1. Gastric Banding pe cale laparoscopica
C. Copăescu
(Chirurgia, 102 (4): 447-453)
Obezitatea, prin stãrile patologice pe care le determinã si contribuit major la relansarea chirurgiei obezitãtii în ultimii
asociazã, dar si prin rãspândirea globalã îngrijorãtoare, 10 ani.
constituie o problemã terapeuticã de mare actualitate. Pe de Montarea laparoscopicã a inelului de silicon ajustabil
altã parte, în ciuda progreselor enorme pe care le-a (Laparoscopic Gastric Banding) este astãzi, cea mai larg
înregistrat medicina modernã, obezitatea a rãmas o boalã rãspânditã metodã restrictivã de tratament a obezitãtii
incurabilã. În consecintã, dacã nu poate fi vindecat, morbide. Acest procedeu de chirurgie bariatricã asociazã un
pacientul obez trebuie sã beneficieze de tratamente eficiente risc anestezico-chirurgical minim, necesitã spitalizare
pe toatã durata vietii. redusã, convalescentã scurtã si nu impune administrarea de
Metodele terapeutice conservatoare: dietã, exercitii fizice, suplimente vitaminice sau minerale pentru restul vietii.
medicamente, plasarea endoscopicã a balonului intragastric Indicatiile acestui procedeu sunt comune tuturor operatii-lor
sunt eficiente la pacientii care nu prezintã forme grave ale de chirurgie bariatricã, iar criteriile de includere pacientilor
obezitãtii (BMI<35 kg/m2). În cazul obezitãtii morbide candidati sunt convenite international. (tabel 1)
(BMI >40 kg/m2) rezultatele sunt nesatisfãcãtoare,
beneficiul acestor solutii terapeutice fiind limitat la 6-10%
din excesul ponderal.
Chirurgia este consideratã astãzi cel mai eficient tratament
al obezitãtii morbide.
Tehnicile operatorii care se adreseazã obezitãtii sunt grupate
sub denumirea de operatii bariatrice. Chirurgia Bariatricã
(Chirurgia Obezitãtii) este o subdisciplinã a chirurgiei
generale a cãrei denumire derivã din limba greacã: baros,
(plural bari) sau ebraicã (bari ) - cuvinte care reprezintã
semantic forme diferite de exprimare a greutãtii: încãrcãturã,
apãsare etc). În 2005, Conferintele de Consens ale IFSO si EAES
Chirurgia obezitãtii grupeazã toate manevrele chirurgicale (European Asociation of Endoscopic Surgery) au
care se adreseazã pacientilor obezi în scopul normalizãrii reconsiderat Indicele de Masã Corporealã (IMC) si vârstã al
statusului lor ponderal, fãrã a include îndepãrtarea de tesut pacientilor obezi pentru a fi acceptati în vederea chirurgiei
adipos sau altfel de tehnici de chirurgie cosmeticã. Chirurgia bariatrice. Astfel, a fost decisã, dupã o serioasã
bariatricã defineste o categorie specificã de procedee documentare, extinderea limitei de vârstã înainte de 18 si
operatorii care presupun reducerea rezervorului gastric, cu peste 60 de ani. Deasemenea, s-a hotãrât acceptarea
sau fãrã malabsobtie asociatã. pacientilor cu IMC < 35 kg/m2 care prezintã comorbiditãti
Tehnicile de chirurgie bariatricã acceptate, recunoscute si importante. Toate aceste criterii sunt valabile în absenta
larg utilizate international, pot fi grupate în 3 categorii: contraindicatiilor: neoplazii, cauze endo-crine de obezitate,
restrictive (limiteazã aportul alimentar), malabsorbtive boli psihice, dependentã de droguri etc.
