2. DEFINITIE
• Cresterea persistenta la persoane fara
tratament a TAs>/=140 mmHg si/sau
Tad>/=90 mmHg
• Minimum 3 seturi de valori crescute la cel
putin o saptamana interval
4. Epidemiologie
Prevalen aț HTA, estimată la nivel
mondial, este de aproximativ 1 miliard de
indivizi/an,
mortalitatea – 7,1 milioane decese/an2
.
• Conform OMS hipertensiunea arterială
reprezintă prin consecin ele saleț
principala cauză de mortalitate în
întreaga lume.
7. Tensiunea arterială sistemică este influien ată de:ț
debitul cardiac
rezisten a perifericăț .
Ulterior, rezisten a vasculară periferică crescută esteț
factorul hemodinamic responsabil de între inerea HTA.ț
Determinan iiț debitului cardiac sunt reprezenta i de:ț
contractilitatea intrisecă a miocardului,
frecven a iț ș
ritmul cardiac,
presarcina,
activitatea sistemului nervos autonom,
competen a valvelor cardiaceț .
Presarcina este determinată de:
volumul intravascular
tonusul vascular
capacitan a venoasăț .
8. . Rezisten a vascularăț corelează direct cu
viscozitatea sanguină
lungimea segmentului arterial
Rezisten a vascularăț este invers propor ionalăț cu raza
lumenului vascular.
Rezisten a perifericăț este determinată de
proprietă ile:ț
arterelor distale mici
arterelor cu diametru sub 1 mm.
Arterele mari joacă rolul de conduct pentru fluxul sanguin,
dar complian aț lor poate influen aț presiunea arterială în faza
precoce a sistolei.
Cre terea rigidită ii vaselor mari la subiec ii vârstnici eș ț ț
responsabilă de cre terea izolată a valorilor TA sistolice.ș
9. Patogeneza HTA esen iale include mecanisme:ț
neuro-hormonale
renale
vasculare.
• Mecanismele neuro-hormonale
Cre terea:ș frecven eiț cardiace
debitului cardiac
nivelului plasmatic iș urinar de
norepinefrină
hiperactivită ii simpatice periferice.ț
12. Mecanismele renale
alterarea dobândită a abilită ii rinichiuluiț de a elimina sarea în exces
rezultată din dietă.
Reten ia renalăț de sodiu.
Contrac ia musculaturii netede vasculare mediatăț de substan eleț
endogene vasoconstrictoare este o altă consecin ă aț reten iei renaleț de
sare.
Alterarea homeostaziei sodiului a fost descrisă i la hipertensiviiș
adul iț cu greutate mică la na tere.ș În acest caz, sensibilitatea crescută
la sare este consecin a unei suprafe e de filtrare glomerurală redusăț ț
prin deficit de nefrogeneză.
13. • Mecanismele vasculare
disfunc ia endotelialăț
remodelarea vasculară
rigiditatea arterială.
• Oxidul nitric -vasodilatator potent eliberat de endoteliul vascular ca răspuns
la stimuli care includ:
varia ii ale presiunii arterialeț
stresul tangen ial la peretele arterialț
stresul pulsatil exercitat asupra peretelui vascular de unda sfigmică. La
subiec ii hipertensiviț s-a demonstrat o reducere a răspunsului vasodilatator
dependent de oxid nitric, reducere independentă de cauza HTA sau de gradul
remodelării structurale vasculare.
• Endotelina 1 - peptid cu efect vasoconstrictor prelungit iș ac iune de tipț
paracrin asupra musculaturii netede vasculare care poate determina cre tereaș
presiunii arteriale fără a se atinge în mod obligatoriu valori corespunzătoare
HTA.
14. •Cre tereaș grosimiigrosimii mediei în raport cu diametruldiametrul lumenului vascular
reprezintă =>=> ,,marca”,,marca” remodelării vasculare hipertensive.
