Бивалирудин  при инвазивном леченииострого коронарного синдрома        д.м.н.   И.С. Явелов             Москва, 2012
Патогенетическое лечение ОКС без стойких ↑ ST           Раннее (острое)           • в первые 24-72 ч от боли           • о...
Инвазивное лечение ОКС без стойких ↑ ST. Рекомендации    Европейского кардиологического общества (2011)  Неотложное =     ...
Бивалирудин и ранний инвазивный подход к ОКС без ↑ ST      Результаты исследования ACUITY (n=13 819)  Коронарография 99% →...
Бивалирудин и ранний инвазивный подход к ОКС без ↑ ST        Результаты исследования ACUITY (n=13 819)                    ...
Роль кровотечений и инфаркта миокарда          в итоговом эффекте лечения ОКС без ↑ ST                Анализ исследования ...
Роль кровотечений и инфаркта миокарда         в итоговом эффекте лечения ОКС без ↑ ST               Анализ исследования AC...
Взаимосвязи между кровотечением и смертностью  Повышенный                           Кровотечениериск кровотечения         ...
Бивалирудин и ранний инвазивный подход к ОКС без ↑ ST        Результаты исследования ACUITY (n=13 819)                    ...
Подходы к ведению больных ОКС с ↑ STРеперфузионное лечение    Первичное ЧКВ    Тромболитическая терапия      • Спасающее (...
Патогенетическое лечение ОКС с ↑ ST        Реперфузионное лечениеАнтиагреганты• Ацетилсалициловая кислота                 ...
Бивалирудин при инвазивном лечении ОКС с ↑ ST         Исследование HORIZONS-AMI (n=3 602)         ИМ с ↑ ST <12 ч + планир...
Исследование HORIZONS-AMI (n=3 602)    Первичное ЧКВ 92,7% (из них стент у 95,5%), первичное КШ 1,7%               БГП IIb...
Исследование HORIZONS-AMI (n=3 602)Неблагоприятные исходы между 1 месяцем и 1 годом                            НФ гепарин ...
Роль кровотечений и инфаркта миокарда  в итоговом эффекте инвазивного лечения ОКС с ↑ ST         Анализ исследования HORIZ...
Исследование HORIZONS-AMI (n=3 602)Неблагоприятные исходы между 1 месяцем и 3 годом       Сердечная смерть                ...
Исследование HORIZONS-AMI (n=3 602)    Больные с имплантированным стентом (n=3 124)Несомненный или возможный тромбоз стент...
Роль инфаркта миокарда и кровотечений         в итоговом эффекте лечения ОКС       Анализ исследования HORIZONS-AMI       ...
Снижение риска тромбоза стента на бивалирудине       по данным исследования HORIZONS-AMIНесомненный или возможный тромбоз ...
Бивалирудин и первичное ЧКВ при ОКС с ↑ ST        Анализ подгрупп в HORIZONS-AMI (n=3 602)Исходы за 30 суток              ...
Бивалирудин и первичное ЧКВ при ОКС с ↑ ST       Возможные способы предупреждения            раннего тромбоза стента• Как ...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Invasive Treatment of ACS - RUS

922 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
922
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
18
Actions
Shares
0
Downloads
25
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Invasive Treatment of ACS - RUS

  1. 1. Бивалирудин при инвазивном леченииострого коронарного синдрома д.м.н. И.С. Явелов Москва, 2012
  2. 2. Патогенетическое лечение ОКС без стойких ↑ ST Раннее (острое) • в первые 24-72 ч от боли • обычно до 1 неделиАнтиагреганты• Ацетилсалициловая кислота Антикоагулянты+ Блокатор 2PY12 рецепторов-клопидогрел • Нефракционированный гепарин в/в-тикагрелор • Низкомолекулярные гепарины п/к-прасугрел (только если стент) • Фондапаринукс п/к± Блокатор ГП IIb/IIIa • Бивалирудин в/в (во время ЧКВ) (планируемый инвазивный подход) Реваскуляризация миокарда
  3. 3. Инвазивное лечение ОКС без стойких ↑ ST. Рекомендации Европейского кардиологического общества (2011) Неотложное = Раннее = Избирательное = коронарография коронарография коронарография в первые 2 часа •в первые 24 часа при осложнениях •в первые 72 часа (ишемия, сердечная недостаточность, после контакта после контакта аритмии) с медперсоналом с медперсоналом Определение показаний к реваскуляризации (1) Нет оснований для вмешательства (2) ЧКВ (обычно сразу после коронарографии; преимущественно стент) (3) Коронарное шунтирование (обычно через несколько дней)
