Rehabilimi i pacienteve me semundje reumatizmale

1. Dr. Enida Xhaferi
Rehabilitimi i pacienteve
me semundje
reumatizmale
Dr. Enida Xhaferi
Uniersity of Medicine, Tirane, Albania
Konferenca kombetare e shkencave mjekesore IV

2. Dr. Enida Xhaferi
Semundjet reumatizmale
 Semundjet reumatizmale ndikojne negativisht ne jeten e
pacienteve. Menaxhimi i dhimbjes kronike, ngurtesimit
artikular dhe lodhjes, kufizimet ne aktivitetet e perditeshme
dhe pjesemarrja e kufizuar ne shoqeri jane disa nga sfidat me
te cilat ata perballen.
 Jane kosto per sistimin shendetesor dhe shoqerine. Shoqerohen
me humbje produktiviteti e ekonomike.
 Modalitetet farmakologjike jane shpesh te pamjaftueshme per
te ofruar remision te plote afatgjate ne keto crregullime
kronike dhe procedurat rehabilituese jane pjese e protokolleve
gjitheperfshires trajtues.

3. Dr. Enida Xhaferi
Ngarkese per shoqerine
e sistemin shendetesor
Semundjet reumatizmale
Demtojne
mireqenien e pacientit
Shoqerohen me
humbje ekonomike
dhe produktiviteti
Kane nevoje per
nderhyrje
gjitheperfshirese
Semundjet
Reumatizmale
dhe
muskuloskeletike

4. Dr. Enida Xhaferi
Rehabilitimi mjekesor
• Rehabilitimi mjekesor reumatologjik merret me
menaxhimin e pasojave te patologjive te ndryshme, me
kryesoret e se cilave jane: dhimbja, lodhja, ngurtesimi
artikular e deformimet si dhe synon restaurimin e plote te
aspekteve fizike, mjekesore, emocionale te pacientit e te
potencialit te tij ekonomik dhe profesional.
• Reumatologu si ofruesi kryesor i kujdesit shendetosor per
pacientin duhet te njohe te gjitha avantazhet dhe
kufizimet e modaliteteve rehabilituese.
• Pjesa me e madhe e nderhyrjeve rehabilituese kerkojne
kohe dhe ndryshime ne nivelin e motivimit dhe sjelljes se
pacienteve.

5. Dr. Enida Xhaferi
Ekipi multidisiplinor Reumatologjik
 Reumatologu
 Fizioterapisti
 Specialisti infermerior
 Punonjesi social
 Ortopedi
 Internisti
 Podiatri
 Oftalmologu
 Psikiatri etj.

6. Dr. Enida Xhaferi
Perqasja e strukturuar
rehabilituese• Percaktohen objektivat e nderhyrjeve rehabilituese dhe hapat
qe duhen ndjekur per plotesimin e tyre.
• Plani rehabilitues duhet te hartohet ne bashkepunim me
pacientin
• Klasifikimi Nderkombetar i Organizates Boterore te Shendetit
per Funksionimin, Invaliditetin dhe Shendetin (ICF) eshte nje
instrument shume i mire vleresues i shendetit dhe invaliditetit
ne nivel individual dhe popullate; perbehet nga dy module,
me dy seksione secila:
– Moduli i funksionimit dhe shendetit i cili permban –
strukturat dhe funksionet trupore, activitetet dhe
pjesemarrjen
– Moduli i faktoreve kontekstual, i cili permban – faktoret
personal dhe mjedisor.

7. Dr. Enida Xhaferi
Evolucioni i rehabilitimit ne
reumatologji Gjate viteve 40 pas shfaqjes per here te pare te kortizonikeve u
aplikuan splintet dhe mobilizimi me pajisje ndihmese per te
permiresuar funksionin artikular.
 Teknikat kirurgjikale te zevendesimit te artikulacioneve dhe
protokollet post operative rehabilituese morren zhvillim ne vitet
gjashtedhjete dhe shtatedhjete
 Ne vitet tetedhjete u vijua me inkorporimin ne fazat e para te
patologjise te ushtrimeve dinamike dhe aktiviteteve funksionale;
filloi gjithashtu vleresimi i impaktit te ushtrimeve izometrike dhe
izotonike me intensitet te ulet ne funksionin dhe pergjigjen
imune.
 Me hyrjen e DMARD-s ne treg u shtua aktiviteti kerkimor per
vleresimin e efektit qe kane ushtrime e intensiteteve, frekuencave
dhe llojeve te ndryshme ne gjendjen e pacientit.
1940 1950 1960 1970 1980 1990

