1. ltal. J. Neurol. Sci. Suppl. (8), 1995.'29-34 Controversie sulle Cefalee nel Decennio del Ceta,ello
Linee-guida terapeutiche per le
cefalee
Nappi G., Cavallini A.
Centro Interuniversitario Cefalee e Disordini Adattativi, 1RCCS C. Mondino, Pavia
Guidelines have been recently introduced in clinical practice in order to im-
prove the quality of patient care reducing health-care costs.
In 1993 the Italian Headache Society has published the "Guidelines and re-
commendation for the treatment of migraine" based on a wide revision of the
existing literature and a consensus conference of Italian headache experts.
These guidelines include the information necessary to make a correct diag-
nosis and to identify the best symptomatic and~or prophylactic migraine treat-
ment.
Until now guidelines for the treatment of tension-type headache and cluster
headache are not available. However we can refer to the "Treatment recom-
mendations" proposed by the Educational Committee o f the International
Headache Society. These suggestions indicate common practice and give pre-
cise information about types and dosages of the drugs utilizable for the pro-
phylaxis and for the treatment of attacks.
Key Words: guidelines - - headaches - - therapy.
Secondo la definizione adottata dall'Institute of 6]. Attualmente rappresentano lo strumento con il
Medicine [1], con il termine "linee-guida per il quale, soprattutto negli Stati Uniti e nei principali
trattamento" si intendono "dichiarazioni elaborate paesi industrializzati, si cerca di porre rimedio ad
in modo sistematico per aiutare il medico ed il alcune delle pi~ evidenti distorsioni dei sistemi
paziente a prendere decisioni relativamente al sanitari (uso inappropriato di risorse economiche,
trattamento medico adatto a specifiche circostan- variabilith di atteggiamenti diagnostico-terapeuti-
ze cliniche". ci, ecc.). D'altra parte molto spesso le informa-
Di recente introduzione nella pratica clinica, le li- zioni fornite dalla ricerca scientifica sono diffuse
nee-guida rappresentano delle indicazioni di com- in forma complessa e/o contradditoria tale co-
portamento pratico rivolte ai medici per aiutarli ad munque da rendere difficile derivarne delle indi-
adottare le decisioni pi~ appropriate nelle varie cazioni sulle quali basare il comportamento pra-
situazioni cliniche. Esse sono basate su di una tico da tenere helle diverse situazioni clinche. E
sintesi sistematica delle evidenze scientifiche di- nata quindi la necessith di fornire ai medici delle
sponibili integrate dalla interpretazione d i esperti linee-guida che rappresentino una sintesi di tutte
della professione medica e, a vol~e, di altre figure le informazioni disponibili valorizzando tra le tante
professionali (epidemiologi, economisti, ecc.) evidenze che produce la ricerca quelle pil) rile-
pertinenti [2]. L'obiettivo generale delle linee- vanti dal punto di vista clinico.
guida b quello di raggiungere un consenso entro Istituzioni di ricerca, organizzazioni della profes-
la professione medica su quali siano le condizioni sione medica, organismi governativi, compagnie
cliniche in cui una specifica procedura diagnosti- assicurative sanitarie, hanno in questi ultimi anni
co-terapeutica debba essere o meno utilizzata [2- investito crescenti energie nella produzione di li-
29

2. Controversie sulle Cejalee nel Decennio del Cervello
nee-guida per orientare/condizionare il comporta- si via via pi?a dettagliate e sofisticate.
mento dei medici. Una volta giunti alia diagnosi l'approccio tera-
Obiettivo comune a tutti questi organismi b quel- peutico pu6 essere suddiviso in 3 momenti: iden-
lo di promuovere una pratica clinica basata sul- tificazione dei fattori scatenanti e/o favorenti gli
l'efficienza e sull'efficacia. Altri obiettivi quali per attacchi, assunzione di misure precauzionali (cor-
esempio il controllo dei costi, ta protezione del- retta igiene di vita, comportamenti di evitamen-
l'autonomia professionale, ecc. possono invece to), identificazione di un'idonea terapia sintoma-
essere potenzialmente divergenti. Diventa allora tica e/o di profilassi.
