Il tirocinio in medicina generale Segretariato Italiano Giovani Medici www.giovanemedico.it

1. IL TIROCINIO IN MEDICINA GENERALE
a cura del dr. G. Rossi, Medico di Medicina Generale
hanno contribuito alla realizzazione di questo manualetto i miei tirocinanti,
i dottori Bortot Andrea, De Carlo Debora, Monari Marianna, Spanti Letizia,
Vincenzi Matteo.
A mio Padre e a tutti gli altri Medici che mi sono stati Maestri
Prefazione
Viene dunque il momento in cui bisogna incominciare, cioè tradurre in pratica clinica
quotidiana tutto quell’enorme bagaglio di conoscenze che abbiamo appreso sui banchi
dell’Università,e che purtroppo non comprende i nomi commerciali dei farmaci, la loro
posologia abituale, i percorsi diagnostico terapeutici, la medicina orientata per “problemi”.
Spero che questo manualetto possa essere d’aiuto al neo-laureato per superare l’impasse
del tirocinio in Medicina Generale e possa altresì costituire per i Colleghi Tutori -Valutatori
una piccola dispensa che li aiuti a pianificare la loro opera didattica e formativa.
1

2. LE 10 PECULIARITA’ DELLA MEDICINA GENERALE
Nell’ambito della medicina generale si riscontrano delle situazioni cliniche ed extracliniche
del tutto particolari, che il medico, sia Universitario che Ospedaliero, non sperimenterà mai
in tutta la sua carriera. Questa è,a mio avviso, la ragione principale per cui l’insegnamento
della MG dovrebbe essere affidato a un MMG di provata esperienza.
1) SCELTA E REVOCA. Il paziente sceglie, tra tanti, il proprio MMG con dei criteri che
il medico non conosce e che non necessariamente sono legati alla sua
professionalità o “buona nomea”, come ad esempio la vicinanza dell’ambulatorio al
domicilio dell’assistito, la comodità degli orari, la presenza dell’infermiera in studio ,
ecc. D’altro canto il medico è perfettamente consapevole che il suo assistito potrà
ricusarlo in qualsiasi momento per motivi assolutamente non legati alle sue
capacità cliniche. Questa situazione psicologia molto spesso condiziona il MMG
nella gestione clinica del paziente.
2) ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO. Il MMG è di fatto un libero professionista che
lavora in un libero mercato, per cui dovrà avere quelle doti manageriali necessarie
per “vendere” meglio la propria professionalità, che si concretizzano nella scelta
della sede ambulatoriale, degli orari di lavoro che devono soddisfare le varie
tipologie degli assistiti (pensionati, studenti, lavoratori dipendenti, professionisti),
nell’offerta di visite per appuntamento, nello snellimento delle procedure
burocratiche e quant’altro.
3) ESSERE GARANTI DEL BUON FUNZIONAMENTO DEL SSN. Il MMG è quasi
sempre il primo sanitario che il cittadino incontra nel momento in cui, per qualsiasi
ragione, entra in contatto con il SSN: egli deve garantire al suo assistito il diritto di
essere ascoltato, visitato, studiato ed eventualmente curato; per contro ha il dovere
di fargli rispettare le norme e le regole che garantiscono il buon funzionamento del
nostro sistema sanitario (iter diagnostico-terapeutici, prioritarizzazione delle
prestazioni, regole burocratiche e prescrittive) .
4) GESTIONE DELLE RISORSE. Sempre più spesso il MMG è chiamato a gestire
1)le risorse umane e tecnologiche della realtà in cui opera, per cui nel suo
ragionamento clinico dovrà tener conto delle professionalità e della diagnostica che
l’Unità Sanitaria in cui opera gli mette a disposizione 2) la spesa farmaceutica, che
ovviamente sarà un elemento condizionante le sue scelte terapeutiche.
5) GESTIONE DEL PAZIENTE Il MMG spesso invia il proprio assistito ad uno
specialista, in una gestione che a volte può non essere condivisa ed ingenerare nel
paziente confusione e perdita del rapporto di fiducia con uno o entrambi i medici.
Per evitare ciò è necessario che il rapporto tra MMG e specialista sia improntato su
di una cristallina collaborazione e un sereno confronto di idee, che abbia come
unico fine il bene del malato. Inoltre un flusso di informazioni “bidirezionale” MMG-
Ospedale risulta spesso fondamentale per un migliore management del paziente
ricoverato e in dimissione.
6) IL MALATO TRA I “SANI” .Il MMG è forse l’unico medico che deve individuare il
vero malato tra le tante persone sane che comunque si rivolgono a lui, spesso solo
per essere rassicurate, consigliate, per richiedere un certificato o “fare un po’ di
esami”.Talvolta poi la persona che realmente necessita di considerazione,tende a
minimizzare il proprio problema per le ragioni più varie ( paura delle conseguenze,
sottovalutazione, ignoranza, convinzioni personali ecc).
7) LA “MICROPATOLOGIA”Il MMG si trova di sovente ad affrontare una piccola
patologia che necessita di trattamenti banali, ma spesso risolutivi. Spesso egli vede
l’esordio di un quadro patologico che, se opportunamente gestito con qualche
rimedio e una corretta “igiene di vita”, impedisce alla malattia di conclamarsi.
Nell’armamentario terapeutico di ogni generalista vi saranno quindi rimedi come ad
es. la pomata antidolorifica, il colluttorio, il “ricostituente”, gli antivertiginosi, gli
analettici, le gocce otologiche, i farmaci neurotonici, di cui non vi è praticamente
traccia nei testi Universitari e la cui efficacia sta sia nell’effetto farmacodinamico
che in quello placebo.
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3. 8) RISOLVERE IL PROBLEMA Le procedure clinico-diagnostiche del MMG sono
spesso condizionate dall’esigenza del paziente di risolvere quanto più rapidamente
ed efficacemente possibile il problema per il quale lo ha consultato. Ne deriva che
molte volte la diagnosi verrà posta “ex adjuvantibus”, il trattamento sarà “empirico”,
l’esame obbiettivo essenziale, e gli approfondimenti diagnostici eseguiti solo in caso
di fallimento terapeutico: di fatto una metodologia clinica che si discosta
dall’ortodossia appresa sui testi universitari.
9) LA” DIMENSIONE SOCIALE”DEL PAZIENTE Il MMG non può disconoscere il contesto
sociale di quegli assistiti che maggiormente potrebbero giovarsi di interventi extra sanitari,
come i pazienti anziani, “difficili” e fragili (es.psicotici, alcoolisti, tossicodipendenti, depressi,
dementi).
10) LA” DIMENSIONE SOCIALE” DEL MMG Se non dovrebbe essere un problema per ogni
medico vivere la propria vita professionale secondo scienza e coscienza, ben più difficile è
vivere la propria vita privata con la consapevolezza di essere una figura di riferimento per
la popolazione: questo accade spesso al MMG, soprattutto quando opera in piccole
comunità. Per mantenere la propria credibilità, il MMG dovrà avere uno stile di vita congruo
con il suo ruolo di educatore sanitario: a tal riguardo si pensi solo all’enorme impatto
negativo di un medico tabagista sulle campagne di disassuefazione dal fumo.
LE NOTE AIFA: UN PROBLEMA O UNA RISORSA PER IL MMG?
Le note AIFA sono state concepite per definire le situazioni cliniche in cui l’utilizzo di alcuni farmaci è
ritenuto appropriato, con la conseguente possibilità di poterli prescrivere a carico del SSN (ricetta
rossa): il medico prescrittore dovrà quindi rispettarle, anche se alcune posso non essere condivise
nella loro sostanza. Due esempi.
La nota 4 stabilisce che gli antiepilettici gabapeptin (disponibile generico) e pregabalin (Lyrica cp)
possono essere prescritti liberamente, senza apporre la nota nella ricetta “rossa”, per la terapia
dell’epilessia, mentre se prescritti per il trattamento del dolore neuropatico vengono limitati dalla nota
alle seguenti patologie :
nevralgia post erpetica
neuropatia associata a malattia neoplastica
dolore post ictus o da lesione midollare
neuropatia diabetica
mono-polineuropatie nei quali l’uso dei triciclici o della carbamazepina sia controindicato o
inefficace
La stessa nota regolamenta l’uso dell’antidepressivo SSRI Duolxetina (Xeristar 60 mg cp):
prescrizione a carico del SSN per il trattamento della depressione e della neuropatia diabetica, in
quest’ultimo caso apponendo in ricetta la nota 4.
In sostanza questo provvedimento dell’AIFA sancisce un uso appropriato e razionale dei farmaci per il
trattamento del dolore neuropatico, enfatizzando l’utilizzo in prima battuta di farmaci a basso costo e di
provata efficacia quali la carbamazepina (per il suo effetto depressivo GABA-mediato sull’eccitabilità
neuronale) e gli antidepressivi triciclici (e in particolare l’amitriptilina a basso dosaggio, per il loro
effetto sulle vie inibitorie discendenti serotoninergiche), lasciando in seconda battuta farmaci più
costosi e meno sperimentati, in caso di fallimento terapeutico o in presenza di controindicazioni
(ricordo gli effetti anticolinergici dei TC) o di effetti collaterali ( granulocitopenia per la CBZ).
Meno condivisibile concettualmente la nota 89 che limita la prescrizione a carico del SSN degli
antistaminici ai soli pz. affetti da patologia allergica di grado medio e grave (rinocongiuntivite allergica
stagionale e orticaria persistente non vasculitica) e per i trattamenti prolungati superiori ai 60 giorni.
Non si capisce perché vengono esclusi dai benefici della nota i pz affetti da rinocongiutivite “perenne”
non stagionale, causata ad esempio dagli acari della polvere, e per quale motivo la prescrizione debba
essere necessariamente prolungata, quando in certe stagioni, la presenza di pollini ad es del nocciolo,
è molto limitata temporalmente. Si consideri poi che colliri, spray, pomate antistaminiche sono tutti
presidi a totale carico del cittadino e che l’unico rimedio efficace per il trattamento sintomatico del
prurito di qualsiasi natura rimane l’antistaminico per os, farmaco peraltro dai costi contenuti
(es.cetirizina cpr 10 mg , 1 cpr die dai 12 anni, o gtt in età pediatrica, 20 gtt=10 mg).
