2. • As health care includes multidisciplinary
activities, communication about the care
given is essential.
• To assure delivery of good and safe care,
quality development is necessary.
3. • PERUBAHAN DALAM SISTEM PELAYANAN KESEHATAN DI
INDONESIA, MAKA PERAN PERAWAT DALAM PRAKTIK
KEPERAWATAN JUGA MENGALAMI PERUBAHAN REVISI
ATAU PERUBAHAN TERSEBUT MELIPUTI
PENEMUAN KASUS PENYAKIT YANG BARU, >PENDIDIKAN
KESEHATAN
KONSELING
INTERVENSI KEPERAWATAN DAN MEDIS TERHADAP RESPON
KLIEN AKTUAL ATAU POTENSIAL
PENGOBATAN OLEH DOKTER ATAU TIM KESEHATAN LAIN
KERJASAMA DENGAN TIM KESEHATAN LAIN METODE
PEMBERIAN KESEHATAN
4. LINGKUP PRAKTIK KEPERAWATAN
• DENGAN BERKEMBANGNYA LINGKUP PRAKTIK
KEPERAWATAN BERDASARKAN TRENS PRAKTIK
KEPERAWATAN DI INDONESIA, PERSYARATAN
AKREDITASI , PERATURAN PEMERINTAH,
PERUBAHAN SISTEM PENDIDIKAN KEPERAWATAN
• MENINGKATNYA MASALAH KLIEN YANG SEMAKIN
KOMPLEK, SERTA MENINGKATNYA PRAKTIK
KEPERAWATAN SECARA MANDIRI DAN
KOLABORASI
5. • MAKA PERSYARATAN PENCATATAN
KEPERAWATAN HARUS SESUAI SEHINGGA
DATA YANG MASUK LENGKAP, TAJAM SEBAGAI
MANIFESTASI BUKTI DASAR LINGKUP
WEWENANG DAN PERTANGGUNG JAWABAN.
KARENA KEMAMPUAN PERAWAT DAPAT
DILIHAT DARI CARA BAGAIMANA IA
MENDOKUMENTASIKAN
6. DATA STATISTIK KEPERAWATAN
• PENCATATAN YANG LENGKAP DAN AKURAT
SANGAT BERMANFAAT DALAM MEMBERIKAN
ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA KLIEN, DATA
STATISTIK YANG SANGAT BERMANFAAT
DALAM PENELITIAN ATAU PENGEMBANGAN
PELAYANAN KESEHATAN SERTA PENENTUAN
JASA PELAYANAN
7. INTENSITAS PELAYANAN KEPERAWATAN DAN
KONDISI PENYAKIT
• PENCATATAN YANG LENGKAP DAN AKURAT
TENTANG TINGKAT KEPARAHAN PENYAKIT
DAN TIPE ATAU JUMLAH TINDAKAN YANG
DIPERLUKAN DAPAT SEBAGAI DASAR
PERTIMBANGAN PEMBERIAN ASUHAN
KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KASUS
YANG SAMA DAN PERKIRAAN BIAYA YANG
DIPERLUKAN
8. KETERAMPILAN KEPERAWATAN
• MENINGKATNYA JUSTIFIKASI PERAWAT
DALAM AKURASI PERUMUSAN MASALAH
DAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA
PENDEKATAN PROSES KEPERAWATAN
,TERUTAMA PERUBAHAN KEADAAN KLIEN
YANG CEPAT AKAN SANGAT BERMANFAAT
DALAM PENCATATAN
9. KONSUMEN
• TREN DAN PERUBAHAN PENGGUNAAN LAYANAN
KESEHATAN OLEH KONSUMEN BERPENGARUH
TERHADAP PENDOKUMENTASIAN.WAKTU RAWAT INAP
YANG PENDEK,BIAYA YANG TERJANGKAU,DAN ADANYA
HOME CARE BAGI KLIEN YANG TIDAK MEMERLUKAN
PERAWATAN MAKSIMAL MERUPAKAN TRENS
PERUBAHAN PELAYANAN DIMASA DEPAN.