(reduc suprafata de absorbtie alimentarã în conditiile unui Din punct de vedere al ratei de succes, gastric banding-ul
consum alimentar aproape nemodificat) si mixte (limiteazã contribuie la diminuarea excesului ponderal înregistrat de
aportul alimentar si întârzie procesul de digestie alimentarã). pacientii obezi cu aproximativ 50% (49, 55 si 57% la 3, 4 si
Tehnicile de chirurgie bariatricã influenteazã balanta respectiv 5 ani postoperator). Diferenta pânã la normalizarea
echilibrului energetic diminuând considerabil aportul statusului ponderal va fi în sarcina exclusivã a pacientului,
exogen si determinând organismul sã consume energie din care îsi va creste consumul de energie prin intensificarea
rezervele acumulate. Reducerea depozitelor de energie activitãtii fizice. Reducerea comorbiditãtilor asociate variazã
înseamnã diminuarea tesutului adipos, slãbire, recãpãtarea în functie de succesul metodei asupra statusului ponderal.
aspectului normal, usurarea semnificativã a functiilor vitale, Depãsind mai multe etape evolutive, tratamentul obezitãtii
disparitia sau ameliorarea importantã a maladiilor morbide prin metoda de bandare gastricã a presupus, în
determinate de obezitate. timp, utilizarea mai multor dispozitive: rigide (bandã
Chirurgia laparoscopicã, prin posibilitãtile sale de minimã textilã), inel de silicon nereglabil si, în final, inelul de silicon
invazivitate si minimã agresiune asupra tesuturilor interesate ajustabil. Ultima variantã, care îmbracã diferite solutii
detine un loc deosebit de important în reusita terapeuticã pentru acelasi principiu în functie de producãtor, este astãzi,
finalã la pacientii obezi. Introducerea acestui abord a

2. cea mai larg acceptatã si utilizatã metodã restrictivã de intraoperatorie ireprosabilã. Prezenta celui de-al treilea
chirurgie bariatricã miniminvazivã. ajutor, asezat pe partea stângã a pacientului, este obligatorie
Dispozitivul de gastric banding ajustabil se compune din pentru cazurile mai dificile.
inelul propriu-zis, furtunul de conexiune si rezervor (portul Pentru a spori gradul de vizibilitate în câmpul operator
de acces) (Fig. 1). Banda din silicon va limita pasajul gastric subfrenic stâng este necesarã, uneori, plasarea pacientului
al alimentelor în functie de consistenta acestora si de obez în anti-Tendelenburg extrem. Din acest motiv, pozitia
diametrul interior (reglabil) al inelului. Modificarea pacientului pe masa de operatie trebuie riguros asiguratã
cantitãtii de lichid din interiorul sistemului siliconat este prin mijloace de fixare adecvate. În acest sens, regula este
posibilã în mod repetat în functie de nivelul de competentã utilizarea suportilor pentru picioare si fixarea cu benzi
pe care îl dorim inelului respectiv. Practic, manevra se referã elastice a membrelor inferioare la masa de operatie, manevre
la punctionarea rezervorului (port de acces) - fixat supra- care împiedicã alunecarea în sens gravitational. Pe de altã
aponevrotic, în regiunea epigastricã - si conectat la inelul parte masa de operatie trebuie sã fie solidã, dar si suficient
perigastric prin tubul de silicon. de mobilã pentru a rezista si rãspunde necesitãtilor echipei
Din punct de vedere al tehnicii chirurgicale, inelul de silicon anestezico-chirurgicale.
