Dokumen tersebut berisi format standar untuk pemeriksaan kesehatan calon jemaah haji. Mencakup identitas pasien, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, diagnosis, dan penetapan tingkat risiko kesehatan.

1. PEMERIKSAAN KESEHATAN TAHAP PERTAMA
(Penetapan Tingkat Resiko Kesehatan)
PUSKESMAS TAMBANG
JCH MASA TUNGGU
1. Nama JCH : …………………………………………………………. Bin/Binti : ………………………………………………………
2. NomorPorsi :
3. JenisKelamin : Female Male
4. Tempat/ Tgl Lahir : …………………………………………………, / /
5. AlamatTinggal : Jl.…………………………………………………….. Kelurahan.………………………………………………………
 Kecamatan : …………………………………………………………
 Kota :
 Provinsi : R I A U
 No.HP : ………………………………………………………….
6. Pend.Terakhir : Tidak/ Tamat SD SMP SMA DIII S1 S2
7. Pekerjaan : IRT ASN Swasta BUMN Dagang Tani
8. StatusPerkawinan : Kawin TidakKawin
PEMERIKSA KESEHATAN HAJI
1. Nama Dokter : Dr PASNIWATI
2. Jabatan : DokterMadya
3. AlamatSarana : JalanRaya Pekanbaru – Bangkinangkm
28 Sei Pinang,Tambang
4. Tgl.Pemeriksaan :
I. ANAMNESA
KeluhanMedisSaatini
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RIWAYAT KEBIASAAN
Merokok
Ya Minum
Alkohol
Ya Menyalahgunakan
Narkoba
Ya
Tidak Tidak Tidak
RIWAYAT PENYAKIT
TekananDarah Tinggi Stroke SakitJantung
Batuk Lama Hemaptoe Asma
Hipertiroid KencingManis Gastritis
Appendistis Hematuria Urolitiasis
Piouri Eksim Allergi
K
Hematochezia Haemorroid Kusta
PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBANG
Jalan Raya Pekanbaru – Bangkinang Km. 28 Desa Sungai Pinang
Kode Pos : 28461

2. Malaria Epilepsi Keganasan
Gangguan Jiwa Tumor CKD/Gagal Ginjal/C.Darah
RIWAYAT PENYAKIT Keluarga / Orang Tua
TekananDarah Tinggi Eksim Stroke
Allergi SakitJantung Kusta
Batuk Lama HIV / AIDS Batuk Berdarah
Gangguan Jiwa Asma Keganasan
Hyperthyroid KencingManis CKD / Gagal Ginjal
II. PEMERIKSAAN FISIK
 Nadi : …………. Kali/menit  Berat Badan : …………….. Kg
 Pernapasan : …………. Kali/menit  LingkarPinggang : …………….. Cm
 Tek.Darah (Sistol) : …………. MmHg  IMT : …………….. Kg/m²
 Tek.Darah (Distol) : …………. MmHg  KekuatanOtot : TKn …….. / TKr ………
 Suhu : …………. °C KKn…….. / KKr ………
 Tinggi Badan : …………. Cm  Reflek : Positive / Negative
Kepala
Keterangan
Hidung
Keterangan
o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal
Mata
Keterangan
Tenggorokan
Keterangan
o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal
Telinga
Keterangan
Gigi
Keterangan
o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal
Leher
Keterangan
Dada
Keterangan
o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal
Paru
Keterangan
Jantung
Keterangan
o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal
Abdomen
Keterangan
Anus/Rectum
Keterangan
o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal
GenitaliaExternal
Keterangan
Ekstremitas Atas
Keterangan
o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal
KelenjarGetahBening Keterangan Ekstremitas Bawah Keterangan
o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal
Kulit Integumentum
Keterangan
K u k u
Keterangan

