUR PEMERIKSAAN GARAM YODIM
BIDANG KEGIATAN DISTRIBUSI KAPSUL YODIUM
PUSKESMAS JATISRONO I
NO KEGIATAN PENTING TERTULIS DALAM
PROSEDUR
YA TIDAK TAK
BERLAKU
1 Apakah petugas kesehatan,membuat surat
Kepada Kepala Diknas dan SD tentang akan
diadakan kegiatan pemeriksaan garam beryodium
di beberapa SD?
2 Apakah ada jadwal kegiatan pelaksanan
pemeriksaan garam?
3 Apkakah murid kelas V dan VI membawa sampel
garam yang dikomsumsi dan berlabel?
4 Apakah petugas kesehatan mencatat dan
merekap hasilnya?
5 Apakah petugas kesehatan dan guru UKS
memeriksa garam yodium?

10. 6 Apakah petugas kesehatan melakukan
penyuluhan tentang hasil pengujian garam
beryodium, tentang cara penggunaan ,penyiapan
dan gangguan akibat kekurangan yodium?
7 Apakah petugas kesehatan membuat laporan
hasil kegiatan?
PELAYANAN
PELAYANAN PEMBERIAN Fe
PADA BUFAS
DISYAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
JATISRONO I
dr. B.S Budhi R
NIP. 500 107 117
PROSEDUR
PELAYANAN Fe PADA BUFAS
No. Terbit ke : Tanggal :
1.Tujuan  Meningkatkan kadar HB Bufas
 Mencegah anemia bufas
 Mempercepat involusi uterus
 Menurunnya angka kematian bufas
2.Ruang Lingkup Puskesmas, Posyandu, Rumah bersalin, Polindes
3.Uraian Umum Semua ibu nifas yang ada di wilayah Puskesmas JATISRONO I
mendapat tablet tambah darah

11. 4.Langkah - langkah  Mempersiapkan tablet tambah darah / Fe
 Petugas memberi tablet tambah darah
 Petugas bersikap ramah, sopan, penuh pengertian
 Petugas mencatat ibu nifas yang mendapat tablet tambah darah
 Petugas memberikan penyuluhan
 Petugas melaksanakan monitoring dan evaluasi
5. Tanggung jawab Mengevaluasi tercapainya target pemberian Fe pada bufas supaya
tidak terjadi penunuran penggunaan Fe bufas, sehingga tujuan
penurunan angka anemia pada bufas tercapai
6. Bagan alur Terlampir
7. Rujukan Buku pedoman penanggulangan anemia
Buku pedoman ANC dan PNC
DAFTAR TILIK PROGRAM GIZI
PROSEDUR PELAYANAN PEMBERIAN Fe PADA IBU NIFAS
No
KEGIATAN PENTING TERTULIS DALAM
PROSEDUR
Ya Tidak
Tak
berlaku
1
Apakah petugas melakukan pendataan
sasaran untuk masing-masing desa di Wilayah
puskesmas?
2
Apakah petugas melakukan perencanaan
kebutuhan Fe Bufas?
3
Apakah petugas melakukan pemeriksaan HB
Bufas?
4
Apakah petugas memberikan tablet Fe pada
Bufas?
5
Apakah petugas melakukan evaluasi
pemberian Fe pada bufas?
6
Apakah petugas memberikan Konseling
tentang pentingnya Fe pada bufas?

12. PELAYANAN
PROSEDUR PENDATAAN
KELUARGA MANDIRI SADAR GIZI
DISYAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
JATISRONO I
dr. B.S Budhi R
NIP. 500 107 117
PROSEDUR
PENDATAAN KELUARGA MANDIRI
SADAR GIZI
No. Terbit ke : Tanggal :
1.Tujuan Untuk mendapat data Keluarga Sadar Gizi yang akurat dalam rangka
peningkatan status gizi, pencegahan dan penanggulangan masalah
gizi melalui wawancara dan pengamatan
2.Ruang Lingkup Semua Keluarga di Wilayah kerja Puskesmas Jatisrono I
3.Uraian Umum  Meningkatnya mutu proses / penyelenggaraan promosi /
kampanye kadarzi
 Meningkatnya peran seta masyarakat dalam gerakan kadarzi
 Meningkatnya jumlah keluarga mandiri sadar gizi
 Tercapainya cakupan kadarzi ( > 70 % )

