Evidence Based Medicine - Capire Ebm Part 1

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MedEmIt www.medicinadurgenza.com presenta una introduzione alla medicina basata sull'evidenza.

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Evidence Based Medicine - Capire Ebm Part 1

  1. 1. MedEmIt presenta: Capire l’EBM – 1: Dove si trova l’evidenza quando ci serve?
  2. 2. EBM Teaching: Capire L’EBM <ul><li>Siamo immerse ormai nella letteratura e nell’Era EBM. Eppure, nonostante ormai non esista altro linguaggio nelle cose che leggiamo e punto di riferimento per quanto facciamo, molti di noi hanno una conoscenza sommaria di ciò che l’EBM è e rappresenta e come si possa utilizzare ai fini della pratica clinica. </li></ul>
  3. 3. EBM Teaching: Capire L’EBM <ul><li>La medicina basata sull’evidenza, infatti, è molto più “utile” che “autorevole”. Voglio dire che se ne conoscessimo meglio le capacità e i significati, ci aiuterebbe molto di più nella quotidiano dover prendersi cura dei pazienti. </li></ul><ul><li>I contenuti che troverete in questa sezione si riferiscono ad un Corso che ho fatto, per mia grande fortuna, alla New York Academy of Medicine. Chi volesse maggiori informazioni su questa opportunità le può chiedere scrivendo al sito. </li></ul>
  4. 4. Appunti dalla lezione di Eddy Lang <ul><li>L’EBM è definitiva come “l’uso coscienzioso e giudizioso della migliore research-evidence a nostra disposizione, in combinazione con l’esperienza clinica e la valutazione del paziente applicata alla gestione del singolo caso clinico”. </li></ul>
  5. 5. Perché nasce l’EBM? <ul><li>Il concetto dell’EBM nasce negli anni 80 per collegare la ricerca alla pratica, rispondere a domande su come pratichiamo la medicina. Era un tentativo di rendere la medicina razionale e scientifica. </li></ul><ul><li>Normalmente noi siamo abituati a imparare leggendo dei testi. Ma è giusto questo, quanto sono affidabili? Come impariamo e cosa ? </li></ul><ul><li>In molti campi ci sono grandi discussioni sui libri, su come facciamo la medicina e quale è l’evidenza presente in letteratura. Ci si basa su opinioni degli esperti e su vecchi dogmi. Tutto sbilanciato verso questi ultimi, dobbiamo spostare la bilancia verso la ricerca. </li></ul>
  6. 6. Come nasce l’EBM? <ul><li>Il primo lavoro è pubblicato nel 1992 da Guyatt. </li></ul>
  7. 7. CORE PRINCIPLES che guidano tutto nell’EBM sono: <ul><li>CORE PRINCIPLES che guidano tutto nell’EBM sono: </li></ul><ul><li>Livello di evidenza. Rappresentato con una piramide in cui il livello più basso sono le ricerche in vitro , poi ricerche su animali e così via fino alle cohort studies, poi i randomized double blind studies e alla fine le systematic review e le Meta-analyses. </li></ul><ul><li>Evidence alone is not enough!! L’evidenza da sola non è sufficiente per guidare una decisione sul paziente singolo. </li></ul>
  8. 8. Livello di evidenza
  9. 9. EBM decision making <ul><li>Il punto di arrivo è la decisione clinica da prendere. Come ci arriviamo? Sicuramente dalla evidenza disponibile. Ricorda però che l’evidenza non è sufficiente. Dobbiamo anche considerare il singolo paziente e le sue preferenze e anche le circostanze. Questo avviene già in tutti i bravi clinici che lavorano senza che si abbia coscienza di fare questo processo. L’esperto clinico è colui che ha questa capacità di integrare tutte queste cose per prendere la propria decisione </li></ul>
  10. 10. USER GUIDES TO THE MEDICAL LITERATURE A manual for EBM clinical pratice (La bibbia per chi si occupa di EBM)
  11. 11. <ul><li>EBM ha avuto un successo incredibile e il movimento è utilizzato nella educazione medica, nei protocolli e nella ricerca. C’è stata anche una esplosione nella pubblicazione sui media, con siti web e altre iniziative </li></ul>