indispensabile che le organizzazioni della profes- Principi generali da osservare nell'impostare la
sione medica propongano "proprie" linee-guida al terapia sintomatica sono: far monitorizzare me-
fine di salvaguardare l'autonomia professionale. diante un'apposita carta diario l'andamento delle
D'altra parte una politica assistenziale basata sul- variabili quali e quantitative proprie della crisi
le linee-guida si differenzia in modo sostanziale emicranica; prescrivere farmaci in dose adeguata,
dagli orientamenti clinico-terapeutici che ciascun preferendo quelli contenenti un solo principio at-
medico definisce autonomamente. E infatti in pri- tivo ed insegnare al paziente ad assumerli il pi~
ntis pih aperta al contributo di figure esterne alla precocemente possibile.
professione medica, aspetto rilevante se si consi- In Tab. I sono riportati i farmaci utilizzabili per
dera che oggigiorno molte procedure terapeutiche l'estinzione della crisi emicranica. Per ciascun tipo
sono caratterizzate da un profilo rischio-beneficio di preparato le linee guida forniscono: dosaggio
ambiguo. Inoltre sono prodotte attraverso un pro- minimo, massimo e medio giornaliero, vie di
cesso "codificato" e basato su espliciti criteri in- somministrazioni disponibili in Italia, criteri per
terpretativi delle evidenze scientifiche (7), quindi orientare sulla scelta del preparato in base alia
soggetti a discussione e verifica, sono espressione frequenza, intensith e durata degli attacchi e la
del punto di vista della professione o di suoi presenza di controindicazioni.
gruppi organizzati (societ~ scientifiche) e in quan- Prima di impostare un trattamento di profilassi bi-
to tali hanno un carattere ufficiale ed autorevole. sogna indagare accuratamente e, se possibile, ri-
Infine sono derivate da studi su popolazione e non muovere gli eventuali fattori scatenanti gli attac-
dall'esperienza sul singolo paziente. chi e monitorizzare, per 3 mesi, l'andamento del-
Nel 1993 la Societ~t Italiana per lo Studio delle le crisi emicraniche al fine di quantificare la fre-
Cefalee (SISC) ha pubblicato (prima esperienza quenza intensit~ e durata mensili medie. In pre-
italiana) le "Linee Guida e Raccomandazioni per senza di pifl di 2 crisi emicraniche al mese, par-
il Trattamento dell'Emicrania", basate su di una zialmente o totalmente disabilitanti, della durata
ampia revisione della letteratura esistente sull'ar- complessiva di almeno 4 giorni ~ indicato impo-
gomento e sul giudizio o consenso interno di un stare un trattamento preventivo.
gruppo di esperti [8]. Le linee guida suddividono i farmaci da utilizzare
Questo documento ~ stato diviso in 3 patti. Una in base alla classe di appartenenza (Tab. II). Per
parte iniziale riguarda il procedimento da seguire ciascun principio attivo vengono forniti il dosag-
per giungere ad una corretta diagnosi, la seconda gio minimo, medio e massimo giornaliero e la
parte riguarda la terapia sintomatica e la terza durata del ciclo terapeutico. Inoltre per ciascun
quella di profilassi. farmaco vengono forniti criteri, basati sul concet-
Tutti i farmaci contenuti nelle linee-guida si sono to di comorbidit~, che permettono al medico di
dimostrati superiori al placebo in almeno 2 studi identificare il trattamento di prima scelta per ogni
controllati; alcuni hanno anche ottenuto l'appro- singolo paziente.