13. 4.Langkah - langkah  Menentukan desa sampel
 Menentukan Keluarga sampel yang akan dikunjungi
 Menyiapkan kuesioner Kadarzi
 Melakukan kunjungan ke rumah-rumah yg dijadikan sampel
 Menanyakan/ melakukan wawancara tentang indikator Kadarzi
 Mencatat hasil wawancara di kuesioner Kadarzi
 Menempel hasil wawancara di kuesioner Kadarzi
 Merekap hasil kunjungan rumah
 Membuat laporan , monitoring dan evaluasi
5. Bagan Alur Terlampir
6. Dokumen terkait Form Kadarzi
7. Rujukan Buku pedoman Kadarzi
DAFTAR TILIK PROGRAM GIZI
KEGIATAN PENDATAAN KELUARGA SADAR GIZI
NO KEGIATAN YA TIDAK
TAK
BERLAKU
Apakah petugas menanyakan
1 Nama KK ?
2 Jumlah Anggota ?
3 Nama Responden
4 Indikator Kadarzi ?
Apakah petugas menetapkan indikator tentang
5 Keluarga yg Kadarzi dan yg belim Kadarzi
Apakah petugas memberikan dan mencatat
6 Penyuluhan
7 Hasil dari penyuluhan
Apakah petugas menjelaskan
8 Pentingnya Kadarzi
9 Resiko bila tidak Kadarzi
10 Melatih kelurga untuk Kadarzi

14. PELAYANAN
PEMBERIAN KAPSUL YODIUM
DISYAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
JATISRONO I
dr. B.S Budhi R
NIP. 500 107 117
PROSEDUR
PELAYANAN PEMBERIAN
KAPSUL YODIUM
No. Terbit ke : Tanggal :
1.Tujuan  Semua sasaran penderita Gangguan Akibat Kekurangan Yodium
mendapatkan kapsul yodium sesuai prosedur yang ditentukan.
2.Ruang Lingkup  Semua sasaran GAKY di Wilayah kerja Puskesmas.
3.Uraian Umum Penderita GAKY yang memerlukan kapsul yodium untuk
menangani kelainan yang muncul dan yang bisa disembuhkan dan
dicegah dengan pemberian kapsul Yodium. Selain sasaran yaitu
penderita GAKY, apabila ada sekiranya masyarakat bila hasil tes
laboratorium dan kondisi klinisnya menunjukkan kekurangan
yodium akan memperoleh kapsul yodium.

15. 4.Langkah - langkah 1. Petugas melakukan pendatan sasaran.
2. Sasaran datang ke lokasi distribusi kapsul yodium.
3. Petugas bersikap ramah, sopan,sabar,dan penuh
pengertian.
4. Petugas mencatat ( Nama, Jenis kelamin, Umur,
Alamat, Tanggal Pemberian Kapsul ).
5. Sasaran datang ke lokasi untuk memperoleh
kapsul yodium.
6. Memberikan penyuluhan tentang GAKY dan akibat
- akibatnya
7. Melakukan pemantauan ke sasaran yang belum
memperoleh kapsul yodium.
8. Sosialisasi kepada masyarakat tentang GAKY
lewat pertemuan PKK desa.
9. Monitoring dan evaluasi pemberian kapsul yodium.
5. Bagan alur Terlampir
6. Dokumen terkait  Hasil registrasi sasaran
 Form Kadarzi
7.Rujukan Buku pedoman Kadarzi
DAFTAR TILIK PROGRAM GIZI
PROSEDUR PELAYANAN PEMBERIAN KAPSULYODIUM
No
KEGIATAN PENTING TERTULIS DALAM
PROSEDUR
Dilaksanakan Tak
berlakuYa Tidak
1
Apakah sikap petugas ramah, sopan dan
peduli?
2
Apakah petugas mencatat identitas sasaran
yang meliputi: nama, umur (tanggal lahir), jenis
kelamin dan alamat?
3
Apakah petugas menyiapkan kapsul Yodium
sesuai sasaran?
4
Apakah petugas datang ke lokasi untuk
memberikan Kapsul Yodium sesuai sasaran
dalam buku registrasi dan mencatat tanggal
distribusi?
5 Apakah petugas melakukan sosialisasi dan