•La nivelul arterelor mici normalizarea stresului parietal se realizează prin:
-vasoconstric ieț
-rearanjarea celulelor musculare netede în jurul unui lumen arterial cu
diametru mai mic (remodelare eutrofică-raportul medie/lumen cre teș fără a
majora iș aria de sec iune a medieiț , ceea ce determină cre terea rezisten eiș ț
vasculare, ,,marca” hemodinamică a HTA diastolică, ,,marca” hemodinamică a HTA diastolică)).
•Arterele mari se adaptează la valorile crescute ale presiunii arteriale prin
exprimarea unor gene de răspuns precoce care determină:
- hipertrofia musculaturii netede vasculare
- cre tereaș grosimii parietale.
•Procesul de remodelare vasculară presupune în acest caz:
-hipertrofia celulelor musculare netede
-acumularea de proteine ale matricii extracelulare (colagen, fibronectină)
cu cre terea consecutivă a rigidită ii arteriaș ț , ,,marca” hemodinamică a HTA,,marca” hemodinamică a HTA
sistolice isolatesistolice isolate..
15. Reprezentarea schematică a procesului de remodelare
vasculară în prezen aț HTA
B A C
d: diametrul luminal; diametrul peretelui arterial
• (A) artera normală,
•(B) remodelarea hipertrofică cu cre terea raportului dintreș
grosimea parietală i lumenul vascular prin îngro area pereteluiș ș
arterial i reducerea diametrului luminal,ș
•(C) remodelarea eutrofică cu cre terea raportului dintreș
grosimea parietală i diametrul luminal pe seama reduceriiș
lumenului vascular.
d
perete
16. Cre tereaș rigidită ii arterialeț contribuie la între inerea i progresia HTA prinț ș cre tereaș velocită iiț
undei pulsului. Aceasta face ca unda sfigmică antegradă să ajungă la punctele de reflexie din periferia
arborelui arterial mai rapid, astfel încât unda reflectată sau retrogradă în sistolă iș nu în diastolă, cum
se întâmplă la subiectul normal.
Acest fenomen explică pe de o parte cre terea presiunii arteriale sistoliceș iș diferen eleț i pe de altăș
parte scăderea presiunii arteriale diastolice observată la hipertensivii vârstnici.
Vârful presiunii sistolice
Inflexiune sistolică
tardivă datorată undei reflectate
Incizura dicrotă
Sistolă Diastolă
Vârful presiunii sistolice
Inflexiune sistolică
tardivă datorată
undei reflectate
Incizura dicrotă
Sistolă Diastolă
Aspectul undei pulsului la subiec i cu rigiditate arterialăț
normală (A) i crescută (B).ș
A B
17. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
SECUNDARĂ
Termenul de HTA secundară define teș situa iile în careț
cre terea valorilor TA se datorează unei cauze identificabile iș ș
poten ial tratabileț .
Principalele complica ii ale HTA la nivelul organelor:ț
18. La nivel cardiac cre terea persistentă a valorilor presiunii arteriale determină înș
timp un spectru larg de modificări structurale. Aceste modificări sunt consecin aț
post-sarcinii crescute iș reprezintă ini ialț un mecanism compensatorun mecanism compensator orientat în
sensul normalizării stresului parietal.
Ventriculul stâng (VS) suferă un proces progresiv de
remodelare care se poate prezenta anatomic iș ecocardiografic
sub trei aspecte:
remodelare concentrică (grosime parietală relativă
crescută ,masa VS normală);
hipertrofie concentrică (grosime parietală relativă
crescută, masa VS crescută);
hipertrofie excentrică (grosime parietală relativă normală
iș masa VS crescută)
19. Dezechilibrul creat între cererea iș oferta de oxigen în
miocardul hipertrofiat contribuie suplimentar la ischemia
miocardică. Astfel, pe măsură că hipertrofia progresează i înș
condi iile unei angioneze insuficiente necesarul miocardic deț
oxigen, apreciat prin triplul produs: frecven a cardiacăț *masa
VS*tensiune telesistolică VS, cre te.ș Reducerea capacită iiț
auroreglatorii a fluxului coronarian se exprimă în acest context mai
ales la efort.