vazione ministeriale per il trattamento dell'emi- Nel maggio del 1993 ~ stato avviato, con il patro-
crania. cinio della SISC, uno studio di validazione di
L'iniziativa b nata dall'esigenza di trasferire, a li- queste linee guida (studio CIRFAC) che ha coin-
vello nazionale, norme e raccomandazioni che volto 262 centri di vario livello (19 centri di pri-
tengano conto dell'esperienza medica italiana, mo livello impegnati nella ricerca e nella didatti-
delle abitudini di vita del nostro paese, dei far- ca e 243 centri e ambulatori per la diagnosi e la
maci disponibili sul mercato. terapia delle cefalee), distribuiti su tutto il terri-
Prima di qualsiasi tentativo terapeutico ~ sempre torio nazionale.
indispensabile formulare una corretta diagnosi. A Obiettivi dello studio sono stati la valutazione si-
tale scopo si fa oggi riferimento alla Classifica- stematica dell'utilizzo dei criteri diagnostici per
zione e ai criteri diagnostici formulati dalla So- l'emicrania proposti dalla Societ~ Internazionale
cieth Internazionale delle Cefalee (IHS) nel 1988 delle Cefalee (IHS) e dell'applicabilit~ e dell'ef-
[9]. Questa classificazione fornisce precisi criteri fetto delle linee guida su una popolazione non se-
operazionali, strutturando la classificazione delle lezionata di pazienti.
cefalee in modo gerarchico, secondo un codice Lo studio CIRFAC rappresenta, inoltre, un inte-
numerico a tre livelli che permette di fare diagno- ressante ed innovativo modello per la progettazio-
30

3. Nappi G.: Linee-guidaterapeuticheper le cefalee
TABELLA I. Terapia sintomatica dell'emicrania." classi di farmaci e dosaggi.
Codice Tipo Dosaggio
1.2.1 Agonisti dei recettori 5-HT1 like
1.2.1.1 - Sumatriptan 6 mg sc; 100 mg os; max 12 mg sc o 300 mg os
nelle 24 ore
1.2.2 Derivati dell'Ergot
1.2.2.1 - Diidroergotamina 0.5-1 mg sc, im, ev lenta; da non ripetersi per al-
meno 4 gg
1.2.2.2 - Ergotamina 1-2 mg os (max 4 m g / 2 4 ore), 0.5-2 mg rettale
(max 4 mg/24 ore), 0.25 mg im (max 0.50 mg/24
ore); da non ripetersi per almeno 4 gg; dose max
settirnanale 10 mg
1.2.3 Analgesici
1.2.3.1 Fans
1.2.3.1.1 - Acido Acetilsalicilico 500-100 mg os, ira, ev; max 4 gr die
1.2.3.1.2 - Indometacina 25-50 mg os, 50-100 mg rettale; max 150-200 mg
die
1.2.3.1.3 - Naprossene sodico 550-1000 mg os o rettale, max 1650 mg die
1.2.3.1.4 - Ibuprofene 600-1200 mg os; max 1800 mg die
1.2.3.1.5 - Diclofetqac 100 mg os, rettale, im; max 300 mg die
1.2.3.2 AItri
1.2.3.2.1 - Paracetamolo 1000 mg os o rettale; max 2 g die os, 3 g die ret-
tale
n e e la gestione di studi su larga scala. un'eth media di 35.8 + 11.4.
_
Sono stati ammessi allo studio 10.30l soggetti con In questa prima fase elaborativa e stata valutata la
diagnosi di emicrania con e/o senz'aura. E stata c o e r e n z a del processo diagnostico rispetto allo
effettuata u n ' e l a b o r a z i o n e preliminare su 5.763 standard previsto dalla classificazione dell'IHS e
pazienti, 23.7% maschi e 77.3% f e m m i n e , con del processo decisionale relativo alle strategie da
TABELLA II. Terapia di profilassi: classi di farmaci e dosaggi.
