1. BIODATA GURU PENERIMA
BANTUAN SUBSIDI PENINGKATAN KUALIFIKASI KE S1/D-IV
TAHUN 2013
1.
Nama (Lengkap dengan
Gelar)
2. NUPTK
3. NIP/KARPEG/NIY
4. Jabatan Fungsional
5. Pangkat, Golongan Ruang
6. Masa Kerja ........... Tahun ............ Bulan
7. Tempat, tanggal lahir
8. Jenis Kelamin Pria / Wanita *)
9. Mata Pelajaran yang diajarkan
10. Pendidikan
Terakhir
Jenjang
Program
Studi/Jur.
Universitas
Tahun Lulus
11. Studi lanjut
yang sedang
ditempuh
Nama Perguruan
Tinggi
Program
Studi/Jur.
Akreditasi
Program Studi
Semester Ke
(ditempuh)
IP / IPKumulatif
Prediksi Lulus
Tahun
12. Nomor
Rekening
Bank
Nama Bank
Cabang
Atas nama
Nomor Rekening
13. Bantuan
Sejenis yang
pernah
diterima **)
Tahun Penerimaan
Sumber Bantuan 2008 2009 2010 2011 2012
APBN
APBD Provinsi
APBD Kabupaten
Lain-lain
14. Alamat
Sekolah/Unit
Kerja
Nama
Sekolah/Unit
Kerja
Jalan/RT-RW
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
No.Telpon/Fax
15. Alamat
Rumah
Jalan/RT-RW
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
No.Telpon/HP
Keteranga:
*) Coret yang tidak perlu. Kendal,...........................................
**) Isilah dengan tanda (V).
Megetahui : Penerima
Kepala ............................
_______________________ ______________________
NIP. NIP.
Pas Foto
3 x 4