PKK II UNIMUS

BUKU PANDUAN
PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN II
(RB DAN PUSKESMAS)
Disusun oleh:
KOORDINATOR
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2014/2015
Buku Panduan PKK II UNIMUS 2014/2015 1

VISI MISI
PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN
VISI:
Menjadi Program studi Kebidanan yang menghasilkan Bidan profesional berwawasan
keislaman, berakhlak mulia, terampil, unggul di dalam manajemen kegawatdaruratan
obstetri neonatus dan produktif di pasar global tahun 2020.
MISI:
1. Menyelengarakan pendidikan kebidanan yang komprehensif dan islami dengan
Kurikulum Berbasis Kompetensi berorientasi pada kegawatdaruratan obstetri
neonatus.
2. Meningkatan kemampuan Dosen Kebidanan dalam Catur Dharma Perguruan Tinggi.
3. Menjalin kemitraan dengan institusi pendidikan lain dan lembaga terkait di dalam dan
di luar negeri
4. Meningkatkan produktivitas sumber daya dalam bidang komunikasi, wirausaha, dan
peyelarasan perkrmbangan IPTEKS.

KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Alhamdulillahirabbil’alamin, puji syukur senantiasa kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang
Maha Esa atas rahmat dan karunia-Nya Program Pendidikan D III Kebidanan Universitas
Muhammadiyah Semarang terus membenahi diri guna peningkatan mutu dan kualitas sumber
daya manusia.
Peningkatan mutu dan kualitas tentunya didukung oleh proses pendidikan yang meliputi
ranah kognitif, afektif dan psikomotor. Sebelum menempati lahan praktik, peserta didik
dipersiapkan di kelas untuk memperoleh dasar-dasar teori dan simulasi di laboratorium yang
kemudian akan diaplikasikan langsung melalui keterampilan (skill) di lahan praktik. Dengan
adanya praktik klinik kebidanan ini diharapkan peserta didik mampu menerapkan ilmu dan
keterampilan khususnya pada wilayah kerja ruang lingkup puskesmas.
Atas motivasi dan bantuannya, kami ucapkan terima kasih kepada jajaran Dinas
Kesehatan Kota Semarang, Puskesmas dan RB/BPM di Wilayah Semarang yang digunakan
sebagai lahan praktik peserta didik. Harapan kami, peserta didik mampu menjalankan tugas
sebaik-baiknya dan mencapai target yang telah ditentukan.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Semarang, Januari 2015
Ka. Prodi D III Kebidanan
Dian Nintyasari Mustika, S.ST,M.Kes

IDENTITAS MAHASISWA
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :
Semester/No. HP :
Alamat :
Foto 3 x 4

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
VISI DAN MISI PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN
KATA PENGANTAR ....................................................................................................
IDENTITAS MAHASISWA .........................................................................................
DAFTAR ISI ...................................................................................................................
PENDAHULUAN............................................................................................................
A. Latar Belakang .....................................................................................................
B. Tujuan ...................................................................................................................
PELAKSANAAN............................................................................................................
A. Strategi Pembelajaran Praktik ..............................................................................
B. Waktu Pelaksanaan ..............................................................................................
C. Tugas Mahasiswa .................................................................................................
D. Lingkup Asuhan Kebidanan Tugas Mahasiswa....................................................
E. Mekanisme bimbingan .........................................................................................
F. Teknik Bimbingan ................................................................................................
G. Lahan Praktik .......................................................................................................
H. Tata Tertib ............................................................................................................
I. Sanksi ...................................................................................................................
J. Penilaian................................................................................................................
K. Evaluasi ...............................................................................................................
L. Penutup .................................................................................................................
LAMPIRAN:
A. Format Asuhan Kehamilan Patologi ....................................................................
B. Format Asuhan Persalinan Patologi .....................................................................
C. Format Asuhan Nifas Patologi .............................................................................
D. Format Asuhan Kebidanan pada Bayi patologi ............................................. .....
E. Format Asuhan Kebidanan Pada Balita Sehat/Sakit ............................................
F. Contoh Format SAP..............................................................................................
G. Profil Puskesmas...................................................................................................
H. Cover Profil Puskesmas........................................................................................
I. Daftar Nama Mahasiswa praktik...........................................................................
J. Puskesmas Wilayah Kota Semarang ....................................................................
K. RB Wilayah Kota Semarang ………....................................................................
L. Daftar Nama mahasiswa Praktik dan lahan praktik..............................................
M. Daftar Pembimbing Institusi.................................................................................
FORMAT PENILAIAN DAN LAPORAN ..................................................................
A. Format Penilaian Partisipasi Pre Conference .......................................................
B. Format Penilaian Partisipasi Post Conference .....................................................

C. Format Penilaian Sikap ........................................................................................
D. Format Penilaian Bimbingan dan Responsi .........................................................
E. Format Penilaian Seminar Kasus .........................................................................
F. Format Penilaian dan Laporan Pembimbing Institusi ..........................................
G. Contoh Susunan Laporan Kegiatan Harian...........................................................
H. Presensi Mahasiswa...............................................................................................
I. Kuesioner dan evaluasi Lahan...............................................................................
J. Laporan Target......................................................................................................
K. Lembar Konsul pembimbing Praktik Lahan.........................................................
L. Lembar Konsul pembimbing Praktik Institusi......................................................

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan pada hakekatnya diarahkan guna tercapainya kesadaran,
kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang, menyangkut fisik, mental, maupun
sosial budaya dan ekonomi. Untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal dilakukan
berbagai upaya pelayanan kesehatan yang menyeluruh, terarah dan berkesinambungan.
Pencapaian Millenium Development Goals (MDG’s) tahun 2015 perlu upaya lebih
besar, termasuk peningkatan kualitas sumber daya manusia tenaga kesehatan. Guna
menghasilkan tenaga kesehatan sesuai dengan kebutuhan baik dari segi kuantitas dan kualitas
diperlukan pengelolaan pendidikan profesional.
Bidan merupakan salah satu tenaga kesehatan yang memiliki posisi penting dan
strategis terutama dalam penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan angka kesakitan dan
kematian Bayi (AKB). Bidan memberikan pelayanan kebidanan yang berkesinambungan dan
paripurna, berfokus pada aspek pencegahan, promosi dengan berlandaskan kemitraan dan
pemberdayaan masyarakat bersama-sama dengan tenaga kesehatan lainnya untuk senantiasa
siap melayani siapa saja yang membutuhkannya, kapan dan dimanapun dia berada. Untuk
menjamin kualitas tersebut diperlukan suatu pengalaman di lahan kerja untuk melakukan
segala tindakan dan asuhan yang diberikan dalam seluruh aspek pengabdian profesinya
kepada individu, keluarga dan masyarakat, baik dari aspek input, proses dan output.
Program studi Diploma III Kebidanan UNIMUS memiliki program pembelajaran
yang terdiri atas kegiatan pembelajaran, seminar, praktik laboratorium dan praktik klinik
kebidanan. Kegiatan pembelajaran dirancang untuk mencapai kompetensi yang harus
dimiliki oleh lulusan D III Kebidanan. Untuk mencapai kompetensi tersebut, mahasiswa D
III Kebidanan diterjunkan ke lahan praktik untuk mengaplikasikan kegiatan pembelajaran
yang diterima di kelas dan laboratorium.
Praktik klinik kebidanan II ini merupakan program pembelajaran di lahan praktik
untuk menerapkan kemampuan mahasiswa dalam menerapkan asuhan kebidanan
komprehensif dengan pokok kegiatan memberikan asuhan kepada wanita sepanjang daur
kehidupan, neonatus, bayi dan balita baik normal maupun bermasalah secara mandiri dan
kolaborasi dengan pendekatan manajemen kebidanan di semua tatanan pelayanan kesehatan