8. Dr. Enida Xhaferi
Rehabilitimi ne reumatologji
• Ne shekullin e njezet e nje u perqafua perspektiva e
shendetit publik e promovimit te aktivitetit fizik per
permiresimin e cilesise se jeteses, funksionit dhe te
jetuarit aktiv te pacienteve.
• Kerkimi shkencor eshte fokusuar ne vleresimin e
impaktit qe kane ne integritetin artikular aktivitetet e
rezistences me pesha dhe intensitete te ndryshme, ne
kuader te zhvillimeve dhe avancimeve ne diagnostiken
radiologjike dhe shfaqjen e terapive moderne
biologjike.

9. Dr. Enida Xhaferi
Modalitetet rehabilituese ne
reumatologji
 Pushim total/i pjeseshem trupor. Pushimi shtrire eshte
praktik por nuk duhet ti kaloje kater ditet vecanerisht
ne pacientet me moshe te madhe
 Terapia manuale/ mobilizimi i artikulacioneve
 Masazh

10. Dr. Enida Xhaferi
Modalitetet rehabilituese ne
reumatologji
 Terapia ushtrimore : llojet e ushtrimeve
• Ushtrimet e te gjithe games se levizjeve artikulare (RoM) dhe te
fleksibilitetit – ruajne levizjet artikulare dhe mund te realizohen
pasivisht nga fizioterapeuti ose aktivisht nga pacienti.
• Ushtrimet izometrike/statike – kontraksioni muskular realizohet pa
ndryshime te levizjes artikulare ose gjatesise muskulare; tensionimi
gjenerohet me ndihme te nje objekti te fiksuar si dora e terapeutit ose
nje rrip elastik. Ushtrimet isometrike rrisin forcen dhe rezistencen
muskulare dhe jane te sigurta e lehta per tu realizur nga pacientet me
artrite inflamatore.
• Ushtrimet izotonike/dinamike – kerkojne ndryshme ne gjatesine e
fibrave muskulare permes zgjatjes (eksentrike) ose shkrutimit
(koncentrik); artikulacionet e aferta levizin ne RoM te plote.
• Ushtrimet e kondicionimit aerobik ose te rezistences – jane te
efektshme ne nivel mesatar intensiteti (70-80% max frekuence
kardiake = 220- moshe) dhe perfshijne ecjen, vrapimin, ciklizmin,
notin dhe ngjitjen e shkalleve.
• Ushtrimet akuatike

11. Dr. Enida Xhaferi
Ushtrimet ne reumatologji
• Terapia ushtrimore eshte pjese e rendesishme e
nderhyrjeve rehabilitues per patologjite reumatizmale.
• Perfshin perseritjen e aktiviteteve fizike te planifikuara
dhe strukturuara me qellim permiresimin ose ruajtjen e
komponenteve te fitnesist fizik.
• Terapia ushtrimore per pacientet me semundje
reumatizmale perfshin kombinimin e ushtrimeve qe
permiresojne fitnesin kardiopulmonar, forcojne muskujt
dhe permiresojne fleksibilitetin me trajnimin per
realizmin levizje specifike ose aktiviteteve te perditshme,
edukimin dhe aktivitetet argetuese.

12. Dr. Enida Xhaferi
Ushtrimet ne reumatologji
Ushtrimet per fitnesin kardiopulmonar :
• Rekomandimet e shendetit publik per aktivitetin aerobik perfshijne berjen e
ushtrimeve me intensitet mesatar (frekuence kardiake dhe respiratore e shtuar
me/pa djersitje, individi eshte ne gjendje te flase normalisht) – ecje, vrap, not,
vallzim arobik per te pakten 30 min/5 dite ne jave, ose ushtrimet me intensitet
te larte (frekuence me e larte kardiake e respiratore, djeresitje, mund te thote
vetem fjali te shkurtra) 20 min/3 dite ne jave.
Ushtrimet per forcimin e muskujve
8-10 ushtrime per forcim muskujsh me 8-12 perseritje per secilin prej tyre qe
duhen realizuar te pakten 2 here ne jave. Ushtrimet realizohen ne varesi te
struktures se demtuar. Behet nje sesion 5-10 minuta ngrohje me ushtrime RoM
perpara ushtrimeve forcuese.
Ushtrimet e flexibilitetit dhe balances
• Ushtrimet e fleksibilitetit kane per qellim mbajtjen e RoM brenda limiteve
fiziologjike. Duhet te perfshijne artikulacionet me te perdoreshme. Jane
vecanerisht te rendesishme ne rastet me prani inflamacioni lokal per parandalim
kontrakturash. Duhet e behen ne menyre preferenciale cdo dite ose minimalisht
tre here ne jave. Ushtrimet e balances parandalojne rrezimet