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4. CAUSE SISTEMICHE DI PRURITO ACCERTAMENTI
PATOLOGIA METABOLICA DIABETE, IPERURICEMIA, GLICEMIA, FT4, TSH, URICEMIA
DISTIROIDISMI
PATOLOGIA EMATOLOGICA M.LINFOPROLIFERATIVE, EMOCROMO
POLICITEMIA
PATOLOGIA EPATOBILIARE EPATITI, CIRROSI, COLESTASI AST, ALT, FA, BILIRUBINA
INSUFF.RENALE CR. CREATININA, AZOTEMIA
CARCINOIDI ADDOMINALI AC.5 IDROSSINDOLACETICO
PARASSITOSI FECI X PARASSITI
Legenda:
cpr= compresse; cps=capsule; supp.= supposte; gtt= goccie; bust.=bustine
A= farmaco prescrivibile a carico del SSN, ricetta “rossa”
C= farmaco non prescrivibile a carico del SSN, ricetta “bianca”
ab= al bisogno
pz= paziente
IM= intramuscolo
EV= endovena
MMG= medico di medicina generale
MG= medicina generale
SSN= Sistema Sanitario Nazionale
Farmaci generici:
possono venir ricettati indicando il solo principio attivo, di cui è scaduto il brevetto, con
relativo dosaggio ed eventuale posologia (es. Simvastatina 20 mg cp). Alcuni dei principi
attivi con brevetto scaduto di uso comune in MG sono i seguenti: omeprazolo,
lansoprazolo, pantoprazolo, ranitidina, mesalazina, cetirizina, simvastatina, pravastatina,
fenofibrato, atenololo+/-idroclortiazide, amlodipina, enalapril+/-/droclortiazide, ramipril,
ramipril+/-idroclortiazide, amiodarone, propafenone, ticlopidina, diltiazem, verapamil,
doxazosin, azitromicina, amoxaciliina/ac.clavulanico, claritromicina , ciprofloxacina,
ceftriazone, fluconazolo, itraconazolo, terazosina, alfuzosina, tamsulozina, diclofenac
,nimesulide, ketorolac piroxicam ,fentanil, tramadolo, alendronato, calcio carbonato+vit.D3,
sertralina, citalopram, venlafaxina, fluoxetina, ripseridone, sumatripan, gabapentin,
bataistina, tamoxifene, glicazide. I medicinali equivalenti hanno, rispetto agli originali,
un'equivalenza farmaceutica, ossia la stessa composizione quali-quantitativa di principio
attivo, ma anche una bioequivalenza, ovvero la condizione ritenuta necessaria per
garantire l'equivalenza terapeutica, misurata e certificata da programmi di farmaco
sorveglianza post-marketing, mentre possono variare nell’aspetto e nella formulazione
degli eccipienti.
Gli equivalenti possono essere messi in commercio solo dopo che sono scaduti il brevetto
e il certificato complementare di protezione del farmaco innovativo.
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5. PIANO DELL’OPERA
Pag
Prefazione……………………………………………………………………………….…….. 1
Le 10 peculiarità della MB……………………………………………………………………. 2
Note AIFA: un problema o una risorsa per il MMG?
Legenda…………………………………………………………………………….......……... 4
Cause sistemiche di prurito
L’importanza della relazione clinica…………………………………………………………. 7
Medicina preventiva………………………………………………………………...………… 8
Consigli dietetici e effetti dell’attività fisica
Cosa prescrivere nella ricetta “rossa”………………………………………………………. 9
Ossigenoterapia………………………………………………………………………. 10
Come utilizzare la ricetta “bianca”…………………………………………..…………….... 11
Certificati di malattia e Certificati INAIL…….……………………………….……………… 13
Codici per malattie croniche ed invalidanti..……………………………………………….. 14
Esami esenti in gravidanza………………………………………………………………….. 16
Malattie croniche ed esami correlati al codice di esenzione…………………………....... 17
Note AIFA……………………………………………………………………………………… 18
Esami bioumorali e strumentali di primo livello.............................................................. 20
Pz senza problemi particolari…………………………………………………… 20
Pz che lamenta astenia…………………………………………………………. 20
Pz con febbre persistente……………………………………………………….. 20
Pz diabetico……………………………………………………………………….. 20
Pz iperteso………………………………………………………………………… 21
Pz poliartralgico………………………………………………………………….. 21
Pz con ipertrofia prostatica benigna……………………………………………. 21
Rapporto fra PSA e rischio di K prostata
Pz dislipidemico in trattamento con statine……………………………………. 21
Pz in trattamento con anticoagulanti orali……………………………………… 22
Pz in trattamento con amiodarone……………………………………………… 22
Pz in trattamento con sali di litio………………………………………………... 22
Pz in trattamento con antiepilettici……………………………………………… 22
Pz con ipertransaminasemia…………………………………………………… 23
Pz in trattamento con antitiroidei……………………………………………….. 24
Pz in trattamento con digossina………………………………………………... 24
Pz in trattamento con contraccettivi orali……………………………………… 24
Pz con asma, prima diagnosi e follow-up……………………………………... 24
Pz con meno-metrorragia……………………………………………………...... 24
Pz con linfoadenopatia………………………………………………………….. 24
Pz con microematuria…………………………………………………………… 25
Pz neoplastico in fase avanzata……………………………………………….. 25
Markers tumorali più utilizzati
Pz con osteoporosi……………………………………………………………… 26
Pz immunocompromesso………………………………………………………. 26
Terapia del dolore…………………………………………………………………………..... 27
Confronto dolore meccanico Vs dolore infiammatorio
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6. Diagnosi differenziale delle cefalee secondarie
Esame neurologico essenziale delle sciatalgie
Patologia ortopedica che può giovare di un trattamento locoregionale…………….….. 30
Farmaci per apparato e problemi…………………………………………………………… 31
Antiastenici……………………………………………………………………..... 31
Bocca e faringe…………………………………………………………………. 31
Otologici………………………………………………………………………….. 31
Cause di vertigine
Oftalmici…………………………………………………………………………… 32
Sintomi di allarme in oculistica
Apparato respiratorio…………………………………………………………… 32
Cause di tosse cronica
Terapia dell’asma
Cause urgenti di dispnea
Durata d’azione dei cortisonici
Embolia polmonare e Trombosi venosa profonda…………………………... 34
Apparato digerente……………………………………………………………… 35
Teoria delle malattie infiammatorie intestinali
Protocollo dispepsia
Preparati dermatologici…………………………………………………………. 36
Trattamento dell’alopecia androgenetica
Norme prescrittive per l’isotretionina sistemica
Farmaci antipertensivi…………………………………………………………… 37
Fibrillazione atriale e antiaritmici……………………………………………….. 37
Indicazioni all’ospedalizzazione in pz con scompenso cardiaco
Psicofarmaci……………………………………………………………………… 39
Cause più frequenti di convulsioni in rapporto all’età
Approccio al pz depresso
Stato confusionale acuto
Contraccettivi orali…………………………………………………………......... 40
Trattamento dell’Osteporosi post-menopausale……………………………... 41
Causa di osteoporosi secondaria
Approccio al flusso mestruale abbondante
Antidiabetici orali………………………………………………………………… 43
Linee guida per la terapia ipoglicemizzante orale in diabete mellito tipo 2
Schema di utilizzo s.c. dell’insulina rapida
Follow-up pz diabetico
Presidi per diabetici
Farmaci ipolipemizzanti…………………………………………………………. 46
Iperuricemia
Antibioticoterapia………………………………………………………………... 47
Indicazioni al trattamento dell’infezione da H. Pilori
Controlli Rx grafici degli addensamenti polmonari
Cause di bronchite acuta
Apparato genito urinario………………………………………………………… 50
Le infezioni vaginali
IPB, Prostatiti,cause non neoplastiche di elevazione del PSA
Effetti collaterali del trattamento de CA prostatico
Medico,Farmacie Placebo……………………………………………………… 52
Farmaci da tenere in borsa…………………………………………………….. 54
Fattori di rischio nelle cause urgenti di dolore toracico
Elementi di Basic Life Support………………………………………………………………. 55
6

7. Percorso virtuoso in medicina generale…………………………………………………….. 58
Assistenza domiciliare……………………………………………………………………...... 59
La disidratazione nell’anziano
Le scadenze di fine mese……………………………………………………………………. 60
Medicazioni e Suture
L’IMPORTANZA DELLA RELAZIONE CLINICA
Nessun giudice potrà mai accusare un medico di malpractice se egli può dimostrare di aver agito in scienza e
coscienza: ecco perché consiglio di scrivere sempre una breve relazione clinica dopo le visite eseguite, su supporto
informatico in ambulatorio o, in caso di visite domiciliari, sul proprio ricettario personale da rilasciare al pz. Bisognerà
semplicemente riportare le informazioni salienti della visita eseguita, una breve anamnesi, l’EO e i provvedimenti
terapeutici.
Ad es.
Sig . ...........................Tizio Caio...............................................................................................................
Motivo della visita...........................riferisce da 2 gg febbre e mal di gola...............................................................
EO ............................ faringe iperemica, non linfoadenopatie lc, EO toracico non rumori pat...
Conclusioni .............................verosimile s. influenzale......................................................................................
Consiglio .............................Oki bust. 1 dopo i pasti ( nega patologia gastrica)..........................................
..........astensione dall’attività lavorativa (rilasciato certificato INPS prognosi gg ....sc)..........
