neglect sendromu nedir , anatomisi, değerlendirme yöntemleri ve tedavisi

1. NEGLECT
(İHMAL) SENDROMU
VE
TEDAVİSİ
Uzm. Fzt. Büşra Çataltaş

2. NEGLECT
(İHMAL)
SENDROMU
nedir?
◦ Bir tarafı ihmal etme, beyin lezyonun karşı
tarafından gelen herhangi bir uyarana karşı,
mevcut duyusal ve motor defektlerle
açıklanamayan, kayıtsızlık veya tepkisizlik
olarak tanımlanmaktadır(Karataş ve ark. 2002)
◦ Litaretürde
◦ Görsel uzaysal ihmal (visuospatial neglect)
◦ Yarı dikkatsizlik ( hemiinattention)
◦ Yarı alan ihmali ( hemispatial neglect)
◦ isimlendirilebilir

3. NEGLECT
(İHMAL)
SENDROMU
nedir?
◦ Akut dönemde çok şiddetli olmasına rağmen
bazı hastalarda birkaç ay veya başlangıçtan
bir yıl sonra da ortaya çıkabilmektedir
(Cherney 2002).
◦ Bir tarafı ihmal etme, sağ hemisfer lezyonu
olan hastalarda sol hemisfer lezyonu olan
hastalara göre daha sık ve şiddetli olarak
görülmektedir (Morris and Dunai 2003).
◦ Giyinirken, saçlarını tararken veya traş olurken
güçsüz olan tarafta başarısız olurlar. Günlük
yaşam aktivitelerini yerine getirirken, hareket
ederken ve okurken ciddi sorunlar gelişebilir
(Freeman 2001).

4. NEGLECT
(İHMAL)
SENDROMU
nedir?
◦ İhmal fenomeni bulunan hastalar genellikle sol
taraflarını ihmal ederler ve giyinme, yemek
yeme, okuma, transfer, tekerlekli sandalye,
yürüme ve merdiven inip çıkma gibi çok
sayıda fonksiyonel günlük yaşam aktivitesinde
şiddetli yetersizlik yaşarlar.
◦ Bu hastalar sol yüz yarısını tıraş etmezler,
giyinirken sol taraflarını ihmal ederler, okurken
ya da yazarken kelimelerin sol taraflarını
okumazlar, sol taraflarındaki nesnelere
çarparlar, sol tarafta konumlanmış olaylar ve
insanlara dikkat etmezler, yemek tabağının sol
yarısındaki yemekleri yemezler. Hatta şiddetli
olgularda, ihmal hastaları, kendi
ekstremitelerini tanıyamazlar.

5. NEGLECT
(İHMAL)
SENDROMU
nedir?
◦ İhmal sendromu sönme ( extinction) şeklinde
de olabilir. Sönme gösteren hastalar her bir
göresel alanda teker teker gösterilen uyarıcıyı
tanımlayabildiği ve dikkatini yönlendirebildiği
halde uyarıcı çift taraflı olarak her iki görsel
alanda eş zamanlı bir nesne sunduğunda sol
taraftaki nesneyi ihmal etmekte , sağ taraftaki
uyarıcıya tepkide bulunmakta veya bunu
sözel olarak rapor etmektedir. ( Heilman ve ark
1986; Rizzolatti ve Berti, 1990 )

6. İhmal
Sendromunun
Anatomisi
İhmal sendromu karmaşık bir sendrom
olduğu için belirgin bir anatomik
yapıdan bahsetmek zordur.
Sendrom çoğunlukla parietal
lezyonlarla görülmekle beraber,
birçok hastada parietal, temporal ve
frontal hasarın çeşitli kombinasyonları
olduğu görülmektedir.

7. İhmal
Sendromunun
Anatomisi

8. İhmal
Sendromunun
Anatomisi
◦ Yapılan çalışmalara baktığımızda ihmal
sendromunun oluşmasına zemin
hazırlayan kritik anatomik bölgelerin
STG(superior temporal gyrus) angular
gyrus of the inferior parietal lobule (IPL)
olduğu görülmektedir.

9. İhmal Sendromunun Anatomisi
◦ İnmeli hastalarda ihmal sendromunun, sağ hemisfer lezyonu olan hastalarda daha sık
ve şiddetli olarak görüldüğü ve insidansının sağ hemisfer strokunu takiben %10-82
arasında, sol hemisfer strokunu takiben ise %15-65 arasında olduğu bildirilmiştir. (Morris
and Dunai 2003, Karataş ve ark. 2002).

