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治療骨鬆新趨勢 一箭雙鵰
- 3. 骨質疏鬆症 -為何要治療?不治療的後果? ，在於減少骨折 • • 藥物治療並不能完全避免骨折 • 髖部骨折後一年死亡率: • 男性: 22% • 女性: 15% 台灣成人骨質疏鬆症之防治之共識及指引 101.3.27修訂版
- 6. • 骨質疏鬆症 -要花多少錢? 造骨細胞 刺激藥物 破骨細胞抑制藥物 類別 Bisphosphonate 學名/商品名 SERM Alendronate Zoledronate Ibandronate 福善美保骨® Aclasta ® ® 骨力強 Raloxifene 鈣穩® V1 V 治療停經後婦女骨鬆 V 治療男性骨鬆 V V RANKL inhibitor 類固醇引起之骨鬆 V Others Strontium 補骨挺疏® V2 V V V3 V4 V 預防停經後婦女骨鬆 PTH Salmon Calcitonin Denosumab Teriparatide 骨穩® Miacalcic ® ® 密鈣息 V 其他 衛署核准 適應症 Calcitonin 造骨刺激及 破骨抑制 藥物 治療骨佩吉 特氏病 使用方法 每年平均花費 (依健保價計算) 口服 一天一次/一 週一次 NT 13,104 靜脈注射 一季一次 NT 13,372 靜脈輸注 一年一次 NT 12,688 V 高血鈣危 象、骨骼的 帕哲特氏病 口服 一天一次 鼻噴 一天一次 皮下注射 半年一次 皮下注射 一天一次 口服 一天一次 NT 15,768 NT1,508/ 瓶(Nasal Spray 200IU) NT 12,688 NT 189,192 NT 28,800
- 7. 口服雙磷酸鹽類- Fosamax 福善美(Alendronate) 優點 使用經驗最充足 可治療男性與女性 實證可預防脊椎、非脊椎和髖關節骨折 口服 每日或每週服用一次 缺點 服用時需直立超過三十分鐘 有可能造成食道灼傷 多重用藥者容易忘記 7 治療骨鬆新趨勢 一箭「雙」鵰 | 台北榮總 賴建志醫師
- 8. 針劑型雙磷酸鹽類介紹- 一季一針 Bonviva 骨維壯 (Ibandronate) 優點 一季一針 靜脈注射 缺點 實證僅能預防脊椎骨折 僅能治療停經後婦女的骨鬆 8 治療骨鬆新趨勢 一箭「雙」鵰 | 台北榮總 賴建志醫師
- 9. 針劑型雙磷酸鹽類介紹- 一年一針 Aclasta 骨力強 (Zoledronate) 優點 一年一針不易忘記 100%身體可用率 靜脈注射 實證可預防脊椎、非脊椎和髖關節骨折 可防停經後婦女的骨鬆、男性骨鬆、類固醇性骨鬆 所有治療適應症均獲健保給付 適合不方便移動、居住地區偏遠的患者 缺點 單次需支付藥費較高 (但平均一日及每年總藥價最便宜) 9 治療骨鬆新趨勢 一箭「雙」鵰 | 台北榮總 賴建志醫師
- 10. 雌激素- 每日一錠 Evista 鈣穩 (Raloxifene) 優點 不會增加乳癌及子宮內膜癌之風險 口服 缺點 女性限定 僅能預防脊椎骨折 10 治療骨鬆新趨勢 一箭「雙」鵰 | 台北榮總 賴建志醫師
- 11. RANKL單株抗體 Prolia 保骼麗 (Denosumab) 優點 半年一針 皮下注射 腎衰竭可用 可預防脊椎與脊椎外骨折 缺點 治療男性尚無證據 治療類固醇骨鬆尚無證據 僅能預防脊椎骨折 11 治療骨鬆新趨勢 一箭「雙」鵰 | 台北榮總 賴建志醫師
- 12. 副甲狀腺素 Forteo 骨穩 (Teriparatide) 優點 實證可預防脊椎、非脊椎和髖關節骨折 可防治停經後婦女的骨鬆、男性骨鬆、 類固醇性骨鬆 缺點 貴 健保給付條件嚴苛 需要每日皮下注射 12 治療骨鬆新趨勢 一箭「雙」鵰 | 台北榮總 賴建志醫師
- 13. 鍶化合物 Protos 補骨挺疏 (Strontium ranelate) 優點 同時抗骨流失、促進骨生成 口服(每日) 可防治停經後婦女的骨鬆、男性骨鬆 缺點 稍貴 健保不給付 治療類固醇骨鬆尚無證據 13 治療骨鬆新趨勢 一箭「雙」鵰 | 台北榮總 賴建志醫師
- 15. • 骨質疏鬆症的治療 -健保有給付嗎? • - 5.6 • • 、雌激素、RANKL單株抗 : 體 : Alendronate ( )， Teriparatide( Zoledronate ( ) • ( Zoledronate ( ) ): ) 藥品給付項目及支付條文102.8.29版
