Borang ini digunakan untuk mencatat butiran murid yang menerima bantuan Kumpulan Wang Amanah Miskin Sekolah Menengah (KWAPM) dan pengakuan ibu bapa/penjaga menerima bantuan tersebut. Ibu bapa perlu menandatangani borang ini untuk mengesahkan penerimaan bantuan sebanyak RM300 untuk keperluan harian dan peralatan sekolah murid. Borang ini perlu disimpan di sekolah untuk tujuan pengauditan.