..........eventuale controllo a distanza..................................................................................................
a disposizione
data, timbro (con recapito)
firma
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8. MEDICINA PREVENTIVA
Consigli per la prevenzione dell’insorgenza delle malattie (prevenzione primaria):
LIFESTYLE:
1. non fumare;
2. consigliare una corretta alimentazione;
3. raccomandare almeno 30 min di attività fisica moderata quotidiana, per ridurre il
rischio di sviluppare malattie croniche-degenerative;
4. suggerire agli over 65 una “ginnastica mentale” , come leggere, scrivere, fare le
parole crociate, imparare nuove cose, per stimolare le connessione nervose e
prevenire le malattie neurodegenerative;
5. promuovere l’uso delle cinture di sicurezza e del casco per prevenire i traumi
cranici;
6. far capire l’importanza della protezione delle pelle dai raggi UV con le creme
protettive a filtro solare e con un’intelligente esposizione al sole, soprattutto nei
soggetti a carnagione chiara e con un’anamnesi familiare positiva per melanoma.
FAVORIRE L’ADESIONE AI PROGRAMMI DI SCREENING:
• PAP TEST da eseguirsi (preferibilmente a metà ciclo) con cadenza triennale
nelle donne dai 20 ai 64 anni sessualmente attive; promuovere inoltre nelle
adolescenti la vaccinazione anti –HPV e comunque l’uso del preservativo.
• MAMMOGRAFIA da effettuarsi ogni 2 anni nelle donne dai 50 ai 64 anni; in
caso di familiarità per k al seno iniziare lo screening a 35 anni con cadenza
annuale. Educare all’autopalpazione del seno.
• SANGUE OCCULTO FECALE da eseguirsi annualmente dopo i 50 anni per
entrambi i sessi; se positivo avviare i pz alla colonscopia che andrà ripetuta
dopo 3 anni in caso di rilievo di polipi ad alto rischio (numero>3, dimensioni
1 cm, istologicamente villosi/displasici).
CONTROLLI CLINICI PERIODICI: glicemia, assetto lipidico, pressione arteriosa,
peso corporeo, lesioni cutanee pigmentate.
CONSIGLI DIETETICI
limitare il consumo di carne bovina e suina, preferire pollo, tacchino e pesce;
consumare giornalmente un’adeguata quantità di verdura e frutta fresca;
scegliere preferibilmente latte e latticini di tipo magro e tra gli insaccati il prosciutto crudo
privato della parte grassa;
contenere il consumo di uova a non più di 3 la settimana;
condire con olio di oliva;
limitare l’utilizzo del sale;
non eccedere nel consumo di bevande alcoliche.
EFFETTI DELL’ATTIVITA’ FISICA
Gli effetti “terapeutici” dell’attività fisica si raggiungono con 30’ al giorno di attività fisica aerobica
moderata o con almeno 90’ la settimana di attività fisica vigorosa e possono così riassumersi:
aumentata sensibilità all’insulina;
miglioramento del profilo lipidico;
in una riduzione della pressione arteriosa;
aumento della capacità cardio –respiratoria;
aumento del tono muscolare, del tono calcico, della flessibilità articolare;
miglioramento della sensazione di benessere psicofisico.
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9. COSA PRESCRIVERE NELLA RICETTA “ROSSA”
- due confezioni di farmaci a carico del SSN (Fascia A);
- massimo tre confezioni di farmaci, omogenei per codice di esenzione, a carico del
SSN (al massimo 2 principi attivi esempi con esenzione 031-ipertensione-: Norvasc
10 cp tre scatole; Norvasc 10 cp due scatole e Lortaan cp una scatola);
- massimo sei confezioni di antibiotici iniettivi;
- massimo otto accertamenti omogenei per area diagnostica (es. Rx di otto segmenti
ossei; otto esami bioumorali);
- proposta di visita specialistica;
- proposta di ricovero ospedaliero;
- massimo 8 cicli di terapia riabilitativa;
- presidi vari:
striscie reattive per glicemia, siringhe e aghi pungidito per diabetici, aghi per
penne da insulina;
pannoloni per incontinenti;
ossigeno gassoso per pazienti con insufficienza respiratoria;
presidi ortopedici (carrozzina, comoda, letto ortopedico, deambulatore,
materasso antidecubito);
ciclo di cure termali (a carico del SSN solo 1 ciclo l’anno).
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10. Con un decreto datato 3 marzo del 1995, è stato stabilito “l’elenco delle patologie che
possono trovare reale beneficio dalle cure termali”, che di fatto rappresentano il criterio di
prescrivibilità delle stesse e che vanno specificate nella ricetta rossa. Tali patologie sono
le seguenti:
malattie reumatiche: osteoartrosi e altre forme degenerative, reumatismi extra
articolari;
malattie delle vie respiratorie: sindromi rinusinusitiche-bronchiali croniche, bronchiti
croniche. Semplici o accompagnate a componente ostruttiva (con esclusione
dell’asma e dell’enfisema avanzato, complicato da insufficienza respiratoria grave o
da cuore polmonare);
malattie dermatologiche: psoriasi ( esclusa la forma pustolosa eritrodermica),
eczema e dermatite atopica (escluse le forme acute vescicolari ed essudative),
dermatite seborroica ricorrente;
malattie ginecologiche: sclerosi dolorosa del connettivo pelvico di natura cicatriziale
e involutiva, leucorrea persistente da vaginiti croniche aspecifiche o distrofiche;
malattie ORL: rinopatia vasomotoria, faringolaringiti croniche, sinusiti croniche,
stenosi tubariche, otiti catarrali croniche, otiti croniche purulente non
colesteatomatose;
malattie dell’apparato urinario:calcolosi delle vie urinarie e sue recidive;
malattie vascolari: postumi di flebopatie di tipo cronico;
malattie del’apparato gastroenterico: dispepsia di origine gastroenterica e biliare,
sindrome dell’intestino irritabile con varietà stipsi.
esempio n.1
si prescrive “ciclo di fangoterapia per osteoartrosi del rachide”
esempio n.2
si prescrive “ciclo di terapia termale inalatoria per rinosinusite cronica”
OSSIGENOTERAPIA
Ricordo che l’ossigenoterapia a lungo termine ( 15 ore /die) è un importante trattamento non
farmacologico dei pz con BPCO ed insufficienza respiratoria, forse l’unico che può modificarne la qualità
e l’aspettativa di vita, migliorando non solo i parametri respiratori, ma anche il sonno, le funzioni cognitive,
la progressione dell’ipertensione polmonare, la frequenza delle riacutizzazioni.
La prescrizione di ossigenoterapia a lungo termine con ossigeno liquido o da concentratore è di
pertinenza dello specialista pneumologo, che l’effettuerà in presenza di un’ipossia stabile (PO2<55mmHg)
non correggibile con le comuni terapie farmacologiche (tale limite viene innalzato a 60 mmHg in presenza
di policitemia stabile o di segni clinico strumentali di cuor polmonare cronico o cardiopatia ischemica).
Il MMG può prescrivere esclusivamente l’ossigeno gassoso a scopo di sollievo o palliativo quando deve
trattare a domicilio pz con insufficienza respiratoria legata ad es. a malattia neoplastica avanzata, a
patologie neurodegenerative, a flogosi delle basse vie respiratorie.
La ricetta “rossa”, debitamente compilata , conterrà la seguente dicitura:
P. O2 litri 3000, una bombola
S. 1.5/litri min. in pz con insuff. respiratoria
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11. COME UTILIZZARE LA RICETTA “BIANCA”
Il ricettario personale “bianco”, riportante il timbro identificativo del medico che lo redige,
viene utilizzato sia per scopi prescrittivi, per i farmaci non a carico del SSN (fascia C),
che certificativi. Nel primo caso viene utilizzato nella seguente maniera:
Per …………..(cognome e nome del pz) …………..
P. … (farmaco cp /gtt/f im ev).......................
S. ….( posologia) ……………………………..
Luogo, data, timbro
Firma
Attenzione: i barbiturici (Gardenale, Luminale) quando prescritti a carico del SSN, necessitano di una duplice
prescrizione, una copia su ricetta “rossa”debitamente compilata e una su ricetta “bianca ”.
Quando il ricettario personale è usato per scopi certificativi si può utilizzare il seguente
layout: Si certifica che…(segue testo)……………………………..
……………………………………………………………….…
Luogo, data, timbro
Firma
Riporto di seguito alcuni testi di uso corrente
attività sportiva: si certifica che il sig. ………..……………………sulla base della
visita medica da me effettuata è idoneo all’attività sportiva non agonistica
(aggiungere “aerobica e di tipo moderato” nei pz anziani).
Malattia (anche a fini “assicurativi”): si certifica che il sig. ……………………………
risulta affetto da………e necessita di giorni…….s.c. di riposo e delle cure del caso.
Guarigione (anche a fini assicurativi):si certifica che il sig. ……..è guarito senza
postumi invalidanti opp. con postumi invalidanti da valutarsi in sede medico-legale.
riammissione a scuola : si certifica che……..è guarito e può essere ri-ammesso a
scuola opp. è esente da malattia contagioso-diffusiva e può essere ri-ammesso a
scuola/asilo/comunità.
certificato di morte per cause naturali: si certifica il decesso di…………, avvenuto
presumibilmente il giorno……..alle ore……..per cause naturali (se il pz e/o la causa
è nota va specificata es per cachessia terminale, per sospetto IMA, per grave
politrauma); all’esame necroscopico midriasi fissa, assenza di attività
cardiorespiratoria.
trattamento sanitario obbligatorio : Al Sindaco del comune di………………
si propone trattamento sanitario obbligatorio per il sig. ………che risulta affetto
da…(es. psicosi acuta delirante)…; il pz rifiuta gli urgenti interventi terapeutici che
dovranno essere effettuati in ambiente ospedaliero.
Nota bene: tale proposta deve essere convalidata da un secondo medico
dell’azienda ULSS: i due certificati verranno inviati al Sindaco che dovrà emettere
l’ordinanza per il TSO notificandola al Giudice Tutelare.
Il ricettario personale può altresì venir utilizzato per comunicazioni a Colleghi ad es.
Si invia al PS il sig. …………………….affetto da ………………………………………………
per gli accertamenti e le cure del caso opp. per eventuale ricovero.