13. Dr. Enida Xhaferi
Ushtrimet
 Mund te realizohen nen mbikeqyrjen e nje terapisti
fizik
 Te realizohen nga pacientet vete pas instruktimit
 Duke perdorur burimet e komunitetit

14. Dr. Enida Xhaferi
Modalitetet rehabilituese ne
reumatologji
 Modalitetet fizike
Terapia siperfaqesore me te ngrohte/te ftohte
• Elektroterapia - perdor elektricitetin e transmetuar
permes elektrodave siperfaqesore per te stimuluar
nervat e muskujt dhe lehtesuar dhimbjen.
• Ngrohja e thelle indore/Ultratingujt/Diatermia

15. Dr. Enida Xhaferi
Modalitetet rehabilituese ne
reumatologji
 Terapi per aktivitetin professional (mesimi i
metodave per ruajtjen e energjise dhe
mbrojtjen e artikulacioneve,
 Berja e ndryshimeve arkitekturore ne shtepi,
 Rehabilitim vocacional dhe vete menaxhimin.

16. Dr. Enida Xhaferi
Modalitetet rehabilituese ne
reumatologji
 Orthosat (korsete, qaforet,
splintet dhe ndryshimet ne
kepuce)
 Pajisjet ndihmuese (per
kapjen e kopsave, corapeve,
hapjen e kapakeve dhe
pajisjet e gatimit te
modifikuara)

17. Dr. Enida Xhaferi
Modalitetet me te rendesishme
rehabilituese
 Ushtrimet, programet e edukimit te pacienteve dhe
nderhyrjet vete menaxhuese jane procedurat me te
studiuara dhe efektive qe kane dhene permiresime
mesatare ne permiresimin e forces, funksionimit dhe
reduktimin e dhimbjes se pacienteve dhe modeste ne
cilesine e gjumit, humorin dhe mireqenien
psikologjike te tyre.

18. Dr. Enida Xhaferi
Vleresimi i pacientit
 Identifikimi i sakte i problemeve dhe diagnostikimi i
duhur eshte elementi i pare i rehabilitimit dhe realizohet
permes marrjes se anamnezes se detajuar, ekzaminiit
fizik, vleresimit laboratik dhe diagnostikues.
 Vleresimi i pacienteve perfshin : vleresimin e RoM
(permes observimit, goniometrise), forces muskulare
(permes observimit ose matjes se forces maksimale
izometrike me ane te dinamometrave), ecjes,
levizshmerise dhe balances.
 Rehabilitimi mund te klasifikohet ne: primar, sekondar
dhe terciar, dhe patologji te ndryshme aplikohen strategji
specifike rehabilituese

19. Dr. Enida Xhaferi
Artriti Rheumatoid
Artriti reumatoid eshte nje semundje kronike, sistemike,
autoimune qe:
 Prek 1-2% te popullates dhe eshte rezultat i nderveprimit te
nje sere faktoresh gjenetik dhe mjedisor.
 Prek 2-3 here me shpesh femrat se meshkujt dhe incidenca me
e larte vihet re ndermjet moshes 40-60 vjec; te semuret kane
autoantikorpe.
 Artriti eshte invaziv, simetrik, prek shume artikulacione
periferike (vecanerisht artikulacionet IFP,MCF, MTF dhe te
kyceve); vihen re manifestime ekstra-artikulare
 Shkakton dhimbje, invaliditet dhe humbje funksioni
 Etiopatogjeneza eshte e pasqaruar plotesisht.