10. İhmal Sendromunda İyileşme
◦ İlk haftalarda hastaların % 40-50’sinde iyileşme beklenir, ancak bu 6 aya kadar da sürebilir.
Buna karşın tam düzelen hasta oranı % 13 civarındadır (Pedersen ve ark 1997, Karataş ve ark
2002)
◦ Üçüncü aydan itibaren ihmal sendromunun şiddetinde bir azalma olmakta ancak , ihmal
sendromu kronikleşmektedir (Stone ve ark 1993)
◦ İhmal sendromu düzelmiş olsa dahi , hastalar aylar veya yıllar boyunca , beyin hasarının
bulunduğu taraftaki uyarıcıya tercihlerin bütün test boyunca sürdürebilirler (Rizzolatti ve Berti,
1990).
◦ Sağ serebral lezyonla karşılaştırıldığında, ihmalin iyileşmesi solda daha belirgindir. Ayrıca,
frontal alanda lezyona bağlı ihmal, klasik parietal alan lezyonuna nazaran daha hızlı iyileşir
(Mattingley ve ark 1994)
◦ Devam eden ihmal sendromu , rehabilitasyon sürecini ve fonksiyonel iyileşmeyi olumsuz yönde
etkilemektedir ( Haeske- Dewick, Canavan ve Hömberg, 1996)

11. İhmal Sendromu Kuramları
◦ İhmal sendromunu karmaşık bir yapıya sahip olduğu için , bu sendromun oluşum
mekanizmasını açıklamaya çalışan kuramlar- teoriler vardır.
◦ İhmal sendromunu açıklamaya çalışan başlıca iki kuram
◦ Temsil Kuramı ( representation theory)
◦ Dikkat Kuramı ( attentional theory)

12. Temsil Kuramı
◦ Temsil kuramı temel olarak duysal bir uyarıcının varlığında veya yokluğunda nesnelerin
ve uzayın farkındalığının sağlanması için nesne veya uzaya ilişkin daha önceden
kazanılmış zihinsel bir şablonun varlığını öngörmektedir (Rizzolatti ve Berti, 1990).
◦ Zihinsel imgeleri yapılandırmak için gerekli olan kapasitedeki yetersizlik görsel uzaysal
ihmale neden olmaktadır. Temsil kuramına göre görsel uzaysal ihmal, mekanın içsel
sunumundaki yetersizlikten dolayı oluşmaktadır ve bozukluk imgeleme yetersizliklerinden
kaynaklanmaktadır (Bisiach ve Luzzatti 1978, Bisiach, Capitani ve Porta 1985)

13. Duomo Meydanı / Katedrali Deneyi
◦ Temsil kuramını destekleyen çalışmaların en çok bilineni Bisiach ve Luzzatti (1978)
tarafından yapılmıştır. Çalışmada Milano'da yaşayan ve görsel uzaysal ihmali bulunan 2
hastadan Milano'da bulunan ünlü katedral meydanını belleklerinde tanımlamaları
istenmiştir. Hastalardan katedral Meydanı'nın krokisini düşünmeleri önce meydanın
karşısından katedrale (koşul a) sonra da katedralin ana giriş kapısından meydana (koşul
b) bakmaları ve bu koşulları altında meydana tanımlamaları istenmiştir. Çalışmanın
bulgularına göre her iki koşulda da hastalar görsel alanın sol tarafını
tanımlayamamışlardır. Bir diğer ifade ile a koşulunda görme alanının sol tarafını ihmal
eden hastalar sağ tarafını çok iyi tanımlanmış olmakla birlikte, Sağ taraf b koşulunda sol
görme alanı içerisinde olduğundan daha önceden çok iyi tanımlanmış olan sağ görme
alanı (koşul a) ihmal edilmiştir.

14. Temsil Kuramı
◦ Colby ve Goldberg’ e göre (1999) uzayın
farklı yönlerine ilişkin çoklu temsiller
(imgeler) özellikle sağ parietal lobda
bulunmakta birlikte, parietal lobun
prefrontal kortex, premotor kortex ve
frontal göz alanlarıyla ilgili anatomik
bağlantılarından dolayı bu yapılar da
uzaya ilişkin imgelerin oluşturulmasına
aracılık etmektedir.