  4. 4. Бивалирудин и ранний инвазивный подход к ОКС без ↑ ST Результаты исследования ACUITY (n=13 819) Коронарография 99% → ЧКВ 56%, КШ 11%, медикаментозно 33% Медиана времени от поступления до коронарографии – 19,7 часаМедиана времени от начала исследуемых препаратов до ЧКВ – 4 часа Смерть, ИМ или внеплановая Крупные кровотечения,реваскуляризация из-за ишемии не связанные с операцией КШ Бивалирудин [+ БГП IIb/IIIa 9,1%] 8,0%; p=0,30 Гепарин + БГП IIb/IIIa (5,7%) Гепарин + БГП IIb/IIIa (7,4%) Бивалирудин (3,1%; p<0,001) сутки после рандомизации N Engl J Med 2006: 355: 2203-16
  5. 5. Бивалирудин и ранний инвазивный подход к ОКС без ↑ ST Результаты исследования ACUITY (n=13 819) Смерть, ИМ или внеплановаяСтратегия лечения: реваскуляризация из-за ишемииЧКВКоронарное шунтированиеМедикаментозная терапия Крупные кровотеченияЧКВКоронарное шунтированиеМедикаментозная терапия Бивалирудин НФГ/эноксапарин лучше с БГП IIb/IIIa лучшеN Engl J Med 2006: 355: 2203-16
  6. 6. Роль кровотечений и инфаркта миокарда в итоговом эффекте лечения ОКС без ↑ ST Анализ исследования ACUITY В первые Относительный риск смерти 30 суток: в первые 30 суток* • инфаркт миокарда • крупное кровотечение не связанное с операцией КШ* с учетом наличия других факторов риска
  7. 7. Роль кровотечений и инфаркта миокарда в итоговом эффекте лечения ОКС без ↑ ST Анализ исследования ACUITY Относительный риск смерти* В первые Время после 30 суток: события: • инфаркт 0-1 сутки миокарда 2-7 сутки 8-30 сутки 31 сутки - 1 год В равной степени повышают риск смерти 0-1 сутки • крупное 2-7 сутки кровотечение 8-30 сутки вне связи с КШ 31 сутки - 1 год* с учетом наличия других факторов риска
  8. 8. Взаимосвязи между кровотечением и смертностью Повышенный Кровотечениериск кровотечения Последствия Реакция врачей кровотечения на кровотечение • смертельное кровотечение • отмена антитромботических препаратов • гиповолемия → гипотония • отмена бета-адреноблокаторов, ИАПФ • анемия → гипоксемия • переливание крови → воспаление • активация гемостаза Ишемия/инфаркт миокарда Тяжелая аритмия Тромбоз стента Смерть
  9. 9. Бивалирудин и ранний инвазивный подход к ОКС без ↑ ST Результаты исследования ACUITY (n=13 819) Смерть, ИМ или внеплановая реваскуляризация из-за ишемииТиенопиридин до КАГ/ЧКВБез тиенопиридина Крупные кровотеченияТиенопиридин до КАГ/ЧКВБез тиенопиридина Один из наиболее сильных предикторов тромбоза стента в первые 30 суток – отсутствие приема Бивалирудин НФГ/эноксапарин тиенопиридина до ЧКВ1 лучше с БГП IIb/IIIa лучшеN Engl J Med 2006: 355: 2203-16. 1 Circulation 2009; 119; 687-98
  10. 10. Подходы к ведению больных ОКС с ↑ STРеперфузионное лечение Первичное ЧКВ Тромболитическая терапия • Спасающее (rescue) ЧКВ в первые 12 ч • Рутинная КАГ с возможным ЧКВ в первые 24 часа заболевания (фармакоинвазивный подход) • КАГ с ЧКВ или КШ по показаниям (ишемия, тяжелые осложнения)
  11. 11. Патогенетическое лечение ОКС с ↑ ST Реперфузионное лечениеАнтиагреганты• Ацетилсалициловая кислота Антикоагулянты+ Блокатор 2PY12 рецепторов-клопидогрел • Нефракционированный гепарин в/в-тикагрелор • Низкомолекулярные гепарины п/к (планируемое первичное ЧКВ)-прасугрел (первичное ЧКВ) • Фондапаринукс п/к± Блокаторы ГП IIb/IIIa • Бивалирудин в/в (первичное ЧКВ) (только при ЧКВ)
  12. 12. Бивалирудин при инвазивном лечении ОКС с ↑ ST Исследование HORIZONS-AMI (n=3 602) ИМ с ↑ ST <12 ч + планируемое первичное ЧКВ Аспирин (324-500 мг → 300-325 мг в стационаре → 75-81 мг) Клопидогрел (300-600 мг до КАГ → 75 мг как минимум 6 месяцев) ± в/в НФ гепарин (не запрещалось) [получили ≈70% больных] Рандомизация с учетом недавнего применения НФ гепарина,начальной дозы клопидогрела 300 или 600 мг, планируемого использования эптифибатида или тирофибана, местонахождения в США или других странах открытое НФ гепарин во время ЧКВ Бивалирудин во время ЧКВ •в/в болюс 60 ЕД/кг, затем по АВС • в/в 0,75 мг/кг → инфузия 1,75 мг/кг/ч • через 30 минут после НФ гепарина+ абциксимаб или эптифибатид •в/в инфузия 12-18 часов ± БГП IIb/IIIa (no reflow, большой тромб) За 30 суток, 1, 2 и 3 года 1-я конечная точка: крупные кровотечения 1-я конечная точка: крупные кровотечения или с-судистые осложнения