Codice Tipo Dosaggio
2.2.1 Calcio-antagonisti
2.2.1.1 - Flunarizina 5-10 m g / d i e serali; cicli di 20 gg al m e s e per 3
mesi; 2-3 cicli/anno oppure 60 gg consecutivi con
sospensione di 30 gg
2.2.1.2 - Cinnarizina 75-150 mg/die
2.2.1.3 - Verapamile 160-320 mg/die
2.2.2 Beta-bloccanti
2,2.2,1 - Propranoloto 40-240 rag/die
2.2.2,2 - Metoprololo 100-200 mg/die
2.2.2,3 - Atenololo 50-100 mg/die
2.2.2,4 - Nadololo 40-240 mg/die
2.2.2,5 - Timololo 10-20 mg/die
2.2.3 Antidepressivi triciclici
2.2.3.1 - Amitriptilina 25-100 mg/die, preferibilmente in un'unica s o m -
ministrazione serale
2.2.4 Antagonisti recettori 5-HT2
2.2.4.1 - Pizotifene 0.5-1.5 mg/die alia sera; cicli di 3 mesi con 1 mese
di sospensione; 3 cicli/anno
2.2.4.2 - Metisergide 3-6 mg/die; cicli di 3 mesi; max 6 mesi con 1 mese
di sospensione
2.2.5 Altri
2.2.5.1 - Diidroergotamina a lento ri- 5 mg x 2 die (profilassi ciclica d e l l ' e m i c r a n i a d a
lascio w e e k - e n d e di quella mestruale)
2.2.5.2 - Naprossene sodico 550 m g • die per os o rettale (profilassi cictica
dell'emicrania da w e e k - e n d e di quella mestruale)
2.2.5.3 - Lisuride 25-75 ~,g/die
31

4. Controversie sulle Cefalee nel Decennio del Cervello
attuare rispetto alle indicazioni fornite dalle Linee TABELLA 111. Terapia delia cefalea di tipo tensivo
Guida. (episodica e cronica).
I criteri diagnostici per l'emicrania proposti dal-
Terapia sintomatica
I'IHS sono stati applicati correttamente in ben il 9 Ibuprofene (400-800 mg per os)
96.7% dei casi, dimostrandosi quindi di facile im- 9 Naprossene (550 mg per os)
piego anche ad opera di medici operanti sul ter-
ritorio. Una maggiore diffusione ed utilizzo di Terapia di profilassi
9 Amitriptilina (10-75 mg/die alia sera)
questi criteri diagnostici favorir~ sicuramente una 9 Doxepina (10.75 mg/die alia sera)
maggiore omogeneith e correttezza nelle diagnosi, 9 Nortriptilina (25-75 mg/die al mattino)
indispensabile per individuare un idoneo tratta- 9 Imipramina (25-75 mg/die al mattino)
mento terapeutico. 9 Lofepramina (70-140 m g a l mattino o matti-
Sempre nello studio CIRFAC, la terapia sinto- no e mezzogiorno)
matica ~ stata prescritta correttamente, seguendo
quindi le indicazioni delle linee guida, ne11'86.7%
dei casi, quella di profilassi nel 62.2%. giovane eth e senza alterazioni psicologiche pos-
I~ attualmente in corso l'analisi dell'effetto delle sono essere indicati cicli terapeutici di biofeed-
linee guida sul decorso della cefalea emicranica back o di fisiochinesiterapia. I pazienti con distur-
in un follow-up di 6 mesi. bi da stress o senza trigger muscolari significativi
Prossimo obiettivo della SISC ~ l'elaborazione di possono invece giovarsi maggiormente di terapie
Linee-Guida terapeutiche per il trattamento della farmacologiche. Va comunque sottolineato come
cefalea di tipo tensivo (episodica e cronica) e del- a tuttoggi non esistano per le forme tensive dati
la cefalea a grappolo. L'Education Committee sufficientemente validati tali da consentire una
dell'IHS, in occasione del VI Congresso Interna- stesura di rigorose linee-guida [11].