15. Dikkat Kuramı
◦ Bir kısım literatür görsel- uzaysal ihmal sendromunu ağırlıklı olarak bir dikkat bozukluğu
olarak değerlendirmektedir.
İhmal sendromunu dikkat bozukluğu olarak değerlendiren çalışmalar genel olarak iki
temel bulgu üzerine kurulmuştur: Dikkati çeken ipuçlarının verilmesi ihmal davranışında
düzelmeye neden olmaktadır ve ihmale neden olan beyin yapıları aynı zamanda dikkate
de aracılık etmektedir (Kastner ve Ungerleider 2000, Rizzolatti ve Beryi, 1990, Robertson ve
Murre 1999).

16. Dikkat Kuramı
◦ İhmal sendromu hastalarında yapılan çalışmalarda etkilenen tarafa dikkatlerini
arttıracak şekilde verilen bir ipucuyla iyileşmektedir. Bu haliyle ihmal sendromu görsel
modalitede yönelmiş dikkatteki bir yetersizliği yansıtmaktadır ( Humphreys 1996)
◦ Sağ hemisfer görsel uzayın her iki tarafındaki dikkate aracılık ederken , sol hemisfer
görsel uzayın sadece sağ tarafındakiş odaklanmış dikkate aracılık etmektedir ( Heilman
ve Van Den Abell 1980, Mesulam 1981)
◦ Beyindeki çok farklı alanların görsel uzaysal ihmale sebep olması
ve bu alanların dikkatle ilişkili olması nedeniyle hastalığın dikkat
ağındaki bozuklukla ilişkili olduğu düşünülmektedir.

17. İHMAL FENOMENİNİN ALT
GRUPLARI

18. DUYUSAL
İHMAL
Beyindeki lezyonun karşıt tarafından gelen
bedensel ve duyusal uyaranlardan habersiz
olmak olarak tanımlanabilir.
Duyusal ihmal içerdiği modaliteye göre görsel,
işitsel ve dokunsal (somatosensoriyel) ihmal
olarak da adlandırılabilir.
Hastada bu modalitelerin hepsi veya birkaçı
bir arada bulunabilir. Duyusal ihmale
"dikkatsizlik", "input ihmal", "dikkatsel ihmal"
veya "algısal ihmal de denebilmektedir.

19. MOTOR
İHMAL
Uyarıcının farkında olunmasına rağmen motor eksiklikle
açıklanamayan motor yanıtı oluşturmada başarısızlık
olarak tanımlanır .
Motor ihmal "output ihmal" ve "kasıtlı ihmal" olarak da
adlandırılabilir.
Motor ihmali; hareketi başlatmada gecikme (hipokinezi),
başlatılan hareketin icrasında yavaşlık veya amplitüdünün
düşük olması (hipometri), hareketin başlatılmasında
nedensiz yavaşlık (bradikinezi) olarak tanımlanan alt
gruplarada ayırmak mümkündür.

20. TEMSİLİ
İHMAL
◦ Hastanın içsel bir hayal oluştururken beyin
lezyonunun karşı tarafına önem vermemesidir. En
bilinen örneği Bisiach ve Luzatti tarafından yapılan
çalışmada anlatılmıştır. Çalışmada Milanoda yaşayan
ve ihmal sendromu bulunan iki hastadan Milano’da
bulunan ünlü katedral meydanını tanımlamaları
istenmiştir. Hastalardan katedral meydanının krokisini
düşünmeleri, önce meydanın karşısından, sonra da
katedralin ana giriş kapısından meydana bakmaları
ve bu koşullar altında meydanı tanımlamaları
istenmiştir. Çalışmanın bulgularına göre her iki koşulda
da hastalar görsel alanın sol tarafını
tanımlayamamışlardır.
◦ Sağ serebral hemisfer hasarında imgenin sol yarısına
ilişkin temsilde bir bozukluk meydana gelmektedir.

21. KİŞİSEL
İHMAL
Beyindeki lezyonun kotrlateralindeki vücudun
farkındalığındaki yetersizlik olarak tanımlanır. Örneğin
hasta ihmal ettiği taraf elbisesini giymeyebilir ve saçının
sadece bir yarısını tarayabilir. Burada duyusal ihmalden
farklı olarak hastanın kendi vücudunun kontralezyonel
tarafının farkındalığında azalma mevcuttur.