16. penyuluhan tentang pelaksanaan distribusi
kapsul Yodium dan kepentingannya?
6
Apakah petugas melakukan pemantauan,
evaluasi dan pelaporan hasil kegiatan?
PELAYANAN
GIZI DI PUSKESMAS
DISYAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
JATISRONO I
dr. B.S Budhi R
NIP. 500 107 117
PROSEDUR
KOORDINASI LINTAS SEKTORAL
PRORAM GIZI
No. Terbit ke : Tanggal :
1.Tujuan Melaksanankan kerjasama lintas sektoral dalam penanggulangan
gizi buruk
2.Ruang Lingkup Sektor terkait di tingkat Kecamatan
3.Uraian Umum Dukungan sektor terkait dalam rangka penanggulangan masalah
gizi antara lain : Pertanian, BKKBN,PKK,Camat,Statistik

17. 4.Langkah - langkah 1. Menyiapkan bahan rapat
2. Menyampaikan masalah gizi dalam rakor tingkat
Kecamatan
3. Membuat kesepakatan dan tindak lanjut
4. Membuat notulen
5. Melaporkan hasil rapat
6. Memberikan umpan balik
5. Bagan alur Terlampir
6. Dokumen terkait Laporan bulanan gizi buruk
7.Rujukan SK Tim pangan dan gizi Kecamatan
DAFTAR TILIK PROGRAM GIZI
PROSEDUR KOORDINASI LINTAS SEKTORAL PROGRAM GIZI
No
KEGIATAN PENTING TERTULIS DALAM
PROSEDUR
Dilaksanakan Tak
berlakuYa Tidak
1
Apakah petugas menyiapkan materi rapat
Linsek?
2
Apakah petugas menyampaikan
permasalahan gizi yang ada di wilayah
Puskesmas?
3
Apakah dilakukan kesepakatan dan tindak
lanjut hasil koordinasi Linsek untuk menangani
permasalahan gizi yang ada?
4
Apakah petugas membuat notulen hasil
pertemuan koordinasi Linsek tersebut?
5 Apakah petugas melaporkan hasil rapat
kepada Kepala Puskesmas dan Camat selaku

18. Pembina wilayah
6
Apakah petugas memberikan umpan balik
hasil perkembangan penanganan gizi buruk ini
kepada linsek terkait?
PELAYANAN
GIZI DI PUSKESMAS
DISYAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
JATISRONO I
dr. B.S Budhi R
NIP. 500 107 117
PROSEDUR
PELAYANAN
PENANGGULANGAN GIZI BURUK
No. Terbit ke : Tanggal :
1.Tujuan Memberikan pelayanan gizi buruk di Puskesmas
2.Ruang Lingkup Semua balita penderita giz buruk di Wilayah Puskesmas
3.Uraian Umum Balita gizi buruk adalah anak yang berumur 0 - 5 th yang mempunyai
perbandingan Berat Badan dan Umur serta tanda - tanda klinis yang
menunjukkan gizi buruk sesuai standart WHO NCHS

19. 4.Langkah - langkah a. Mengidentifikasi balita gizi buruk
b. Pengukuran antropometri
c. Pemeriksaan klinis oleh dokter
d. Mengobati bila terjadi infeksi, yang dilakukan oleh dokter
e. Konsultasi dan Edukasi, pemberian PMT
f. Tindak lanjut setelah sembuh
g. Dirujuk bila perlu
5. Diagram Makro Terlampir
6. Dokumen terkait
 Laporan bulanan gizi buruk
 Leaflet gizi buruk
7.Rujukan Buku tata laksanan KEP
DAFTAR TILIK PROGRAM GIZI
PROSEDUR PELAYANAN PENANGGULANGAN GIZI BURUK
No
KEGIATAN PENTING TERTULIS DALAM
PROSEDUR
Dilaksanakan
Tak berlaku
Ya Tidak
1
Apakah petugas melakukan identifikasi balita
penderita Gizi Buruk, dengan menanyakan:
nama, umur, nama orang tua, alamat, kondisi
keluarga?
2
Apakah petugas melakukan pengukuran
antopometri dan menimbang BB balita
tersebut?
3
Apakah petugas menentukan diagnosa Balita
Gizi Buruk dengan menggunaka Standar WHO
NCHS