serta mempraktikkan sistem manajerial sebagai manifestasi dari peran bidan sebagai manajer
dan peneliti.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
a. Melaksanakan asuhan kebidanan secara komprehensif dan mandiri kepada wanita
sepanjang daur kehidupan, neonatus, bayi dan balita baik yang normal atau
bermasalah yang didasari konsep, sikap dan ketrampilan yang dimiliki
b. Melaksanakan tugas manajerial baik di institusi maupun komunitas
c. Melaksanakan penelitian/praktik kerja
2. Tujuan Khusus
a. Melaksanakan Askeb pada kehamilan normal (kunjungan awal, ulang) trimester I, II
dan III secara mandiri
b. Melaksanakan Askeb pada persalinan normal kala I, II, III dan IV serta mendeteksi
dini komplikasi secara mandiri
c. Melaksanakan Askeb pada BBL normal dan deteksi dini komplikasi secara mandiri
d. Melaksanakan Askeb pada masa nifas normal dan deteksi dini komplikasi secara
mandiri
e. Melaksanakan Askeb pada kehamilan trimester I, II dan III bermasalah dengan
bimbingan sewaktu
f. Melaksanakan Askeb pada persalinan kala I, II, III dan IV bermasalah dengan
bimbingan sewaktu
g. Melaksanakan Askeb pada BBL bermasalah dengan bimbingan sewaktu
h. Melaksanakan Askeb pada masa nifas bermasalah dengan bimbingan sewaktu
i. Melaksanakan Askeb kasus gangguan sistem reproduksi dengan bimbingan sewaktu
j. Melaksanakan pelayanan pada akseptor Keluarga Berencana dengan bimbingan
sewaktu
k. Melaksanakan penyuluhan kebidanan sesuai dengan kebutuhan
l. Melaksanakan tugas-tugas pengelolaan/manajerial baik di institusi pelayanan
kesehatan maupun di masyarakat (Program-program puskesmas)

PELAKSANAAN
A. Strategi Pembelajaran Praktik
1. Mahasiswa memperoleh informasi tentang target kegiatan yang harus dicapai
2. Mahasiswa memperoleh penjelasan dan gambaran tentang tugas-tugas yang harus
dikerjakan
3. Kegiatan pelaksanaan praktik klinik
a. Monitoring kegiatan praktik klinik
b. Supervisi dan bimbingan
1) Pembimbing Akademi
a) Melaksanakan bimbingan dari laporan kasus
b) Memotivasi mahasiswa untuk meningkatkan kreativitas
c) Memberikan pujian atas keberhasilan yang telah dicapai
d) Memberi nilai bimbingan
2) Pembimbing Lapangan
a) Pembimbing mengikuti dan memandu pre dan post conference
b) Membimbing dan mendampingi mahasiswa selama melaksanakan ketrampilan
c) Mengevaluasi ketrampilan mahasiswa
d) Mengoreksi laporan mahasiswa
e) Mengecek kehadiran mahasiswa
f) Memberi nilai bimbingan selama praktik
c. Evaluasi klinik di lapangan dengan menggunakan format penilaian yang telah
ditetapkan
d. Mahasiswa mendokumentasikan hasil asuhan kebidanan yang dilaksanakan dan
pemberian feed back oleh pembimbing
e. Ujian praktik PKK III dilaksanakan di Kampus UNIMUS Jl. Kedung Mundu Raya
No. 22 Semarang

B. Waktu Pelaksanaan
1. Peserta
Mahasiswa program pembelajaran praktik klinik adalah mahasiswa Program Studi D III
Kebidanan Semester IV Fakultas Ilmu Keperawatan dan Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Semarang sebanyak 26 orang dibagi dalam 2 (dua) gelombang untuk
BPM dan Puskesmas di wilayah Kota Semarang.
2. Waktu
Pelaksanaan PKK II mulai tanggal 12 Januari – 21 Februari 2015. Terdiri dari:
a. Gelombang I (RB/BPM - Puskesmas) : 12 Januari – 01 Februari 2015
sejumlah 11 mahasiswa di Puskesmas dan 12 mahasiswa di RB/BPM
b. Gelombang II (RB/BPM - Puskesmas) : 02 Februari – 21 Februari 2015
sejumlah 12 mahasiswa di Puskesmas dan 11 mahasiswa di RB/BPM
C. Tugas Mahasiswa
1. Mengikuti pre conference dan post conference selama praktik
2. Melaksanakan praktik klinik kebidanan sesuai tujuan yang harus dicapai
3. Membuat laporan harian praktik
4. Melanjutkan target PKK I yang belum tercapai
5. Membuat askeb (laporan pendek), tulis tangan setelah mendapat acc dari pembimbing
akademik
6. Memberikan penyuluhan kebidanan dengan target 10 kali penyuluhan yang terdiri dari
kehamilan, bersalin, nifas, bayi baru lahir, dan anak sehat/sakit dengan membuat Satuan
Acara Penyuluhan (SAP), disertai lampiran materi penyuluhan, kehadiran peserta
penyuluhan (daftar hadir peserta) dan acc pembimbing. (Tugas individu)
7. Membuat laporan puskesmas (profil puskesmas) yang berisi tentang struktural
puskesmas, ruang lingkup dan program-program puskesmas. (Tugas kelompok)
8. Mempersiapkan kasus untuk seminar (kelompok)
9. Menggunakan bolpoint warna biru dalam penulisan laporan

D. Lingkup Asuhan Kebidanan (Target Mahasiswa)
No Pokok/sub pokok bahasan
1 Askeb pada kehamilan patologi trimester I, II dan III secara mandiri
(Kunjungan awal dan ulang)
a. Anemi kehamilan
b. Hiperemesis gravidarum
c. Perdarahan hamil muda (abortus, KET, Mola Hidatidosa, sebab lain)
d. Perdarahan antepartum (placenta previa, abrusi placenta, ruptur uteri,
gangguan pembekuan darah)
e. Hipertensi dalam kehamilan (PE ringan, PE berat, hipertensi esensial,
eklamsi)
f. Kehamilan dengan kelainan letak (sungsang, lintang)
g. Kehamilan ganda
h. Kelainan masa kehamilan (potensial premature, post matur, dismatur,
IUFD)
i. Kehamilan dengan penyakit infeksi/PMS (hepatitis B/malaria, tersangka
HIV/AIDS, Trikomoniasis/Kandidiasis, ISK, demam thypoid, penyakit
lain)
j. Kehamilan dengan penyakit kronis (jantung, TBC dll)
Gangguan jiwa dan masalah sosial (Psikoneurosa, perceraian/perkosaan,
hamil usia remaja muda)
2 Askeb pada persalinan patologi kala I, II, III dan IV serta deteksi dini
komplikasi secara mandiri
a. Kelainan tenaga/power
b. Kelainan jalan lahir/passage
c. Kelainan janin/passenger (bentuk dan ukuran janin,
letak/posisi/presentasi janin, kongenital, tali pusat / letak plasenta)
d. Persalinan kala III dan IV bermasalah dengan bimbingan sewaktu
1) Syok obstetrik
2) Atonia uteri
3) Retensio plasenta
4) Robekan jalan lahir/perineum/serviks
3 Askeb pada masa nifas patologi dengan bimbingan sewaktu
a. Efek trauma persalinan (trauma pada perineum, vulva, vagina, anus,
traktus urinaria)
b. Puerperal pyrexia & infeksi (infeksi puerperal, payudara, saluran kemih)
c. Perdarahan postpartum
d. Gangguan psikologis masa nifas (post natal depression, puerperial
psychosis)
4 Askeb pada Neonatus, bayi dan balita patologi dengan bimbingan sewaktu
a. Manajemen rujukan bayi baru lahir resiko tinggi
b. Asfiksia
c. Gangguan pernafasan
d. Hipo/Hipertermia
e. Bayi berat lahir rendah

f. Dehidrasi
g. Ikterus
h. Infeksi/sepsis
i. Tetanus neonatorum
j. Kejang
k. Kelainan kongenital
5 Askeb pada Balita sehat (imunisasi) dengan bimbingan sewaktu
a. Imunisasi dasar lengkap
1) HB0
2) BCG
3) HB
4) DPT
5) Polio
6) Campak
b. Imunisasi anjuran (Hib, Thipoid, MMR, Hepatitis A, Varicela,
Rotavirus dll)
6 Askeb pada Balita sakit dengan bimbingan sewaktu
a. Gangguan sistem pernafasan
b. Gangguan sistem pencernaan
c. Gangguan gizi
7 Tugas-tugas pengelolaan/manajerial baik di institusi pelayanan kesehatan
maupun di masyarakat (Program-program puskesmas)
a. Program Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)
b. Penyuluhan-penyuluhan
c. Pemberian Makanan Tambahan (PMT)
d. Posyandu
e. Safari KB dan
f. Program-program puskesmas lain
8 Mengelola program Pemantauan Wilayah Setempat Kesehatan Ibu dan Anak
PWS-KIA di wilayah kerja
Kegiatan PWS
a Identifikasi WUS
b Register Bumil
c Pemeriksaan ANC
d Persalinan Ibu
e Bayi Baru Lahir
f Pemeriksaan PNC
g Pemeriksaan Neonatus
h Pemeriksaan Bayi & Balita
i Kematian Ibu
j Kematian Bayi
LAPORAN-LAPORAN:
a Laporan Kohort
b Laporan Dasar
c Laporan Pelayanan KIA
d Taksiran Persalinan