20. Dr. Enida Xhaferi
Trajtimi mjekesor i Artritit Reumatoid
Trajtimi duhet te filloj sa me shpejt dhe preferohet menaxhimi agresiv. Preparatet qe
perdoren jane
 AIJS perdoren per lehtesimin e dhimbjes dhe reduktojne inflamcionin e lehte por
nuk japin remision afatgjate. Analgjesiket perdoren per lehtesimin e dhimbjes
 Glukokortikosteroidet – jane anti inflamatore te fuqishem dhe suprimues te
autoimunitetit. Mund te perdoren preparatet orale, intramuskulare ose intra-
artikulare.
 Preparatet modifikuese te semundjes -DMARDs (methotraxate + folic acid,
hydroxychloroquine, sulfasalazine and leflunomide) jane baza e terapise te AR dhe
mund te perdoren ne monoterapi ose kombinim.
 Preparatet biologjike targetojne molekula ose qeliza te sistemit imun,
artikulacioneve dhe produkteve te sekretuara ne artikulacione. Preparatet qe
perdoren ne RA jane : bllokuesit e TNF- α: etanercept, adalimumab, infliximab,
certolizumab. Preparate te tjera biologjike perfshijne : Toclizumab antikorp
monoklonal kunder receptorit IL-6 , Rituximab (Rituxan) inhibitor i qelizave B;
Abatacept nje molekule rekombinante ne gjendje te lidhet me CD80 / CD86 dhe te
parandaloj sinjalin 2 ne qelizat T te ndermjetesuar nga CD28, Anakinra inhibitor i
IL-1 dhe Tofacitinib inhibitor i JAK 1 dhe 3

21. Dr. Enida Xhaferi
Perqasja multidisiplinore
 Dhenia e terapise farmakologjike
 Menaxhim i dhimbjes
 Menaxhimi i osteoporozes
 Fizioterapi kur ka suprimim te inflamacionit

22. Dr. Enida Xhaferi
Rehabilitimi i Artritit Reumatoid
 Gjate fazes aktive te Artritit Reumatoid ose artriteve te tjera
inflamatore duhet te aplikohen :
 Qetesia e plote trupore, regjim shtrati gjate inflamacionit aktiv
 Perdorimin i splinteve dhe vete menaxhimit.
 Ushtrimet e RoM aktive dhe pasive
 Ushtrimet izometrike,
 Modalitetet fizike - terapia me te ftohta (paketat e akullit,
masazhi me akull) aplikohet per menaxhimin e inflamacionit
akut, reduktimin e enjtjes dhe dhimbjes.
 Orthosat mund te ndihmojne gjithashtu ne permiresimin e
funksionit dhe reduktimin e dhimbjes.

23. Dr. Enida Xhaferi
Rehabilitimi i Artritit Reumatoid
 Gjate fazes subakute vazhdohet me:
Shtimin e numrit te ushtrimeve RoM
 Kalohet nga ushtrimet izometrike ne ushtrime
 izotonike/ dynamike
 Perdorimi i therapies me te nxehte dhe/ose
 masazhit perpara strecingut mund te kufizoj
 spazmat muskulare dhe permiresoj flexibilitetin.
 Ndryshime ergonomike
 Splinte/ortosa
 Terapi akuatike

24. Dr. Enida Xhaferi
Rehabilitimi i Artritit Reumatoid
 Kur semundja eshte ne fazen e saj te
qendrueshme pacientet duhet :
Te integrojne ushtrimet forcuese dinamike me
ushtrimet e rezistences –(ushtrime aerobike me 70%-
80% te frekuences kardiake max). Ushtrimet dinamike
rrisin fuqine muskulare dhe kapacitetin fizik dhe
aerobik. Perdoren me shpesh ushtrimet me impakt te
ulet si - ecja, vallezimi, ciklizmi, ushtrimet dinamike
me rezistence.

25. Dr. Enida Xhaferi
Osteoartriti
 Osteoartriti (OA) eshte nje crregullim i shpeshte
artikular, me progresion te ngadalte, simptomat e se
cilit fillojne pas moshes 40 vjec dhe prek femrat me
shpesh se meshkujt.
 Quhet semundje degjenerative e artikulacioneve ose
artrit “i konsumimit dhe demtimit”; eshte rezultat i
ndryshimeve degjenerative ne artikulacionet qe kane
funksion mbajten e pesheve (gjuri, koksofemoral,
shtylles kurrizore) dhe duarve.