zionale della Societh (Parigi, 1993), ha presentato Per quanto riguarda la cefalea a grappolo, le rac-
delle "Raccomandazioni Terapeutiche" riguardan- comandazioni terapeutiche dell'Education Com-
ti tutte le cefalee primarie [10]. mittee dell'IHS [10] consigliano di utilizzare, per
Per quanto riguarda l'emicrania esse non si disco- l'estinzione dell'attacco, l'inalazione di ossigeno
stano sostanzialmente dalle Linee Guida proposte al 100% (7 l/min per 15-20 minuti), il sumatrip-
dalla SISC. tan fiale sottocute (massimo 2 somministrazioni
La Cefalea di tipo tensivo (sia episodica che cro- helle 24 ore), l'ergotamina spray nasale (2-3 puffs,
nica), data la bassa intensit?~ degli attacchi, spesso 1 puff = 360 microgrammi) o la diidroergotamina
non necessita di terapia sintomatica; allorch6 fos- spray nasale (0.5 mg in ciascuna narice), entrain-
se necessaria, I'IHS propone l'utilizzo di sostanze be queste formulazioni non sono disponibili in
quali l'ibuprofene e il naprossene sodico. In pre- Italia (Tab. IV).
senza di pir~ di 8 giorni di cefalea al mese 6 in- I1 trattamento sintomatico dovrebbe comunque
dispensable impostare una terapia di profilassi. essere sempre associato ad una idonea terapia di
Solo gli antidepressivi triciclici hanno dimostrato profilassi. Farrnaco di prima scelta nella profilassi
una provata efficacia in questa forma di cefalea. delle forme episodiche b il verapamile alla dose
Farmaci di prima scelta vanno considerati l'ami- giornaliera di 240-360 rag. In alternativa si pu6
triptilina e la doxepina (10-75 mg die al dormire). impiegare il litio carbonato, mantenendo i valori
Se non si ottengono risultati soddisfacenti si pub di litiemia in un range compreso fra 0.5 e 1.0
utilizzare la nortriptitina o l'imipramima (25-75 retool/1. I1 prednisone pu6 essere prescritto o in
mg die) o la lofepramina (70-140 mg die, non di- associazione al verapamile o al litio carbonato per
sponible in Italia) (Tab. liD. interrompere il "grappolo" o da solo ad un dosag-
Numerosi sono comunque gli aspetti che vanno gio iniziale di 40-80 mg al giorno, da ridurre pro-
presi in considerazione prima di iniziare un trat- gressivamente, in 2-3 settimane, fino alla sospen-
tamento sia sintomatico che di profilassi. Vanno, sione. Se non si ottengono risultati soddisfacenti
prima di tutto distinte le forme episodiche da con i farmaci sin qui descritti si pub ricorrere al-
quelle croniche, va poi valutata la presenza o l'ergotamina tartrato (1-2 mg al giorno), per un
meno di contrattura della muscolatura pericranica periodo massimo di 6 settimane.
e, non ultimo, va attentamente indagato l'atteg- I1 trattamento di profilassi va continuato per tutta
giamento del paziente nei confronti di un'even- la durata solita del "grappolo" e la sospensione
tuale trattamento terapeutico a lungo termine, sia deve essere graduale riducendo progressivamente
farmacologico che non. Alcuni soggetti possono la posologia in un periodo di almeno 1 settimana.
infatti non gradire l'assunzione quotidiana di far- Gli stessi farmaci sin qui descritti possono essere
maci di profilassi o possono essere prevenuti nei impiegati anche nel trattamento delle forme cro-
confronti di terapie non farmacologiche, fisiche o niche. Nei casi pi~ resistenti si pub ricorrere an-
psicologiche. Nei soggetti con un marcato grado che a terapie di associazione con verapamile e li-
di contrattura della muscolatura pericranica o di tio carbonato (Tab. V). Inoltre, in casi selezionati
32

5. Nappi G.: Linee-guida terapeutiche per le cefalee
TABELLA lV. Terapia sintomatica della Cefalea a Grappolo.
Tipo Dosaggio
Inalazione di Ossigeno al 100% 7 litri al minuto per 15-20 minuti
Ergotamina spray nasale (non disponibile in Italia): 1-2 puffs
(1 puff=360 microgrammi)
endovena (0.25 mg), intramuscolo (0.25 mg), rettale (2 mg)
Diidroergotamina spray nasale (non disponibile in Italia): 0.5 mg in ciascuna narice
Sumatriptan sottocute (6 mg, max 12 mg nelle 24 ore)
"ABELLA V. Terapia di profilassi della Cefalea a Grappolo.