•hipertensiunea arterială reprezintă un factor de risc important
pentru aritmii cardiace e mai mare în cazul pacien ilorț cu HVS sau
dilatare atrială stângă, el nu este deloc neglijabil nici în cazul
pacien ilor cu cavită i cardiace de dimensiuni normale.ț ț Mecanismele
incriminate în aritmogeneză sunt insuficient elucidate. Au fost
incriminate: ischemia subendocardică, hipertrofia cardiacă,
fibroza intramiocardică (ini ial peri-vasculară), hipertrofiaț
miocitară. Mai mult decât atât, activarea SN simpatic i a sistemuluiș
renină-angiotensină exercită efecte aritmogene directe sau
indirecte.
20. Fibrila ia atrialăț este aritmia supra-ventriculară cel
mai frecvent întâlnită la pacien ii hipertensivi. Ea seț
asociază cu un risc crescut de accident vascular
cerebral i insuficien ă cardiacăș ț .
În ceea ce prive teș aritmiile ventriculare s-a observat
că extrasistolia ventriculară iș tahiaritmiile
ventriculare complexe sunt mai frecvente la pacien iiț
hipertensivi cu HVS comparativ cu cei fără HVS sau cu
subiec ii normali independent de prezen a afectăriiț ț
coronariene sau a disfunc iei ventriculare stângi.ț
Riscul crescut de moarte subită pare a fi secundar
ischemiei miocardice iș fibrozei subendocardice care
determină alterări ale proprietă ilor electrofiziologiceț
miocitare
21. Expresia afectării renale de natură hipertensivă o constituie
nefroscleroza care în timp, în absen aț controlului adecvat a valorilor
TA iș uneori chiar în prezen a tratamentuluiț , poate duce la boală renală
terminală. inta ini ială a afectării renale hipertensive o reprezintă micileȚ ț
artere (arcuate i interlobulare) i arteriole. Arteriolele eferente suferăș ș
modificări mai importante comparativ cu cele eferente.
Scleroza arteriolară hialină a fost descrisă în toate formele de HTA în timp
ce hipertrofia i hiperplazia miointimală i leziunile de necroză fibrinoidă suntș ș
caracteristice pentru HTA malignă. Afectarea aterosclerotică a arterelor mari
contribuie suplimentar la injuria renală.
Afectarea hipertensivă a arterelor preglomerulare precum i efectul directș
exercitat de transmiterea unor valori presionale crescute determină lezarea
glomerulilor renali a structurilor postglomerurale conducând la scleroza
glomerurală, atrofie tubulară iș fibroza intersti ialăț .
Microalbuminuria decelată la pacien ii cuț nefropatie hipertensivă a fost
asociată cu lezarea peretelui capilar glomerular i înș unele studii cu o
disfunc ie endotelială generalizatăț .
22. HA se asociază cu alterări ale morfologiei iș hemodinamicii
vasculare cerebrale implicate în patogeneza encefalopatiei
hipertensive, accidentului vascular cerebral ischemic sau
hemoragic, leziunilor de substan ă albă i tulburărilorț ș
cognitive.
Mecanismele incriminate în afectarea cerebrală la pacien iiț
hipertensivi sunt reprezentate pe de o parte de consecin ele uneiț
ateroscleroze acelerate i pe de altă parte deș remodelarea
arterelor cerebrale cu reducerea lumenului vascular, cre tereaș
rezisten elor cerebrovasculareț iș tulburări de vasoreglarea a
fluxului sanguin cerebral.
Studii mari popula ionaleț au demonstrat o rela ie continuăț ,
logaritmică, între valorile TA iș riscul de accident vascular
cerebral independentă de prezen a altor factori de riscț
cardiovascular.
23. DIAGNOSTIC
Diagnosticul HTA include pe lângă obiectivarea
valorilor TA crescute, identificarea unor posibile
cauze de HTA secundară în context clinic sugestiv iș
nu în ultimul rând evaluarea riscului cardiovascular
global prin identificarea prezen ei altor factori de riscț
i/sau a afectării de organ intă.ș ț
Demersul diagnostic presupune:
•determinări repetate ale valorilor TA;
•anamneze;
•examenul fizic;
•investiga ii de laboratorț .