11

12. 12

13. CERTIFICATI DI MALATTIA
Vengono redatti su una modulistica che prevede una duplice copia a ricalco, dove la
“figlia”, che non contiene la diagnosi, viene recapitata a cura del lavoratore al proprio
datore di lavoro entro due giorni dal rilascio, mentre la “madre” viene compilata dal medico
nella parte a lui spettante indicando:
la diagnosi o il sospetto diagnostico;
la prognosi (specificando, a seconda del modulo, i giorni di malattia previsti o
l’ultimo giorno di assenza dal lavoro);
se il giorno del rilascio del certificato non coincide con l’inizio della malattia, il
medico indicherà da che giorno il pz dichiara di essere malato.
se si certifica una continuazione di malattia, questo andrà debitamente specificato;
ricordo che la “convalescenza” che segue un ricovero è considerata continuazione
della malattia iniziata in ospedale e attestata dal certificato di degenza.
Tra i compiti del MMG vi è pure la denuncia delle malattie professionali e la redazione su
apposita modulistica dei CERTIFICATI INAIL di infortunio sul lavoro. Quest’ultimi sono più
frequenti, soprattutto quando si tratta di continuare o chiudere un infortunio (l’apertura
della pratica, ossia il primo certificato, viene di solito redatto dal PS) : in questi casi verrà
barrata rispettivamente la casella “continuativo” ed espressa un’ulteriore prognosi, o
“definitivo”, ed indicata la data della ripresa del lavoro. Ricordo che durante il periodo di
infortunio sul lavoro tutte le prestazioni sanitarie ad esso connesso sono esenti
ticket, apponendo sull’impegnativa la dicitura INAIL.
Il MMG deve altresì segnalare tempestivamente all’ULSS alcune malattie infettive, tra le
quali più frequentemente la varicella, le epatiti virali, la pertosse, la parotite epidemica, le
meningiti virali, la scarlattina, tutte queste entro 2 giorni dall’osservazione del caso.
Ricordo infine che il MMG durante la sua attività professionale assume la qualifica di
Incaricato di Pubblico Servizio , ma anche -in alcuni atti- quella di Pubblico Ufficiale, per
cui in ogni caso è importante che ogni sua certificazione sia redatta nel pieno rispetto del
codice penale e deontologico e segnatamente:
riportando solo dati clinici che abbia direttamente constatato;
attribuendo al pz eventuali elementi anamnestici non verificabili (“riferisce…”);
specificando quando la certificazione in oggetto è stata richiesta dall’interessato;
concludendo con la formula “per gli usi consentiti dalla legge”.
Spett ULSS n. CERTIFICATO PRIMO…CONTINUATIVO…DEFINITIVO…
Si notifica un caso INFORTUNATO…………(cognome e nome)………………….
… accertato…sospetto di……(malattia)………………………….. CODICE FISCALE………………………………………………
a carico di ……..(cognome, nome, nato a, residente in)………. …. POSTUMI DI ALTRE LESIONI/MALATTIE
PREGRESSE……………………………………………………..
l’inizio della malattia risale al .../…/… RISULTA AFFETTO DA……(diagnosi)……………………….
comune di inizio dei primi sintomi………………………………… ACCERTAMENTI PRATICATI………………………………..
eventuale comunità frequentata...(scuola , fabbrica, caserma ecc).. PROGNOSI (inabilità temp.assoluta al lavoro) giorni…..
per prevenire la diffusione del contagio il sottoscritto ha predisposto RIPRENDE IL LAVORO IL …/…/…
le seguenti misure di prevenzione…………………………………. PERICOLO DI VITA NO… SI…
SI PRESUME INABILITA’ PERMANENTE NO…SI…
In fede OSSERVAZIONI………………………………………………...
Luogo ,data, PRESCRIZIONI TERAPEUTICHE:
timbro e firma RICOVERO OSPEDALIERO NO…SI…
ESAMI SPECIALISTICI……………………………………
LUOGO,DATA,
TIMBRO, FIRMA
13

14. Codici per malattie croniche ed invalidanti
MALATTIE CRONICHE ED INVALIDANTI CODICE CATEGORIE FARMACOLOGICHE
acromegalia e gigantismo 001 ormoni anticrescita
antiaritmici, antianginosi, anticoagulanti,
affezioni del sistema circolatorio (escluso:
antiaggreganti, eparine, cardiocinetici, diuretici, ace-
.453.0 sindrome di budd-chiari) - malattie A02
inibitori, sartani, calcioantagonisti, farmaci
cardiache e del circolo polmonare
ipolipemizzanti, beta-bloccanti, Sali di potassio
antiaritmici, antianginosi, anticoagulanti,
affezioni del sistema circolatorio (escluso:
antiaggreganti, eparine, cardiocinetici, diuretici, ace-
.453.0 sindrome di Budd-Chiari) - malattie B02
inibitori, sartani, calcioantagonisti, farmaci
cerebrovascolari
ipolipemizzanti, beta-bloccanti, Sali di potassio
affezioni del sistema circolatorio (escluso: antiaritmici, antianginosi, anticoagulanti,
.453.0 sindrome di Budd-Chiari) - malattie antiaggreganti, eparine, cardiocinetici, diuretici, ace-
C02
delle arterie, arteriole, capillari, vene e vasi inibitori, sartani, calcioantagonisti, farmaci
linfatici ipolipemizzanti, beta-bloccanti, Sali di potassio
anemia emolitica acquisita da farmaci succedanei del sangue, soluzioni
003
autoimmunizzazione perfusionali, farmaci immunosoppressori
anoressia nervosa, bulimia 005 antidepressivi
FANS, immunosoppressori, Sali d'oro,
glucocorticoidi, antinfiammatori (sulfasalazina,
artrite reumatoide 006 mesalazina), metotrssato, idroxiclorochina. Nel
dolore severo anche tramadolo, paracetamolo,
paracetamolo + codeina
farmaci per le sindromi ostruttive delle vie
respiratorie, antibiotici, ossigeno. Nei pazienti con
asma 007
oculorinite allergica stagionale anche antistaminici
per uso sistemico.
diuretici, lattulosio, lattitolo, inibitori della pompa
cirrosi epatica, cirrosi biliare 008
protonica, vitamina K, antimicrobici intestinali
farmaci steroidi, antinfiammatori (sulfasalazina,
colite ulcerosa e malattia di Crohn 009
mesalazina), immunosoppressori
farmaci antidemenza (anticolinesterasici),
demenze 011
antipsicotici, antidepressivi, antiaggreganti
diabete insipido 012 ormoni del lobo posteriore dell'ipofisi (vasopressina)
ipoglicemizzanti orali ed insuline, antiaritmici,
antianginosi, anticoagulanti, antiaggreganti, eparine,
cardiocinetici, diuretici, anticoagulanti, ace-inibitori,
diabete mellito 013 sartani, calcioantagonisti, farmaci ipolipemizzanti,
beta-bloccanti, glucagone. Nella neuropatia
diabetica anche tramadolo, paracetamolo,
paracetamolo + codeina
dipendenza da sostanze stupefacenti, farmaci usati nelle dipendenze da alcool, naltrexone,
014
psicotrope e da alcool metadone, disulfiram
epatite cronica (attiva) 016 interferoni
epilessia (escluso: sindrome di lennox- farmaci antiepilettici
017
gastaut)
antibiotici, enzimi pancreatici ad alto dosaggio,
fibrosi cistica 018 cortisonici sistemici ed inalatori, broncodilatatori
(teofillina, beta2-agonisti ed anticolinergici)
glaucoma 019 farmaci antiglaucoma e miotici
infezione da virus della immunodeficienza antinfettivi sistemici, antidepressivi, antimicotici,
020
umana (HIV) antiretrovirali
ace-inibitori, antianginosi, sartani, inotropi, diuretici,
insufficienza cardiaca (N.Y.H.A. classe III e
021 beta-bloccanti, antiaritmici, anticoagulanti,
IV)
antiaggreganti
insufficienza corticosurrenale cronica (morbo farmaci corticosteroidi
022
di Addison)
14

15. farmaci antianemici (eritropoietina alfa e beta,
insufficienza renale cronica 023 darbepoetina alfa) antiemetici, sodio
polistirensulfonato, diuretici dell'ansa, sevalamer
broncodilatatori (teofillinici, beta2-agonisti ed
insufficienza respiratoria cronica 024
anticolinergici, corticosteroidi, antibiotici, ossigeno)
ipercolesterolemia familiare eterozigote tipo farmaci ipolipemizzanti
IIa e IIb - ipercolesterolemia primitiva
025
poligenica - ipercolesterolemia familiare
combinata - iperlipoproteinemia di tipo III
iperparatiroidismo, ipoparatiroidismo 026 calcio, vitamina D, preparati antitiroidei
ipotiroidismo congenito, ipotiroidismo ormoni tiroidei
027
acquisito (grave)
glucocorticoidi, antibiotici, immunosoppressori,
lupus eritematoso sistemico 028
idroxiclorochina
farmaci antidemenza (anticolinesterasici),
malattia di Alzheimer 029
antipsicotici, antidepressivi
FANS, immunosoppressori, Sali d'oro,
malattia di Sjogren 030 glucocorticoidi, antinfiammatori, lacrime artificiali
(carbomer)
ipertensione arteriosa con danno d'organo 031 antipertensivi, antiaggreganti
ipertensione arteriosa senza danno d'organo A31 antipertensivi, antiaggreganti
farmaci che influenzano la produzione surrenalica di
malattia o sindrome di Cushing 032
cortisolo
farmaci anticolinesterasici e sostanze ad azione
miastenia grave 034
immunosoppressiva
morbo di Basedow, altre forme di farmaci antitiroidei, beta-bloccanti
035
ipertiroidismo
farmaci vasodilatatori, antinfiammatori,
morbo di Buerger 036
antiaggreganti
morbo di Paget 037 calcitonina, difosfonati
morbo di Parkinson e altre malattie farmaci antiparkinsoniani, antipsicotici
038
extrapiramidali
ormoni del lobo anteriore dell'ipofisi ed analoghi
nanismo ipofisario 039
(somatotropina)
neonati prematuri, immaturi, a termine con farmaci correlati
040
ricovero in terapia intensiva neonatale
neuromielite ottica 041 corticosteroidi
pancreatite cronica 042 enzimi pancreatici, insulina, somatostatina
farmaci antipsicotici, antidepressivi, Sali di litio,
psicosi 044
carbamazepina
psoriasi (artropatica, pustolosa grave, antipsoriasici topici e per uso sistemico, FANS,
045
eritrodermica) corticosteroidi sistemici, ciclosporine
farmaci immunostimolanti (interferone beta 1a
sclerosi multipla 046
ricombinante, interferone beta 1b ricombinante)
farmaci immunosoppressori, cortisonici per uso
sclerosi sistemica (progressiva) 047
sistemico, inibitori di pompa protonica, antipertensivi
farmaci collegati alla cura delle complicanze e alla
soggetti affetti da patologie neoplastiche prevenzione delle recidive, antitumorali. Nel dolore
048
maligne e da tumori di comportamento incerto severo anche tramadolo, paracetamolo,
paracetamolo + codeina
soggetti affetti da pluripatologie che abbiano farmaci correlati alle patologie
determinato grave ed irreversibile
compromissione di più organi e/o apparati e
riduzione dell'autonomia personale correlata 049
all'età risultante dall'applicazione di
convalidate scale di valutazione delle
capacità funzionali
soggetti in attesa di trapianto ( rene, cuore, tutti i farmaci
050
polmone, fegato, pancreas, cornea, midollo)
15

16. soggetti nati con condizioni di gravi deficit tutti i farmaci
051
fisici, sensoriali e neuropsichici
soggetti sottoposti a trapianto ( rene, cuore, tutti i farmaci
052
polmone, fegato, pancreas, midollo)
soggetti sottoposti a trapianto di cornea 053 colliri, farmaci immunosoppressori
farmaci antinfiammatori, corticosteroidi, FANS,. Nel
spondilite anchilosante 054 dolore severo anche tramadolo, paracetamolo,
paracetamolo + codeina
tubercolosi (attiva bacillifera) 055 farmaci per il trattamento della tubercolosi
tiroidite di Hasimoto 056 preparati tiroidei, corticosteroidi
invalidi civili al 100%* 3C1 Tutti i farmaci di fascia A
a a
Invalidi di guerra dalla 1 alla 5 ** 3G1 Tutti i farmaci, compresi quelli di fascia C
note
*agli INVALIDI CIVILI AL 100% sono concessi in esenzione tutti i farmaci in fascia A nel rispetto delle note
AIFA, ma, con questo codice di esenzione (3C1), non si possono superare i 2 pezzi per ricetta (6 per gli
antibiotici iniettivi);
**lo stesso vale per gli INVALIDI DI GUERRA, con la differenza che per questo codice di esenzione (3G1)
sono concessi e prescrivibili sulla ricetta “rossa” anche i farmaci di fascia C.