20. 4
Apakah dilakukan pemeriksaan kondisi klinis
penderita dan melakukan pengobatan bila ada
kelainan oleh dokter?
5
Apakah dilakukan konsultasi dan edukasi
kepada orang tua balita oleh petugas?
6
Apakah petugas memberikan PMT kepada
balita tersebut, dan disesuaikan dengan
kondisi balita dan keluarganya?
7
Apakah petugas melakukan pemantauan dan
merencanakan penanganan tindak lanjut
setelah balita sembuh?
8
Apakah petugas merujuk penderita bila
memang diperlukan penanganan lebih lanjut
ke Instansi yang lebih kompeten?
PELAYANAN
PEMANTAUAN STATUS GIZI
DISYAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
JATISRONO I
dr. B.S Budhi R
NIP. 500 107 117
PROSEDUR
PROSES PENILAIAN STATUS
GIZI
No. Terbit ke : Tanggal :
1.Tujuan Pelayanan penilaian status gizi di Puskesmas, Posyandu, agar dapat
meningkatkan dan mengetahui sedini mungkin keadaan status gizi
balita sehingga mencapai derajat kesehatan yang optimal
2.Ruang Lingkup Puskesmas dan Posyandu
3.Uraian Umum Untuk dapat menilai / mengetahui status gizi balita dipertlukan
pengetahuan dan ketrampilan yang cukup dari tenaga medis,
paramedis, dan kader Posyandu

21. 4.Langkah - langkah 1. Balita beserta ibunya datang ke petugas untuk
mendaftar
2. Petugas / tenaga bersikap ramah, sopan,dan penuh
pengertian
3. Petugas / tenaga mencatat atau mendaftar balita yg
terdiri dari :
 Nama balita
 Jenis kelamin
 Tanggal lahir, umur, BB
 TB,status gizi
 Nama orang tua, alamat
4. Melakukan penimbangan BB dengan menggunakan Dacin /
timbangan injak disesuaikan dengan umur anak.
5. Membaca hasil penimbangan BB dengan teliti.
6. Mencatat hasil penimbangan.
7. Mengevaluasi status gizi dengan cara melihat umur,BB dengan
standar tabel status gizi dari WHO - NCHS
8. Bila status gizinya kurang atau buruk perlu diberikan PMT dan bila
status gizi baik diberi penyuluhan.
9. Status gizi kurang / buruk dan ada penyakit penyerta perlu
dilakukan rujukan untuk diberikan pengobatan, bila sehat dan
status gizi baik bisa langsung pulang.
10.Petugas merekap hasil penilaian status gizi.
5. Diagram Mikro
dan makro
Terlampir
6. Dokumen terkait  Kartu KMS
 Tabel standar status gizi dari WHO - NCHS
7.Rujukan Buku pedoman PSG
DAFTAR TILIK PROSEDUR PENILAIAN STATUS GIZI
BIDANG KEGIATAN PEMANTAUAN STATUS GIZI ( PSG )
PUSKESMAS JATISRONO I
Tanggal pengamatan :
Nama petugas pengamat :
Nama petugas yang diamati :
Lokasi pengamatan :
Nomor audit :
NO KEGIATAN PENTING YAN YERTULIS
DALAM PROSEDUR
YA TIDAK TDK
BERLAKU
I Sikap petugas / tenaga
1. Ramah

22. 2. Sopan
3. Penuh pengertian
II Petugas menanyakan dan mencatat :
1. Nama Balita
2. Jenis kelamin
3. Tanggal lahir
4. Umur ( dalam bulan dan tahun )
5. Nama orang tua
6. BB ( Berat Badan )
7. Status gizi
8. Alamat rumah
III Petugas melakukan dan mencatat :
1. Penimbangan berat badan (BB )
2. Membaca hasil penimbangan BB
3. Mencatat hasil penimbangan BB
Menentukan dan mengevaluasi status gizi
anak dengan mengunakan standar table
dari WHO - NCHS
IV Petugas melakukan penyuluhan sesuai
dengan hasil penilaian status gizi
V Melakukan rujukan ,bila ditemukan balita
dengan status gizi buruk dengan penyakit
penyerta
VI Merekap hasil penilaian status gizi
JUMLAH SELURUH JAWABAN
TINGKAT KEPATUHAN
PELAYANAN
PEMANTAU KOMSUMSI GIZI
DISYAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
JATISRONO I
dr. B.S Budhi R
NIP. 500 107 117
PROSEDUR
PELAYANAN PEMANTAU
KOMSUMSI GIZI ( PKG )
No. Terbit ke : Tanggal :
1.Tujuan Agar dapat melakukan Pemantauan Komsumsi Gizi ( PKG ) di
Wilayah kerja Puskesmas JATISRONO I ,sehingga dapat diketahui
sedini mungkin keadaan rawan gizi bila terjadi rawan pangan, agar
dapat ditanggulangi sedini mungkin dan masyarakat beserta petugas
Kesehatan bersama Lintas Sektoral dapat mengantisipasi dan
melakukan penanganan lebih lanjut
2.Ruang Lingkup Puskesmas dan Posyandu