poate fi plasat în intim contact cu peretele stomacului Inducerea pneumoperitoneului este realizatã în majoritatea
("Tehnica Perigastricã") sau poate cuprinde în interiorul sãu cazurilor pe ac Veress. Locul de punctie este stabilit la
si structurile anatomice ale pars condensa a micului limita superioarã a flancului stâng, orientarea acului fiind
epiploon ("Tehnica Pars Flaccida"). O a 3-a variantã paralel cu linia orizontalã. Deoarece acest gest prezintã
proceduralã faciliteazã disectia perigastricã dupã ce, initial, riscurile asociate unei manevre oarbe, dupã introducerea
bursa omentalã a fost deschisã prin pars flaccida a laparoscopului se impune o inspectie intraperitonealã
ligamentului gastro-hepatic ("Tehnica Pars Flaccida cãtre amãnuntitã a regiunii anatomice corespunzãtoare. Ori de
Perigastric"). câte ori manevra de penetrare a structurilor parietale este
Metoda pe care am asimilat-o în Clinica de Chirurgie a incertã nu vom insista si, în mod obligatoriu, vom institui
Spitalului Clinic Sfântul Ioan din Bucuresti, în anul 2002, pneumoperitoneu prin metoda deschisã (Hasson).
este tehnica pars flaccida, de departe cel mai agreeat Schema standard de montare a trocarelor de lucru contine 4
procedeu chirurgical de gastric banding la nivel mondial. trocare (fig. 3). Orientarea topograficã a portilor de acces se
Preoperator, pacientul obez este evaluat complet clinic si realizeazã în functie de xifoid si nu relativ la cicatricea
paraclinic cu scopul inventarierii si calificãrii tuturor ombilicalã - mult deplasatã caudal în cazul pacientului obez.
comorbiditãtilor asociate. Dacã pacientul va rãmâne La stânga liniei mediane, la o distantã de 12-15cm fatã de
candidat pentru acest procedeu de chirurgie bariatricã va fi xifoid, montez trocarul optic (10 mm) cel prin care va fi
supus unei pregãtiri preoperatorii riguroase. În acest sens, introdus telescopul cu vedere lateralã (30º). Prin aceastã
urmãrim ameliorarea comorbiditãtilor, diminuarea riscului bresã parietalã - care nu va interesa ligamentul rotund - va fi
de aparitie a complicatiilor peroperatorii, pregãtirea introdus intraperitoneal inelul reglabil de silicon si tot la
intestinului printr-o evacuare eficientã precum si asigurarea acest nivel va fi fixat, supraaponevrotic, portul de acces
tuturor materialelor necesare unei tehnici operatorii (rezervorul).
complexe. Subxifoidian, la dreapta liniei mediane, montez un trocar
Profilaxia antitromboticã este realizatã prin administrarea, destinat depãrtãtorului de ficat. Acesta poate avea diametrul
pre- si postoperator de heparinã cu greutate molecularã micã de 5mm în situatia în care lobul stâng hepatic nu este
(ex. Clexane - 1 mg/kgc/zi), iar intraoperator utilizatea unor hipertrofiat si poate fi elevat cu un depãrtãtor de tip sarpe
sisteme care faciliteazã drenajul venos: ciorapi elastici sau sau chiar cu o pensã sustinutã de ajutor. În majoritatea
sistem pneumatic de compresie secventialã (SCD Express, cazurilor însã, steatoza hepaticã prezentã la pacientii cu
Kendall, Tyco). obezitate morbidã înfãtiseazã un lob stâng hepatic
Gastric Banding-ul laparoscopic se desfãsoarã sub anestezie voluminos, care umple în întregime spatiul subfrenic
generalã cu intubatie orotrahealã. Anestezia la pacientii cu ipsilateral. Imobilitatea relativã a acestui organ, alãturi de o
obezitate morbidã este întotdeauna o provocare; se impune o friabilitate capsularã exageratã impun utilizarea unor
monitorizare completã si trebuie avute în vedere mãsuri retractoare solide si, în acelasi timp, atraumatice. Cea mai
speciale. Dificultãtile pot apãrea încã de la intubatie si pot mare satisfactie mi-a oferit-o utilizarea depãrtãtorului de tip
interveni oricând pe toatã duratã interventiei chirurgicale. sarpe de 10mm, cunoscut sub denumirea de Retractor
Pe masa de operatie pacientul va fi asezat întotdeauna în Cuschieri (STORZ), instrument rigid si în acelasi timp
pozitie francezã (decubit dorsal cu membrele inferioare în atraumatic - prin profilul rotund si suprafata mare de
abductie), pozitie recomandatã tuturor procedeelor contact. Acest instrument poate fi sustinut de ajutorul plasat
laparoscopice de chirurgie bariatricã. (fig. 2) Chirurgul pe partea stângã a pacientului sau de cãtre cameraman.