e Kartu Ibu
f Kartu Bayi
g Surat Kelahiran
h Laporan Imunisasi
i Laporan Kematian
j Laporan PWS
k Laporan Penelusuran
l Laporan Pemantauan
m Grafik Pelayanan KIA
n Grafik Laporan PWS
o Grafik Trend PWS
E. Mekanisme Bimbingan
1. Mahasiswa memperoleh informasi tentang target kejadian yang harus dicapai
2. Sebelum praktek mahasiswa diberi pembekalan tentang materi praktek maupun
penugasannya.
3. Mahasiswa dibagi dalam kelompok.
4. Mahasiswa dipraktekkan di ruangan/ lahan sesuai dengan pencapaian target.
5. Mahasiswa membuat laporan sesuai dengan targetnya
6. Mahasiswa membuat laporan pelaksanaan kegiatan sesuai target (misal: kegiatan
penyuluhan kelompok, dll) khusus untuk kegiatan penyuluhan wajib melampirkan foto
dan leaflet pada satuan acara penyuluhan.
7. Rancangan kegiatan pendidikan kesehatan harus sudah dikonsultasikan pada Pembimbing
sebelum dilaksanakan.
8. Proses belajar dan bimbingan
a) Pre Conference
• Informasi tentang pelaksanaan praktek
• Penjajagan kesiapan praktek mahasiswa
• Perencanaan pencapaian praktek mahasiswa
b) Midwifery Ronde
• Penyeliaan pembimbing praktek dari pendidikan dengan metode bed side teaching
maupun tutorial.
• Problem solving masalah yang dihadapi dalam praktek serta kasus yang
ditemukan mahasiswa

• Pembinaan mahasiswa dalam praktek
c) Post Conference
• Pemberian umpan balik dosen terhadap mahasiswa
• Penentuan tindak lanjut
d) Seminar Kasus
• Membuat kasus sesuai dengan kasus yang ada dilahan.
• Menyeminarkan kasus yang didapat dilahan.
9. Tiap mahasiswa diwajibkan melakukan presentasi kasus dalam kegiatan seminar atau
diskusi di tiap- tiap lahan (puskesmas).
10. Evaluasi/ penilaian pelaksanaan praktek dilakukan oleh pembimbing lahan mupun
akademik sesuai format yang sudah ditentukan.
F. Teknik Bimbingan
Pembimbing dalam pelaksanaan praktik klinik kebidanan :
1. Pembimbing akademi adalah seluruh dosen kebidanan D III Kebidanan yang ditunjuk
oleh pihak pendidikan.
Tugas :
a. Membantu mahasiswa untuk adaptasi pada suatu peran dan lingkungan baru
b. Membantu mahasiswa di penentuan obyektif
c. Menggunakan teknik pengajaran untuk mengembangkan ketrampilan mahasiswa dan
kemampuan pemikiran klinis.
d. Bekerja sama dengan Clinical Instructur (CI) / bidan untuk menjembatani
kesenjangan teori dan praktik
e. Bertindak sebagai penghubung dengan CI / bidan dalam menilai kemajuan
mahasiswa
f. Mengevaluasi kemajuan mahasiswa dengan objektif
g. Menyediakan umpan balik yang bersifat membangun ke mahasiswa mengenai
kemajuan klinis mereka
h. Mengikuti kebijaksanaan puskesmas dan akademi jika prestasi atau perilaku
mahasiswa di bawah suatu tingkatan yang bisa diterima

i. Bertindak sebagai role model professional bagi mahasiswa
j. Dengan aktif mempromosikan institusi ke para rekan kerja, para mahasiswa dan para
potensi mahasiswa.
2. Pembimbing klinik, mengikuti ketentuan yang berlaku di tempat praktik.
Tugas Pembimbing Klinik :
a. Membimbing mahasiswa dalam penyesuaian :
1). Menyediakan orientasi bagi setiap mahasiswa
2). Menjelaskan standar operasional prosedur (SOP) untuk setiap mahasiswa
b. Memelihara hubungan antara lahan praktik dengan institusi akademi sehubungan
dengan kemajuan mahasiswa dengan :
1). Menerima tugas dari koordinator klinik dari institusi akademi
2). Berdiskusi tentang kemajuan mahasiswa dengan pembimbing
c. Berkonsultasi dengan staf senior (Koordinator CI) di lahan praktik sehubungan
dengan kemajuan mahasiswa termasuk melaporkan kehadiran mahasiswa dan
mengidentifikasikan masalah pembelajaran
d. Menggunakan strategi pembelajaran praktik klinik untuk mendorong kemampuan
mahasiswa untuk mengembangkan ketrampilan dan menerapkan teori untuk praktik
(menampilkan pre-conference, bed site teaching, post-conference)
e. Menempatkan mahasiswa pada pasien untuk memaksimalkan pengalaman belajar
individu mahasiswa
f. Menampilkan dan mendokumentasikan evaluasi formative bagi mahasiswa untuk
menentukan pencapaian kompetensi (Knowledge, Skill, dan Attitude) selama praktik
klinik
g. Bersama dengan pembimbing berpartisipasi dalam evaluasi summative dari
mahasiswa untuk menentukan pencapaian kompetensi
h. Menyediakan feed back membangun bagi mahasiswa sehubungan dengan kemajuan
pencapaian kompetensi praktik klinik
i. Mengidentifikasi dimana penampilan mahasiswa tidak sesuai dengan kriteria dan
bekerjasama dengan pembimbing, koordinator CI / bidan untuk menentukan strategi
membimbing mahasiswa mencapai level penampilan yang diinginkan
j. Berperilaku profesional sebagai role model bagi mahasiswa di lahan praktik.

G. Lahan Praktik
Puskesmas-puskesmas dan BPM/RB di wilayah Kota Semarang.
H. Tata Tertib
1. Mahasiswa wajib mengisi daftar hadir
2. Mahasiswa mengenakan pakaian seragam putih-putih, sepatu putih dan atribut lengkap
3. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai make-up berlebihan
4. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai perhiasan, kecuali jam tangan
5. Kuku dipotong pendek dan tidak dicat
6. Mahasiswa yang diijinkan meninggalkan praktik adalah mahasiswa yang sakit dengan
disertai surat keterangan sakit dari dokter, mahasiswa yang mendapatkan musibah dengan
terlebih dahulu melapor kepada penanggung jawab praktik dan atas sepengetahuan
institusi.
7. Apabila mahasiswa tidak dapat mengikuti praktik klinik oleh karena sakit dan lain-lain
harus diketahui oleh Clinical Instruktur pendidikan maupun lahan praktik dan
menyertakan surat keterangan izin (Puskesmas, RB/BPM atau institusi).
8. Setiap mahasiswa wajib membuat laporan dan menyelesaikan tugas-tugas yang
dipersyaratkan sesuai dengan ketentuan institusi.
9. Setiap mahasiswa berhak atas bimbingan Clinical Instruktur pendidikan maupun lahan
praktik.
10. Setiap mahasiswa wajib menyelesaikan kompetensi ketrampilan minimal 75 %.
I. Sanksi
1. Apabila mahasiswa tidak mengikuti praktik oleh karena:
1. Sakit dengan surat keterangan dokter dan atau tanpa surat keterangan dokter,
wajib mengganti sesuai hari yang ditinggalkan.
Ketentuan penggantian hari yang ditinggalkan tanpa izin 2x jaga dan apabila disertai
dengan izin mengganti sesuai hari yang ditinggalkan.