23. 3.Uraian Umum Untuk dapat menilai / mengetahui status gizi balita diperlukan
pengetahhuan dan ketrampilan yang cukup dari tenaga medis,
paramedis,dan kader Posyandu
4.Langkah - langkah 1. Petugas datang ke lokasi sasaran yang dilakukan
kegitan PKG
2. Petugas / tenaga bersikap ramah, sopan, dan penuh
pengertian
3. Petugas / tenaga mencatat atau mendata sasaran /
responden sesuai dengan data
4. Menanyakan dan mencatat jumlah penghuni rumah
tangga ( anggota keluarga )
5. Menanyakan dan mencatat jenis dan jumlah
makanan yg dimakan seluruh anggota keluarga baik yang dibeli
maupun yang dimasak selama 1 hari / 24 jam yg lalu
6. Memperhatikan berat makanan yang dikomsumsi
7. Memberikan penyuluhan dan hasil PKG yang sesuai
umur, jenis makanan dan variasi makanan sesui petunjuk PUGS
8. Petugas merekap hasil PKG
5. Diagram Makro /
Diagram Mikro
Terlampir
6. Dokumen terkait
 Formulir PKG
 Daftar padanan makanan / URT
7.Rujukan Buku pedoman PKG
DAFTAR TILIK PEMANTAUAN KOMSUMSI GIZI ( PKG )
PUSKESMAS JATISRONO I
NO KEGIATAN PENTING YANG DITULIS YA TIDAK
TIDAK
BERLAKU
I Sikap petugas / tenaga
1. Ramah
2. Sopan
3. Penuh pengertian
II Petugas menanyakan :
1. Nama KK
2. Jumlah anggota keluarga
3. Jenis Kelamin anngota keluarga
4. Jenis / jumlah makanan / menu makanan
5. Jumlah makanan diprediksi dalam gr
III Petugas melakukan penyuluhan

24. IV Merekap dan membuat laporan
JUMLAH
PELAYANAN
POJOK GIZI
DISYAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
JATISRONO I
dr. B.S Budhi R
NIP. 500 107 117
PROSEDUR
PELAYANAN KONSELING GIZI
POJOK GIZI
No. Terbit ke : Tanggal :
1.Tujuan Terselenggaranya program POZI agar dapat meningkatkan mutu
pelayanan gizi sehingga bisa mencegah / menurunkan case fatility
penyakit yang berkaitan dengan gizi
2.Ruang Lingkup Puskesmas ,Puskesmas pembantu dan Polindes

25. 3.Uraian Umum Petugas gizi yang mempunyai pengetahuan dan ketrampilan tentang
gizi dengan pendidikan minimum D III - gizi
4.Langkah - langkah 1. Balita pasien datang ke loket
2. Klien ke BP, KIA, Gizi, Lapangan atau langsung ke
ruang POZI
3. Diruang POZI
 Petugas bersikap ramah, sopan terbuka tegas dan penuh
pengertian pada klien.
 Petugas mencatat identitas pasien : Nama, umur, alamat,
keluhan yang dialamai klien, kebiasaan makan klien.
 Melakukan Assesment terhadap klien tentang ( Status gizi,
laborat, dan hasil pemeriksaan yg lain ).
 Menganamnesa klien tentang ( Kebiasaan makanan, pola
makanan, pantangan makanan, Asupan makanan)
 Memberi penyuluhan dan konseling tentang ( Dietetik yg harus
dilaksanakan untuk klien baik tentang makanan yang harus
dipantang, dihindari, dikurangi, dianjurkan )
 Aktifitas klien terutama tentang kegiatan berolah raga, faktor
penyebab terjadinya gizi salah dan akibatnya.
 Melakukan rujukan terhadap klien ke Rumah sakit bila klien
tersebut perlu dirujuk dan bila tidak dirujuk cukup memperoleh
hasil penyuluhan dan konseling gizi supaya bisa dipahami oleh
klien
 Bila klien sudah jelas dan sudah dapat ditangani klien bisa
langsung pulang dengan membawa lealflet diet dan hasil
konselingnya.
 Petugas menetapkan dan menyimpulkan hasil konseling.
 Petugas merapikan ruang POZI.
5. Diagram Makro Terlampir
6. Dokumen terkait Juklak POZI, standar diet,Kohrot/ SIP dan KMS
7.Rujukan Buku-buku hasil penataran POZI
DAFTAR TILIK PROSEDUR PELAYANAN KONSELING GIZI
BIDANG KEGIATAN POJOK GIZI ( POZI )
PUSKESMAS WONOGIRI II
Tanggal pengamatan :
Nama petugas pengamat :
Nama petugas yang diamati :
Lokasi pengamatan :
Nomer Audit :
NO KEGIATAN PENTING YANG HARUS DITULIS
DALAM PROSEDUR
YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
I Sikap petugas / Tenaga
1. Ramah

