Dokumen ini membahas tentang komponen model dokumentasi keperawatan yang meliputi ketrampilan komunikasi, dokumentasi, dan standar dokumentasi. Dokumentasi proses keperawatan penting untuk pengambilan keputusan, pemecahan masalah, dan penelitian dengan mencatat seluruh proses perawatan mulai dari masuknya pasien hingga pulang. Standar dokumentasi diperlukan untuk menjamin kualitas pencatatan dan memenuhi aturan profesi s
4. DOKUMENTASI PROSES
KEPERAWATAN
Trampil dalam mencatat proses
keperawatan
Kelengkapan , penggunaan istilah yg
tepat, analisa dan observasi, evaluasi
pencatatan
Penting untuk pengambilan keputusan
yg sistematis, problem solving dan riset
5. Lingkup pencatatan proses
keperawatan
Klien masuk RS
Riwayat keperawatan dan pemeriksaan2
Diagnosa keperawatan
Rencana tindakan keperawatan
Pendidikan kepada pasien
Dokumentasi parameter monitoring dan intervensi
keperawatan lainnya
Perkembangan thd hasil yg diharapkan
Evaluasi perencanaan
Justifikasi thd proses intervensi
Sistem rujukan
Klien pulang
6. STANDAR DOKUMENTASI
Ukuran kualitas dokumentasi
Pencatatan = memerlukan standar sbg
pola petunjuk
Kemampuan perawat mendokumentasi
= kemampuan menulis sesuai standar.
7. Standar Dok. Yg efektif
Patuh thd aturan pemerintah & profesi
Standar profesi dituliskan dlm catatan
kesehatan
Peraturan ttg praktik keperawatan dpt
dilihat pd catatan layanan kesehatan :
independent dan interdependen
Ikuti pedoman akreditasi
8. TRENDS dan PERUBAHAN yg
BERDAMPAK THD DOKUMENTASI
Praktik keperawatan
Lingkup praktik keperawatan
Data statistik keperawatan
Intensitas pelayanan keperawatan dan kondisi penyakit
Ketrampilan keperawatan
Konsumen
Biaya
Kualitas asuransi dan audit keperawatan
Akreditasi kontrol
Coding dan klasifikasi
Prospektif sistem pembayaran
Resiko tindakan