2. Sakit dirawat (rawat inap) dan dengan surat keterangan dokter wajib mengganti
50% hari yang ditinggalkan.
2. Mahasiswa yang melakukan tukar dinas tanpa seijin pendidikan dianggap tidak masuk
(alpa).
3. Setiap mahasiswa yang meninggalkan praktik sebelum jam dinas selesai tanpa seijin
pembimbing dianggap tidak masuk.
4. Mahasiswa yang tidak masuk selama 2 hari berturut-turut tanpa keterangan/ijin yang
jelas, diberi peringatan keras.
5. Mahasiswa yang tidak masuk selama 4 hari berturut-turut tanpa keterangan/ijin yang jelas
akan diberhentikan dari praktik.
6. Mahasiswa yang tidak dapat memenuhi kehadiran kurang dari 90%, wajib mengganti
praktik pada periode berikutnya.
7. Mahasiswa yang merusakkan atau menghilangkan alat/bagian alat, diwajibkan mengganti
sesuai alat yang hilang/rusak.
8. Apabila di akhir semester tidak dapat memenuhi kompetensi yang diwajibkan, maka
mahasiswa harus memenuhi pada semester berikutnya.
9. Mahasiswa tidak diperbolehkan meninggalkan tempat praktik pada saat jam kerja dengan
alasan apapun dan tanpa persetujuan pembimbing lahan.
10. Mahasiswa yang memalsukan tanda tangan baik pmbimbing lahan maupun pembimbing
akademik wajib mengulang praktik pada periode berikutnya dan laporan yang sudah
dibuat dihanguskan.
J. Penilaian
1. Penilaian ketrampilan didasarkan pada score dengan rentang 0-4, sebagai berikut :
Nilai 4 = Baik Sekali
Mahasiswa mampu melaksanakan praktik secara aman, akurat, terkoordinasi dan efektif
(hampir tanpa bimbingan)
Nilai 3 = Baik
Mahasiswa melaksanakan praktik secara aman, akurat, terkoordinasi dan efektif dengan
sedikit bimbingan
Nilai 2 = Cukup

Mahasiswa melaksanakan praktik secara aman dengan bimbingan terus menerus
Nilai 1 = Kurang
Mahasiswa tidak dapat mendemonstrasikan praktik yang aman, berdasar ilmu
pengetahuan yang adekuat dan/atau perilaku profesional yang tepat
Nilai 0 = Kurang Sekali/Gagal
Mahasiswa tidak dapat di observasi atau tidak dapat dinilai
2. Aspek yang dinilai
Ada 3 format penilaian :
a. Format penilaian partisipasi pre conference
b. Format penilaian partisipasi post conference
c. Format penilaian sikap dalam praktik
K. Evaluasi
Evaluasi dilakukan dengan cara :
1. Aspek kognitif diperoleh dari responsi dan penyusunan laporan
2. Aspek psikomotor diperoleh dari observasi pada saat melaksanakan ketrampilan
3. Aspek afektif diperoleh dari sikap yang meliputi kedisiplinan, kejujuran dan
penampilan/kerapihan mahasiswa selama praktik di puskesmas, BPM/RB maupun di
masyarakat
Dengan rincian:
a. Penilaian Ujian Praktik : 20 %
b. Penilaian Asuhan Kebidanan : 40 %
c. Penilaian Sikap dalam Praktek : 20 %
d. Penilaian Bimbingan dan Responsi : 20 %
100 %
L. Penutup

Demikianlah buku pedoman ini disusun sebagai acuan dalam mencapai target yang telah
ditetapkan. Semoga bermanfaat.
LAMPIRAN

Lampiran 1. Format Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada Kehamilan Patologi
ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU HAMIL (Ny... G..P..A.. Umur ... Hamil ... minggu)
DENGAN..............................................................
DI RB/pusk/rs….
Tanggal pengkajian :
Jam :
Tempat Pengkajian :
Nama Mahasiswa :
NIM :
A. PENGKAJIAN DATA
DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat
b. Identitas Penanggung Jawab/Suami/keluarga
Nama :
Umur :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Alasan datang ke klinik :
3. Keluhan Utama : sejak kapan????
4. Riwayat Kesehatan :
a. Riyawat Kesehatan Dahulu
1). Jantung
2). Asma
3). Tubercolusis
4). Ginjal
5). Diabetes Militus
6). Malaria

7). HIV/AIDS
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
1). Jantung
2). Hipertensi
3). Tubercolusis
4). Ginjal
6). Malaria
7). HIV/AIDS
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
1). Jantung
2). Asma
3). Hipertensi
4). Tubecolusis
5). Ginjal
7). Malaria
8). HIV/AIDS
9). Kembar
5. Riwayat Perkawinan
Nikah……kali, umur……tahun, dengan suami umur……tahun, lama
pernikahan……tahun.
6. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche :
Siklus :
Lama :
Banyaknya darah :
Bau :
Warna :
Konsistensi :
Keluhan :
Flour Albus :
HPHT :
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
(Dapat menggunakan narasi atau matrik)
c. Riwayat Kehamilan
1). Hamil yang ke berapa…..G……P…..A
2). HPL
3). Periksa sebelumnya di…..berapa kali……(TM I, II, III)
4). Keluhan pada TM I, II, III
5). TT I tanggal....Usia kehamilan…, TT II tanggal…Usia kehamilan…
6). Obat-obat yang dikonsumsi……
7). Gerakan janin pertama….bulan, gerakan janin sekarang….(kuat/lemah)

8). Kebiasaan ibu/keluarga yang berpengaruh negative terhadap kehamilannnya
(merokok, narkoba, alcohol, minum jamu, dll)
9). Rencana persalinan
7. Riwayat KB
8. Pola Kebutuhan sehari-hari
a. Pola Nutrisi
b. Pola Eliminasi
c. Pola Aktifitas Pekerjaan
d. Pola Istirahat
e. Personal Hygiene
f. Pola Seksual
9. Psikososial Spiritual
a. Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap kehamilannya
b. Pengambilan keputusan dalam keluarga
c. Ketaatan beribadah
d. Lingkungan yang berpengaruh
Tinggal dengan siapa….
Hewan peliharaan….
Cara masak (daging/sayur)
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
c. Keadaan Umum :
d. Kesadaran :
e.Tanda-tanda vital :
f. BB :….TB :….LILA :
2. Pemeriksaan Fisik/Status Present
a. Kepala :
b. Muka :
c. Mata :
d. Hidung :
e. Telinga :
f. Mulut :
g. Leher :
h. Dada :
i. Ketiak :
j. Abdomen :
k. Genetalia :
l. Ekstremitas Atas :
m. Ekstremitas bawah : Reflek Patella
n. Anus :
3. Pemeriksaan Khusus/Status Obstetri
a. Inspeksi
Muka :
Payudara :
Abdomen :

Genetalia : pengeluaran Per Vaginam…(lendir darah, air ketuban,
darah, dll)
b. Palpasi
Payudara :
Abdomen : (L I – IV)
Tinggi Fundus Uteri/panjang uterus :….cm
Tafsiran Berat Janin :….gram
c. Auskultasi
DJJ :
d. Perkusi
VT (bila ada indikasi)
Pemeriksaan panggul luar
4. Pemeriksaan Penunjang
B. INTERPRETASI DATA
Diagnosa Kebidanan
Ibu G….P….A…., umur….th, hamil….mg, janin….hidup intra uteri,
letak….presentasi…puka/puk, divergen/konvergen
Data Dasar :
DS
DO
Masalah
Kebutuhan
C. DIAGNOSA POTENSIAL
D. ANTISIPASI
E. PLAN
F. TINDAKAN
G. EVALUASI
Praktikan
(..............................)
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Praktek

(………………………….) (………………………….)
Lampiran. 2. Format Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin Patologi
ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU BERSALIN DENGAN..............................................................
DI RB….
Jam :
Tempat Pengkajian :
Nama Mahasiswa :
NIM :
A. PENGKAJIAN DATA
DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
g. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat
h. Identitas Penanggung Jawab/Suami
Nama :
Umur :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Alasan datang ke klinik :
3. Keluhan Utama :
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
1). Jantung
2). Asma
3). Tubercolusis
4). Ginjal
6). Malaria