operator, plasat între membrele inferioare ale pacientului Pentru a evita instalarea - inevitabil pentru operatiile
poate beneficia de un bun acces în aria jonctiunii prelungite - a oboselii musculare a ajutorului, dar si pentru a
esogastrice. Cameraman-ul, situat de partea dreaptã a folosi activ ambele mâini ale membrilor echipei operatorii,
pacientului, este întodeauna asezat pe un scaun suficient de recomand folosirea unui suport-fixator extern (fig. 2)
scund pentru a nu incomoda miscãrile bratelor operatorului Montat pe masa de operatie acesta permite mentinerea
si suficient de comod pentru a asigura constant o imagine depãrtãtorului în pozitia doritã pe tot parcursul interventiei

3. chirurgicale. Ficatul nu va mai fi traumatizat de
repozitionãrile repetate ale depãrtãtorului, iar confortul
operator mult îmbunãtãtit.
Tipul de canulã pe care îl folosesc pentru acest port de acces
subxifoidian este Ternamian (STORZ) cu diametrul de 10
mm. La finalul interventiei chirurgicale acesta va permite
introducerea telescopului de 10 mm pentru inspectia finalã
intraperitonealã, dar si controlul hemostazei la nivelul
straturilor anatomice ale bresei parietale respective.
În flancul drept, portul de acces va fi orientat în functie de
topografia unghiului Hiss si a decusatiei anterioare a
pilierilor diafragmatici. O pensã de prehensiune introdusã
prin acest trocar va urma o dreaptã determinatã de locul
bresei parietale si cele 2 repere anatomice amintite. (fig. 3)
Deasemenea, manipularea acestui instrument, de cãtre mâna
stângã a operatorului nu trebuie sã fie incomodatã de
prezenta lobului stâng hepatic.
Canula de 5 mm din flancul stâng va fi plasatã pe linia
medioclavicularã, lateral fatã de trocarul optic. Distanta
dintre cele 2 trocare va fi calculatã pentru a evita conflictul
instrumentelor laparoscopice, luând în considerare si Figura 1. Principiul operatiei de Gastric Banding
necesitatea realizãrii facile a tunelului supra-aponevrotic
pentru tubul de conexiune, fiind de aproximativ 10-12 cm.
Pentru cazurile în care tesutul adipos perivisceral este foarte
abundent si expunerea ariei de disectie subdiafragmaticã
este dificilã sau imposibilã cu 2 instrumente de lucru, se
impune plasarea unui port de acces suplimentar pe linia
axilarã anterioarã stângã. Prin acest trocar vor fi introduse
instrumente de prehensiune sau retractie manipulate de cãtre
ajutorul operator de pe partea stângã.
Aceastã schemã de plasare a trocarelor mi-a oferit conditii
foarte bune atât pentru disectie în aria jonctiunii esogastrice
cât si pentru trecerea retrogastricã a inelului de silicon doar
cu ajutorul unei pense de prehensiune.
Pentru chirurgii a cãror experientã în chirurgia laparos-
Figura 2. Pozitia echipei operatorii pentru montarea laparoscopică a
copicã esogastricã se aflã în portiunea initialã a curbei de inelului de silicon ajustabil. Depărtătorul de ficat este sustinut de un sistem
învãtare este necesarã utilizarea "Goldfinger-ului" rigid, cu autoblocare, fixat la structura mesei de operatie
(Diamond-FlexTM). Acest instrument, a cãrui portiune
distalã este flexibilã, oferã un plus de sigurantã în timpul
disectiei boante, realizatã "orb" retroesofagian si
deasemenea, permite trecerea inelului gastric prin tunelul
creat în acest spatiu. În aceastã situatie, schema de montare
a trocarelor de lucru va fi modificatã, ridicãtorul de ficat
fiind introdus printr-o canulã plasatã în hipocondrul drept,
iar goldfinger-ul va fi manipulat printr-un port de acces
epigastric.