3. o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal
III. PEMERIKSAAN JIWA
Demensia
Keterangan
Episode Depresi
Keterangan
o TidakAda Resiko o TidakAda Resiko
o Ada Resiko o Ada Resiko
Gejala2 Psikotik
Keterangan
Episode Manik
Keterangan
o TidakAda Resiko o TidakAda Resiko
o Ada Resiko o Ada Resiko
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. PemeriksaanLaboratorium
DARAH LENGKAP URIN LENGKAP
 GolonganDarah : …………. Resus: + / -  Glukosa : Positive / Negative
 JumlahLeukosit : …………. /mm³  Protein : ………………………
 JumlahTrombosit : …………. m³  Urobilinogen : mg/dL
 Nilai Hematokrit : ………….  Berat Jenis : ………………………
 Kadar Hemoglobin : …………. g/dL  Keton : Positive / Negative
 Eritosit : …………. mm³  Sedimen
 Hit.JenisLeukosit(%) Leukosit : ……….. /lpb
Neutrofil …………. % Eritrosit : ……….. /lpb
Limfosit : …………. % Epitel : ………… /lpb
Monosit : …………. %
Eosinofil : …………. % PemeriksaanLaboratorium Tambahan*) Bila Diperlukan
Basofil : …………. % Serologi
 TPHA : Positive / Negative
KIMIA KLINIK  HbsAg : Positive / Negative
 SGOT : ………… U/L  VDRL : Positive / Negative
 SGPT : ………… U/L  Anti HIV : Positive / Negative
 GDS : ………… mg/dL
 Kolesterol : ………… mg/dL Napza
 AsamUrat : ………… mg/dL  Oplat : Positive / Negative
 Kreatinin : …………. mg/dL  Canabis : Positive / Negative
 Lainnya : Positive / Negative
URIN LENGKAP
 Warna : ………………………..
 Bau : ..........................
 Kejernihan : ………………………..
 Bilirubin : ………………………..
2. PemeriksaanRadiologi 3. PemeriksaanEKG
X Ray Thorax EKG
PemeriksaanRadiologi Lainnya*) Jika diperlukan PemeriksaanLainnya *) Jika diperlukan
Radiologi Lainnya Keterangan Keterangan
o Normal USG o Normal
o Abnormal Treadmill o Abnormal

4. V. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN
VI. DIAGNOSIS
Diagnosa : Kode CD – X
1. ………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………
VII. PENETAPAN TINGKATRESIKO KESEHATAN
1. TIDAK RISTI
2. RESIKO TINGGI
VIII. SARAN
Saran – Saran :
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SEI PINANG…………………………………..
Dokter Pemeriksa
dr PASNIWATI
NIP:19750805 200904 2 001

5. 0
DOKUMEN
PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI
(Penetapan Tingkat Resiko Kesehatan)
UPTD PUSKESMAS TAMBANG
Pas Photo
NAMA : SYAMSINAR
BIN / BINTI : USIN TUASID
NO. PORSI : 0400076782
ESTIMASI BERANGKAT : 1440 H
NO. HANDPONE : 085278063866
DOKTER PEMERIKSA : dr PASNIWATI
NO JKN : 0002616111404
KELENGKAPANBERKAS : YA TDK
1. FOTO COPY KTP V
2. FOTO COPY BUKTI SETORAN AWAL V
3. PASPHOTO 4 X 6 V

6. DOKUMEN
PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI
(Penetapan Tingkat Resiko Kesehatan)
UPTD PUSKESMAS TAMBANG
Pas Photo
NAMA : ANIZAR
BIN / BINTI : IBRAHIM ALI
NO. PORSI : 0400083640
ESTIMASI BERANGKAT : 1440 H
NO. HANDPONE : 085355855550
DOKTER PEMERIKSA : dr PASNIWATI
NO JKN :
KELENGKAPANBERKAS : YA TDK
1. FOTO COPY KTP V
2. FOTO COPY BUKTI SETORAN AWAL V
3. PASPHOTO 4 X 6 V