7). HIV/AIDS
1). Jantung
2). Hipertensi
3). Tubercolusis
4). Ginjal
6). Malaria
7). HIV/AIDS
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
1). Jantung
2). Asma
3). Hipertensi
4). Tubecolusis
5). Ginjal
7). Malaria
8). HIV/AIDS
9). Kembar
Nikah……kali, umur……tahun, dengan suami umur……tahun, lama pernikahan……
tahun.
6. Riwayat Obstetri
Menarche :
Siklus :
Lama :
Banyaknya darah :
Bau :
Warna :
Konsistensi :
Keluhan :
Flour Albus :
HPHT :
c. Riwayat Kehamilan
1). Hamil yang ke berapa…..G……P…..A
2). HPL
3). Periksa sebelumnya di…..berapa kali……(TM I, II, III)
4). Keluhan pada TM I, II, III
5). TT I tanggal....Usia kehamilan…, TT II tanggal…Usia kehamilan…
6). Obat-obat yang dikonsumsi……
7). Gerakan janin pertama….bulan, gerakan janin sekarang….(kuat/lemah)
8). Kebiasaan ibu/keluarga yang berpengaruh negative terhadap kehamilannnya
(merokok, narkoba, alcohol, minum jamu, dll)

9). Rencana persalinan
7. Riwayat KB
a. Pola Kebutuhan sehari-hari
b. Pola Nutrisi
c. Pola Eliminasi
d. Pola Aktifitas Pekerjaan
e. Pola Istirahat
f. Personal Hygiene
g. Pola Seksual
a. Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap kehamilannya
c. Ketaatan beribadah
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
i. Keadaan Umum :
j. Kesadaran :
k. Tanda-tanda vital :
l. BB :….TB :….LILA :
a. Kepala :
b. Muka :
c. Mata :
d. Hidung :
e. Telinga :
f. Mulut :
g. Leher :
h. Dada :
i. Ketiak :
j. Abdomen :
k. Genetalia :
l. Ekstremitas Atas :
m. Ekstremitas bawah : Reflek Patella
n. Anus :
3. Pemeriksaan Khusus/Status Obstetri
a. Inspeksi
Muka :
Payudara :
Abdomen :
Genetalia : pengeluaran Per Vaginam…(lendir darah, air ketuban,
darah, dll)
b. Palpasi

Payudara :
Abdomen : (L I – IV)
Tinggi Fundus Uteri/panjang uterus :….cm
Tafsiran Berat Janin :….garm
c. Auskultasi
DJJ :
d. Perkusi
VT (bila ada indikasi)
Pemeriksaan panggul luar
e. Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa Kebidanan
Ibu G….P….A…., umur….th, hamil….mg, anak….hidup intra uteri, letak….presentasi…
puka/puk, divergen/konvergen
Data Dasar :
DS
DO
Masalah
Kebutuhan
D. ANTISIPASI
E. PLAN
F. PERENCANAAN
G. EVALUASI
Praktikan
(..............................)
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Praktek
(………………………….) (………………………….)

Lampiran 3. Format Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Ibu Nifas Patologi
ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU NIFAS DENGAN...........................................
DI RB/ BPS……
Jam :
Tempat Pengkajian :
Nama Mahasiswa :
NIM :
A. PENGKAJIAN DATA
DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat
b. Identitas Penanggung Jawab/Suami
Nama :
Umur :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat
2. Alasan masuk :
3. Keluhan Utama :
a. Riyawat Kesehatan Dahulu
B. Riwayat Kesehatan Keluarga
Nikah……kali, umur……tahun, dengan suami umur……tahun, lama
pernikahan……tahun.
6. Riwayat Obstetri

Menarche :
Siklus :
Lama :
Banyaknya darah :
Bau :
Warna :
Konsistensi :
Dismenorhoe :
Flour Albus :
c. Riwayat Persalinan Sekarang
1) Tempat melahirkan :
2) Ditolong oleh :
3) Jenis persalinan :
4) Lama Persalinan :
Catatan waktu :
Kala I :……………Jam…………….
Menit
Kala II :……………Jam……………
Menit
Kala III :……………Jam……………
Menit
Ketuban Pecah : Jam………………………..
Spontan/amniotomi
5) Komplikasi/ kelainan dalam persalinan
Lama persalinan :……………Jam………….Menit
6) Plasenta : ………......Spontan
……………Manual (indikasi)
……………Lengkap,ukuran:….cm
berat…..gram
Kelainan plasenta :
Panjang tali pusat :
Kelainan tali pusat :
7) Perineum : …………Utuh
Robekan tingkat……
Episiotomi…………
Anestesi……………
Jahitan dengan……..
8) Perdarahan : Kala I :…….ml
Kala II:…….ml
Kala III:……ml
Kala IV:……ml
Selama operasi :……ml

9) Tindakan lain : ……….infus cairan
Transfusi golongan
10) Bayi
a) Lahir : Jam
b) BB : ……gram
c) PB : ……cm
d) Nilai APGAR :…….
e) Cacat bawaan : ……
f) Masa Gestasi : ……mgg
g) Komplikasi : Kala I ……
Kala II
h) Air Ketuban banyaknya : ………….warna……
7. Pola Kebutuhan sehari-hari
a.Pola Nutrisi
b. Pola Eliminasi
c.Pola Aktifitas Pekerjaan
d. Pola Istirahat
e.Personal Hygiene
f. Pola Seksual
a.Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap kehamilannya
c.Ketaatan beribadah
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda-tanda vital : (TD,Nadi,Respirasi,Suhu)
d. BB : Sebelum……Sekarang…..
a. Kepala : rambut,kulit kepala,rontok?
b. Muka : pucat/ tidak oedema?
c. Mata : Konjungtiva anemis/tdk, sclera ikterik/ tdk
d. Hidung : Simetris,bersih/tdk, ada
pembesaran/tdk
e. Telinga : Penumpukan

f. Mulut : bibir pecah-pecah,stomatitis/tdk, ada caries
dentis/tdk
g. Leher : Ada pembesaran kelenjar tiroid/tdk
Ada pembesaran limfe/tdk
Ada pembesaran vena jugularis/tdk
h. Dada : Simetris/tdk
Pengeluaran ada/tdk
Bentuk
Putting susu menonjol/tdk
i. Ketiak : Ada massa/ tidak, ada pembesaran getah bening/ tidak
j. Abdomen : Bekas luka operasi
Kandung kemih
Uterus: TFU…..
Konsistensi uterus…….
Kontraksi uterus……
k. Genetalia : Perineum utuh/tdk
Pengeluaran lokhea: warna
Bau
Konsistensi
l. Ekstremitas : Oedema
Varises
Reflek patella
Tungkai simetris/tdk
Akral : dingin/tdk
Turgor
m. Anus :
3. Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa Kebidanan…………………..
Data Dasar :
DS
DO
Masalah
Kebutuhan
D. ANTISIPASI
E. PLAN
F. PERENCANAAN
G. EVALUASI
Praktikan
(………………)

Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik
(………………………) (…………………..)
Lampiran 4. Format Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Bayi Patologis
ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI Ny… DENGAN……………………………………………
DI RB/BPS
Jam :
Tempat pengkajian :
Nama Mahasiswa :
NIM :
A. PENGKAJIAN DATA
DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama bayi :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
b. Identitas penanggung jawab/suami
Nama ibu : Nama Ayah :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :
2. Keluhan utama pada bayi :
3. Riwayat Kehamilan :
Riwayat obtetrik (ibu) : G…P…Ab….Ah
Keluhan yang dialami ibu: TMT I :
TMT II :
TMT III :
Kejadian selama hamil:
a. Riwayat Penyakit/Kehamilan
Perdarahan :
Preeklamsi :

Eklamsi :
Penyakit/kelainan :
b. Kebiasaan waktu hamil
Makanan :
Obat-obat/jamu :
Merokok :
Lain-lain :
c. Komplikasi
Ibu :
Bayi :
4. Riwayat Persalinan
a. Ketuban
Pecah jam :
Warna :
Jumlah :
b. Persalinan sebelumnya
Kala Lama Vital Sign Kejadian Tindakan Ket
I
II
III
IV
Nifas
5. Riwayat persalinan sekarang
Jenis persalinan :
Ditolong oleh :
Jam/tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Berat badan :
Panjang Badan :
6. Keadaan bayi baru lahir
NO Aspek yang dinilai 1 Menit 5 Menit 10 Menit 120 Menit
1 Denyut Jantung
2 Usaha Nafas
3 Tonus Otot
4 Reflek
5 Warna Kulit
Jumlah
7. Resusitasi
Penghisapan :
Ambubag :
Massage Jantung :
Rangsangan :
Lamanya :

