Presentazione a cura del Dottor Nicola Vanacore - XII° Congresso Nazionale FIMeG 2018 - The Silver Tsunami: l'anziano fra appropriatezza e farmaeconomia

1. NICOLA VANACORE
Istituto Superiore di Sanità
LINEE DI INDIRIZZO PER I PDTA
NELLE DEMENZE

2. Elaborazione del documento
Piano Nazionale Demenze (Anno 2013-14):
• Ministero della Salute
Direzione Prevenzione; Direzione Programmazione
• Referenti Regionali
• Istituto Superiore di Sanità
• Rappresentanti delle tre Associazioni nazionali di pazienti e familiari
• Ministero del Welfare
ALLEGATO A. Piano Nazionale
Demenze – Strategie per la
promozione ed il miglioramento
della qualità e dell’appropriatezza
degli interventi assistenziali
Piano Nazionale Demenze
Di Fiandra T et al. The Italian Dementia Plan. Ann Ist Super Sanità 2015;51(4): 261-4

3. Monitoraggio del Piano Nazionale Demenze (PND)
Tavolo di confronto con le Regioni e gli altri portatori di interesse
Avviato fino dal febbraio 2015 effettua regolarmente i suoi incontri per monitorare
l’implementazione del PND nelle diverse realtà regionali
(prossima riunione, 5 marzo 2018)
Si è articolato in specifici sottogruppi per il raggiungimento di alcuni obiettivi
condivisi
Nel corso del 2017 ha lavorato essenzialmente per:
 supportare tutte le attività che garantiscono la gestione e il continuo
aggiornamento dell’ «Osservatorio demenze» (esame normative regionali,
analisi dati survey, manutenzione mappa ecc.)
 completare la stesura dei due documenti di approfondimento previsti dal
PND: PDTA e SI
Corso «PDTA per le demenze» - ISS, 22-26 gennaio 2018 3

4. Il Documento sui PDTA
• LineediindirizzoNazionalisui
• PercorsiDiagnosticoTerapeuticiAssistenzialiperle demenze
Risponde a quanto previsto dall’ Azione 2.2. PND
Strutturazione, sulla base della specifica programmazione regionale, di questa rete di servizi e funzioni in modo che risponda
a precisi criteri di qualità dell'offerta e percorsi di cura condivisi, con particolare riferimento ai seguenti aspetti:
• ….
• la condivisione ed implementazione di percorsi di cura / percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali (PDTA) che
assicurano la gestione integrata.
Approvato nella seduta della Conferenza Unificata del 26 ottobre 2017
http://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_1_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=3179
http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=2017&codLeg=61581&parte=1%20&serie=null
Corso «PDTA per le demenze» - ISS, 22-26 gennaio 2018 4

6. I
Corso «PDTA per le demenze» - ISS, 22-26 gennaio 2018 6

7. I Sistemi Informativi per le demenze: la struttura del documento
5. Definizione operativa di demenza nei diversi flussi informativi: i codici
• Codici nel Flusso dei RICOVERI OSPEDALIERI e algoritmo intra flusso su specifici obiettivi
• Codici nel Flusso del PRONTO SOCCORSO e algoritmo intra flusso su specifici obiettivi
• Codici nel Flusso dell’ ASSISTENZA DOMICILIARE e algoritmo intra flusso su specifici obiettivi
• Codici nel Flusso della SALUTE MENTALE e algoritmo intra flusso su specifici obiettivi
• Codici nel Flusso della DIPENDENZE (SIND) e algoritmo intra flusso su specifici obiettivi
• Codici nel Flusso della MORTALITÀ e algoritmo intra flusso su specifici obiettivi
Fonti per identificare i casi di demenza
• Flusso dell’ ASSISTENZA FARMACEUTICA CONVENZIONATA e algoritmo intra flusso su specifici obiettivi
• Flusso della DISTRIBUZIONE DIRETTA E PER CONTO DEI FARMACI e algoritmo intra flusso su specifici obiettivi
Fonti di informazioni non utili all’identificazione di caso ma utili per seguire la persona nel percorso
• Codici nel Flusso del SISTEMA 118 e algoritmo intra flusso su specifici obiettivi
• Codici nel Flusso della SPECIALISTICA AMBULATORIALE e algoritmo intra flusso su specifici obiettivi
• Codici nel Flusso dell’ ASSISTENZA RESID-SEMIRESID e algoritmo intra flusso su specifici obiettivi
In fase di costruzione il nuovo Flusso delle “CURE PRIMARIE” (per valutare anche le prestazioni erogate)
Corso «PDTA per le demenze» - ISS, 22-26 gennaio 2018 7