- 16. • 骨質疏鬆症的治療 -健保有給付嗎? • • DXA BMD -2.5SD <T score <-1.0SD ≥2 • DXA BMD T score≦ -2.5SD BMD T score≦ -3.0SD ≥ 12 - Teriparatide( ≥1 • DXA ≥1 ) 藥品給付項目及支付條文102.8.29版
- 18. • 骨質疏鬆症的治療 -對健康很重要，但健保不給付的項目 • 男性使用Ibandronate (骨維壯®)或Denosumab (保骼 麗) • 類固醇引發之骨質疏鬆症， DXA BMD T score DXA BMD T score 1 ≦ -2.5SD ≦ -1.0SD 2 • 停經前女性，因骨質疏鬆症造成的骨折 • 還沒骨折的骨質疏鬆症患者 • 還沒骨質疏鬆症的人 藥品給付項目及支付條文102.8.29版
- 19. 骨質疏鬆症 – 治療的副作用 • • ( ) • (Subtrochanteric or diaphyseal fractures) • (Osteonecrosis of the jaw) 骨質疏鬆症臨床治療指引-國健局
- 20. 切勿因噎廢食，顎骨壞死機率低 治療前中後做好醫病溝通，注重口腔保健 口服 福善美 年針 骨力強 病患族群 正常骨鬆患者 正常骨鬆患者 適應症 骨質疏鬆症 骨質疏鬆症 使用方法 每周一次，70mg 每年一次，zoledronic acid alendronate口服使用，一 5mg注射使用，一年一次， 年需使用52次，累積服用劑 累積使用劑量5mg 量3,640mg 上市後通報機 約萬分之一至十萬分之一 率 約十萬分之六 特別針對ONJ進行評估 無自發通報案例，深入評估 臨床試驗發生 缺乏口腔不良反應的安全性 每位受試者發現疑似ONJ機 率* 資料蒐集 率為1/4000:1/4000=安慰 劑:Aclasta，Aclasta 未顯示 會增加ONJ風險 Source: 整理自Stuart L. Silverman et al. Osteonecrosis of the Jaw and the Role of Bisphosphonates: A Critical Review, The American Journal of Medicine, 2009: 122(2A),S33-45. 2013 IOF oral presentation 20 治療骨鬆新趨勢 一箭「雙」鵰 | 台北榮總 賴建志醫師
- 21. 骨質疏鬆症 – 治療的副作用 • (Raloxifene) • : Raloxifene 1.7/1000 ( • RANKL 3.5/1000 , ), (Denosumab) • (Teriparatide) • • • ( ) (Stronium renalate) • (DRESS) 骨質疏鬆症臨床治療指引-國健局
- 23. 骨質疏鬆症 –治療效果怎樣? Fosamax 福善美 (Alendronate) 4 Bonviva 骨維壯 (Ibandronate) 2 3 44% 4 47% 3 56% 51% 2 62% Aclasta 骨力強 (Zoledronate) 1 43% 70% 2 41% 2 25% Evista 鈣穩 (Raloxifene) 3 3 50% Forteo 骨穩 (Teriparatide) 19 Prolia 保骼麗 (Denosumab) 3 Protos 補骨挺疏 (Strontium ranelate) 3 30% 19 53% 65% 3 68% 3 40% 3 41% 36% 20%
- 24. 藥物治療至少兩年 骨折下降40%
- 25. 骨質疏鬆症 –自費治療是否值得? • 自費藥物的代價≤降低的骨折風險-副作用的風險 • 降低的骨折風險=(骨折的每日醫療費用+日薪保險日額) ⅹ 骨折的住院天數 ⅹ (給藥前骨折機 率-給藥後骨折機率) • 副作用的風險 = (副作用的每日醫療費用+日薪 -保險日額) ⅹ 副作用的住院日數 ⅹ 副作用的機 率 治療骨鬆新趨勢 一箭「雙」鵰 | 台北榮總 賴建志醫師
- 26. 骨質疏鬆症 –自費治療是否值得? • 自費藥物的代價≤降低的骨折風險-副作用的風險 • 自費藥物的代價 = 12,688 x 2 = 25,376 元 • 給藥後避免的風險≤996.3-32.4=964 (元/日), 351,824 元/年 • 假設條件: 65歲台灣停經女性，月入22k，發 生髖部骨折，骨折後休養半年。若施打2年的 Aclasta(骨力強) ，可減少351,824元的損失 • 降低的骨折風險=(1000+1000-1000+2000) ⅹ 180ⅹ 450 x 0.41 / 10^5 = 996.3 元/日 • 副作用的風險 = (3000+1000-1000) ⅹ 180 ⅹ 6/10^5 = 32.4 元/日 治療骨鬆新趨勢 一箭「13」鵰 | 台北榮總 賴建志醫師
