ประเด็นสำคัญการบริหารจัดการความเสี่ยงเพื่อคุณภาพและความปลอดภัย
•
18 likes•4,162 views
แนวทางการบริหารจัดการความเสี่ยงประกอบด้วย 4 ขั้นตอนหลักคือ 1.การค้นหา และรายงานความเสี่ยง 2. การประเมินความเสี่ยง 3. การจัดการความเสี่ยง 4. การติดตามและประเมินผล
Recommended
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Viewers also liked
Viewers also liked (18)
Similar to ประเด็นสำคัญการบริหารจัดการความเสี่ยงเพื่อคุณภาพและความปลอดภัย
Similar to ประเด็นสำคัญการบริหารจัดการความเสี่ยงเพื่อคุณภาพและความปลอดภัย (20)
More from Suradet Sriangkoon
More from Suradet Sriangkoon (19)
ประเด็นสำคัญการบริหารจัดการความเสี่ยงเพื่อคุณภาพและความปลอดภัย
- 2. ความปลอดภัย “ เมือผู้ป่วยคือมนุษย์คนหนึงเหมือนกับเรา เราก็ต้องใช้ ความพยายามทุกวิถีทางทีจะสร้างความปลอดภัยใน การดูแลเขาเหล่านัน แต่การทีเราจะสร้างความ ปลอดภัยขึนได้นันต้องมี ความจริงใจ เปิ ดใจ เปิ ด กว้าง ตรวจสอบได้ และมีจุดมุ่งหมายเพือลด อันตราย/ความเสียงทีเกิดขึนจากการให้บริการ ในฐานะที ความปลอดภัยเป็นความต้องการพืนฐานที มนุษย์คนหนึงควรได้รับและตัวเราก็ต้องการเช่นกัน ”
- 3. ดังนันดังนัน เราต้องให้ความสําคัญกับเราต้องให้ความสําคัญกับ ความเสียงความเสียง ความเสียงคืออะไรความเสียงคืออะไร คือโอกาสทีจะประสบกับอันตรายหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ อันตรายหรือการบาดเจ็บต่อร่างกายและจิตใจทีเกิดจาก เหตุร้าย, ภาวะคุกคาม, ความไม่แน่นอน, ขันตอนการปฏิบัติทีมีช่องโหว่ ความไม่พร้อมต่างๆ สภาพแวดล้อมทีไม่ปลอดภัย และอืนๆ ต่อผู้ป่วย เจ้าหน้าที หน่วยงาน องค์กร และชุมชน
- 4. กระบวนการเกิดความเสียง ความผิดพลาดทีแฝงอยู่ในระบบ สถานการณ์ทีเอือต่อการผิดพลาด ( เวลา,ความเร่งด่วน ) ความผิดพลาดทีแท้จริง ( บุคลากร ) การป้ องกัน การป้ องกัน การป้ องกัน การป้ องกัน ความเสียงความเสียง
- 5. สิงทีทําให้เกิดความเสียง 1. ความผิดพลาดทีแท้จริง : คือความเสียงทีเกิดจาก ผู้ปฏิบัติงานทีให้บริการกับผู้ป่วย เช่น ความพลังเผลอ ความผิดพลาด เป็นต้น 2. ความผิดพลาดทีแฝงอยู่ในระบบ : คือความเสียง ทีเกิดจากกระบวนการหรือระบบทีเราได้วางไว้นันมี จุดอ่อน เช่น นโยบายทีถ่ายทอดลงมา ,วิธีการ ปฏิบัติงานทีวางไว้มีจุดอ่อน,การสือสารทีขาด ประสิทธิภาพ,การวางแผนการดูแลทีไม่รัดกุม เป็นต้น
- 6. 3. สถานการณ์ทีเอือต่อการผิดพลาด ไม่ได้ทําในสิงทีกําหนดไว้ : คือความเสียงทีเกิดจากผู้ ให้บริการปฏิบัติต่อผู้รับบริการ เช่น การปฏิบัติงานทีไม่ ระมัดระวัง , ทําในสิงทีไม่ได้กําหนดไว้ในการปฏิบัติงาน, มีการเปลียนขันตอนใหม่ แต่ยังไม่ได้จัดทําเป็นเอกสาร , ผู้ปฏิบัติงานทําจนเคยชิน ช่วงเวลาทีเกิดขึน : ความเสียงทีมีเวลามาเป็นตัว ส่งเสริมให้เกิดขึน เช่น การขึนเวร, ช่วงเวลาทีวิกฤติต่างๆ สิงทีทําให้เกิดความเสียง (ต่อ)