8. 2. I PDTA NELLE DEMENZE IN
ITALIA

9. QUALI SONO I PDTA PER LE DEMENZE

36. 2. GLI INDICATORI

47. osservatorio.demenze@iss.it
Rivolto agli operatori sanitari e socio-sanitari, ai cittadini, ai pazienti ed ai
familiari, alle Istituzioni interessate dalla problematica
Obiettivo generale è disporre di un sito specifico interamente dedicato alle
demenze, organizzato in aree tematiche
www.iss.it/demenze:
sito tematico nel portale dell’ISS
osservatorio.demenze@iss.it

48. 19.7
17.6
12.7
10.9
32.6
6.6
20.3
17.1
14.3
8.2
31.6
7
1.4
20.4
21.9
11.7
6.9
26.8
9.9
0.5
1.8
0
5
10
15
20
25
30
35
1 2 3 4 5 6 7 Missing
%
Giorni apertura settimanali
2015 (% su 488 CDCD) 2006 (% su 199 UVA Italia) 2002 (% su 161 UVA Italia)
CDCD – Giorni di apertura settimanale. Confronti negli anni

53. 4. ALCUNI ELEMENTI DI
CRITICITA’ DEI PDTA PER LE
DEMENZE IN ITALIA

54. SDS - PDTA demenze Brescia
Progetto medicina generale – demenza – Modena
LG Regione Toscana
Progetto Medicina Generale – Lamezia Terme
MMSE – PDTA demenze ASL 1 Milano (a pagamento – progetto)
Il MMG formula un sospetto diagnostico di demenza
Il MMG gestisce il paziente con MCI /disturbo soggettivo
di memoria con un approccio preventivo

59. 4. LG NORMATIVA DI
RIFERIMENTO – DOCUMENTI
EBM PER I PDTA

60. Normativa relativa alle linee guida e PDTA
Nel PSN 2011-2013 viene definito che “La politica di attuazione del
governo clinico richiede un approccio di sistema e viene realizzata tramite
l’integrazione di numerosi fattori tra di loro interconnessi e
complementari, tra i quali vi sono la formazione continua, la gestione del
rischio clinico, l’audit, la medicina basata sull’evidenza, le linee guida
cliniche e i percorsi assistenziali, la gestione dei reclami e dei contenziosi,
la comunicazione e gestione della documentazione, la ricerca e lo sviluppo,
la valutazione degli esiti, la collaborazione multidisciplinare, il
coinvolgimento dei pazienti, l’informazione corretta e trasparente e la
gestione del personale. Tutte queste tematiche sono oggetto di analisi e di
iniziative condivise tra lo Stato e le Regioni, ai fini del miglioramento
continuo dell’equità, della appropriatezza e della qualità del sistema nel
rispetto del vincolo delle risorse programmate”.