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda-tanda vital : (TD,Nadi,Respirasi,Suhu)
d. BB : Sebelum……Sekarang…..
a. Kepala : rambut,kulit kepala,mesosephal?
b. Muka : pucat/ tidak oedema/tidak ikterik?
c. Mata : Konjungtiva anemis/tdk, sclera ikterik/ tdk
d. Hidung : Simetris,bersih/tdk, ada pembesaran/tdk, ada/tdk sekret
e. Telinga : Penumpukan serumen
f. Mulut : bibir sianosis,labio palatosytis/tdk
g. Leher : Ada pembesaran limfe/tdk
Ada pembesaran vena jugularis/tdk
h. Dada : Simetris/tdk
Pengeluaran ada/tdk
Bentuk
i. Ketiak : Ada massa/ tidak, ada pembesaran getah
bening/ tidak
j. Abdomen : simetris/tdk
k. Genetalia : Labia mayora sudah menutupi labia
minora, terstis sudah
turun
l. Ekstremitas : Oedema
Varises
Reflek patella
Tungkai simetris/tdk
Akral : dingin/tdk
Turgor
m. Anus : menutup/terbuka
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa kebidanan……………
Data Dasar:
DS
DO
Masalah
Kebutuhan
D. ANTISIPASI
E. PLAN
F. PERENCANAAN

G. EVALUASI Praktikan
(………………)
Mengetahui,
(………………………) (…………………..)
Lampiran 5. Format Asuhan Kebidanan Pada Anak Sehat/Sakit
ASUHAN KEBIDAAN
PADA BALITA DENGAN………………………..
DI…………………
Tanggal pengkajia :
Jam :
Nama Mahasiswa :
NIM :
A. SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama :
Tanggal Lahir :
Umur :
Nama Ibu / Ayah :
Alamat :
Agama :
Pendidikan :
2. Keluhan Utama
3. Riwaa kehamilan dan persalinan
a) Prenatal :
b) Natal :
c) Post Natal :
4. Riwayat Masa Lampau Anak

a) Penyakit waktu kecil :
b) Pernah dirawat dirumah sakit :
c) Obat – Obatan Ynag digunakan :
d) Tindakan Operasi :
e) Alergie :
f) Kecelakaan :
g) Imunisasi :
5. Riwayat Sosial
a) Yang mengasuh anak :
b) Hubungan dengan Anggota keluarga :
c) Hubungan dengan teman sebaya :
d) Lingkungan rumah :
6. Kebutuhan Dasar
a) Nutrisi :
1) Makanan yang disukai :
2) Frekuensi :
3) Porsi :
4) Jenis :
5) Pantangan :
b) Eliminasi
1) Frekuensi BAK :
2) Keluhan :
3) Frekuensi BAB :
4) Keluhan :
c) Istirahat
1) Tidur :
2) Keluhan :
d) Personal hygiene
1) Mandi :
2) Sikat gigi :
3) Ganti pakaian :
4) Keluhan :
e) Aktifitas bermain
B. DATA OBYEKTIF
1) Pemeriksaan Umum
a) KU :
b) Vital sign :

Nadi :
Respirasi :
Suhu :
c) BB :
2) Pemeriksaan Fisik
a) Kepala :
b) Muka :
c) Mata :
d) Hidung :
e) Mulut :
f) Telinga :
g) Leher :
h) Dada :
i) Abdomen :
j) Genetalia :
k) Ektremitas
Atas :
Bawah :
l) Palpasi
Turgor kulit:
Hepar :
m) Perkusi
Abdomen :
n) Auskultasi
Irama jantung :
Peristik usus :
3) Pemeriksaan tingkat perkembangan
a) Kemandirian dan bergaul / hubngan social :
b) Motorik halus/ adaptasi motorik :

c) Koqnitif dan bahasa :
d) Motorik kasar :
4) Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan laboratorium : d). Dll
b) USG :
c) Rongen :
C. ASSESMENT
1. Diagnose kebidanan :
2. Masalah :
3. Keburuhan :
D. Diagnose potensial :
E. Antisipasi/tondakan segera :
F. PLAN
G. PELAKSANAAN
H. EVALUASI
Praktikan
(……………………………..)
Mengetahui,
(………………………) (…………………..)

Lampiran 6. Format SAP
SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)
Pokok Bahasan : Kesehatan Anak
Sub Pokok Bahasan : Imunisasi
Sasaran : Ibu-ibu yang mempunyai bayi
Tanggal : 17 Agustus 2013
Tempat : Puskesmas ....
Waktu : 20 menit
Penyuluh : Siti Aisyiyah
A. Tujuan Instruksional Umum
Setelah mendapatkan penyuluhan diharapkan ibu dapat mengetahui tentang pentingnya
pemberian imunisasi pada bayi.
B. Tujuan Instruksional Khusus
Dengan adanya penyuluhan ini diharapkan ibu dapat :
- Menjelaskan tujuan imunisasi
- Menjelaskan syarat pemberian imunisasi
- Menjelaskan macam-macam vaksin
C. Materi
- Tujuan immunisasi
- Syarat pemberian imunisasi
- Macam-macam vaksin
D. Kegiatan
Tahap Waktu Kegiatan
Mahasiswa
Kegiatan Sasaran Media
Pembukaan 5 menit • Menyampaikan
salam
• Apersepsi
• Menerangkan
TIU dan TIK
• Menjawab salam
• Menjawab/merespo
ns pertanyaan
penyuluh
• Memperhatikan
Flipchart
Soundsystem
Mikrofon
Inti 10 menit • Menjelaskan
tujuan
immunisasi
• Menjelaskan
• Memperhatikan dan
mendengarkan aktif
Flipchart,
soundsystem,
mikrofon,
leaflet
Buku Panduan PKK II UNIMUS 2014/2015 Page 39

syarat
pemberian
immunisasi
• Menerangkan
macam-macam
vaksin
Penutup 5 menit • Memberi
kesempatan
bertanya
• Memberikan
evaluasi dengan
memberikan
pertanyaan
• Menutup
dengan
menyampaikan
salam
• Memberikan
pertanyaan
• Menjawab
pertanyaan
• Menjawab salam
Flipchart,
soundsystem,
mikrofon
E. Metode
Ceramah dan tanya jawab
F. Evaluasi
1. Apakah tujuan imunisasi ?
2. Apakah syarat pemberian imunisasi ?
3. Apakah macam-macam vaksin ?
Jawaban :
1. Mencegah terjadinya penyakit infeksi tertentu.
2. Bayi atau anak sehat dll
3. BCG, DPT dll
G. Materi (terlampir)
H. Daftar Hadir Peserta Penyuluhan (terlampir)
I. Referensi
Cave, M.D dan Mitchell, D. Vaksinasi pada Anak. Jakarta. 2003

Lampiran 7. Contoh Format Profil Puskesmas
SUSUNAN LAPORAN PROFIL PUSKESMAS
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
C. SISTEMATIKA PENULISAN
BAB II
TINJAUAN TEORI
BABIII
LAPORAN KEGIATAN PUSKESMAS
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
BAB V
PENUTUP

Lampiran 8. Contoh Cover Profil Puskesmas
PROFIL PUSKESMAS
DISUSUN OLEH
NAMA :
NIM :
SEMESTER :
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN
TAHUN 2015

Lampiran 9 . Daftar Mahasiswa Praktik
Daftar Mahasiswa Praktik DIII Kebidanan FIKKES UNIMUS
NO NIM NAMA NO NIM NAMA
1 G0E013001 Saskia Nurul Islah 14 G0E013017 Qaulan Nur Suci Barokah
2 G0E013002 Yosy Novita Ningsih 15 G0E013018 Siti Amalia Ulfana
3 G0E013005 Sekarsari Mahmudah 16 G0E013019 Denik Maria Ulfa
4 G0E013006 Lia Indri Yunitasari 17 G0E013020 Sesta Rohmadona
5 G0E013007
Widyasari Putri Reanovilla
Dessy
18 G0E013021 Diah Apriliani
6 G0E013008 Yuli Tri Ageng Rizki 19 G0E013022 Seftika Laelati
7 G0E013009
Dhevinda Viva Inkarina
Rusjdi
20 G0E013024 Meylinda Darmayanti
8 G0E013010 Ristia Ana Wijayanti 21 G0E013025 Neni Mariya Wulandari
9 G0E013011 Wiji Liyaswanti Pertiwi 22 G0E013026 Faridah Laila Latifah
10 G0E013012 Nurul Istiqomah 23 G0E013027 Anggun Nusalina Damayanti
11 G0E013013 Adhis Putri Prameswari
12 G0E013014 Khurotun Naimah
13 G0E013015 Puji Rahayu