24. Investigatii paraclinice
• obligatorii (de rutină):
Glicemie à jeun
Colesterol total
Trigliceride à jeun
Acid uric
Creatinină
Hemoglobină şi hematocrit
Analize urinare şi microalbuminurie
Electrocardiogramă
25. Investigatii paraclinice:
• în funcţie de posibilităţile de efectuare
LDL-colesterol
HDL-colesterol
Potasemie.
Clearence-ul cretininei sau rata filtrarii
glomerulare.
26. Pe lângă setul minim de investiga ii de laborator necesare înț
evaluarea ini ială aț pacientului hipertensiv Societatea
Europeană de Cardiologie recomandă următoarele
investiga ii care pot contribui la o mai bună apreciere a risculuiț
cardiovascular global în special prin evaluarea prezen eiț
afectării subclinice de organ:
•test de toleran ă la glucoză orală la pacien ii cu glicemie aț ț
jeun peste 100mg/dl,
•monitorizarea ambulatorie a valorilor TA/24 de ore,
•ecocardiografia,
•ecografia Doppler carotidiană,
•proteinuria cantitativă la pacien ii cu test calitativ pozitiv,ț
•indexul gleznă-bra ,ț
•examenul fundului de ochi,
•măsurarea velocită ii undei pulsului.ț
30. Factorii de risc cardiovasculari clasici:
Nivelurile TAs şi TAd
Nivelul TA pulsatile (la vîrstnici)
Bărbaţi (B) ≥ 55 ani
Femei (F) ≥ 65 ani
Fumatul
Dislipidemia:
Colesterol total ≥5 mmol/l sau
LDL-colesterol ≥ 3 mmol/l sau
HDL-colesterol: B ≤ 1mmol/l , F ≤ 1,2 mmol/l sau:
Trigliceride ≥ 1,7 mmol/l
Glicemia à jeun 5,6-6,9 mmol/l
Testul de toleranţă la glucoză alterat
Obezitatea tip abdominal (circumferinţa
abdominală B≥102 cm; F≥ 88 cm)
Istoric familial de afecţiune cardiovasculară
prematură (B < 55 ani; F < 65 ani)
31. Asocierea a 3 din următorii 5 factori de risc indică prezenţa
sindromului metabolic:
1.obezitate abdominală
2.glicemia a jeun modificată
3.TA > 130/85mmHg
4.HDL colesterol scăzut
5.Trigliceride crescute.
La pacientul hipertensiv evaluarea riscului cardiovascular
global este importantă pentru stabilirea momentului optim de
ini iere a terapiei, a intensită ii acesteia i a intelorț ț ș ț
terapeutice.
32. Tratamentul nonfarmacologic al HTA sauTratamentul nonfarmacologic al HTA sau
modificările stilului de viaţămodificările stilului de viaţă
1. Întreruperea fumatului
2. Reducerea masei corporale
3. Reducerea consumului de alcool
4. Exerciţiul fizic
5. Reducerea consumului de sare de bucătărie
6. Majorarea consumului de fructe şi legume
7. Micşorarea consumului de grăsimi saturate şi a
grăsimilor în general
33. Tratamentul farmacologicTratamentul farmacologic
6 clase principale:
• Diureticele
• β-adrenoblocantele
• Inhibitorii enzimei de conversie a A II
• Antagoniştii de Ca
• α-adrenoblocantele
• Antagoniştii receptorilor A II
34. Combinări posibile a diferitor clase de agenţi antihipertensivi.Combinări posibile a diferitor clase de agenţi antihipertensivi.