Pe de altã parte trebuie mentionat cã, datoritã diametrului
anteroposterior al trunchiului mult sporit la pacientul obez,
tehnicile laparoscopice de chirurgie bariatricã - inclusiv
montarea miniminvazivã a inelului de silicon reglabil -
reclamã utilizarea unor instrumente mai lungi: pense de
prehensiune, portace, telescop de peste 40 de cm, a cãror
disponibilitate la blocul operator o consider obligatorie.
Dupã realizarea unei expuneri adecvate a regiunii
esogastrice, manevrele de disectie încep la marginea stângã
a acesteia. (fig. 4) Scopul final al acestui timp operator este
identificarea pilierului diafragmatic stâng si eliberarea Figura 3. Schema de montare a trocarelor de lucru pentru Gastric Banding
partialã a marginii anterioare a acestuia. laparoscopic

4. Orice abatere de la acest traseu de disectie poate avea
consecinte negative si determinând instalarea unor
complicatii intra- sau postoperatorii. Orientarea prea caudalã
a instrumentului de disectie va pozitiona inelul gastric în
bursa omentalã - si nu superior de aceasta - facilitând astfel
alunecarea posterioarã a dispozitivului. (fig. 6) Deasemenea,
cauze precum: dificultãti de orientare, insuficienta
cunoastere a anatomiei locale, utilizarea unor instrumente
laparoscopice inadecvate pot determina accidente
hemoragice (vasele gastrice stângi, vasele splenice,
diafragmatice) sau perforatii digestive (esofag sau stomac).
Tunelul retrogastric nou creat are în acest moment un
Figura 4. Sectionarea ligamentului gastrofrenic si evidentierea pilierului diametru de 5 mm, determinat de grosimea instrumentului
diafragmatic stâng (PDS); (E) esofag de disectie. Chiar dacã diametrul exterior al inelului de
silicon este superior acestei valori (aproximativ 1 cm), în
Cu ajutorul unei pense de prehensiune introdusã prin flancul conditiile tesutului lax prin care este creat acest pasaj,
drept, operatorul tractioneazã fornixul gastric medio-caudal, aceastã dimensiune este recomandatã. Astfel, banda gastricã
expunând ligamentul gastro-frenic. Aceastã structurã va fi va fi rigidizatã de structurile înconjurãtoare si va avea
sectionatã pe o lungime de 1-2 cm cu ajutorul cârligului posibilitãti reduse de alunecare posterioarã.
monopolar. Gestul se va efectua în conditiile unei vizibilitãti În timp ce pensa de prehensiune sau goldfinger-ul sunt
optime în vederea evitãrii riscurilor de lezare a esofagului, abandonate în tunelul retroesofagian echipa operatorie se va
fornixului gastric, a vaselor diafragmatice inferioare stângi concentra pentru introducerea în cavitatea peritonealã a
sau a splinei - de multe ori prezentã foarte aproape de zona dispozitivului de gastric banding.
de disectie. Ramurile nervului frenic, excitate electric de Nu insist asupra gesturilor specifice de pregãtire a acestui
fluxul monopolar, pot determina contractia diafragmului, a dispozitiv, particulare modelului pe care îl avem la
cãrui deplasare caudalã, în directia cârligului, îl expune unui dispozitie. În principiu, toate benzile gastrice ajustabile
risc potential de lezare accidentalã. Din acest motiv se trebuie verificate sub presiune pentru a nu prezenta pierderi
recomandã reducerea secuselor de diatermie printr-o lichidiene si apoi, trebuie golite complet de continut, prin
actionare scurtã a pedalei electrocauterului. purjare atentã.