Forma Tipo di farmaco Dosaggio
Episodica Verapamile 240-360 mg/die
Litio Carbonato 600-900 mg/die (litiemia tra 0.5 e 1.0 mmol/
0
Prednisone (solo o in associazione con 40-80 mg/die, ridurre progressivamente fi-
Verapamile o Litio Carbonato) no alia sospensione in 2-3 settimane
Ergotamina tartrato 1-2 mg/die per un periodo massimo di 6
settimane
Cronica Verapamile 240-360 mg/die
Litio Carbonato 600-900 mg/die (litiemia tra 0.5 e 1.0 mmol/
0
Verapamile+ Litio Carbonato vedi sopra
Prednisone (solo o in associazione con 40-80 rag/die, ridurre progressivamente fi-
Verapamile o Litio Carbonato) no alia sospensione in 2-3 settimane
di cefalea a grappolo cronica non responsiva alle I migliori risultati sembrano tuttavia ottenibili con
terapie farmacologiche pu6 essere indicato il trat- la termocoagulazione del ganglio di Gasser [14].
tamento chirurgico anche se i risultati riportati in Opinione generale ~ che queste procedure chirur-
letteratura appaiono spesso contradditori. giche debbano comunque essere riservate a pa-
La resezione della radice trigeminale pub rappre- zienti totalmente resistenti alla farmacoterapia di
sentare un'alternativa terapeutica in sottogruppi di profilassi o a quelli impossibilitati a continuare la
pazienti attentamente selezionati e affetti da ce- terapia farmacologica per la comparsa di gravi ef-
falea a grappolo cronica non responsiva alla pro- fetti collaterali o per la presenza di altre controin-
filassi farmacologica [12]. O'Brein e MacLabe dicazioni. Altre procedure chirurgiche sono state
[13] hanno sottoposto 3 pazienti ad intervento di via via proposte ma con scarso successo specie
resezione parziale della radice sensitiva trigemi- quando controllate in un follow-up a lungo ter-
nale ottenendo la remissione completa della sin- mine. Anche trattamenti alternativi quali il bio-
tomatologia cefalalgica in assenza di complican- feedback o l'agopuntura si sono dimostrati inef-
ze. ficaci nella terapia della cefalea a grappolo.
Sommario
Di recente introduzione nella pratica clinica, le linee-guida rappresentano delle indicazioni di com-
portamento pratico rivolte ai medici per aiutarli ad adottare le decisioni pigt appropriate nelle varie
situazioni cliniche. Attualmente rappresentano lo strumento con il quale si cerca di porre rimedio ad
alcune delle pi~t evidenti distorsioni dei sistemi sanitari. Nel 1993 la Societ?~ Italiana per lo Studio
delle Cefalee ha pubblicato le "Linee Guida e Raccomandazioni per il Trattamento dell'Emicrania",
basate su di un'ampia revisione della letteratura esistente sull'argomento e sul giudizio o consenso
interno di un gruppo di esperti. Fornisce le nozioni necessarie per giungere ad una corretta diagnosi
ed identificare il trattamento sintomatico e/o di profilassi pi~ idoneo. Non sono invece a tuttoggi di-
sponibili linee-guida per il trattamento delle cefalee di tipo tensivo e della cefalea a grappolo. Per il
trattamento di queste fi~rme si pub fare riferimento alle "raccomandazioni terapeutiche" dell'Educa-
tion Committee dell'International Headache Society che, pur non potendosi considerare delle linee-
guida, forniscono precise indicazioni sulle classi di farmaci utilizzabili e sui loro dosaggi.
33

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Address reprint requests to: Prof. Giuseppe Nappi, IRCCS C. Mondino, Via Palestro, 3 - 27100 Pavia
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