Printre antagoniştii calciului, numai dihidropiridinele pot fiPrintre antagoniştii calciului, numai dihidropiridinele pot fi
asociate cuasociate cu ββ--blocanţiblocanţi
Diuretice
Antagoniştii
angiotensin
receptorilor
Antagoniştii
calciului
Inhibitorii ACE
α-blocanţi
β-blocanţi
35. Diuretice în HTA: mecanisme de acţiuneDiuretice în HTA: mecanisme de acţiune
Datorită natriurezei se reduce volemia,
cantitatea de lichid extracelular şi debitul cardiac,
creşte temporar rezistenţa vasculară periferică.
După 6-8 săptămâni de medicaţie, debitul
cardiac şi cantitatea de lichid extracelular revine la
valori normale, dar apare, persistă şi se
accentuează scăderea rezistenţei vasculare
periferice.
36. 2 diuretice cele mai folosite în HTA2 diuretice cele mai folosite în HTA
În mod particular două diuretice sunt folosite
frecvent în tratamentul cronic al HTA –
hidroclorotiazida şi indapamida.
Diureticul de ansă furosemid are ca indicaţii
exclusive urgenţele hipertensive şi hipertensiunea
cu insuficienţă cardiacă sau renală cronică.
Indicaţie specială pentru antagonistul
aldosteronei spironolactona –
hiperaldosteronismul primar.
37. Beta-adrenoblocantele în HTA:Beta-adrenoblocantele în HTA:
mecanismul de acţiunemecanismul de acţiune
Sunt sugerate 5 ipoteze:
• reducerea DC, ca urmare a efectului bradicardizant al
betablocantelor şi a scăderii inotropismului;
• diminuarea activităţii reninemice plasmatice prin
blocarea beta receptorilor renali de care depinde
secreţia de renină;
• acţiune centrală, prin reducerea activităţii simpatice,
ca urmare a blocării beta receptorilor din sistemul
nervos central;
• blocarea beta receptorilor presinaptici şi inhibiţia
eliberării de NE în fanta sinaptică;
• creşterea sensibilităţii baroreceptorilor, reajustându-le
puterea de percepere a modificaţiilor tensionale.
38. Caracteristica generală aCaracteristica generală a
ß-adrenoblocantelorß-adrenoblocantelor
(nu există una unanim acceptată)(nu există una unanim acceptată)
Efect
vasodilatator
Neselective
(ß1+ß2 adrenoblocante)
doza în 24 ore (mg)
Selective
(ß1-adrenoblocante)
doza în 24 ore (mg)
ß1- selectivitate
gr. ß1/ß2
Absent Propranolol (80-640)
Sotalol (160-480)
Oxprenolol (120-400)
Timolol (15-60)
Metoprolol (100-400)
Atenolol (100-200)
Bisoprolol (5-20)
Betaxolol (10-20)
2
2
2
2
25
15
26
Prezent Labetolol (200-1200)
(+α-adrenoblocant)
Pindolol (10-60)
Carvedilol (25-100)
(+α-adrenoblocant)
Celiprolol (200-500)
(+α-adrenoblocant)
Nebivolol (5-10)
(modulator NO endotelial)
1
2
3
4,8
293
39. 1. Inhibiţia SRA circulant;
2. Inhibiţia SRA tisular şi vascular:
3. Scăderea eliberării de norepinefrină din neuronii
terminali;
4. Scăderea formării de endotelină din endoteliu
5. Creşterea formării de bradikinină şi prostaglandine cu
acţiune vasodilatatoare;
6. Scăderea retenţiei de Na+ prin scăderea sintezei de
aldosteron şi/sau creşterea fluxului sanguin renal.
