Surat keterangan ini mencatat pembatalan perceraian antara sepasang suami istri berdasarkan putusan pengadilan yang menetapkan kembali status perkawinan mereka sebagai suami istri yang sah.

1. Model : F-2.27
SURAT KETERANGAN PEMBATALAN PERCERAIAN
Nomor :………….
Pada hari ini …….tanggal………bulan………..tahun………….telah tercatat dalam
register Perceraian nomor……………………………………………
tentang pembatalan Perceraian antara :
Nama Suami :
NIK. :
Nomor Paspor :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan :
Agama/Penghayat kepercayaan :
Alamat :
Kewarganegaraan :
Nama Ayah :
Nama Ibu
Dengan
Nama Isteri :
NIK. :
Nomor Paspor :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan :
Agama/Penghayat kepercayaan :
Alamat :
Kewarganegaraan :
Nama Ayah :
Nama Ibu
Pembatalan Perceraian ini berdasarkan penetapan putusan pengadilan ……….
(PN / PTN / MA) nomor……tanggal…..bulan ……tahun……..yang menetapkan
pembatalan Perceraian pasangan tersebut dan menetapkan kembali status
perkawinan pasangan tersebut sebagai suami istri yang sah sebagaimana yang
tercatat pada kutipan akta perkawinan Nomor…………………….. yang diterbitkan
pada tanggal ……………………..…………………….. oleh ……………………..…………………
Surat Keterangan pembatalan perceraian ini digunakan sebagai dokumen syah.
………………………………., ………… 20 ……
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN CATATAN SIPIL
…………………………………..
270