Lampiran 10. Daftar Alamat Puskesmas Kota Semarang
DAFTAR ALAMAT PUSKESMAS KOTA SEMARANG
NO NAMA PUSKESMAS ALAMAT NO TELP
1. Puskesmas Kedung Mundu Jl. Sambiroto Rt 1/1 Semarang 024 6717053
3. Puskesmas Bangetayu Jl Bangetayu Genuk Semarang 024 6584353

Lampiran 11. Daftar Alamat RB/BPM Kota Semarang
DAFTAR ALAMAT RB/BPM KOTA SEMARANG
NO NAMA BIDAN (RB/BPM) ALAMAT NO TELP
1. Bidan Wahyu Sri Menjangan II / 33 0246711109
2. Bidan Thoiffah Astuti Jl Seruni IV 1-2 Perumnas
Tlogosari, Palebon, Pedurungan
085640762748
3. Bidan Okta Sendang Mulyo 08157626111
4 Bidan Nanta Widayani Jl Elang Sari Raya Rt 2/5
kedungmudu
08156542121
5 Bidan Sri Wahyuni Jl. Medoho Raya No. 21
Semarang
0246719222
6 Bidan Atik (RB Citra Insani) Kauman Barat V No. 23 02470771298
7 Bidan Yulia Sendanguwo

Lampiran 12. Nama Mahasiswa Praktik dan Tempat Praktik
NAMA MAHASISWA PRAKTEK KLINIK KEBIDANAN II (PUSKESMAS)
PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN
FIKKES – UNIMUS
GELOMBANG 1 (19 JANUARI - 06 FEBRUARI 2015)
NO NIM NAMA PUSKESMAS
1 G0E013001 Saskia Nurul Islah
PUSKESMAS
KEDUNG MUNDU
2 G0E013002 Yosy Novita Ningsih
3 G0E013005 Sekarsari Mahmudah
4 G0E013006 Lia Indri Yunitasari
5 G0E013007 Widyasari Putri Reanovilla Dessy
6 G0E013008 Yuli Tri Ageng Rizki
PUSKESMAS
BANGETAYU
7 G0E013009 Dhevinda Viva Inkarina Rusjdi
8 G0E013010 Ristia Ana Wijayanti
9 G0E013011 Wiji Liyaswanti Pertiwi
10 G0E013012 Nurul Istiqomah
11 G0E013013 Adhis Putri Prameswari

Lampiran 13.
NAMA MAHASISWA PRAKTEK KLINIK KEBIDANAN II ( RB / BPM )
FIKKES – UNIMUS
GELOMBANG 1 (19 JANUARI - 06 FEBRUARI 2015)
NO NIM NAMA RB / BPM
2 G0E013015 Puji Rahayu Bidan Thoifah
3 G0E013017 Qaulan Nur Suci Barokah
Bidan Sri Wahyuni4 G0E013018 Siti Amalia Ulfana
5 G0E013019 Denik Maria Ulf
6 G0E013020 Sesta Rohmadona
Bidan Atik (Citra Insani)
Bidan Wahyu Sri
9 G0E013025 Neni Mariya Wulandari
10 G0E013026 Faridah Laila Latifah
Bidan Nanta Widayani
11 G0E013022 Seftika Laelati
12 G0E013027 Anggun Nusalina Damayanti Bidan Okta
Lampiran 14.

NAMA MAHASISWA PRAKTEK KLINIK KEBIDANAN II (PUSKESMAS)
FIKKES – UNIMUS
GELOMBANG II (09 FEBRUARI - 27 FEBRUARI 2015)
NO NIM NAMA PUSKESMAS
PUSKESMAS
KEDUNG MUNDU
2 G0E013015 Puji Rahayu
3 G0E013017 Qaulan Nur Suci Barokah
4 G0E013018 Siti Amalia Ulfana
5 G0E013019 Denik Maria Ulfa
6 G0E013020 Sesta Rohmadona
PUSKESMAS
BANGETAYU
8 G0E013022 Seftika Laelati
10 G0E013025 Neni Mariya Wulandari
11 G0E013026 Faridah Laila Latifah
12 G0E013027 Anggun Nusalina Damayanti
Lampiran 15.

NAMA MAHASISWA PRAKTEK KLINIK KEBIDANAN II (RB/BPM)
FIKKES – UNIMUS
GELOMBANG II (09 FEBRUARI - 27 FEBRUARI 2015)
NO NIM NAMA RB/BPM
1 G0E013001 Saskia Nurul Islah Bidan Atik /CITRA
INSANINI2 G0E013002 Yosy Novita Ningsih
3 G0E013006 Lia Indri Yunitasari
Bidan Thoifah
4 G0E013007 Widyasari Putri Reanovilla Dessy
5 G0E013008 Yuli Tri Ageng Rizki
Bidan Sri Wahyuni6 G0E013009 Dhevinda Viva Inkarina Rusjdi
7 G0E013010 Ristia Ana Wijayanti
8 G0E013011 Wiji Liyaswanti Pertiwi
Bidan Nanta Widayani
9 G0E013005 Sekarsari Mahmudah
10 G0E013012 Nurul Istiqomah Bidan Okta
11 G0E013013 Adhis Putri Prameswari Bidan Wahyu Sri
Lampiran 16. Nama Pembimbing Institusi
NO NIM NAMA MAHASISWA PEMBIMBING

1 G0E013001 Saskia Nurul Islah Dian Nintyasari Mustika, S.ST,M.Kes
2 G0E013002 Yosy Novita Ningsih Dewi Puspitaningrum,S.SiT,M.Kes
3 G0E013005 Sekarsari Mahmudah Nuke Devi Indrawati, SE,S.SiT, M.Kes
4 G0E013006 Lia Indri Yunitasari Nuke Devi Indrawati, SE,S.SiT, M.Kes
5 G0E013007 Widyasari Putri Reanovilla Dessy Dwi Wahyuni, S.SiT
6 G0E013008 Yuli Tri Ageng Rizki Dwi Wahyuni, S.SiT
7 G0E013009 Dhevinda Viva Inkarina Rusjdi Siti Istiana, S.SiT
8 G0E013010 Ristia Ana Wijayanti Siti Istiana, S.SiT
9 G0E013011 Wiji Liyaswanti Pertiwi Indri Astuti P, S.ST
10 G0E013012 Nurul Istiqomah Indri Astuti P, S.ST
11 G0E013013 Adhis Putri Prameswari Fitriani Nur Damayanti, S.ST,M.HKes
12 G0E013014 Khurotun Naimah Fitriani Nur Damayanti, S.ST,M.HKes
13 G0E013015 Puji Rahayu Erna Kusumawati, S.ST
14 G0E013017 Qaulan Nur Suci Barokah Erna Kusumawati, S.ST
15 G0E013018 Siti Amalia Ulfana Novita Nining Anggraini S.ST
16 G0E013019 Denik Maria Ulfa Novita Nining Anggraini S.ST
17 G0E013020 Sesta Rohmadona Wening Andarsari, S.ST
18 G0E013021 Diah Apriliani Siti Nurjanah, S.SiT
19 G0E013022 Seftika Laelati Siti Nurjanah, S.SiT
20 G0E013024 Meylinda Darmayanti Agustin Rahmawati, S.ST
21 G0E013025 Neni Mariya Wulandari Agustin Rahmawati, S.ST
22 G0E013026 Faridah Laila Latifah Novita Kumalasari, S.ST
23 G0E013027 Anggun Nusalina Damayanti Novita Kumalasari, S.ST
Lampiran 17. Format Laporan Penilaian dan Laporan Pembimbing Lahan
FORMAT PENILAIAN DAN LAPORAN

A. Format Penilaian Partisipasi Pre Conference
No Aspek yang Dinilai
Nilai
Ket
0 1 2 3 4
1 Kesiapan dalam pre conference N1
2 Mengemukakan pendapat
selama pre conference
N2
3 Ketrampilan
a. Persiapan
N3 = a+b+c
3
b. Pelaksanaan
c. Sesudah pelaksanaan
4 Kehadiran N4
Lampiran 18.
B. Format Penilaian Partisipasi Post Conference
Nilai
Ket
0 1 2 3 4
Nilai Akhir = N1+N2+N3+N4
4

