Surat keterangan ini mencatat perceraian antara dua WNI di luar negeri yang telah dilakukan pada tanggal tertentu di negara tertentu. Surat ini mencantumkan informasi lengkap kedua belah pihak yang bercerai seperti NIK, nama, tempat dan tanggal lahir, pekerjaan, agama, alamat, dan nama orang tua. Surat ini bukan merupakan akta perceraian resmi.

1. Kode . F-2.25
DINAS/KANTOR KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
KABUPATEN/KOTA
SURAT BUKTI
PELAPORAN/PENCATATAN PERCERAIAN WNI DI LUAR NEGERI
Nomor:………….
Pada hari ini …….tanggal………bulan………..tahun…………,
Saya……………………….Pejabat Pencatat……………………………………………….., telah
menerima laporan perceraian luar negeri, antara
NIK :
Nomor Paspor :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan :
Agama/Penghayat kepercayaan :
Alamat :
Kewarganegaraan :
Nama Ayah :
Nama Ibu
Dengan
NIK :
Nomor Paspor :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan :
Agama/Penghayat kepercayaan :
Alamat :
Kewarganegaraan :
Nama Ayah :
Nama Ibu
Perceraian tersebut telah dilaksanakan pada
tanggal……………………………………………………..Nomor
Akta……………………… ………… yang diterbi tkan
oleh………………………………………….dan telah dtercatat dalam daftar perceraian
luar negeri di…………………
Surat keterangan pelaporan/pencatatan perceraian ini bukan merupakan akta
perceraian.
……………………………., ……………….20….
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN CATATAN SIPIL
…………………………………..
267