67. Cosa si intende per Linee Guida? Definizione del 1990
“Indicazioni elaborate
sistematicamente con
lo scopo di supportare i
medici e i pazienti a
decidere le modalità di
assistenza più
appropriate in
specifiche situazioni
cliniche”
67

68. Institute of Medicine. Graham R et al, editor(s). Clinical practice guidelines we can trust. Washington (DC): National Academies Press; 2011.
Le LG sono dichiarazioni che includono
raccomandazioni intese ad ottimizzare le
cure, definite sulla base di una revisione
sistematica delle evidenze e una
valutazione dei benefici e rischi delle varie
opzioni di cura.
Piuttosto che imporre un approccio di
cura del tipo “taglia unica”, le LG cliniche
offrono una valutazione della qualità della
letteratura scientifica rilevante e una
valutazione dei probabili benefici e rischi
di uno specifico trattamento.
Queste informazioni permettono ai
professionisti sanitari di procedere
secondo le indicazioni, scegliendo le
migliori cure per ogni singolo
paziente sulla base delle sue
preferenze.
Cosa si intende per Linee Guida?
Definizione del 2011
Clinical practice guidelines are
statements that include recommendations
intended to optimize patient care that are
informed by a systematic review of
evidence and an assessment of the
benefits and harms of alternative care
options.
Rather than dictating a one-size-fits-all
approach to patient care, clinical practice
guidelines offer an evaluation of the
quality of the relevant scientific literature
and an assessment of the likely benefits
and harms of a particular treatment.
This information enables healthcare
providers to proceed accordingly,
selecting the best care for a unique
patient based on his or her preferences.

69. CLINICAL
JUDGEMENT
RELEVANT
SCIENTIFIC
EVIDENCE
EBM
PATIENTS’
VALUES AND
PREFERENCES
Cosa si intende per documenti EBM?
Sackett DL et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996 Jan 13;312(7023):71-2.

70. Funzione delle linee guida
RICERCA CLINICA
I clinici conducono e
pubblicano studi
REVISIONI SISTEMATICHE
E LINEE GUIDA
VALUTAZIONE DELLE
EVIDENZE
RACCOMANDAZIONI:
- cliniche
- di ricerca
DISSEMINAZIONE E
IMPLEMENTAZIONE
IMPATTO DELLE
RACCOMANDAZIONI
Le linee guida nell’epidemiologia clinica
CLINICA
Miglioramento
dell’appropriatezza
delle prestazioni
RICERCA
Produzione di nuovi studi
più mirati e di migliore
qualità

71. VALUTAZIONE STUDI E LG
Valutazione qualità Standard per il reporting
RCT
Jadad score
Cochrane risk of bias
CONSORT statement Consolidated Standards of Reporting Trials
osservazionali Newcastle Ottawa Scale
STROBE statement Strengthening the Reporting of
Observational Studies in Epidemiology
prognostici QUIPS
STARD statement Standards for Reporting of Diagnostic
Accuracy
TRIPOD statement Transparent reporting of a multivariable
prediction model for individual prognosis or diagnosis
diagnostici QUADAS
STARD statement Standards for Reporting of Diagnostic
Accuracy
TRIPOD statement Transparent reporting of a multivariable
prediction model for individual prognosis or diagnosis
Revisioni
sistematiche
AMSTAR Assessing the
Methodological quality of
Systematic Reviews
PRISMA statement Preferred Reporting Items for Systematic
Reviews and Meta-Analyses
QUOROM Quality of Reporting of Meta-analyses
Linee guida AGREE II Checklist for guideline development (Schünemann 2014)

73. Inghilterra
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
Scozia
Francia
Centers for Disease Control and Prevention
Stati Uniti - Europa
NZGG – New Zealand Guidelines Group
Nuova Zelanda
Nazioni Unite
Stati Uniti
Sistema Nazionale Linee Guida
Italia
Agenzie internazionali/Istituti che redigono LG
pubbliche