- 7. ผลลัพธ์ของความเสียงทีเกิดขึน : คือความเสียงทีเกิดขึน ตามระดับความรุนแรงต่างๆ เช่นมีโอกาสทีจะเกิด หรือ เกิดแล้วส่งผลกระทบทีรุนแรงต่อผู้ป่วย การทําให้โอกาสทีจะเกิดความสียงลดลงหรือเพิมขึน เช่น การปรับปรุงกระบวนการการทํางาน /การไม่ปรับปรุง ปัจจัยอืนๆ เช่น ตัวผู้ป่วย ,ภาระงาน,สภาพแวดล้อมใน การทํางาน ,เครืองมือทีใช้ในการทํางาน,การอบรม การ ฝึกสอน เป็นต้น สิงทีทําให้เกิดความเสียง (ต่อ)
- 8. แนวคิดการจัดการความเสียง แนวคิดเน้นการปรับปรุง เปลียนแปลงทีการ ทํางาน/ระบบ มากกว่าจะลงโทษทีตัวบุคคล เมือเกิดความเสียงขึน แนวคิดว่าเมือเกิดความเสียงแล้ว ต้องมองให้ เห็นภาพรวม และทําให้เกิดการเชือมโยงกัน ของข้อมูลความเสียง
- 10. AE Turning Point Cognitive Walkthrough Human Factor Engineering Prevention Build-in Quality 12 กิจกรรมทบทวน Report Trigger Trace/R2R KA/SA Knowledge Asset Self Assessment การทบทวนสู่การปรับปรุง การปฏิบัติสู่ความยังยืน คิดบวก • คิดอย่างสร้างสรรค์ • หาสาเหตุทีแท้จริง • การใช้หลักฐานทางวิชาการ
- 15. หลักคิดการค้นหาความเสียงหลักคิดการค้นหาความเสียงหลักคิดการค้นหาความเสียงหลักคิดการค้นหาความเสียง • มีช่องทางทีหลากหลายในการค้นหาความเสียง คือค้น จากตนเอง และช่วยเพือนค้นหา • จุดมุ่งหมายของการค้นหา เพือการพัฒนา มิใช่การจับผิด หรือกล่าวโทษ • เมือค้นหามาแล้วควรนํามาสู่ การพัฒนาและวาง มาตรการในการป้ องกัน • การค้นหาไม่ควรระบุชือผู้ป่วย/ผู้เกียวข้อง
- 16. การค้นหาความเสียงทีเราเรียนรู้ความเสียงจาก องค์กรอืน 12 กิจกรรมทบทวน ความเสียงในงานประจําของแต่ละคน แต่ละ หน่วยงาน แต่ละฝ่ายทีเกิดขึน และนํามาสู่การ รายงานความเสียง การเดินตามรอย (การเดิน Round) ของทีมนํา ,IC,RM,ENV,PCT,PTC เป็นต้น การค้นหาความเสียง
- 17. เวชระเบียนทีบันทึกข้อมูลขณะดูแลผู้ป่วยใน หอผู้ป่วย ต่างๆ การทํา Trigger tool ค้นหาความเสียงจากเวช ระเบียน การนิเทศทางการพยาบาล การส่งเวร-รับเวรในแต่ละเวร การค้นหาจากระบบสารสนเทศและเวชระเบียน สรุปย่อเรืองความเสียงระหว่างหัวหน้างาน/ผู้ปฏิบัติ การค้นหาความเสียงล่วงหน้า การค้นหาความเสียง (ต่อ)
- 18. ตัวอย่างภาพรวมการทบทวน 12 กิจกรรม 12 กิจกรรมทบทวน หน่วยงาน บันไดขันที 1 ทีมและหน่วยงาน ทีม บันไดขันที 2 หรือ มากกว่า 1. การทบทวนขณะดูแลผู้ป่วย (PCT) 2. การทบทวนความคิดเห็น/คําร้องเรียนของ ผู้รับบริการ (ข้อร้องเรียน) 3. การทบทวนการส่งต่อ/ขอย้าย/ปฏิเสธการ รักษา 4. การทบทวนการตรวจรักษาโดยผู้ชํานาญ กว่า 5. การค้นหาและป้ องกันความเสียง (RM) 6. การเฝ้ าระวังการติดเชือในโรงพยาบาล (IC) 7. การเฝ้ าระวังความคลาดเคลือนทางยา (ระบบยา)