22. UZAYSAL
İHMAL
◦ Boşluğun veya uzayın kontralezyonel tarafının
tanımlanmasındaki yetersizliktir. Peripersonel ve
extrapersonel ihmal olarak ikiye ayrılır.
Kolun uzanabileceği yakın uzayın ihmali peripersonal
ihmal ve kolun uzanabileceğinden daha uzak uzayın
ihmali ise ekstrapersonal ihmal olarak tanımlanır.
Hastanın tabağındaki yemeğin yarısını bırakması
peripersonel ihmale, yürürken kapıya çarpması ise
extrapersonel ihmale örnek olarak verilebilir.

23. İhmal Fenomeninin
Değerlendirilmesinde
Kullanılan Testler
◦ İhmalin değerlendirilmesinde hastanın hikayesi ve
aktivitelerinin gözlenmesi önemlidir.
◦ Hastanın yürürken hemiplejik tarafını çarpması,
tabağındaki yemeğin hemiplejik taraftaki yarısını
bırakması, hemiplejik taraftan seslenildiğinde cevap
vermemesi gibi durumlar ihmal anamnezi lehine
yorumlanır. Bunlarla beraber ihmalin niceliksel olarak
değerlendirilmesi de mümkündür. İhmalin niceliksel
olarak değerlendirilmesi temel olarak kalem ve kağıdın
kullanıldığı testler ile gerçekleştirilir. Bu testler sırasında
sağ ve sol taraf performansları arasında dengesizliğin
olması ve performansın kötü olduğu tarafın serebral
lezyonun kontrlateralinde olması ihmal tanısını koydurur

24. İhmal Fenomeninin
Değerlendirilmesinde
Kullanılan Testler
◦ Çizgi Bölme Testi
◦ Kopyalama Testi
◦ Çizgi Silme Testi
◦ Yıldız Silme Testi
◦ Catherine Bergego Ölçegi
◦ Behavioural Inattention Test(BIT)
◦ Rivermead Davranışsal Dikkatsizlik Testi

25. Çizgi Bölme Testi
Hastalardan, bir kâğıda enlemesine
çizili olarak verilen, farklı uzunluktaki düz
çizgilerin orta noktasını veya merkezini
işaretlemeleri istenir. Normal bireyler genellikle
doğru merkezi işaretlerken ihmali olan hastalar
ise lezyonun sağ veya solda olmasına göre
merkezin sağını veya solunu bazen de çizginin
sağındaki veya solundaki en son noktayı
işaretleyebilmektedirler. Orta noktadan 6 mm
lik sapma hastada ihmal varlığını gösterir.
Hasta tarafından fark edilmeyen çizginin
uzunluğu hesaplanarak ihmalin şiddeti de
belirlenebilir .

26. Kopyalama Testi
Bu testte ise hastadan basit şekiller kopyalaması ve serbestçe
çizmesi istenir. İki çeşit çizme testi vardır; kopyalama ve spontan çizme
şeklinde. Kopyalama testinde kişiye elle kopyalayabileceği bir obje verilir.
Çizilmesi gereken objeler simetriktir. Böylece kopyalanan objenin sağ ve sol
yanlarına bakılarak orijinal objenin ihmal edilip edilmediği kolaylıkla
kıyaslanabilir.
Spontan çizme testlerinde herhangi bir objenin basit bir resmini
çizmesi istenir. ihmali olan hastalarda bu objenin beyindeki lezyonun
kontralateralindeki tarafı çizmede belirgin bir ihmal vardır. Kopyalamak için
çiçekler, yıldızlar, küpler, geometrik şekiller ve analog saatler
kullanılmaktadır. Tamamlanamayan çizimler, dahil edilmeyen kopyalamalar
veya şekli bozuk olan çizimler lezyonun karşı tarafındaki bölgede bir tarafı
ihmal etmenin belirtisi olarak düşünülmektedir. Bu hastalarda şekillerin veya
resimlerin karmaşık veya basit kopyaları yapıldığı zaman nesnelerin sağ veya
sol yanlarındaki ayrıntılara sınır koyma eğilimi görülmektedir.