  12. 12. <ul><li>  </li></ul><ul><li>Bisogna fare una importante differenza tra EBM individual decision making e EB guidelines. </li></ul><ul><li>Una seconda importante distinzione da fare è tra chi produce EB e chi la usa. La maggior parte di noi è un EBM-user </li></ul>
  13. 13. 5 STEPS nel processo EBM <ul><li>Formulare una domanda a cui si può rispondere (ASK) </li></ul><ul><li>Trovare la migliore evidenza (ACQUIRE) </li></ul><ul><li>Valutare criticamente l’evidenza (APPRAISE) </li></ul><ul><li>Integrare </li></ul><ul><li>?? </li></ul>
  14. 14. COSA HA FATTO L’EBM PER NOI?
  15. 15. <ul><li>Nella ricerca sul web si cerca il supereroe, ovvero il sito che ci consente di trovare la migliore evidenza. Ci sono diverse cose, ma come valutarle e usarle? Bisogna imparare ad utilizzarle perché ci sono diversi sotterfugi con cui si leggono male i risultati. </li></ul>
  16. 16. <ul><li>NNT, LR, CI sono i valori migliori per l’evidenza. Ottimi anche CONSORT, QUOROM (dalle metanalisi), STARD (studi diagnostici), Clinical trial registry. </li></ul>
  17. 17. <ul><li>L’EBM sta diventando particolarmente importante per alcune specialità come la medicina d’urgenza, IM e FM ???. L?EBM può essere uno strumento per rifiutare l’opinione degli esperti. E fornisce credenziali per l’interfacciamento tra emergency medicine e l’ospedale. </li></ul>
  18. 18. LIMITAZIONI DELL’EBM <ul><li>Il rischio principale è quello di prendere l’EB come una religione e farne l’unica medicina. </li></ul><ul><li>I principi essenziali invece sono che vi è una gerarchia nell’evidenza e che l’evidenza non è MAI sufficiente. Una cosa importante che manca sistematicamente nel nostro modo di usare l’EBM è che non prendiamo mai in considerazione la prospettiva del paziente. Cosa vuole il malato? Cosa preferisce? </li></ul>
  19. 19. <ul><li>Le vere limitazioni su cui lavorare sono la prospettiva del paziente che manca, scarse risorse per la nostra specialità, limitato successo delle linee guide, scarsa integrazione tra letto del malato e evidenza. </li></ul>
  20. 20. NARRATIVE EBM <ul><li>NARRATIVE EBM sviluppata da Charo, Wyer et al. Fanno sforzo nel mettere al primo posto la prospettiva del paziente. </li></ul>
  21. 21. KT <ul><li>È un concetto con cui si prende l’evidenza e si cerca di farla applicare nella pratica. Molte delle linee guida non vengono mai messe in pratica. Si stanno sviluppando diversi progetti </li></ul>
  22. 22. GRADE <ul><li>GRADE è un progetto nuovo per semplificare e chiarificare le linee guida. Si cerca di usare un linguaggio semplice e fare raccomandazioni divise in Deboli e Forti. La forza di raccomandazioni è divisa in 4 gradi. </li></ul>
  23. 23. EBM Roadmap <ul><li>È un metodo per arrivare a imparare l’EBM che hanno inventato loro </li></ul>
  24. 24. <ul><li>The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (short GRADE) Working Group began in the year 2000 as an informal collaboration of people with an interest in addressing the shortcomings of present grading systems in health care. The working group has developed a common, sensible and transparent approach to grading quality of evidence and strength of recommendations. Many international organizations have provided input into the development of the approach and have started using it </li></ul>
  25. 25. <ul><li>Dal punto di vista del background scientifico l’elemento di originalità del progetto è stato la sperimentazione dell’uso del metodo GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) per la produzione e graduazione di raccomandazioni cliniche relative all’effetto degli interventi sanitari. Il metodo GRADE è nato dall’attività avviata nel 2000 di un gruppo di lavoro internazionale che ha ritenuto necessario mettere a punto un approccio unificato alla produzione di raccomandazioni cliniche in presenza di una molteplicità di sistemi di grading tra loro non sempre coerenti e la cui variabilità mette in serio pericolo la fruibilità dello strumento linee guida/raccomandazioni. </li></ul>

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