ESENZIONE 6R2 per soggetti appartenenti a nuclei familiari a basso reddito: vale solo per i farmaci
(massimo 2 per ricetta), va rinnovata annualmente (controllare la scadenza!).
ESAMI ESENTI IN GRAVIDANZA
Le donne in gravidanza sono esenti per gli esami che corrispondono, secondo le tabelle ministeriali
sottoriportate, alla settimana di gestazione: in questo caso si apporrà sulla ricetta il codice di esenzione 4+la
settimana gravidanza (es.18a settimana codice 418).
gravidanza iniziale, entro la 13a settimana:
emocromo completo, gruppo sanguigno+fattore RH, AST, ALT, rubeo test, toxo test (in caso di IG neg.
ripetere ogni mese fino al parto), TPHA, VDRL, HIV1-2 ab, glicemia, esame urine completo, test di Coombs
indiretto, ECO OSTETRICA
tra la 14a e 18a settimana:
es.urine completo
tra la 19a e la 23a settimana
es.urine completo, ECO OSTETRICA
tra la 24a e la 27a settimana
glicemia, es.urine completo
tra la 28a e la 32a settimana
emocromo completo, ferritinemia, es.urine completo, ECO OSTETRICA
tra la 33a e la 37a settimana
HbsAg, HCV, emocromo completo, es.urine completo, HIV1-2 ab
tra la 38° e la 40a settimana
es.urine completo e, in caso di batteriuria significativa, urinocoltura.
dalla 41° settimana
ECO OSTETRICA e CARDIOTOCOGRAFIA su specifica richiesta dello specialista
IN CASO DI MINACCIA D’ABORTO INCLUDERE TUTTE LE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE
NECESSARIE PER IL MONITORAGGIO DELL’EVOLUZIONE DELLA GRAVIDANZA
Farmaci di uso comune in gravidanza:
Folidex cp, acido folico, una cp die, fascia A, nel primo trimestre per la prevenzione della
spina bifida.
Intrafer gtt ,ferro, 40 gtt die, fascia A nota 76 (a carico del SSN in caso di carenza
documentata nei bambini di età < 3aa, nelle donne in gravidanza, negli anziani >65 aa) .
16

17. MALATTIE CRONICHE ED ESAMI CORRELATI AL CODICE DI ESENZIONE
decreto 21/05/01 n.296.
ipertensione arteriosa senza danno d’organo cod.esenzione A31:
creatinina clearance, potassio, es.urine completo, Rx torace, ECG, monitoraggio continuo
(24h) della PA, esame FUNDUS OCULI;
ipertensione arteriosa con danno d’organo cod.esenzione 031, in aggiunta:
visita successiva alla prima, colesterolo tot e hdl, glicemia, NA, trigliceridi, uricemia,
emocromo completo, fibrinogeno, ECG HOLTER, ECOCARDIACA.
diabete mellito cod.esenzione 013:
visita successiva alla prima, ALT, AST, bilirubina tot. e fraz., C peptide, colesterolo tot. e
HDL, creatinina clearance, gamma GT, glicemia, Hb glicata, microalbuminuria, trigliceridi,
uricemia, es.urine completo, emocromo completo, urinocoltura, ECO ADDOME SUP.,
ECODOPPLER TSA, ECODOPPLER ARTI SUP. o INF, arteriosa o venosa, EMG, esame
FUNDUS OCULI, studio del CAMPO VISIVO, TONOMETRIA, studio della SENSIBILITA’
AL COLORE, FLUORANGIOGRAFIA, ECG, valutazione della soglia di SENSIBILITA’
VIBRATORIA, tests cardiovascolari per la valutazione di NEUROPATIA AUTONOMICA
soggetti affetti da patologie neoplastiche maligne cod. esenzione 048:
le prestazioni sanitarie appropriate per il monitoraggio delle patologie di cui sono affetti e
delle loro complicanze, per la riabilitazione e per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti
glaucoma cod.esenzione 019:
viste successive alla prima, TONOMETRIA, CAMPO VISIVO, FUNDUS OCULI, ECO
OCULARE
colite ulcerosa e malattia di Crohn cod.esenzione 009:
visite successive alla prima, ALT, erro, amma GT, K, protidogramma, Na, emocromo
completo, PCR, clisma del tenue con doppio contrasto, ECO ADDOME COMPLETO,
EGDS+BIOPSIA+ES.ISTOLOGICO, COLONSCOPIA+BIOPSIA+
ES.ISTOLOGICO
asma cod. esenzione 007:
visita successiva alla prima. emocromo completo, IgE specifiche allergologiche
quantitativo e qualitativo,TESTS PERCUTANEI E INTRACUTANEI a lettura immediata, RX
TORACE, CO CUORE, ECG, SPIROMETRIA GLOBALE, tests di broncodilatazione
farmacologia, ESERCIZI RESPIRATORI, DRENAGGIO POSTURALE
malattie cardiache e del circolo polmonare cod.esenzione A02:
visite successive alla prima, ECG, RX TORACE, ECOCOLORDOPPLER CARDIACA, ECG
DA SFORZO con cicloergometro, ECG sec.HOLTER
malattie cerebrovascolari cod.esenzione B02:
visita successiva alla prima, TAC cranioencefalica senza e con mdc, ECODOPPLER TSA
malattie delle arterie, arteriose, capillari, vene e vasi linfatici cod.esenzione C02:
visite successive alla prima, RX TORACE, ECODOPPLER RENI E SURRENI, ECO
GROSSI VASI ADDOMINALI, ECOCOLOR DOPPLER ARTI SUP o INF. ARTERIOSA o
VENOSA
pz in trattamento anticoagulante:
PT, PTT
17

18. NOTE AIFA
NOTE PRINCIPI ATTIVI PRESCRIZIONE A CARICO DEL SSN
1 Gastroprotettori: misoprostolo, esomeprazolo, Prevenzione delle complicanze gravi del tratto
lansoprazolo, omeprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo, gastrointestinale superiore:
diclofenac+misoprostolo. • in trattamento cronico con FANS,
• in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi,
purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio:
• storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera
peptica non guarita con terapia eradicante;
• concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici;
• età avanzata.
3 Tramadolo Dolore lieve e moderato in corso di patologia neoplastica
o degenerativa e sulla base di eventuali disposizioni delle
Regioni e delle Province Autonome.
13 Fibrati:bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil. Dislipidemie familiari.
Statine: atorvastatina, fluvastatina, lovastatina,
pravastatina, rosuvastatina, simvastatina,
simvastatina+ezetimibe.
Omega 3 etilesteri.
Statine: atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta:
pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, • in soggetti a rischio elevato di un primo evento
simvastatina+ezetimibe. cardiovascolare maggiore [rischio a 10 anni ≥ 20% in
base alle Carte di Rischio del Progetto Cuore
dell’Istituto Superiore di Sanità] (prevenzione primaria);
• in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso
ictus o arteriopatia obliterante periferica o pregresso
infarto o diabete (prevenzione secondaria).