  13. 13. Исследование HORIZONS-AMI (n=3 602) Первичное ЧКВ 92,7% (из них стент у 95,5%), первичное КШ 1,7% БГП IIb/IIIa в группе бивалирудина 7,2%Исходы за 30 суток НФ гепарин + Бивали- ∆ ОР р БГП IIb/IIIa рудинКрупное кровотечения или 12,1% 9,2% - 24% 0,005 с-сосудистые осложнения• общая смертность 3,1% 2,1% - 34% 0,047• сердечная смерть 2,9% 1,8% - 38% 0,03• повторный ИМ 1,8% 1,8% нд• срочн. реваск. того же 1,9% 2,6% ндсосуда• инсульт 0,6% 0,7% ндКрупные кровотечения• вне связи с операцией КШ* 8,3% 4,9% - 40% <0,001• по критериям TIMI 5,0% 3,1% 0,002• тяжелые/умеренные по GUSTO 5,6% 3,5% 0,002Тромбоцитопения 2,9% 1,1% 0,003* критерии HORIZONS-AMI
  14. 14. Исследование HORIZONS-AMI (n=3 602)Неблагоприятные исходы между 1 месяцем и 1 годом НФ гепарин + Бивали- ∆ на р БГП IIb/IIIa рудин 1000 Крупное кровотечения или 7,8% 7,3% нд с-сосудистые осложнения • общая смертность 1,8% 1,4% нд • сердечная смерть 0,9% 0,4% -5 0,046 • повторный ИМ* 2,8% 1,7% - 11 0,041 • срочн. реваск. того же 4,3% 4,7% нд сосуда • инсульт 0,5% 0,4% нд Тромбоз стента 1,1% 1,0% нд * за счет ИМ без зубца Q
  15. 15. Роль кровотечений и инфаркта миокарда в итоговом эффекте инвазивного лечения ОКС с ↑ ST Анализ исследования HORIZONS-AMI Относительный риск смерти* В первые Время после 30 суток: события: • крупное 0-1 сутки кровотечение, 2-7 сутки не связанное 8-30 сутки 31 сутки - 1 год с операцией КШ 0-1 сутки • инфаркт 2-7 сутки миокарда 8-30 сутки 31 сутки - 1 год* с учетом наличия других факторов риска
  16. 16. Исследование HORIZONS-AMI (n=3 602)Неблагоприятные исходы между 1 месяцем и 3 годом Сердечная смерть Повторный ИМ ОР за 3 года -34% (p=0,07) ОР за 1 мес -38% (p=0,03) ОР за 3 года НФГ гепарин + БГП IIb/IIIa -51% (p=0,01) Бивалирудин месНесомненный или возможный тромбоз стента (критерии ARC) НФ гепарин + БГП IIb/IIIa Бивалирудин p• 24 часа – 3 года 4,8% 3,1% 0,01
  17. 17. Исследование HORIZONS-AMI (n=3 602) Больные с имплантированным стентом (n=3 124)Несомненный или возможный тромбоз стента (критерии ARC) НФ гепарин + Бивали- p БГП IIb/IIIa рудин• острый (первые 24 часа) n=4 (0,3%) n=21 (1,5%) 0,002• подострый (24 часа – 30 суток) 1,7% 1,2% нд• 24 часа – 3 года 4,8% 3,1% 0,01
  18. 18. Роль инфаркта миокарда и кровотечений в итоговом эффекте лечения ОКС Анализ исследования HORIZONS-AMI Исходы в первые 30 суток Относительный р Доля среди риск смерти 93 умерших в сравнении с больными без осложнения• Несомненный 5,54 <0,001 n=5тромбоз стента• Рецидив ИМ 9,75 <0,001 n=10• Крупное 9,12 <0,001 n=26кровотечение
  19. 19. Снижение риска тромбоза стента на бивалирудине по данным исследования HORIZONS-AMIНесомненный или возможный тромбоз стента (критерии ARC) Величина нагрузочной Введение НФ гепарина дозы клопидогрела до рандомизации Бивалирулин Клоп- 300 мг ОР -76% 3,2% ОР -31% p<0,001 р=0,033 1,9% НФГ+БГП НФГ→Бива Клоп- 600 мг НФГ→НФГ+БГП
  20. 20. Бивалирудин и первичное ЧКВ при ОКС с ↑ ST Анализ подгрупп в HORIZONS-AMI (n=3 602)Исходы за 30 суток ∆ ОР на p для бивалирудине взаимодействия в сравнении с НФГ+БГП IIb/IIIaКрупные кровотечения*• НФ гепарин до рандомизации - 43% нд• без НФ гепарина до рандомизации - 31%• клопидогрел 300 мг - 38% нд• клопидогрел 600 мг - 44%* критерии HORIZONS-AMI
  21. 21. Бивалирудин и первичное ЧКВ при ОКС с ↑ ST Возможные способы предупреждения раннего тромбоза стента• Как можно раньше клопидогрел 600 мг• Болюс НФ гепарина за >30 минут до начала бивалирудина• Продление инфузии бивалирудина после процедуры• Перспектива: блокаторы рецептора 2PY12с быстрым гарантированным эффектом (прасугрел, тикагрелор)

×