- 19. 12 กิจกรรมทบทวน หน่วยงาน บันไดขันที 1 ทีมและหน่วยงาน ทีม บันไดขันที 2 หรือมากกว่า 8. การทบทวนการดูแลผู้ป่วยจาก เหตุการณ์สําคัญ (ทีมนํา/PCT) 9. การทบทวนความสมบูรณ์ของเวช ระเบียน (ทีมเวชระเบียน) 10. การทบทวนการใช้ความรู้ทาง วิชาการ 11. การทบทวนการใช้ทรัพยากร 12. การติดตามเครืองชีวัดสําคัญ (ทีมนํา) บันไดขันทีบันไดขันที 11 หน่วยงานดําเนินการทบทวนกิจกรรมทีเกียวข้องตามหน่วยงานดําเนินการทบทวนกิจกรรมทีเกียวข้องตามบริบทของตนเองบริบทของตนเอง บันไดขันทีบันไดขันที 22 หรือมากกว่าหรือมากกว่า อาจทบทวนโดยใช้ทีมทีมีอยู่เมือลดภาระ และไม่ให้เกิดอาจทบทวนโดยใช้ทีมทีมีอยู่เมือลดภาระ และไม่ให้เกิด ความซําซ้อน แต่บางกิจกรรมต้องทบทวนทังทีมและหน่วยงาน เช่น การดูแลผู้ป่ วย เป็ นต้ความซําซ้อน แต่บางกิจกรรมต้องทบทวนทังทีมและหน่วยงาน เช่น การดูแลผู้ป่ วย เป็ นต้
- 20. การรายงานความเสียงการรายงานความเสียง การรายงานความเสียง สามารถแบ่งออกเป็น 1. การรายงานแบบกระดาษ 2. การายงานผ่าน Intranet
- 22. ประเภทความเสียงทีรายงานประเภทความเสียงทีรายงาน การจําแนกประเภทของความเสียงนันขึนอยู่กับ บริบทขององค์กรนัน ส่วนใหญ่สามารถแบ่ง ออกเป็น 2 ประเภทคือ 1. ความเสียงทางคลินิก 1.1 ความเสียงทางคลินิกทัวไป (Common Clinical Risk) 1.2 ความเสียงทางคลินิกเฉพาะโรค ( Specific Clinical Risk) 2. ความเสียงทางกายภาพ
- 24. สามารถแบ่งออกเป็น ด้านการดูแลผู้ป่วย ด้านระบบยา / สารนํา ด้านอาชีวอนามัยและความปลอดภัยในการทํางาน ด้านสิทธิผู้ป่วยและจริยธรรม ด้านการป้ องกันและควบคุมการติดเชือในโรงพยาบาล ความเสียงทางคลินิกความเสียงทางคลินิก
- 25. ความเสียงทางคลินิกทัวไปความเสียงทางคลินิกทัวไป เป็นความเสียงทางคลินิกทีระบุกว้างๆ ในกระบวนการรักษา ไม่จําเพาะต่อโรคใดโรคหนึง อาจพบร่วมในหลายหน่วยงาน อาจใช้มาตรการเดียวกันในการป้ องกันในภาพรวมของ โรงพยาบาล พบในระยะแรกของการพัฒนา ในระยะถัดมาจะมีความนิงและ สามารถแก้ไขได้เป็นส่วนใหญ่ นําไปสู่การค้นหาความเสียงทางคลินิกเฉพาะโรคได้
- 26. เป็นตัวบ่งบอกถึง พันธะกิจหลักในการดูแลผู้ป่วย และ ต้องอาศัยแพทย์และทีมงานเป็นผู้ค้นหาความเสียงที เกิดขึน อาจเกิดจากจากกระบวนการวินิจฉัยดูแลรักษา ซึงจะ ส่งผลกระทบโดยตรงต่อผู้ป่วย เป็นความเสียงทีมีความเฉพาะและแตกต่างกันในแต่ละ หน่วยงาน ความเสียงทางคลินิกเฉพาะโรคความเสียงทางคลินิกเฉพาะโรค
- 27. Severe Birth Asphyxia Hypoglycemia , Hyperglycemia (DM) low birth weight Hypovolemic shock (PPH ) Hemorrhage /Shock (DHF) Relapse / Reinfection (TB) Ruptured (Acute appendicitis) Shock /CHF(Myocardial infection) ตัวอย่างความเสียงทางคลินิกเฉพาะโรคตัวอย่างความเสียงทางคลินิกเฉพาะโรค