26. Dr. Enida Xhaferi
Osteoartriti
• OA shfaqet si rezultat i demtimit te
kartilagos artikulare e cila behet
inefektive dhe lejon qe kockat te
ferkohen me njera tjetren gjate
levizjeve.
• Procesi mund te stimulohet nga
nivele te larta citokinash dhe
qelizash pro inflamatore..
• Me progredimin e OA, kemi
ngushtim te hapsires artikulare ,
shfaqjen, kontakt kockash ndermjet
tyre dhe shfaqje osteofitesh dhe
ulje te forces muskulare.

27. Dr. Enida Xhaferi
Osteoarthritis rehabilitation
 Ostoarthritis management include:
 Ushtrimeve forcuese dinamike
 Ushtrimeve per forcimin e muskujve baze (core)
stabilizues te abdomenit,
 Edukimin e pacientit
 Realizimin e ushtrimeve aerobike - biciklete, not.
 Thermotherapy
 Aplikim parafine per OA te duarve

28. Dr. Enida Xhaferi
Rehabilitimi i Osteartritit te gjurit
• Aplikohen ushtrimet izometrike per forcimin e kuadricepsit per
te vazhduar me ushtrimet e mbyllura me mbajtje peshe si: mini-
squats dhe ushtrimet e step up-it keto ushtrime jane efektive ne
reduktimin e dhimbjes dhe permiresimin e funksionit.
• Pacientet perfitojne nga procedurat e mobilizimit te
artikulacioneve,
• Perdorimi i splinteve , orthosave dhe kepuceve te duhura.
• Termoterapia mund te lehtesoj dhimbjen, te permiresoj
fleksibilitetin e muskujve dhe te reduktoj ngurtesimin artikular.

29. Dr. Enida Xhaferi
Lupusi Eritematoz sistemik
 Studimi i terapise ushtrimore ne LES ka qene i
kufizuar. Duke patur parasysh qe semundja e
arterieve koronare eshte shkak i rendesishem
mortaliteti tek keta paciente, duhet bere nje
ekzaminim i sakte i sistemit kardiovaskular te ketyre
pacienteve se bashku me ushtrimet qe permiresojne
performancen kardiovaskulare – si ecje, biciklete, dhe
ushtrime dinamike me intensitet mesatar.

30. Dr. Enida Xhaferi
Spondiliti Ankilozant
 Spondiliti ankilozant eshte nje semundje inflamatore
sistemike e artikulacioneve sakroiliake dhe aksiale.
 Prek me shume meshkujt se femrat
 Fillon ne rinin e hershme
 Shenjat e pergjithshme perfshijne : dobesine, lodhjen,
osteopenine. Te semuret kane dhimbje mesi.
 Con ne ulje te aktivitetit fizik, ankiloze, deformim
dhe invaliditet.

31. Dr. Enida Xhaferi
Menaxhimi i Spondilitit Ankilozant
 Terapi mjekesore
 Modalitete fizike si termoterapi per te relaksuar indet
e buta dhe pergatisi pacientin per ushtrime
fleksibiliteti.
 Terapi manuale
 Perdorim ortozash, pajisjes ndihmuese
 Terapi ushtrimore
 Edukim pacienti

32. Dr. Enida Xhaferi
Terapia ushtrimore ne Spondilitin
Ankilozant
• Ushtrime per permiresim posture, forcim te muskujve
baze (core muscles)
• Ushtrime RoM
• Ushtrime fleksibiliteti & stretchingu
• Ushtrime per forcim te muskujve te Gjurit-Ijeve –
Shtylles kurrizore
• Ushtrime per permiresimin e fitnesit pulmonar
• Ushtrime per forcimin e muskujve ekstensor
• Terapi akuatike

33. Dr. Enida Xhaferi
Ushtrime per muskujt e shpines

34. Dr. Enida Xhaferi
Rehabilitimi i Spondilitit Ankilozant
• Ndryshime ne stilin e jeteses
• Ushtrimet duhet te realizohen rregullisht (me shume
se 3 here ne jave)
• Pacientet duhet te kene ndergjegjesim postural
• Not
• Ndalim I duhanit
• Ndryshime ergonomike
• Vleresim i osteoporozes dytesore