74. AGENZIE GOVERNATIVE SOCIETÀ SCIENTIFICHE
METODOLOGIA
• sempre EBM, dichiarata,
standardizzata, trasparente,
riproducibile, condivisa con altri
organismi/agenzie
• non sempre EBM, dichiarata,
standardizzata, trasparente,
riproducibile, condivisa con altri
organismi/agenzie
GRUPPI DI
LAVORO
(GdL)
• sempre multidisciplinari
• molto raramente mono-disciplinari
(es. in caso di documenti focalizzati su temi
molto ristretti e specifici)
• non sempre multidisciplinari
• spesso mono-disciplinari e/o costituiti
esclusivamente da membri della società
scientifica stessa
FINANZIAMENTI • da parti pubbliche
• da parti private che determinano
conflitti di interessi di cui è impossibile
stabilire entità e natura
CONFLITTI DI
INTERESSI
(CdI)
• eventuali CdI dei membri del GdL
sempre dichiarati e gestiti in ogni
fase di elaborazione della LG
• eventuali conflitti di interessi dei
membri del GdL non sempre dichiarati
e gestiti in ogni fase di elaborazione
della LG
Quali sono le differenze?

81. I quesiti
 Sono stati aggiornati 21 quesiti sulla diagnosi e
trattamento farmacologico della MP già trattati
dal SIGN
 Un nuovo quesito diagnostico
 Sono stati elaborati 2 nuovi quesiti farmacologici
 Sono stati elaborati 5 nuovi quesiti sulla
riabilitazione (fisioterapia, logopedia, terapia
occupazionale)
 Sono stati elaborati 4 nuovi quesiti sulla chirurgia
 Un nuovo quesito sulle cellule staminali
 sono state consultate le banche dati: Cochrane, Medline,
Embase
 è stato utilizzato come range temporale il periodo
gennaio 2008 - dicembre 2011 per i quesiti da aggiornare
e il periodo gennaio 1998 - luglio 2011 per i quesiti nuovi

82. Panel multidisciplinare
Società scientifiche coinvolte e Associazioni dei familiari e pazienti
FLI
SIGG
AIFI
SINC
AINV
SINFER
DISMOV
SIMG
Parkinson Italia
SITO
AIP
SIN-DBS
AIMN
SIN
SIRN
LIMPE
Federazione italiana logopedisti
Società Italiana di gerontologia e geriatria
Associazione italiana fisioterapisti
Società italiana di neurofisiologia clinica
Associazione italiana per lo studio del sistema neurovegetativo
Società italiana di medicina fisica e riabilitativa
Associazione italiana disordini del movimento e malattia di Parkinson
Società italiana di medicina generale
Confederazione di Associazioni di familiari e pazienti
Società italiana di terapia occupazionale
Associazione italiana parkinsoniani
Gruppo di studio SIN-DBS
Associazione italiana medicina nucleare e imaging molecolare
Società italiana di neurochirurgia
Società italiana di riabilitazione neurologica
Lega Italiana per la lotta contro la malattia di Parkinson,
le sindromi extrapiramidali e le demenze
Numero di persone coinvolte nella LG = 76

83. LA LINEA GUIDA DELLA SOCIETA’
SCIENTIFICA SULLA DIAGNOSI DI MP
PARKINSON
GENETICA TEST OLFATTIVI
ECOGRAFIA TRANSCRANICA

88. Tre LG con finanziamenti di case farmaceutiche, tre non
farmacologici, tre non dichiarate, due di società scientifiche, una
governativa.

90. Milano, 27 maggio 2006

91. Milano, 27 maggio 2006
Evidenza Classe di
Evidenza
Azione
Ache-i nella AD in fase molto iniziale
Ache-i nella AD moderata o severa
I
I-II
standard
standard
Ache-i nel MCI I-II opzioni pratica
Ache-i nella demenza con corpi di Lewy
e nel Parkinson-demenza
I-II standard
Ache-i nei pazienti con AD e malattia
cerebrovascolare o con fattori di rischio
vascolare
I standard
Antipsicotici tipici e atipici nella BPSD I standard
(LG AIP 2005)

92. Roma 28 giugno 2006

93. QUALITA’
Fare solo ciò che è utile (efficacia teorica),
nel modo migliore (efficacia pratica)
con il minor costo (efficienza),
a chi (accessibilità),
e soltanto a chi ne ha veramente bisogno
(appropriatezza),
facendo fare le cure a chi è competente per farlo
(competenza),
ottenendo i risultati ritenuti migliori
(soddisfazione).