27. Çizgi Silme Testi
Hastanın bir kağıt üzerine gelişigüzel dağıtılmış
40 adet 2 cm uzunluğundaki çizgileri
işaretlemesi istenir. Süre kısıtlaması olmadan
hastanın tüm çizgilerin işaretlemesini bitirdiği
anda kalemi bırakması istenir.
Bir tarafı ihmal eden hastalar, sol
tarafa göre sağ tarafta veya sağ tarafta
göre sol tarafa daha fazla sayıda çizgiye
çarpı işareti koyarlar. Bu testte kağıdın sağ
veya sol yarısındaki çizgilerin % 70 veya daha
fazlasını işaretlenmemiş olması ihmal lehine
kabul edilir.

28. Yıldız Silme Testi
Hastadan bir kağıtta yer alan 56 küçük yıldız, 52
büyük yıldız, 10 kısa kelime ve 13 harf arasından
küçük yıldızları araması ve işaretlemesi istenir.
Kağıdın ortasında yer alan 2 küçük yıldız
hastaya nasıl yapacağını anlatmak amacıyla
terapist tarafından daha önceden işaretlenir.
Yine kağıdın sağ veya sol yarısında işaretlenmiş
yıldızlar arasındaki sayı bakımından farklılık
ihmal lehine yorumlanır.

29. Behavioural
Inattention Test(BIT)
◦ İhmal, işaretleme testleri, figür
kopyalama, çizgi bölme testi ve çizim
görevi olmak üzere dört bölümde
değerlendirilir. Ayrıca, resim tarama,
telefon etme, mönü okuma, köşe yazısı
okuma, saati söyleme, madeni para
seçme, adres ve cümle kopyalama,
harita tarama, kart seçme olmak üzere
toplam 9 davranışsal test, hastanın
günlük yaşamda fonksiyonel
problemlerin belirlenmesi için
tasarlanmıştır.

30. Catherine Bergego Ölçegi
◦ Azouvi tarafından oluşturulan bu ölçek, ihmali olan hastaları günlük yasamı içeren
görevlerde degerlendirerek rehabilitasyon sonuçlarını yorumlar. Ölçegin alt baslıkları,
kendine bakım, giyinme, yemek yeme, agız temizligi, bakış yönelimi, sol ekstremite
farkındalıgı, isitsel dikkat, hareket etme (çarpmalar), uzaysal yönelim, kisisel esyaları
bulma olarak ayrılır .

31. Rivermead Davranışsal
Dikkatsizlik Testi
Görsel uzaysal ihmali olan hastaların karşılaştıkları problemleri incelemek için oluşturulmuş bir
testtir.

34. İHMAL SENDROMUNUN
TEDAVİ YÖNTEMLERİ

35. ◦ Rehabilitasyon kliniklerinde rutin olarak kullanılan tedaviler ile ihmalde belirgin bir farklılık
oluşmamaktadır.
◦ İhmale yönelik özel tedavi metotlarının uygulanması ile ihmalin azaldığı veya düzeldiği
gösterilmiştir.

36. ◦ Yeniden öğretmeyi amaçlayan konvansiyonel tedavi yaklaşımları; görsel tarama eğitimi,
algı ve dikkat eğitimi, zihinsel imgeleme eğitimi, çeşitli uzaysal stratejileri kullanma gibi
yöntemleri içermektedir.
◦ Dezavantajı sadece öğretilen aktivite veya benzer uyarılar taşıyan durumlarda ihmalde
düzelme sağlamasına karşılık ancak, bunun günlük hayattaki diğer aktivitelere veya
testlere yansıtılamamasıdır.
◦ Aktivasyon metotlarında bu dezavantaj söz konusu değildir. İhmalde rehabilitasyon
yaklaşımlarının çoğu aktivasyon tekniklerini temel almaktadır .