26. 2. Sopan, terbuka
3. Tegas, penuh pengetian
II Petugas menanyakan dan mencatat tentang
1. Nama klien, umur klien
2. Alamat rumah klien
3. Keluhan yg dialami klien
4. Kebiasaan makan klien
III Petugas melakukan dan mencatat tentang :
1. Pengukuran Antropometri
2. Hasil pemeriksaan laborat dan lainnya
3. Menganamnesa makanan klien
( Kebiasaan makan, pola makan,
pantangan makan, asupan makan )
4. Untuk ibu hamil ditambah ( riwayat
penyakit yg diderita, status kehamilan dan
persalinan sebelumnya )
IV Petugas memberikan penyuluhan dan konseling
tentang :
1. Faktor penyebab terjadinya gizi kurang dan
akibatanya
2. Diet untuk klien
V Melakukan rujukan pasien
VI Petugas menetapkan dan menyimpulkan hasil
konseling
VII Petugas merapikan ruang POZI
JUMLAH SELURUH JAWABAN
TINGKAT KEPATUHAN
PELAYANAN
GIZI DI PUSKESMAS
DISYAHKAN OLEH
KEPALA PUSKESMAS
JATISRONO I
dr. B.S Budhi R
NIP. 500 107 117
PROSEDUR
MENDIAGNOSA KONSELING
PADA BUMIL KEK
No. Terbit ke : Tanggal :
1.Tujuan  Mengetahui kasus bumil KEK di Puskesmas
 Meningkatkan pengetahuan pada bumil tentang akibat KEK
 Meningkatkan kesehatan bumil
 Menurunnya resti bumil
2.Ruang Lingkup Semua bumil Risti di Wilayah Puskesmas

27. 3.Uraian Umum Bumil KEK adalah bumil yang mempunyai ukuran lingkar lengan kiri
atas kurang 23,5 Cm. Semua Bumil KEK harus mendapatkan
pelayanan PMT
4.Langkah - langkah a. Semua Bumil memeriksakan kehamilannya ke Puskersmas
b. Bumil diperiksa oleh bidan, perawat wanita, dokter
c. Bila ada bumil KEK bidan memerintahkan bumil KEK tersebut
untuk konseling pada petugas gizi
d. Petugas gizi melakukan konseling sesuai standart yang ada
e. Pemberian PMT bila tersedia dana
f. Bumil KEK dianjurkan untuk kunjungan ulang minimal 1 bulan
sekali
g. Bumil KEK mengambil obat ke loket sesuai dengan resep yang
diberikan oleh bidan
h. Pasien pulang
5. Diagram Makro Terlampir
6. Dokumen terkait
 Poster
 Leafelt, KMS
 Buku KIA
 Pedoman ANC Bumil
7.Rujukan a. Buku pedoman penanggulangan KEK
b. Buku Pedoman penyuluhan dan konseling
DAFTAR TILIK PROSEDUR PELAYANAN PENANGGULANGAN BUMIL KEK
PUSKESMAS JATISRONO I
NO
KEGIATAN PENTING YANG TERTULIS DALAM
PROSEDUR
YA TIDAK
TIDAK
BERLAKU
I Sikap petugas ;
 Ramah, Sopan
 Penuh pengertian
II Petugas mencatat :
1. Ibu hamil yang datang di periksa
2. Mengukur lingkar lengan atas ibu hamil yang
ducurigai KEK dengan pita LILA
3. Memberi PMT pada bumil KEK dari keluarga
miskin
4. Konseling pada Bumil yang dirujuk ke POZI
dengan indikator anemia,KEK Resiko tinggi
III Merujuk bila di temukan Bumil risti ( Kompilikasi

28. penyakit lain )
IV Monitoring dan evaluasi dan pelaporan
JUMLAH SELURUH JAWABAN
TINGKAT KEPATUHAN