tugas 1 tutorial online anak berkebutuhan khusus di SD
AHLI WARIS
1. PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
KECAMATAN LASALEPA
DESA BANGUNSARI
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
NOMOR : 258 / BS / 10 / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bangunsari Kecamatan Lasalepa, Kabupaten
Muna, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
NO NAMA TANGGAL
LAHIR
JENIS
KELAMIN
HUBUNGAN
KELUARGA
1
Nama : LAODE BARUDDIN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 71 Tahun
Alamat : RK 001 / RT 001 Desa Bangunsari Kec. Lasalepa Kab. Muna
Telah Meninggal Dunia pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 19 Oktober 2016
Di : Kediamannya, Desa Bangunsari
Disebabkan karena : Hipertensi dan Asma
Nama Yang Melapor : LAODE SULEMAN
Hubungan yang melapor : Anak
2. Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bangunsari, 26 Oktober 2016
An. Kepala Desa Bangunsari
Sekretaris Desa
SUBANDI
NIP. 19701127 200906 1 005