37. ◦ Aktivasyon metotları, ihmalin gelişimini sağlayan veya açıklayan mekanizma olarak serebral
hemisferler arasında dengesizliği kabul eder. Bu teoriye göre, lezyon bulunan hemisferin aktivitesinin
diğer tarafa göre daha az olduğu düşünülmekte ve iki tarafın aktivitesini aynı seviyeye getirmek için
çeşitli yöntemler kullanılmaktadır.
◦ Aktivasyon metotlarından lateralize düzen tedavileri, ekstremite aktivasyon tedavileri ve kontrollü
duyusal ve görsel stimulasyon yaklaşımları, göz kapama teknikleri, prizma tedavisi, ihmal edilen tarafa
doğru hareketli veya o tarafta yerleşimli statik veya dinamik görsel uyarılar, taktil veya işitsel uyarılar,
sağlam ekstremitenin kontrlateral alana hareket ettirilmesi gibi çeşitli teknikler bu amaçla
kullanılmaktadır.
Uygun vestibüler, görsel veya somatosensoriyel uyarımlarla kalorik uyarma, boyun kaslarına
vibrasyon uygulama, kontrlateral elin metal-örgü eldiven ile uyarımı gibi teknikler de kontrollü
stimulasyon yaklaşımları ile ihmal fenomeninin pek çok klinik bulgusu azaltılabilmektedir.

38. GÖRSEL TARAMA EĞİTİMİ
Genel olarak görsel tarama egzersizleri uzaysal alanın sol tarafına dikkati
çekmeye yönelik görsel ve sözel ipuçlarının kullanılmasını, ayrıca uyarıcıların sağdan sola
doğru sistematik bir şekilde sunulduğu alanın taranmasını içermektedir.
Görsel-uzaysal taramaya dayalı rehabilitasyon yaklaşımları, ihmal edilen sol yarı
alana dikkatin kaydırılması sonucu bu alanda arama ve keşfetme davranışlarının tekrar
kazandırılmasını hedeflemektedir.

39. DUYUSAL STİMÜLASYON
Duyusal stimulasyon verilerek hastanın dikkati ihmal ettiği tarafa çekilir. Böylece
hastanın ihmal ettiği alanı görmesi ve incelemesi hedeflenir.

40. GÖRSEL/SÖZLÜ VE İŞİTSEL
STİMÜLASYON
Görsel stimulasyonda kırmızı bir şerit veya parlayan bir ışık kullanılabilir. Bu şekilde
hastanın ihmal ettiği tarafa dikkati çekilmeye çalışılır. Sözlü ipucunda terapist veya bir
hasta yakını tarafından işitsel ipucunda ise bir zil ile hastanın ihmal ettiği alana dikkati
çekilmeye çalışılır.

41. EKSTREMİTE AKTİVASYON TEDAVİSİ
Hasta kendi başına veya terapist yardımıyla bu tedaviyi yapabilir. Hasta ihmal
ettiği taraftaki ekstremitesini kullanmaya teşvik edilir Bu yöntemde ihmal edilen ekstremite
ihmal edilen yarı alanda hareket ettirilerek bedene ait uzayın ihmal edilen tarafının ve
aynı zamanda beyinde lezyonun bulunduğu hemisferdeki motor kavşakların aktive
edildiği düşünülmektedir.

42. KALORİK STİMÜLASYON
Hastanın dış kulak yoluna soğuk veya ılık su enjekte edilmesi iki kulak arası
dengenin bozulmasına neden olur. Vücut ısısından en az 7 derece daha soğuk suyun
kulağa enjekte edilmesi göz hareketlerinin o tarafa yönlendirilmesini sağlar. Ilık su enjekte
edilmesi ise göz hareketlerini karşı tarafa yönlendirerek hastanın ihmal semptomlarında
iyileşme sağlayabilir.

43. GÖZ KAPAMA
Standart gözlük çerçevesi ya tek gözü kapatma ya da her iki gözün yarısını,
genellikle de sağ yarıları kapatma şeklinde uygulanır. Böylece hastanın ihmal ettiği tarafı
görmesi ve incelemesi sağlanır. Bir teoriye göre superior kollikulus dikkatin bir uyarıcıdan
başka bir uyarıcıya kaydırılmasından sorumludur. Bu nedenle sağlam (sağ) göz kapatılırsa
karşı taraf (sol) superior kollikulus aktivitesi baskılanarak ihmal semptomlarında azalma
sağlanır.

44. FRESNEL PRİZMASI
Gözlük çerçevesi içerisine prizma yerleştirilir. Bu durum görsel alanda sağa doğru
yaklaşık 10 derecelik ‘şifte’ kaymaya neden olur. Böylece hastanın sol görme alanı sağa
kaydırılır. Daha sonra terapist hastayı sol yarı-alanı incelemeye teşvik ederek, ihmal edilen
tarafın incelenmesi sağlanır.