Dupã eliberarea suficientã a stâlpului diafragmatic stâng Astfel pregãtit, inelul va avea un diametru exterior mai
manevrele de disectie vor fi continuate pe marginea dreaptã redus, trecând cu usurintã prin tunelul retroesofagian. Pe de
a micii curburi gastrice. altã parte, dacã umplerea initialã este nulã, vom putea detine
Prin sectionarea pars flaccida a micului epiploon cu ajutorul o evidentã corectã a cantitãtii de lichid introduse în sistem
foarfecelui sau a cârligului monopolar realizãm o bresã de cu ocazia ajustãrilor postoperatorii.
acces în bursa omentalã cu un diametru de 4-5 cm. Clivând Asa cum am arãtat anterior, inelul va fi introdus în cavitatea
usor cãtre medial lobul caudat va fi expusã fata medialã a peritonealã prin bresa parietalã destinatã trocarului optic. O
pilierului diafragmatic drept. Aspectul sãu tipic - acoperit de pensã apucãtoare solidã introdusã prin canula de 5 mm din
seroasa bursei omentale - nu trebuie confundat cu vena cavã flancul stâng urmeazã telescopul care se va retrage progresiv
inferioarã, situatã la 2-3 cm medial de acesta si a cãrei în trocarul optic. De îndatã ce pensa amintitã a fost extra-
disectie neinspiratã poate avea consecinte dezastruoase. abominalizatã suficient, va fi retras si trocarul telescopului,
Urmând marginea anterioarã a stâlpului drept diafragma-tic, bresa parietalã paramedianã, fiind, în acest moment, ocupatã
înspre extremitatea posterioarã a acestuia, sectionez cu doar de instrumentul de prehensiune amintit.
electrodul monopolar peritoneul parietal posterior, Manipulatã din flancul stâng, aceastã pensã fixeazã inelul
evidentiind aria de intersectare cu pilierul contralateral. din vecinãtatea sistemului de blocare (în regiunea unde
(fig.5) diametrul acestuia este maxim) si îl va conduce în abdomen
Aceastã bresã se va constitui în deschiderea medialã a prin gesturi blânde de retragere progresivã. De multe ori am
tunelului retrogastric prin care va fi trecut inelul de silicon. considerat necesarã lãrgirea digitalã a acestei brese parietale,
Prin intermediul acesteia pãtrudem în spatiul lax delimitat facilitând trecerea transparietalã a dispozitivului gastric.
anterior de jonctiunea esogastricã, inferior de peretele Artificiul tehnic descris m-a scutit de utilizarea unui trocar
posterior gastric aderent la diafragm si posterior de de 15 mm - plasat în flancul stâng pentru introducerea
decusatia pilierilor diafragmatici. Un instrument de disectie intraperitonealã a inelului gastric - reducând costul
boantã (o pensã atraumaticã sau goldfinger-ul), introdus de materialelor si agresiunea parietalã.
la dreapta la stânga prin acest orifiu, va aluneca pe fascia Dupã ce inelul de silicon si tubul de conexiune au fost
muscularã a pilierului stâng, mentinându-se cranial de bursa complet introduse intraperitoneal, repozitionez trocarul
omentalã. (fig. 6) Accesul în cavitatea peritonealã, la stânga optic, restabilesc pneumoperitoneul la 12 mmHg si
jonctiunii esogastrice, a fost asigurat prin bresa realizatã în cameraman-ul va reintroduce telescopul de 30º.
prima parte a timpului de disectie. (fig. 4) În functie de design si producãtor prin tunelul retro-
esofagian va fi trecut si tubul de conexiune (LapBand,

5. Cousin, MiniMizer) sau doar o parte a sistemului de blocare
(Swedish Band, Obtech, AMI). Astfel, pensa apucãtoare
trecutã retrogastric va apuca de extremitatea tubului de
conexiune sau de lângã sistemul de blocare si va conduce
dispozitivul la dreapta jonctiunii esogastrice.
