Laporan awal penerimaan dana bantuan operasional pendidikan kesetaraan paket A tahun 2020 oleh PKBM Luhur Pekerti. Lembaga tersebut menerima dana sebesar [jumlah] dan akan menggunakannya sesuai rencana anggaran untuk kegiatan pendidikan kesetaraan paket A serta melaporkan realisasinya ke Dinas Pendidikan Kabupaten Indramayu.

1. LAPORAN AWAL
PAKET A (SETARA SD)
TAHUN 2020
TAHAP II
OLEH:
NAMA LEMBAGA : PKBM LUHUR PEKERTI
ALAMAT : BLOK CANGKINGAN DESA SUKAHAJI
KECAMATAN PATROL
KABUPATEN INDRAMAYU
HP : 081 324
EMAIL : pkbmluhurpekerti79@gmail.com

2. PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT
“ LUHUR PEKERTI “
NPSN : P2967567
Blok Cangkingan Desa Sukahaji Kecamatan Patrol Kabupaten Indramayu 45257
HP. 081324346310/087737745794
email. pkbmluhurpekerti79@gmail.com
LAPORAN AWAL
Nomor : 010/PKBM-LP/XI/2020
Lampiran : Print Out buku bank & Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja
(Terlampir)
Perihal : Pernyataan penerimaan & rencana penggunaan dana bantuan.
Kepada Yth.
Direktur Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan
Di Indramayu
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : RASTILAH, S.Pd.
Jabatan : Ketua PKBM LUHUR PEKERTI
Nomor Telepon/HP/Fax : 08212727
Nama Lembaga : PKBM LUHUR PEKERTI
Alamat Lembaga : Blok Cangkingan Desa Sukahaji
Kecamatan Patrol Kabupaten Indramayu 45257
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa kami:
1. Telah menerima dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Kesetaraan Paket A
Tahap II tahun 20.. sebesar Rp. ……………………………….. melalui transfer bank pada
rekening lembaga nomor : 001…………… atas nama PKBM LUHUR PEKERTI pada
tanggal … November 20.. (bukti terlampir);
2. Dana dimaksud angka 1 tersebut di atas, akan kami gunakan sebagai biaya operasional
penyelenggaraan kegiatan program Pendidikan Kesetaraan Paket A tahun 20.., (penarikan
dana dari rekening) sesuai dengan rencana anggaran biaya;
3. Akan menyampaikan laporan hasil penyelenggaraan kegiatan kepada Dinas Pendidikan
Kabupaten/kota tahun 20...
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Pernyataan ini juga merupakan laporan (awal)
penerimaan dana dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
…………….., 25 November 2020
Yang membuat pernyataan,
Tembusan : RASTILAH, S.Pd.
Dinas Pendidikan Kab. Indramayu

3. PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT
“ LUHUR PEKERTI “
NPSN : P2967567
Blok Cangkingan Desa Sukahaji Kecamatan Patrol Kabupaten Indramayu 45257
HP. 081324346310/087737745794
email. pkbmluhurpekerti79@gmail.com
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : RASTILAH, S.Pd.
Jabatan : Ketua PKBM LUHUR PEKERTI
Alamat : Blok Cangkingan Desa Sukahaji
Kecamatan Patrol Kabupaten Indramayu 45257
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Belanja Dana Alokasi Khusus Non fisik Bantuan Operasional Penyelenggaraan Kesetaraan
(BOP Kesetaraan Paket A) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional pendidikan
kesetaraan dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Jumlah peserta didik Paket A yang memenuhi syarat sebanyak 12 siswa
3. Penggunaan belanja DAK Non fisik BOP Kesetaraan adalah sebagai berikut :
Penerimaan dana BOP Kesetaraan Paket A RP.
Penggunaan dana BOP Kesetaraan :
a. Biaya Operasional Pembelajaran (55%) Rp
b. Biaya Pendukung (35%) Rp.
4. Biaya Administrasi lainnya (10%) Rp.
5. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut secara hokum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Indramayu, ……………….. 20…
Kepala PKBM LUHUR PEKERTI
RASTILAH, S.Pd.

4. Lampiran