45. BOYUN ENSE KAS VİBRASYONU
Transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS), deri üzerine yerleştirilen
yüzeyel elektrodlar aracılığı ile uygulanan bir elektrik akımıdır. Hastanın ihmal ettiği
tarafta ense kasına veya eline konvansiyonel TENS cihazı ile titreşim veya stimulasyon
uygulanır. Kasların titreşimle uyarılması, merkezi sinir sistemine afferent bilgi sağlayan kas
iğciklerinin aktive edilmesini sağlar. Böylece hastanın ihmal ettiği tarafı incelemesi ve
dikkatinin ihmal ettiği alana çekilmesi hedeflenir.

46. GÖVDE ROTASYONU
Hastanın gövdesinin ihmal edilen tarafa döndürülmesiyle bu yolla algılanan
vücut orta hattının sola kayması ve uzayın beden merkezli temsilinin değişerek hastanın
ihmal ettiği alanı fark etmesi ve incelemesi sağlanır.

47. GÖRSEL MOTOR İMGELEME
Görsel imgeleme zihinsel görevler içermektedir. Hastanın zihninden bildiği bir
odada, çevrede veya coğrafik alandaki detayları anlatması istenir. Motor imgelemede
ise hastanın vücudunun hareketlerini veya postürünü hayal etmesi ve sırasıyla tarif etmesi
istenir. Bu yöntemde beyinde günlük hareketler için kullanılan alanlar uyarılarak, hastanın
ihmal semptomlarının iyileştirildiği düşünülür.

48. ZORUNLU HAREKET TEDAVİSİ
Sağlam taraftaki ekstremitenin hareketi kısıtlanarak hasta, ihmal ettiği taraftaki
ekstremitesini kullanmaya, aynı zamanda da ihmal ettiği tarafı görmeye ve incelemeye
teşvik edilir.

49. OPTOKİNETİK STİMÜLASYON
Saniyede belirli bir açısal hızda hareket eden bir uyarıcının gösterilmesine dayalı olarak,
nistagmus fazının değişmesine bağlı ihmal davranışında geçici bir düzelme
sağlanmaktadır.

50. VİDEO FEEDBACK
Hastanın spesifik aktiviteleri kaydedilir. Terapist ve hasta birlikte bu görüntüleri
izler. Terapist, hastanın vücudunu veya çevreyi nasıl ihmal ettiğine dikkat çekerek
hastanın ihmal ettiği tarafı incelemesi ve farkındalığının arttırılması sağlanır.

51. TRANS KRANİAL MANYETİK
STİMÜLASYON
Transkranial manyetik stimülasyon (TMS), uyarıcı bir bobin aracılığı ile oluşan çok
güçlü bir manyetik alan tarafından serebral kortekste küçük ve geçici elektrik akımı
meydana getirilmesini hedefleyen bir tekniktir.
Görsel-uzaysal dikkatin, hemisferler arasındaki rekabetten kaynaklandığını ileri
süren teoriye göre hemisferlerden birisi hasara uğradığında, bu denge ortadan
kalkmakta ve görsel uyarıcı üzerindeki rekabet de bozulmaktadır. Bu hipotezden
esinlenerek bazı araştırmacılar sağlam olan hemisferin tekrarlı TMS ile inhibe edilmesiyle
ihmalde iyileşme sağladıklarını bildirmiştir.

52. AYNA TEDAVİSİ
Aynanın arka tarafına hemiplejik ekstremite gelecek şekilde hastanın hemiplejik
ve sağlam ekstremitesi arasına ayna konulur ve hastanın sağlam ekstremitesinde hareket
çıkarması istenir. Ayna arkasındaki hemiplejik ekstremitenin de hareketi çıkartması için
hasta motive edilmekte, fakat zorlanmamaktadır.
Önemli bir nokta, bu terapi sırasında hastanın devamlı olarak aynaya bakması ve sağlam
ekstremitenin aynadaki görüntüsüne odaklanmasıdır.