Omega 3 etilesteri. In soggetti con pregresso infarto del miocardio
(prevenzione secondaria).
Fibrati:bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil. Iperlipidemie non corrette dalla sola dieta:
• indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e
Statine: atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, inibitori della aromatasi)
pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, • in pazienti con insufficienza renale cronica.
simvastatina+ezetimibe.
Omega 3 etilesteri.
48 Anti H2: cimetidina, famotidina, nizatidina, • Durata di trattamento 4 settimane (occasionalmente 6
ranitidina, roxatidina. settimane):
− ulcera duodenale o gastrica positive per Helicobacter
IPP: esomeprazolo, lansoprazolo, omeprazolo, pylori (Hp);
pantoprazolo, rabeprazolo. − per la prima o le prime due settimane in associazione
con farmaci eradicanti l’infezione;
− ulcera duodenale o gastrica Hp-negativa (primo
episodio);
− malattia da reflusso gastroesofageo con o senza
esofagite (primo episodio).
• Durata di trattamento prolungata, da rivalutare dopo un
anno:
− sindrome di Zollinger-Ellison;
− ulcera duodenale o gastrica Hp-negativa recidivante;
− malattia da reflusso gastroesofageo con o senza
esofagite (recidivante).
18

19. 66 FANS: aceclofenac, acemetacina, acido mefenamico, • Artropatie su base connettivitica;
acido tiaprofenico, amtolmetina guacile, cinnoxicam, • Osteoartrosi in fase algica o infiammatoria;
dexibuprofene, diclofenac, diclofenac/misoprostolo, • Dolore neoplastico;
fentiazac,flurbiprofene, ibuprofene, ibuprofene sale di • Attacco acuto di gotta.
lisina, indometacina, ketoprofene, ketoprofene sale di
lisina, lornoxicam, meloxicam, nabumetone, naprossene,
nimesulide,nimesulide betaciclodestrina, oxaprozina,
piroxicampiroxicam betaciclodestrina, proglumetacina,
sulindac, tenoxicam, COXIB: celecoxib, etoricoxib,
valdecoxib.
79 Bifosfonati: acido alendronico, acido risedronico, ac. Soggetti di età superiore a 50 anni in cui sia previsto un
alendronico + vitamina D3. trattamento > 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o
dosi equivalenti di altri corticosteroidi.
Bifosfonati: acido alendronico, acido ibandronico, acido • Soggetti con pregresse fratture osteoporotiche
risedronico, acido alendronico + vitamina D3. vertebrali o di femore.
• Soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score
Raloxifene. della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -
4 (o < -5 per ultrasuoni falangi).
Ranelato di stronzio. • Soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score
della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -
3 (o < - 4 per ultrasuoni falangi) e con almeno uno dei
seguenti fattori di rischio aggiuntivi:
- storia familiare di fratture vertebrali;
- artrite reumatoide e altre connettiviti;
- pregressa frattura osteoporotica al polso;
- menopausa prima 45 anni di età;
- terapia cortisonica cronica.
Ormone paratiroideo, teriparatide. Soggetti che incorrono in una nuova frattura vertebrale
moderata-severa o in una frattura di femore in corso di
trattamento con uno degli altri farmaci della nota 79
La nota si applica su diagnosi e piano terapeutico, della (alendronato, risedronato, raloxifene, ibandronato,
durata di 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6 ranelato di stronzio) da almeno un anno per una
mesi per non più di altre due volte (per un totale pregressa frattura vertebrale moderata-severa.
complessivo di 18 mesi), di centri specializzati, Soggetti, anche se in precedenza mai trattati con gli altri
Universitari o delle Aziende Sanitarie, individuate dalle farmaci della Nota 79, che si presentano con 3 o più
Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano. fratture vertebrali severe (diminuzione di una delle altezze
dei corpi vertebrali > 50% rispetto alle equivalenti
altezze di corpi vertebrali adiacenti integri) o con 2 fratture
vertebrali severe ed una frattura femorale prossimale.
89 Antistaminici: acrivastina, cetirizina, desloratadina, Pazienti affetti da patologie su base allergica di grado
ebastina, fexofenadina, ketotifene, levocetirizina, medio e grave (rinocongiuntivite allergica stagionale,
loratadina, mizolastina, oxatomide, prometazina, orticaria persistente non vasculitica) per trattamenti
terfenadina. prolungati (superiori ai 60 giorni).
Il rispetto della nota AIFA è il prerequisito affinché il farmaco possa essere prescritto in
ricetta rossa a carico del SSN: in tal caso si compilerà l’apposito campo della ricetta con il
numero della nota corrispondente (vedi “compilazione della ricetta”). Si possono verificare
le seguenti opzioni:
1. prescrizione di 2 principi attivi regolati da note diverse:
P.nimesulide 100 bust. una scatola nota 66
P. lansoprazolo 15 cp una scatola nota 1
2. prescrizione di un solo principio attivo regolato da nota, una o due scatole:
P. lansoprazolo 30 cp due scatole nota 48
3. pluriprescrizione ( max 3 pezzi) di farmaci regolati da nota in pz esenti per patologia:
esenzione 048 (patologia neoplastica)
P. nimesulide bust, una scatola nota 66
P. lansoprazolo 15 due scatole nota 1
esenzione A02 (malattie cardiache)
P pravastatina 40 mg tre scatole nota 13
19

20. ESAMI BIOUMORALI E STRUMENTALI DI PRIMO LIVELLO
*pz senza problemi particolari, che chiede di fare un controllo generale,una buona
“panoramica” può essere ottenuta con i seguenti esami che definirei “di base”:
emocromo completo
VES
creatininemia
alt
glicemia
colesterolo
trigliceridi
esame urine completo
pz che lamenta astenia:aggiungere agli esami di base
TSH e
Sideremia
pz con febbre persistente
emocromo completo
VES
PCR
esame urine completo+coltura
TOXO test
MONO test
TASLO
Protidogramma
ricordo che le cause di febbre persistente sono in ordine di frequenza le infezioni (34%) le
neoplasie (24%), le collagenopatie ( 18%), varie ( 13%) e rimangono non diagnosticate nel
11% dei casi.
pz diabetico: agli esami di base (escludere VES) aggiungere
emoglobina glicata
microalbuminuria
chiedere inoltre:
fundus oculare
n.b. accertamenti tutti esenti ticket con l’esenzione 013
pz iperteso (prima diagnosi e follow-up):agli esami di base (escludere VES e ALT)
aggiungere
elettroliti
uricemia
chiedere inoltre:
ECG
controllo fundus oculare
n.b. accertamenti tutti esenti ticket con l’esenzione 031-malattia ipertensiva-
20

21. pz poliartralgico:
emocromo completo*
VES*
PCR*
protidogramma
REUMA TEST*
uricemia
glicemia
esame urine completo*
chiedere inoltre
RX grafia del segmento scheletrico* interessato in caso di dolore localizzato
*=esami esenti ticket con l’esenzione 006-artrite reumatoide-
pz con ipertrofia prostatica benigna (prima diagnosi e follow-up):
creatininemia
esame urine completo
urinocoltura
PSA
chiedere inoltre
uroflussometria
eco vescico-prostatica con valutazione del ristagno post-minzionale (nb il volume della
prostata normale deve essere inferiore ai 30-40 ml).
PSA ng/ml RISCHIO DI K PROSTATA
0-4 normale 2-5 %
4-10 dubbio 25%
>10 anormale 50%
Ricordo che è prudente eseguire una biopsia prostatica se il PSA aumenta di più di
1ng/anno e che circa il 20% dei cancri prostatici non produce PSA! Il tumore della prostata
è piu frequente nella 6a-7a decade di vita di un uomo.
pz dislipidemico in trattamento con statine:
colesterolo tot.
HDL
Trigliceridi
ALT
AST
CPK
chiedere inoltre:
ECODOPPLER TRONCHI SOVRA AORTICI
n.b. accertamenti tutti esenti ticket con l’esenzione 025 –ipercolesterolemia-
Ricordo che nella miopatia da statine il valori delle CPK aumentano in maniera rilevante
spesso oltre 10 volte il limite della normalità;aumenti modesti , al di sotto di 2 volte il limite
massimo di laboratorio, possono essere dovuti ad un esercizio muscolare più intenso della
norma, vanno monitorati a breve distanza e non necessitano di un‘immediata
sospensione del farmaco.
21

22. pz in trattamento con anticoagulanti orali (TAO-COUMADIN, SINTROM):
INR range terapeutico 2.0-3.0
nb esame esente ticket con l’esenzione 002-affezioni del sistema circolatorio-
Trattamento dell’iperdosaggio di anticoagulanti orali:
1. INR<6 senza emorragie:sospendere la terapia per 1-2 giorni poi ridurre il dosaggio
e ricontrollare l’INR dopo una settimana;
2. INR tra 6 e 10 senza emorragie: sospendere la terapia, somministrare 1-3 gtt di
Konakion (fascia A) e ricontrollare l’INR dopo 24 ore, quindi regolarsi per la TAO;
3. INR<6 con emorragia lieve tipo epistassi: sospendere la terapia, somministrare 3-5
gtt di Konakion e ricontrollare l’INR dopo 24 ore; istruire il pz a recarsi in ospedale
in caso di peggioramento dell’emorragia.
In caso di maggior rischio rispetto ai 3 punti precedenti inviare il pz in ospedale.
Consigli per il pz che assume anticoagulanti orali:
assumere il farmaco un’ora prima di cena o 3 dopo;
dieta libera, ma senza variazioni improvvise, soprattutto del quantitativo di verdure;
evitare di assumere farmaci anche d’erboristeria senza aver prima consultato il
proprio medico;
consultare il medico se le urine diventano scure o rosse, se le feci sono nere o le
mestruazioni più abbondanti del solito;
in caso di sanguinamento premere forte con un fazzoletto pulito sulla ferita (in caso
di epistassi stringere per qualche minuto la punta del naso tra 2 dita).