IEC a A-II în HTA:IEC a A-II în HTA:
mecanisme de acţiunemecanisme de acţiune
40. Clasificarea inhibitorilorClasificarea inhibitorilor
enzimei de conversie aenzimei de conversie a AAngiotenzinei-IIngiotenzinei-II
conform proprietăţilor lor fizico-chimiceconform proprietăţilor lor fizico-chimice
Clasa I - medicamente biologic active lipofilice
CAPTOPRIL
Clasa II - forme neactive lipofilice de medicamente
II A – o singură cale de eliminare a metaboliţilor –renală
ENALAPRIL (Ednyt, Enap, Berlipril)
RAMIPRIL (Hartil 5mg,10mg)
QUINAPRIL (Accupro 5,10,20mg)
II B – doua cai de eliminare a metaboliţilor - renală şi intestinala
MOEXIPRIL (Moex 7,5mg; 15mg), SPIRAPRIL (Quadropril 6mg)
Clasa III - forme biologic active hidrofilice – eliminare renală
neschimbată
LIZINOPRIL (Diroton, Lopril 2,5;5;10;20mg, )
(l.Opie, 1994)(l.Opie, 1994)
41. Antagoniştii canalelor de calciu:Antagoniştii canalelor de calciu:
mecanisme de acţiunemecanisme de acţiune
• Blochează intrarea Ca în celulă prin canalele L
atât la nivelul miocardului, cât şi al vaselor
• Astfel, împiedică formarea legăturii actină-
miozină, care se realizează prin acţiunea
miozinkinazei, dependentă de legătura dintre Ca
şi calmodulinul din celula musculară
• Ca urmare, apare vasodilataţia şi reducerea
contractilităţii miocardice
42. Antagoniştii canalelor de calciu în HTA:Antagoniştii canalelor de calciu în HTA:
dihidropiridinele, fenilalchinele şi benzodiazepineledihidropiridinele, fenilalchinele şi benzodiazepinele
• Toate 3 subclase au acţiune predominant vasodilatatoare
• Dihidropiridinele din prima generaţie (Nifedipina-retard) cât
şi din a II-a generaţie (Nicardipina, Nitrendipina, Felodipin,
Isradipina, Nimodipina şi Amplodipina) sunt cu efect relativ
selectiv asupra vaselor şi efect mic asupra miocardului
• Fenilalchinele (Verapamil) şi benzodiazepinele (Diltiazem)
au şi acţiune inotrop negativă, dar cresc rata filtrării
glomerulare, având o indicaţie specială în prezenţa
insuficienţei renale
43. Alfa-adrenoblocantele în HTA:Alfa-adrenoblocantele în HTA:
mecanisme de acţiunemecanisme de acţiune
• α-adrenoblocantele neselective (Phentolamina)
blochează atât receptorii α1-adrenergici
(postsinaptici) cât şi α2 (presinaptici) fiind
eficace în criza de feocromocitom, dar nu
inhibă eliberarea de noradrenalină
• α-adrenoblocantele α1-selective relaxează
musculatura vasculară şi nu influenţează
receptorii α2, lăsând intactă ansa de feed-back
scurt norepinefrinică, ceea ce menţine sub
control eliberarea de norepinefrină
44. Alfa-adrenoblocantele în HTA:Alfa-adrenoblocantele în HTA:
Indicaţii şi contraindicaţiiIndicaţii şi contraindicaţii
Denumirea/
Condiţii ce favorizează
prescrierea
Contraindicaţii
importante posibile
Prazosin
(Adverzuten, Minipress 1; 2; 5mg)
Doxazosin
Hiperplazia prostatei
Hiperlipidemia
Hipotensiune
ortostatică
Insuficienţă
cardiacă
cronică
45. Antagoniştii receptorilorAntagoniştii receptorilor
angiotensineiangiotensinei--II (sartaniiII (sartanii)) în HTAîn HTA
• Sartanii constituie un pas important în tratamentul
HTA inhibând receptorii AT-1, responsabili
pentru efectele cardiovasculare.
• Reprezentanţii:
- Losartan (Cozaar) – 50-100 mg/zi
- Valsartan (Diovan) – 80-160 mg/zi
- Candesartan
- Irbesartan
- Eprosartan
- Telmisartan
46. Algoritmul terapiei medicamentoase în HTA
Mai tineri
De 55 ani
Mai in virsta
De 55 ani
A sau *B C sau D
A sau *B+C sau D
A sau *B+C+D
Adăugaţi sau α-blocant, sau
spironolacton, sau alt diuretic
Pas 1
Pas 2
Pas 3
Pas 4
HTA resist.