- 28. “ ความเสียงทีเกียวข้องกับสภาพแวดล้อม โครงสร้างอาคาร แสง สี เสียง การระบาย อากาศ เครืองมือ อุปกรณ์ต่าง และความ ปลอดภัยในชีวิตและทรัพย์สิน ” ความเสียงทางกายภาพความเสียงทางกายภาพ
- 31. 2. การประเมินความรุนแรง2. การประเมินความรุนแรง การประเมินความรุนแรงของของความเสียงทีเกิดขึน มี วัตถุประสงค์ดังนี 1. เพือจัดลําดับความสําคัญของความเสียงทีเกิดขึน ในการแก้ไข และกําหนดมาตรการในการป้ องกัน 2. เพือให้มีการจัดการกับความเสียงทีเกิดขึนอย่างเหมาะสม เช่น การหาสาเหตุของปัญหาทีแท้จริง (RCA) ในความเสียงทีมี ความรุนแรงสูงๆ 3. เพือกําหนดแผนในการพัฒนาหน่วยงาน/องค์กรต่อไป
- 32. สิงทีได้รับจากการประเมินระดับความรุนแรงสิงทีได้รับจากการประเมินระดับความรุนแรง 1. เพือการตัดสินใจในการหาสาเหตุของปัญหา/ความเสียง (Root cause Analysis ) 2. เพือการกําหนดมาตรการล่วงหน้าเพือป้ องกันปัญหา/ ความเสียง ( Failure Mode Effect Analysis ) 3. เพือจัดทําบัญชีความเสียงในหน่วยงาน 4. เพือการมากําหนด Patient safety Goals 5. การจัดลําดับความสําคัญในการแก้ปัญหา และแก้ไขได้ ตรงตามบริบท
- 33. การประเมินความรุนแรงทางคลินิกการประเมินความรุนแรงทางคลินิก A: เหตุการณ์ซึง มีโอกาส ทีจะก่อให้เกิดความคลาดเคลือน B:เกิดความคลาดเคลือนขึนแต่ยังไม่ถึงผู้ป่ วย C: เกิดความคลาดเคลือนกับผู้ป่ วยแต่ไม่ทําให้เกิดอันตราย D:เกิดความคลาดเคลือนกับผู้ป่ วย ต้องมีการเฝ้ าระวัง E: เกิดความคลาดเคลือนกับผู้ป่ วย เกิดอันตรายชัวคราวและต้องมีการ บําบัดรักษา F: เกิดความเสียง ส่งผลให้เกิดอันตรายชัวคราวและต้องนอนโรงพยาบาล นานขึน G: เกิดความคลาดเคลือนกับผู้ป่ วย ส่งผลให้เกิดอันตรายถาวรแก่ผู้ป่ วย H: เกิดความคลาดเคลือนกับผู้ป่ วย ส่งผลให้ต้องทําการช่วยชีวิต I: เกิดความคลาดเคลือนกับผู้ป่ วยซึงอาจเป็ นสาเหตุของการเสียชีวิต
- 34. ระดับ 1: มีโอกาสเกิดความเสียง ระดับระดับ 22 :: เกิดความเสียงแต่ไม่มีความเกิดความเสียงแต่ไม่มีความ เสียหาย ไม่สูญเสียรายได้เสียหาย ไม่สูญเสียรายได้ ค่าเสียหายค่าเสียหาย << 1010,,000000 ระดับระดับ 33 :: เกิดความเสียง มีการเสียหายเกิดความเสียง มีการเสียหาย แต่สามารถปฏิบัติงานหรือมีสิงทดแทนแต่สามารถปฏิบัติงานหรือมีสิงทดแทน หรือสามารถรอได้ตามระบบของ รพหรือสามารถรอได้ตามระบบของ รพ.. ค่าเสียหายค่าเสียหาย1010,,000000 –– 5050,,000000 ระดับระดับ 44 :: เกิดความเสียงรุนแรงอาจทําเกิดความเสียงรุนแรงอาจทํา ให้เกิดการฟ้ องร้องให้เกิดการฟ้ องร้อง//สูญเสียภาพลักษณ์สูญเสียภาพลักษณ์ ค่าเสียหายค่าเสียหาย >> 5050,,000000 ความเสียงทางกายภาพความเสียงทางกายภาพ การประเมินความรุนแรงทางกายภาพการประเมินความรุนแรงทางกายภาพ