1 Kesiapan dalam post conference N1
2 Mengemukakan pendapat selama
post conference
N2
3 Ketrampilan
a. Persiapan
N3 = a+b+c
3
b. Pelaksanaan
c. Sesudah pelaksanaan
4 Laporan
a. Kerapihan Laporan
N4 = a+b
2
b. Sistematis Laporan
5 Kehadiran N5
Lampiran 19.
C. Format Penilaian Sikap
Nilai
Ket
0 1 2 3 4
1. Hubungan Antar Manusia
a. Sesama profesi pelayanan kesehatan
N1 = a+b+c
3
b. Dengan klien
c. Dengan keluarga klien
2. Ketrampilan N2
3. Perilaku N3=
Nilai Akhir = N1+N2+N3+N4+N5
5

a. Tanggung jawab dalam praktik a+b+c+d+e+f
6b. Disiplin
c. Ketelitian
d. Kesiapan
e. Sopan santun
f. Keaktifan
4 Laporan
a. Tepat waktu
N4 = a+b+c+d
4
b. Aktif berkonsultasi
c.Penguasaan kasus
d.Rasionalisasi terhadap tindakan
Lampiran 20.
D. Laporan Penilaian Laporan dan Responsi
4

Lampiran 21 Format Penilaian Seminar Kasus
NO. KOMPONEN YANG DINILAI Nilai Ket
0 1 2 3 4
1 A. Pengkajian
a. Ketep
atan Data (S)
b. Ketep
atan Data (O)
N1 = a+b
2
2 B. Analisa
a. Ketepatan menentukan diagnose
b. Ketepatan menentukan
masalah/kebutuhan
c. Ketepatan menentukan diagnose
potensial
d. Ketepatan menentukan antisipasi
tindakan segera
N2 =
a+b+c+d
4
3 C. Implementasi
Berdasarkan diagnose/masalah/kebutuhan
N3
4 D. Responsi
a. Penguasaan kasus
b. Rasionalisasi terhadap tindakan
N4 = a+b
2
4

E. Format Penilaian Seminar Kasus
Tanggal seminar :
Judul laporan :
Tempat seminar :
Nama Kelompok
Mahasiswa :
1. ………………. 4. …………………….
2. ……………….. 5. …………………….
3. ………………..
Kelompok : :
NO ITEM YANG DINILAI RENTANG
NILAI
NILAI
A. SISTEMATIKA (20 %)
1. Susunan kalimat / penggunaan bahasa
a. Baku sesuai EYD
1-10b. Ketepatan cara pengutipan
c. Tidak terdapat kesalahan penulisan
d. Teknik penulisan sesuai aturan
2. Kepustakaan
a. Jumlah literature
1-10b. Ketepatan cara penulisan kepustakaan
c. Literatur mutahir
d. Validitas literature
JUMLAH TOTAL 80
NO ITEM YANG DINILAI RENTANG
NILAI
NILAI
B. ISI TULISAN ( 50 %)
1. Konsep dasar
a. Kesesuaian konsep dasar dengan kasus

1-10
b. Ketepatan dalam mengutip data fokus.
c. Ketepatan dalam menentukan kebutuhan
d. Ketepatan dalam melakukan tindakan
2. Resume kasus/perasat
Lengkap mulai pengkajian, intervensi,
persiapan, implementasi, sampai evaluasi
1-10
3. Pembahasan
a. Arah bahasan sesuai permasalahan yang
muncul dan alur pembahasan.
1-10
b. Argumentasi penulis didukung data,
referensi/ analisa empiric
c. Tidak mengulang / hanya
membandingkan antara teori dengan
kasus
4. Isi tulisan
a. Sesuai dengan yang dikonsultasikan 1-10
JUMLAH 90

Lampiran 22 . Format Penilaian dan Laporan Pembimbing Institusi
Laporan Penilaian Laporan dan Responsi
NO. KOMPONEN YANG DINILAI Skore Penilaian
1 Kesesuaian Sistematika Penulisan
2 Kelengkapan
3 Pengkajian data dasar.
4 Ketepatan identifikasi Data Fokus.
5 Ketepatan Analisa Data.
6 Ketepatan Persiapan alat
7 Ketepatan Tindakan
8 Ketepatan evaluasi/respon pasca tindakan
9 Ketepatan daftar pustaka
10 Kemampuan Responsi
NILAI = TOTAL SKORE X 100
100
NILAI = 1-10
Lampiran 23. Contoh Susunan Laporan Kegiatan Harian
SUSUNAN LAPORAN KEGIATAN HARIAN
NAMA :..............................................................................

NIM :..............................................................................
TEMPAT PRAKTIK :..............................................................................
N
O
HARI
/TGL
JAM NAMA
PASIEN
KEGIATAN
YANG
DILAKUKAN
KETERANGAN
/HASIL
TT PEMB.
LAHAN

Lampiran 24. Presensi Mahasiswa
PRESENSI MAHASISWA
NAMA :......................................................................................
NIM :......................................................................................
TEMPAT PRAKTIK :......................................................................................
NO HARI/TGL TT PEMBIMBING
INSTITUSI
TT PEMBIMBING
LAHAN
N
O
HARI
/TGL
JAM NAMA
PASIEN
KEGIATAN
YANG
DILAKUKAN
KETERANGAN
/HASIL
TT PEMB.
LAHAN

Lampiran 25. Kuesioner dan Evaluasi Pembimbing Lahan
Kuesioner / Evaluasi Pembimbing Lahan Praktik DIII Kebidanan FIKKES UNIMUS
1. Nama Institusi /RS/ PUSKESMAS/BPM :
2. Data Pengisi Kuesioner
a. Nama : ...............................................................................................
b. Jabatan : ...............................................................................................
3. Data Mahasiswa
c. Nama Mahasiswa : ..................................................................................................
d. NIM : ................................................................................................
NO Indikator Penilaian
Sangat
baik
Baik Cukup Kurang
1
Itegritas(etika,moral,kedisiplian)
2
Keahlian berdasarkan bidang
ilmu(kompetensi utama,skill/keahlian)
3
Bahasa Inggris
4
Pengunaan Teknologi Informasi
5
Komunikasi
6
Kerjasama Tim
7
Pengembangan Diri
4. Mohon Bapak /Ibu berkenan memberikan tanda ( √ ) pada isian diatas
Pimpinan

(..........................................)
Lampiran 26. Format Laporan Target
Mahasiswa harus menyelesaikan target tersebut dibawah ini (Melengkapi target yang
kurang dari PKK I)

LAPORAN TARGET PENCAPAIAN (diisi mahasiswa)
PKK 1
Askeb pada kehamilan normal 10
Trimester I 3
Trimester II 3
Trimester III 3
Askeb pada persalinan normal 5
Partus Pandang 1
Partus Membantu 3
Partus Mandiri 1
Askeb pada masa nifas normal 5
Askeb pada masa BBL normal 5
PKK 2
Askeb pada kehamilan patologi
trimester I, II dan III secara
mandiri (Kunjungan awal dan
ulang)
NB: Kasus tidak boleh sama
3
Askeb pada persalinan patologi
kala I, II, III dan IV serta deteksi
dini komplikasi secara mandiri
3
Askeb pada masa nifas patologi
dengan bimbingan sewaktu
3
Askeb pada Neonatus, bayi dan
balita patologi dengan bimbingan
sewaktu
3
Askeb pada Balita sehat
(imunisasi) dengan bimbingan
sewaktu
NB: Imunisasi tidak boleh sama
3
Askeb pada Balita sakit dengan
bimbingan sewaktu
3
Pembuatan SAP penyuluhan pada
lingkup kebidanan:
Kehamilan
Persalinan
Nifas
BBL
Imunisasi
Anak sehat (tumbang)/ anak sakit
(MTBS)
2
2
2
2
2

Lampiran 27. Lembar Konsultasi Pembimbing Praktik Lahan
LEMBAR KONSULTASI PEMBIMBING LAHAN
NO HARI/TGL KETERANGAN HASIL
TTD
PEMBIMBING

NO HARI/TGL KETERANGAN HASIL
TTD
PEMBIMBING

Lampiran 28. Lembar Konsultasi Pembimbing Institusi
LEMBAR KONSULTASI PEMBIMBING INSTITUSI
NO HARI/TGL KETERANGAN HASIL TTD
PEMBIMBING

NO HARI/TGL KETERANGAN HASIL TTD
PEMBIMBING

PKK II UNIMUS

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (7)

Similar to PKK II UNIMUS

Similar to PKK II UNIMUS (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

PKK II UNIMUS