• PERUBAHAN TERSEBUT MEMERLUKAN SUATU
PEMBENAHAN TENTANG PENCATATAN YANG LENGKAP
DAN AKURAT KHUSUSNYA WAKTU KLIEN MASUK
RUMAH SAKIT,TINGKAT ASUHAN KEPERAWATAN DAN
KEAHLIAN DALAM PEMBERIAN PELAYANAN.
10. • BIAYA
• TRENS DAN PERUBAHAN BIAYA BERDAMPAK TERHADAP
PENDOKUMENTASIAN.PENCATATAN YANG BAIK AKAN MEMBERIKAN
GAMBARAN TENTANG PENGELUARAN BIAYA YANG HARUS DITANGGUNG
OLEH KLIEN
• KUALITAS ASURANSI DAN AUDIT KEPERAWATAN
• ž PENDOKUMENTASIAN JUGA DIPENGARUHI OLEH PROSEDUR KENDALI
MUTU,TERUTAMA TENTANG AUDIT CATATAN PELAYANAN
KESEHATAN.DATA TENTANG KEADAAN KLIEN SEBELUM MASUK
RS,PERTANYAAN DAN WAWANCARA DENGAN KLIEN MERUPAKAN SUMBER
UTAMA AUDIT DATA
• AKREDITASI KONTROL
• PERUBAHAN TENTANG STANDAR PELAYANAN YANG DISUSUN OLEH
INSTITUSI YANG BERWENANG,MEMBAWA PENGARUH TERHADAP
PENDOKUMENTASIAN.INSTITUSI PELAYANAN HARUS MENGIKUTI DAN
MENYESUAIKAN ATURAN PENDOKUMENTASIAN YANG BELAKU
11. • CODING DAN KLASIFIKASI
• TRENS TENTANG KLASIFIKASI TINGKAT KETERGANTUNGAN KLIEN BERDAMPAK TERHADAP
PENDOKUMENTASIAN.PADA WAKTU DULU KLASIFIKASI KLIEN HANYA DIDASARKAN PADA DIAGNOSA
MEDIS,PELAYANAN KLINIK ATAU TIPE PELAYANAN.SAAT INI DALAM KEPPERAWATAN,KLIEN
DIKLASIFIKASIKAN BERDASAARKAN DRG(DIAGNOSIS RELATED GROUP).SEDANG INFORMASI
TENTANG DASAR KODE MEMBERIKAN GAMBARAN KEBUTUHAN KLIEN,ASUHAN YANG TELAH
DITERIMA HARUS ADA DICATATAN KEPERAWATAN.
• PROSFEKTIF SISTEM PEMBAYARAN
• TRENS DAN PERUBAHAN DALAM SISTEM PEMBAYARAN BERDAMPAK TERHADAP
DOKUMENTASI.PROSPEKTIF PEMBAYARAN MERUJUK PADA SISTEM PEMBAYARAN TERHADAP
ASUHAN KEPERAWATAN YANG DITERIMA OLEH SEMUA KLIEN KHUSUSNYA PADA WAKTU KLIEN
MASUK RS.
• RESIKO TINDAKAN
• KETERGANTUNGAN TERHADAP DOKUMENTASI YANG KOMPREHENSIF BERARTI MENGURANGI DAN
MENCEGAH TERJADINYA FAKTOR RESIKO MANAJEMEN ATAU PENGELOLAAN. MANAJEMEN RESIKO
ADALAH PENGUKURAN KESELAMATAN KLIEN UNTUK MELINDUNGI KLIEN DAN PROFESI
KEPERAWATAN ASPEK LEGAL SERTA MELINDUNGI PERAWAT DARI TINDAKAN
KELALAIAN.MANAJEMEN RESIKO DITEKANKAN PADA KEADAAN KLIEN YANG MEMPUNYAI RESIKO
TERJADINYA PERLUKAAN ATAU KECACATAN.
12. • An audit of nursing entries found that nurses had
documented inadequately in four major areas:
pain assessment, use of non-pharmacological
interventions, use of pharmacological
interventions, and outcome of interventions.
• The findings contribute to improving our
understanding of nurses’ pain management and
identify the need to use clinical judgement that is
individualized to patients’ needs (Manias, 2008)
13. • The findings showed that an intense process
of change and development was occurring
regarding nursing documentation (Ehrenberg ,
Ehnfors, Thorell, 2008).