- 35. ระดับความ รุนแรง การรายงาน ระยะเวลาการ นําส่งใบ รายงาน แนวทางการ จัดการ ระยะเวลาการ วางมาตรการ ป้ องกัน ระยะเวลาการ ติดตามผล A – D ระดับ 1 - 2 รายงานตาม ระบบ สามารถ นําส่งได้ ทุกวัน รวบรวมและดู แนวโน้มว่ามี ความถีทีสูงขึน หรือไม่ ดูแนวโน้ม ความถี 2 เดือน E,F ระดับ 3 เสียงต่อ Sentinel event รายงาน ตามระบบ ภายใน 72 ชัวโมง ดําเนินการหา สาเหตุและวาง มาตรการ ป้ องกัน/แก้ไข 1 สัปดาห์ 1 เดือน G,H,I ระดับ 4 Sentinel event รายงาน ผู้อํานวยการ โรงพยาบาลหรือ ผู้แทนทราบทันที ภายใน 24 ชัวโมง ดําเนินการ หา RCA 1 สัปดาห์ 2 สัปดาห์ ตัวอย่างการบริหารจัดการความเสียงตัวอย่างการบริหารจัดการความเสียง
- 36. Risk MatrixRisk Matrix ตารางในการนําตัวแปร ของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ หรือโอกาสทีจะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ มาวิเคราะห์ และจัดลําดับความสําคัญของเหตุการณ์ทีเกิดขึนเพือใช้ ประกอบในการดําเนินการแก้ไข โดยตัวแปรทีนํามา วิเคราะห์คือ ความรุนแรง ของเหตุการณ์โดยพิจารณาจากผลกระทบที มีต่อผู้ป่วย เจ้าหน้าที องค์กร ชุมชน ความถี ทีเกิดขึนหรือโอกาสในการเกิด
- 37. ความรุนแรง มาก น้อย บ่อย รุนแรงมากรุนแรงมาก เกิดบ่อยเกิดบ่อย รุนแรงน้อยรุนแรงน้อย เกิดบ่อยเกิดบ่อย ไม่บ่อย รุนแรงมากรุนแรงมาก เกิดไม่บ่อยเกิดไม่บ่อย รุนแรงน้อยรุนแรงน้อย เกิดไม่บ่อยเกิดไม่บ่อย Risk MatrixRisk MatrixRisk MatrixRisk Matrix
- 39. ลําดับการจัดการลําดับการจัดการ ความรุนแรงความรุนแรง ความถีความถี น้อย มาก ปานกลาง มาก น้อยลําดับ 1 ลําดับ 2 ลําดับ 3 AA BB CC DD EE FF GG HH II 33 44 11 22
- 40. 3. การจัดการความเสียง3. การจัดการความเสียง ความเสียงความเสียงระดับร้ายแรงสูงระดับร้ายแรงสูง (Extreme) G,H,I,(Extreme) G,H,I,44 ความเสียงในระดับนีให้ถือว่าเป็ นความเสียงทียอมรับไม่ได้อย่าง ยิง ต้องมีการจัดทําแผนบริหารความเสียงเพือให้ความเสียง นันลดลงให้อยู่ในระดับทียอมรับได้ ความเสียงความเสียงระดับรุนแรงปานกลางระดับรุนแรงปานกลาง (High)(High) E,F,E,F,33 ความเสียงในระดับนีให้ถือว่าเป็ นความเสียงทียอมรับไม่ได้อย่าง ยิง ต้องมีการจัดทําแผนบริหารความเสียงเพือให้ความเสียง นันลดลงให้อยู่ในระดับทียอมรับได้
- 41. ความเสียงความเสียงระดับรุนแรงตําระดับรุนแรงตํา (Low)(Low) A,B,C,DA,B,C,D11,,22 ความเสียงในระดับนีให้ถือว่าเป็ นความเสียงทียอมรับได้ แต่ต้อง มีการจัดการเพิมเติม เช่น มีการควบคุมเพิมเติม หรือ โอนย้ายหรือแบ่งความเสียงไปให้ผู้อืนช่วยรับผิดชอบและต้อง มีการเฝ้ าระวังและวิเคราะห์จํานวนทีเกิดขึน
- 45. เราทํา RCA เพืออะไร • หาโอกาสทีจะพัฒนา/ปรับปรุงระบบงาน • ลดโอกาสทีจะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ซํา