Farmaci di uso comune in MG che in scheda tecnica riportano assenza di interazione con
anticoagulanti orali:
o ansiolitici: lorazepam
o antiipertensivi: losartan, nebivilolo, felodipina
o antibiotici: amoxacillina, levofloxacina
o FANS: ibuprofene, diclofenac
o PPI: pantoprazolo
o statine: fluvastatina
pz in trattamento con amiodarone (CORDARONE, AMIODAR):
T3 free
T4 free
TSH
per possibile distiroidismo nei trattamenti prolungati n.b. esami esenti ticket con
esenzione 027-ipotiroidismo congenito e acquisito-
pz in trattamento con sali di litio (CARBOLITHIUM)
litiemia (range terapeutico)
pz in trattamento con antiepilettici (TEGRETOL, GARDENALE)
carbamazepinemia (range terapeutico)
fenobarbitale
n.b. esami esenti ticket con l’esenzione 017- epilessia-
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23. pz con ipertransaminasemia
Eseguire subito:
ASAT
ALAT
Bilirubina
Molto aumentate HBsAg
↑ TRANSAMINASI ≥ 6 volte la norma HCV-RNA
Anti-HAV-IgM
gamma-GT
Fosfatasi Alcalina
Lievemente – Moderatamente
aumentate < 6 volte
Ripetere dosaggi dopo 10 giorni NORMALI STOP
AUMENTO TRANSAMINASI CONFERMATO
ECOGRAFIA EPATO-BILIARE DIAGNOSTICA APPROFONDIRE
NON DIAGNOSTICA
ELIMINARE, SE POSSIBILE, FATTORI ESOGENI EPATOTOSSICI: alcool, fattori metabolici,
farmaci ( metotrexato, statine, paracetamolo (alte dosi) , estro-progestinici, amiodarone)
Ripetere dosaggi dopo 2 mesi NORMALI STOP
IPERTRANSAMINASEMIA PERSISTENTE
ESEGURE ANCHE: gamma-GT, FA, protidogramma, bilirubinemia, Fe, ferritina, α-FP
HBsAg, HCV-RNA, Ab Anti-HCV, LDH, CPK, Ab antitransglutaminasi,
Ab non organo specifici (ANA, ASMA, AMA, ANTI-DNA), TSH, fT3, fT4.
DIAGNOSI EZIOLOGICA NON ANCORA DIAGNOSI EZIOLOGICA
Inviare allo specialista epatologo per il trattamento e il Inviare allo specialista epatologo per un’ulteriore
follow-up valutazione e considerare eventualmente biopsia epatica
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24. pz in trattamento con antitiroidei (TAPAZOLE©)
T3 ,T4,TSH*
emocromo completo (tossicità midollare)
*= esami esenti ticket con esenzione 035-ipertiroidismo-
pz in trattamento con digossina (LANOXIN)
digossinemia (range terapeutico)
pz in trattamento con contraccettivi orali
emocromo completo
glicemia
colesterolo tot.
trigliceridi
antitrombina III
ALT
bilirubina fraz.
es.urine completo
pz con asma, prima diagnosi e follow-up:
tests allergici cutanei (prick test)*
eventuale determinazione di IgE specifiche
spirometria*
emogasanalisi
rx torace*
*=esami esenti ticket con l’esenzione 007-asma-
pz con meno-metrorragie:
test di gravidanza (donne in età fertile, per escludere una gravidanza extrauterina
misconosciuta)
eco transvaginale
isteroscopia + biopsia (obbligatoria in caso di sanguinamento spontaneo in donne in
postmenopausa, per escludere un cancro endometriale)
Ricordo che le menometrorragie, unitamente con i sanguinamenti occulti del sistema
gastrointestinale, sono una causa frequente in MG di anemia sideropenica che va quindi
indagata con
o ricerca del sangue occulto fecale su 3 campioni
o emocromo completo
o sideremia
o ferritina
Ricordo inoltre che un’anemia sideropenica, specie se associata a sintomi gastro-
intestinali come diarrea e dispepsia, può essere espressione di malassorbimento e
segnatamente di morbo celiaco: nel sospetto di tale patologia chiedere dosaggio di
anticorpi anti-transglutaminasi. Ferro per os: Ferrograd cp ,una die, fascia A.
pz con linfoadenopatia
emocromo completo
VES
LDH
beta 2-microglobulina
protidogramma
toxotest, monotest
nel sospetto di un linfoma (perdita di peso, la febbre, l’astenia, sudorazione notturna)
RX/TC torace
ECO/TC addome
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25. pz con microematuria:
cause: :
circa il 50% delle microematurie rimangono indiagnosticate
microematuria “transitoria”
dopo attività sessuale
dopo esercizio fisico
dopo traumi
contaminazione in corso di mestruazione
infezioni urinarie
in pz che assumono anticoagulanti orali
microematuria persistente
rene policistico
malattie glomerulari
calcolosi
neoplasie del tratto genito-urinario
iperplasia prostatica benigna
iter diagnostico:
⇒ ripetere l’esame dell’urine evitando le cause occasionali; nel sospetto di
un’infezione
⇒ …urinocoltura con antibiogramma; se non vi è infezione
⇒ …citologia urinaria su 3 campioni, creatininemia, azotemia, proteinuria nelle 24/ore
e
⇒ …ecografia dell’apparato urinario, eventualmente integrata da rx addome in bianco:
la cistoscopia ( come gli esami contrastografici delle vie urinare e la TAC) è considerata un
esame di terzo livello, da eseguirsi nel sospetto di una neoplasia vescicale o in soggetti ad
alto rischio neoplastico (fumatori, esposti a benzene o ad amine aromatiche, storia di
malattie urologiche o infezioni urinarie).
pz neoplastico in fase avanzata:
fattori prognostici sfavorevoli sono
indicatori biochimici di malnutrizione: leucocitosi e linfocitopenia, ipoalbuminemia
e sintomi quali anoressia, astenia, dispnea, disfagia, xerostomia, confusione mentale.
Tutti gli accertamenti eseguiti per il monitoraggio della malattia neoplastica sono esenti
ticket con l’esenzione 048 -patologie neoplastiche maligne-.
MARKERS TUMORALI PIU’ UTILIZZATI
CEA tumori del colon-retto
alfaFP epatocarcinoma, tumori di testicolo e ovaio
CA 15.3 tumori della mammella
CA19.9 carcinoma pancreatico
CA 125 neoplasie ovariche
HCG tumori di ovaio e testicolo
TG carcinomi differenziati della tiroide
CT carcinoma midollare della tiroide
betaMG leucemie, linfomi e mielomi
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26. pz con osteoporosi:
fosfatasi alcalina
calcio e fosforo nel sangue e
nelle urine delle 24 h
paratormone
idrossiprolina urinaria
indicazioni all’esecuzione della densitometria ossea:
• precedenti fratture da fragilità (causate da trauma minimo) o riscontro
radiologico di fratture vertebrali;
• riscontro radiologico di osteoporosi;
• donne in menopausa con anamnesi familiare di frattura osteoporotica in età
inferiore a 75 anni;
• donne in menopausa con indice di massa corporea inferiore a 19 kg/m2;
• donne in postmenopausa con presenza di uno solo dei seguenti fattori di
rischio: inadeguato apporto di calcio, carenza di vitamina D, fumo>20
sigarette/die, abuso alcolico > 60 g/die;
• donne in menopausa precoce o chirurgica;
• donne e uomini in trattamento prolungato con alcuni farmaci;
• donne e uomini in presenza di condizioni patologiche a rischio di osteoporosi.
PZ IMMUNOCOMPROMESSO:IL MMG E LA DIAGNOSI DI MALATTIA DA HIV
Difficilmente il MMG riuscirà ad identificare l’infezione acuta da HIV che si caratterizza da sintomi
aspecifici e similinfluenzali .Nella successiva fase paucisintomatica di “latenza clinica” egli potrà
ricondurre a tale infezione una serie di manifestazioni cliniche da immunocompromissione e far
eseguire al pz il realativo test sierologico ( ricordo che i tests di ultima generazione hanno un “periodo
finestra” di durata minore, circa 1 mese), soprattutto in presenza di comportamenti “a rischio”.Il calo
delle difese immunitarie (riduzione dei linfociti T CD4+) si può manifestare con :
*sintomi sistemici (febbre, diarrea cronica)
*candidosi orofaringea, leucoplachia orale,herpes zoster recidivante/diffuso
*alterazione della formula leucocitaria,piastrinopernia,ipergammaglobulinemia
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27. TERAPIA DEL DOLORE
Considerare la terapia topica (non a carico del SSN, fascia C):
il FREDDO nei processi flogistici acuti, tipo la periartrite acuta di spalla, mentre il CALORE
(moderato), per il suo potere decontratturante, va bene per la patologia del rachide, tipo
lombalgia e cervicalgia.
In patologie flogistiche superficiali come le tendiniti sono utili anche i cerotti a cessione
transdermica di antinfiammatorio (es. Keplat, un cerotto sulla zona dolente da applicare
durante la notte), le pomate a base di FANS (es. Muscoril Trauma, Voltaren Emulgel) e le
soluzioni cutanee (Pennsaid 20-40 gtt sulla zona da trattare).
Nella terapia sistemica se la componente flogistica non è predominante, iniziare con il
paracetamolo a dosaggio pieno 1 gr x 3 volte die (es. Efferalgan 1000 cpr eff.) o con il
medesimo principio attivo “potenziato” dalla codeina (Co-Efferalgan 1x2-3 volte die). Se si
vuole ottenere anche un effetto antinfiammatorio, orientarsi verso
A)FANS tradizionale :
nimesulide cp o bust., generico, 1 x 2 die, fascia A, nota 66;
diclofenac cp retard , generico,1cp die, fascia A, nota 66 o fiale im,1-2 fiale im die,fascia A;
B)COXIB meno gastrolesivi, ma da usarsi con cautela nei pz con problemi cardiovascolari:
celecoxib , Celebrex cps 200 mg 1-2 cps die (fascia A, nota 66).