53. FARMAKOLOJİK TEDAVİ
Bu amaçla dopaminerjik ve nöradrenerjik sistemler üzerinden hastanın dikkat
becerisi arttırılmaya çalışılır. Dopaminerjik ilaçlar olan levodopa, bromokriptin ve
apomorfinin bazı çalışmalarda olumlu etkiler oluşturduğu bildirilmiş olup, bu çalışmalar
çok az ve kısıtlı sayıda hasta üzerinde yapılmıştır.
Hiperaktif çocuklarda dikkat eksikliği tedavisinde kullanılan α2-noradrenerjik
agonisti olan guanfazin’nin de bazı çalışmalarda ihmal hastalarında etkili olduğu
bildirilmiştir.

54. LİTERATÜR

55. Step Methods
Saccadic eye movement Eye up-and-down motion (12↔6
direction) 10 times
Eye left-and-right motion (9↔3 direction) 10 times
Pursuit eye movement
Eye right.Up-and-left.Down motion (2↔8 direction) 10 times
Eye left.Up-and-right.Down motion (11↔5 direction) 10 times
Eye rotational motion 5 times
Vergence eye movement Moving the target (proximal-distal
or distal-proximal) in focus

60. KAYNAKLAR

61. ◦ Karataş GK, Zinnuroğlu M, Beyazova M (2002) İnmeli hastalarda ihmale yönelik yeni bir yaklaşım: metal örgü
eldiven elektrot ile elektrik uyarımı. Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi 48 (Karataş GK, Zinnuroğlu M,
Beyazova M
◦ Cherney LR (2002). Unilateral neglect: a disorders of attention. Semin Speech Language 23 (2): 117-128.
◦ Morris ME, Dunai J (2003). Assessment of unilateral neglect. Physical Therapy 83 (8): 732.
◦ Freeman E (2001). Unilateral spatial neglect: new treatment approaches with potential application to
occupational therapy. American Journal of Occupational Therapy 55 (4): 401-408.
◦ Rizolatti, G., Berti, A.(1990). Neglect as aneural represantation deficit. Review of neurology.146 (10). 626-634.
◦ Bisiach E, Luzatti C. Unilateral neglect of representationel space.Cortex 1978;14:129-133
◦ Heilman MK, Van Den Abell T. Rİght Hemisphere Dominance for Attention: The Mechanism Underlying
Hemispheric Asymmetries of İnattention (neglect).Neurology,1980;30:327-330
◦ Haeske-Dewick, Hilary C., Anthony GM Canavan, and Volker Hömberg. "New developments in the
understanding and treatment of the hemispatial neglect syndrome." Advances in Psychology. Vol. 116. North-
Holland, 1996. 115-123
◦ Mattingley JB, Bradshaw JA, Bradshaw NC. Recovery from directional hypokinesia and bradykinesia in unilateral
neglect. J Clin and Exp Neuropsychol 1994: 16; 861-76.

62. ◦ Stone SP, Halligan PW, Greenwood RJ. The incidence of neglect phenomena and related disorders in patients
with an acute right or left hemisphere stroke. Age Ageing 1993; 22: 46-52.
◦ Ungerleider, Sabine Kastner and Leslie G. "Mechanisms of visual attention in the human cortex." Annual review of
neuroscience 23.1 (2000): 315-341.
◦ Robertson, Ian H., and Jaap MJ Murre. "Rehabilitation of brain damage: brain plasticity and principles of guided
recovery." Psychological bulletin 125.5 (1999): 544.
◦ Vallar, G., and Perani, D. (1986). The anatomy of unilateral neglect after righthemisphere stroke lesions. A
clinical/CT-scan correlation study in man. Neuropsychologia 24, 609-622
◦ Park SE. Effects of eye movement with functional electrical stimulation on balance in stroke patients with neglect
syndrome. J Phys Ther Sci. 2016 May;28(5):1577-81. doi: 10.1589/jpts.28.1577. Epub 2016 May 31. PMID: 27313375;
PMCID: PMC4905914.
◦ HEMİPLEJİK HASTALARDA İHMAL FENOMENİ ÜZERİNE NMV ve VST YÖNTEMİNİN ETKİNLİĞİ Dr. Ayşegül GÜLER tıpta
uzmanlık tezi
◦ Lisa LP, Jughters A, Kerckhofs E. The effectiveness of different treatment modalities for the rehabilitation of
unilateral neglect in stroke patients: a systematic review. NeuroRehabilitation. 2013;33(4):611-20. doi:
10.3233/NRE-130986. PMID: 24018365.

63. TEŞEKKÜRLER…