- 46. ชนิดของ RCAชนิดของ RCA 1. RCA เชิงรับ : การวิเคราะห์เมือเกิดเหตุการณ์ไม่พึง ประสงค์ หรือเหตุเกือบพลาดสู่การกําหนดมาตรการ ป้ องกัน เพือลดการเกิดความเสียงซํา 2. RCA เชิงรุก : การวิเคราะห์หาโอกาสทีจะเกิดปัญหาหรือ ข้อบกพร่องในกระบวนการทํางาน เพือให้เกิดความ ปลอดภัย เรียกว่า การวิเคราะห์จุดบกพร่องหรือ ผลกระทบ ( Failure mode and effect analysis : FMEA)
- 49. แนวคิดการแก้ไข/มาตรการป้ องกัน (Human Factor Engineering) แนวคิดการแก้ไข/มาตรการป้ องกัน (Human Factor Engineering)
- 50. ปราการความปลอดภัย (Patient safety Goals)ปราการความปลอดภัย (Patient safety Goals)
- 52. มาตรการในการป้ องกันระดับ E,F,G,H,I,3,4มาตรการในการป้ องกันระดับ E,F,G,H,I,3,4 การเตรียมจํานวนผู้ปฏิบัติงาน การเตรียมอุปกรณ์ / เครืองมือ / สถานที การเตรียมข้อมูล ข่าวสาร คู่มือปฏิบัติงาน การกําหนดวิธีการปฏิบัติงานทีรัดกุม (กําหนดวิธีใหม่ถ้า กระบวนการมีปัญหา)
- 53. มาตรการในการป้ องกันระดับ A,B,C,D,1,2มาตรการในการป้ องกันระดับ A,B,C,D,1,2 กําหนดวิธีการป้ องกันหรือแนวทางเพือให้ยากต่อการ กระทําทีผิดพลาดซํา หรือจัดทําวิธีการปฏิบัติงานเพือ เป็นแนวทางให้บุคลากรปฏิบัติ
- 54. สิงทีเกิดขึนจากการจัดการความเสียงสิงทีเกิดขึนจากการจัดการความเสียง การจัดการความเสียงสามารถแบ่งออกเป็น 2 ประเภท 1. การจัดการเงินชดเชยให้ 2. การควบคุมความเสียง 2.1 การหลีกเลียงความเสียง 2.2 การผ่องถ่ายความเสียง 2.3 การป้ องกันความเสียง 2.4 การลดความสูญเสีย 2.5 การแบ่งแยกความเสียง
- 62. 4. การติดตาม การประเมิน การพัฒนา จํานวนการรายงานความเสียงเพิมขึนหรือไม่ ความเสียงทีรุนแรง G,H,I ในเรืองเดียวกันเกิดขึน ซําหรือไม่ ความเสียงทีไม่รุนแรง มีแนวโน้มลดลงหรือไม่ บุคลากรมีความรู้ ความเข้าใจในเรืองการบริหาร จัดการความเสียงหรือไม่ โดยเฉพาะในการรายงาน รายงานโปรแกรมความเสียง และความรุนแรง ถูกต้องหรือไม่
- 63. การติดตาม การประเมิน การพัฒนา (ต่อ) ความเสียงทีรุนแรงในเรืองเดียวกัน มีแนวโน้ม เพิมขึนหรือลดลง มีความเสียงใหม่ๆ เกิดขึนบ้างหรือไม่ เกิดนวัตกรรม เกิดแนวทางใหม่ เกิดวิธีการปฏิบัติ ใหม่บ้างหรือไม่ ตัวชีวัดทีใช้กํากับการพัฒนาการบริหารจัดการ ความเสียง มีแนวโน้มเป็นอย่างไร ประเมินภาพรวมการบริหารจัดการความเสียง
- 68. อยางนี้ซิอยางนี้ซิ…… ผูปวยจะปลอดภัยผูปวยจะปลอดภัย เฝ้ ามอง เฝ้ าค้นหาความเสียง ด้วยความคิดทีว่าเราคือคนสําคัญทีสุด ทีสร้างความปลอดภัยให้กับผู้ป่วย จากการค้นหาของเรา บอกเล่า รายงานความเสียงทีค้นพบ และถือว่าผู้บอกเล่า ผู้รายงาน คือผู้ทําความดี สิงทีงดงามให้กับองค์กร เพราะเป็นผู้ทําให้เกิดความปลอดภัย มุ่งมันทีจะแก้ไข ค้นหาสาเหตุ กําหนด มาตรการป้ องกันความเสียงทีเกิดขึน ทังระดับผู้นํา หัวหน้างาน ผู้ปฏิบัติ และประเมินผล พัฒนาอย่างต่อเนือง