Nelle mono-poliartriti, dove la componente infiammatoria è predominante e si
accompagna a rigidità mattutina, rubor, tumor, aumento degli indici ematici di
infiammazione (VES, PCR), va prescritto uno steroide per la risoluzione della fase acuta
come ad es Medrol 16 mg cpr divisibili, metilprednisolone (A), 1 cpr die per alcuni giorni,
poi “a scalare” ½ cpr die e terminare con 1/4 di cpr die. Risolta la fase acuta il pz va inviato
allo specialista reumatologo per un’eventuale terapia “di fondo” con DMARD.
DOLORE MECCANICO-ARTROSICO DOLORE INFIAMMATORIO-ARTRITICO
INSORGENZA DIURNA INSORGENZA NOTTURNA
AGGRAVAMENTO CON IL CARICO RIGIDITA’ MATTUTINA
MODESTA RIGIDITA’ ATTENUAZIONE CON ATTIVITA’ MODERATA
CONTRATTURA MM ANTALGICA INTERESSAMENTO PERIARTICOLARE
MODESTI SEGNI DI FLOGOSI PRESENZA SEGNI DI FLOGOSI
Il ketorolac in fiale (disponibile generico 30 mg, max 3 f. die im o ev, fascia A) è un FANS
da usare, secondo scheda tecnica, solo nel dolore post operatorio e da colica renale; è
però possibile somministrarlo anche per via transmucosale orale imbevendo una zolletta di
zucchero del farmaco e facendola sciogliere in bocca, ottenendo così un pronto effetto
antalgico, per controllare ad es. il dolore incidente dei pz.neoplastici (nb utilizzo “off
label”!). Il tramadolo è un analgesico atipico con caratteristiche oppiodi, ma con minor
rischio di depressione respiratoria, sedazione e dipendenza, indicato nel dolore
neoplastico e degenerativo con disponibilità del generico in fascia A (nota 3): ritengo
particolarmente utile la formulazione a rilascio controllato (Contramal cpr 100 o 200 mg
SR 1x 2die).
Nei dolori cronici e localizzati anatomicamente ( es. epicondilite, gonalgia in gonartrosi)
considerare la possibilità:
A) di una terapia infiltrativa con steroidi depot (controindicati nel pz diabetico!)
Depomedrol 1f. intra/paraarticolare la settimana, fascia A) o con acido ialuronico
(Synocrom f , fascia C, utile nella gonartosi ,1 f intraarticolare la settimana);
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28. B) di una terapia fisica (es. ultrasuoni, ionoforesi, almeno 10 sedute) eventualmente
previa consulenza fisiatrica.
Dove la sintomatologia dolorosa è sostenuta da un significativa contrattura muscolare
(es. torcicollo miogeno, blocco lombare) è razionale abbinare all’analgesico un
miorilassante in monosomministrazione serale (Sirdalud 1cp la sera prima di coricarsi,
fascia C).
Per migliorare le parestesie e le disestesie, nel dolore neuropatico (cervicobrachialgia,
lombosciatalgia, s.del tunnel carpale) si possono utilizzare, in associazione con il farmaco
antalgico (CoEfferalgan 1x2 cpr die):
1. uno steroide da somministrarsi per via iniettiva, se la componente compressiva è
importante ( betametasone, Bentelan 4 mg 1f im die x 3 giorni poi 1 f im die da 1.5
mg per 6 giorni, fascia A);
2. vitamine del gruppo B+ antiossidanti (Tiocronal 600 HR 1 cpr die fascia C);
Il dolore emicranico generalmente risponde bene ad un triptano se somministrato
precocemente alla sua insorgenza ( es. IMIGRAM 1cp 50 mg ripetibile dopo 2 ore oppure
spray nasale se presente vomito, fascia A). Si tratta di una categoria di farmaci con
effetto vasocostrittivo, per cui sono controindicati nei pz vasculopatici. In alternativa si
possono usare il più datato Difmetré cp o supp. (associazione di indometacina caffeina,
proclorperazina, fascia C) o un’associazione di acetilsalicilato di lisina e metoclopramide
(Migpriv bust.,fascia C) quando la nausea si accompagna alla cefalea.
Non bisogna dimenticare le cefalee secondarie (circa il 10% dei casi), che richiedono in
primis un trattamento causale:
CEFALEE SECONDARIE ELEMENTI CLINICI DI DIAGNOSI
EMORRAGIA SUBARACNOIDEA intensissima cefalea nucale meningismo,alterazione dello
stato di coscienza (diagnosi: puntura lombare)
MENINGITE Febbre elevata,rigidità nucale,meningismo,alterazione dello
stato di coscienza (diagnosi: puntura lombare)
IPERTENSIONE ARTERIOSA MALIGNA PA elevata (>180/120)
EMATOMA SUBDURALE CR. pregresso trauma cranico (anche modesto), età 50-70 anni,
alcoolismo
TUMORE CEREBRALE cefalea ingravescente di prima insorgenza in età avanzata
(diagnosi:TAC o RM cranio)
GLAUCOMA ACUTO cefalea retro-periorbitale,occhio rosso,disturbi visivi
ARTERITE TEMPORALE cefalea temporale, donne età>50 anni, arteria palpabile e
dolente (diagnosi: >VES)
SINUSITE Storia di infezioni delle vie aeree sup., dolorabilità sui seni
paranasali
Bisogna sospettare una cefalea “pericolosa”:
in presenza di un primo esordio in pazienti di mezza età o anziani,
o di un inspiegabile peggioramento di una cefalea pre-esistente,
quando il dolore ricorre sempre dallo stesso lato,
non risponde al trattamento,
ha un decorso progressivo,
si accompagna segni neurologici, disturbi del sensorio, vomito profuso.
ESAME NEUROLOGICO ESSENZIALE NELLE SCIATALGIE
LIVELLO L4 LIVELLO L5 LIVELLO S1
SENSIBILITA’ faccia int. della gamba alluce margine est.piede
FORZA estensori piede flessori piede
ROT rotuleo achilleo
misurare il grado di estensibilità passiva dell’arto inf. esteso dal piano del letto (manovra di Lasegue); far camminare il
pz sulle punte (flessori piede) e sui talloni (estensori).
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29. Nel dolore neoplastico la terapia antalgica sarà “a gradini” e commisurata all’intensità
del dolore:
DOLORE LIEVE utilizzare il paracetamolo (Efferalgan 1000 cpr) fino al suo
massimo dosaggio, che nei dolori cronici è di 4 gr die;
DOLORE MODERATO associare un oppioide debole come la codeina (Co-
Efferalgan, codeina 30 mg+paracetamolo 500 mg, 1-2 cpr fino a 4 volte die fascia
A)
DOLORE FORTE passare ad un oppioide forte, come la morfina solfato in discoidi
a lento rilascio a dosaggio equianalgesico, considerando le seguenti equivalenze
tra codeina e morfina per via orale:
codeina 90mg die = morfina 30 mg die;
codeina 200 mg die = morfina 60 mg die.
Prescrivere quindi MS Contin cpr da 10, 30, 60, 100 mg a cessione controllata,
(fascia A ricettario in triplice copia a ricalco): somministrare metà della dose
calcolata alle ore 8.00 e metà alle ore 20.00: in linea di massima in un pz che non
ottiene una sufficiente analgesia con gli oppioidi deboli iniziare con 30 mg ogni
dodici ore.
Alcune considerazioni importanti:
1. somministrare gli oppioidi ad orari fissi e preferibilmente per os; se il pz ha difficoltà
ad assumere farmaci per bocca si può ricorrere al fentanil transdermico (Durogesic
cerotti 25-50-75-100mcg/h, un cerotto ogni 3 giorni, fascia A; n.b. il cerotto da
25mcg/ora è equianalgesico a 30-120 mg/die di morfina orale!);
2. gli effetti collaterali degli oppiodi sono principalmente la nausea ( ⇒metoclopramide
o aloperidolo) e la stipsi (⇒ idratazione, lassativi); rara la depressione respiratoria
(⇒Naloxone ev);
3. la maggior necessità di oppioidi in pz affetti da cancro indica generalmente un
aumento del dolore dovuto ad un peggioramento della malattia piuttosto che una
tolleranza al farmaco;
4. farmaci adiuvanti da associare agli oppioidi se la situazione clinica lo richiede:
antidepressivi (es.amitriptilina): dolore neuropatico , depressione, disturbi del
sonno;
anticonvulsivanti (es.carbamazepina): dolore neuropatico;
steroidi: azione antiedemigena e decompressiva, stimolano l’appetito,
euforizzanti.
Note sulla prescrizione.
Gli oppiodi “forti” come la morfina ad uso orale, la bruprenorfina transdermica, l’ossicodone cpr e il
fentanil transdermico e per via orale possono ora essere prescritti sulla normale ricetta rossa
non ripetibile , fornendo al pz un quantitativo che copra fino a 30 giorni di terapia in base al
fabbisogno giornaliero, che va specificato in ricetta usando solo lettere come per il dosaggio e il
numero di confezioni. La ricetta a ricalco in triplice copia rimane in pratica in uso solo per la
formulazione iniettiva della morfina, con le stesse regole prescrittive.
Paracetamolo (Efferalgan), codeina+paracetamolo (Co-Efferalgan) e ossicodone+paracetamolo
(Depalgos, nei dosaggi 5 e 10 mg di ossicodone), possono altresì essere ricettati su ricetta “rossa”
a carico del SSN nel trattamento del dolore severo in corso di una delle seguenti patologie:
o artrite reumatoide, esenzione 006
o neuropatia diabetica, esenzione 013
o pz affetti da patologie neoplastiche maligne, esenzione 048
o spondilite anchilosante, esenzione 054
o patologie degenerative, esenzione legge regione Veneto 12/2001(L12), solo per il Co-
Efferalgan
Analogamente a gli oppiodi forti si può fornire al pz il numero di scatole necessario a coprire fino a
30 giorni di terapia, in base al fabbisogno giornaliero.Il tramadolo viene pure ricettato su ricetta
rossa a carico del SSN se presenti i requisiti della nota 3..
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