- 27. 藥物治療成效顯著 一箭13鵰
- 28. 骨質疏鬆症 –成功治療的眉角 • Q: 醫生開的藥，只吃一半有效嗎？ • A:
- 29. 國外研究指出：用藥醫囑性只達50%或更低時，其 骨折的發生風險與未用藥時並無差異 0.120 0.115 Probability of Fracture 0.110 0.105 0.100 0.095 No benefit 0.090 0.085 0.080 A 0.075 B C 0.070 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 Refill Compliance (MPR) Over 24-Month Period Mayo Clin Proc. • August 2006;81(8):1013-1022 MPR = medication possession ratio of bisphosphonate-treated patients. 治療骨鬆新趨勢 一箭「雙」鵰 | 台北榮總 賴建志醫師 29 1
- 30. 骨質疏鬆症 –成功治療的眉角2 • Q: 我很注重健康 • A:一半的病患治療三個月後就已自行停藥
- 31. 國內研究指出：病患的遵醫囑性隨時間遞減， 有一半的病患治療三個月後就已中斷用藥! 50%, at the 3rd month Osteoporos Int DOI 10.1007/s00198-012-1984-z published online 16May2012 31 治療骨鬆新趨勢 一箭「雙」鵰 | 台北榮總 賴建志醫師
- 32. 一年一針具有「雙氮環」加強骨頭礦物質與鄰近雙 磷酸鹽的結合能力維持長期療效的特性 When R1 is an OH group, binding to bone is enhanced O OH P OH R1 R2 site determines antiresorptive potency and affects binding to hydroxyapatite C R2 P OH OH O R1 = –OH, R2 = –(CH2)2NH2 R1 = –OH, R2 = –(CH2)3NH2 R1 = –OH, R2 = –CH2 N pamidronate alendronate risedronate R1 = –OH, R2 = –CH2 N N zoledronic acid 32 治療骨鬆新趨勢 一箭「雙」鵰 | 台北榮總 賴建志醫師 Both phosphonate groups act as a “bone hook” and are essential both for binding to hydroxyapatite and biochemical mechanism of action
- 33. 骨質疏鬆症之路 – 有辦法預防嗎? • : →骨鬆→骨折 • 男性: 年長→骨鬆→骨折 • →使用類固醇→骨鬆→骨折 骨質疏鬆症臨床治療指引-國健局
- 34. 骨鬆預防達人都這樣做 停經女性 (T-score > -2.5) 年長男性 (T-score > -2.5) 風濕病患者 (T-score > -1.0) 補充鈣質 每日1500毫克 每日1000毫克 比照左列 補充維生素D 每日400國際單位 比照左列 比照左列 改變生活型態 運動、預防跌倒 運動、預防跌倒 運動、預防跌倒 戒菸 戒菸 戒菸 減少酒精攝取 減少酒精攝取 減少酒精攝取 謹慎使用類固醇 (T-score ≤ -2.5) 藥物治療 (T-score ≤ -2.5) (T-score ≤ -1.0) 開始給予 開始給予 開始給予 Drug 2013;73:15-29 骨質疏鬆症臨床治療指引-國健局
- 35. 骨質疏鬆症 -你還記得嗎? • • ? 避免骨折 ? 髖骨骨折會死 抗流失 促骨生成 混合型 • ? ? 藥物預防效果顯著 一箭13鵰 • ? 顎骨壞死機率: 十萬分之6 • • ? 兩年以上至少骨折下降40% ? 鈣 維生素D 生活型態 藥物
- 36. 一箭「雙」鵰，積極治療骨鬆 治標 + 治本 風濕專科 預防 + 治療 雙重保護 方便 + 有效 保骨固本 36 治療骨鬆新趨勢 一箭「雙」鵰 | 台北榮總 賴建志醫師