35. Dr. Enida Xhaferi
Konkluzione
 Procedurat rehabilituese perfshijne nje game te gjere
nderhyrjesh. Perzgjedhja e modaliteteve rehabilituese
ne patologjite reumatizmale influencohet ne rradhe te
para nga stadi i patologjise por varet gjithashtu nga
variable te tjera si rendesa e patologjise, periudha e
latences se medicamenteve, prania e semundjeve
bashkeshoqeruese, rendesa e patologjise dhe
preferencat e pacientit

36. Dr. Enida Xhaferi
Referenca
1. Tepperman PS. Rehabilitation Medicine. Post Grad Med. 1986; 80(8): 157-167
2. Mulrden KD. Epidemiology of rheumatic diseases. Int Med. 1983; 3 (1): 4 - 6.
3. Muller EA. Influence of training and of inactivity on muscle strength. Arch Phys Med Rehabil 1970; 51:449.
4. Machover S, Sapecky AJ; Effect of isometric exercise on quadriceps muscle in patients with RA. Arch Phys Med Rehabil 1966; 47: 737.
5. Uhlig T, Lillemo S, Moe RH, et al: Reliability of the ICF core set for rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 66:1078–1084, 2007.
6. Ewert T, Allen D, Wilson M, et al: Validation of the International Classification of Functioning, Disability and Health framework using
multidimensional item response modeling. Disabil Rehabil 32:1397– 1405, 2010
7. Jayson MIV, Dixon SJ; Intra articular pressure in rheumatoid arthritis of knee. Part 111: Pressure changes during joint use. Ann Rheum
Dis 1970:29:401.
8. Whipp BJ, Phillips EE: Cardiopulmonary and metabolic responses to sustained isometric exercise. Arch Phys Med Rehabil 1970: 7: 398.
9. DeLorme TL, Watkins AL; Technique of progressive resistance exercise. Arch Phys Med Rehabil 1966;47: 737.
10. Delatur BJ, Lehmann JF, Warren CG et al: Comparison of effective ness of isokinetic and isometric exercise in quadriceps
strengthening,Arch Phys Med Rehabil 1982; 53-60.
11. Both FW. Physiological and Biomechanical effects of immobilization on muscle. Orthopaedics and related research 1987, 219: 15.
12. Hinman, RS. et al (Jan. 2007). Aquatic physical therapy for hip and knee osteoarthritis: Results of a single-blind randomized controlled
trial. Journal of the American Physical Therapy Association 87(1).
13. Haraldsson BG, Gross AR, Myers CD, et al: Massage for mechani-cal neck disorders. Cochrane Database Syst Rev (3):CD004871, 2006.
14. Brosseau L, Casimiro L, Robinson V, et al: Therapeutic ultrasound for treating patellofemoral pain syndrome. Cochrane Database Syst
Rev (4):CD003375, 2001.
15. Bednar DA: Efficacy of orthotic immobilization of the unstable sub-axial cervical spine of the elderly patient: investigation in a cadaver
model. Can J Surg 47:251–256, 2004.
16. Pisters MF, Veenhof C, van Meeteren NL, et al: Long-term effective-ness of exercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip or
knee: a systematic review. Arthritis Rheum 57:1245–1253, 2007.
17. Ayan C, Martin V: Systemic lupus erythematosus and exercise. Lupus 16:5–9, 2007.
18. Jamtvedt G, Dahm T, Christie A, Moe RH, Haavardsholm E, Holm I, Hagen KB. Physical therapy interventions for patients with
osteoarthritis of the knee:An overview of systematic reviews. Physical therapy 2008;88:123 136
19. Cramp F, Berry J, Gardiner M, et al: Health behavior change interventions for the promotion of physical activity in rheumatoid arthritis:
a systematic review. Musculoskeletal Care 11:238–247, 2013
20. . Nelson E. et al, Physical Activity and Public Health in Older adults: Recommendation From the American College of Sports Medicine
and the American Heart Association, Circulation, 116(9), 1094-1105. 2007.
21. Leonardi M, Ustun TB; World Health Organization: International classification of functioning, disability and health, Geneva, 2001,
WHO.
22. Stucki G, Cieza A, Geyh S, et al: ICF core sets for rheumatoid arthritis. J Rehabil Med 36:87–93, 2004.

37. Dr. Enida Xhaferi