Atunci când instrumentul de disectie utilizat a fost
goldfinger-ul, în fanta prevãzutã la nivelul extremitãtii
distale a acestuia va fi plasat un fir de tractiune fixat la
inelul de silicon. Prin intermediul acestuia inelul va fi
condus retrogastric urmând miscãrile de retragere ale
disectorului articulat.
Dupã ce am obtinut o pozitionare retrogastricã adecvatã a
benzii de silicon, verificãm cu atentie hemostaza, iar
anestezistul va introduce în stomac, transoral, tubul de
calibrare (livrat de producãtor împreunã cu inelul de
silicon). Extremitatea gonflabilã a acestuia va fi umplutã cu
15 ml de aer si retrasã pânã la cardia, simulând capacitatea
idealã a compartimentului gastric superior. Corespunzãtor
circumferintei acestui balonas vom închide si fixa inelul
Figura 6. Orientarea corectă a tunelului retrogastric pentru trecerea
gastric de silicon.
inelului de silicon
Mijloacele de blocare a inelelor sunt diferite în functie de
model, însã trebuie întotdeauna verificat riscul unei
închideri inadecvate.
Fixarea inelului la nivelul peretelui anterior gastric previne
alunecarea sa anterioarã. Pe de altã parte, prin acest gest va
fi creatã o pungã gastricã care va determina, postprandial,
prin umplerea acesteia, stimularea receptorilor fundici si
instalarea senzatiei de satietate. În absenta acestui rezervor
de dimensiuni reduse pacientul va prezenta mai de grabã
manifestãrile unei pseudoachalazii decât satietate precoce.
Firele de fixare pe care le utilizez sunt confectionate din
material lent resorbabil sau neresorbabil (2.0 sau 3.0),
sertizate pe ac rotund. Primul dintre punctele de suturã
intereseazã peretele fornixului gastric si pilierul
diafragmatic stâng. (fig. 7) Urmãtoarele 1-2 fire de gastro-
gastrografie completeazã o mansonare anterioarã a inelului
Figura 7. Fixarea fornixului gastric la pilierul diafragmatic stâng
de silicon, fixându-l în pozitia doritã. (fig. 8) Ar fi de dorit
ca penetrarea peretelui gastric de cãtre acul de suturã sã nu
intereseze structuri vasculare si sã nu afecteze integritatea
sistemului siliconat! Prefer nodurile intra-corporeale care
presupun o minimã tensiune la nivelul tesuturilor interesate.
Dupã ce controlul hemostazei a fost efectuat amãnuntit,
depãrtãtorul de ficat este disponibilizat, iar extremitatea
tubului de conexiune opusã inelului, închisã ermetic, va fi
exteriorizatã prin bresa parietalã din flancul stâng.
Figura 8. Aspect final al montării laparoscopice a inelului gastric
Gesturile operatorii care urmeazã vor fi desfãsurate
extracorporeal si au drept scop montarea supraaponevroticã
a portului de acces pentru ajustare. Trocarul paramedian
(optic) va fi suspendat, iar bresa parietalã respectivã (lãrgitã
Figura 5. Identificarea pilierului diafragmatic drept (PDD) si a decusatiei
cu ocazia introducerii inelului de silicon) va fi suturatã cu un
cu pilierul stâng fir monofilament trecut in "X". Dupã înnodarea acestuia

6. extremitãtile firului vor fi fixate pe o pensã de reper. Un al tolerantei digestive, pacientul se poate hidrata. Tratamentul
doilea fir monofilament, lent sau ne-resorbabil, va fi trecut postoperator se va limita la administrarea de antisecretorii
la 1cm cranial sau caudal fatã de primul, interesând structura (Nexium 2 x 40 mg/zi) timp de 7-10 zile.
solidã a aponevrozei muschiului drept abdominal de pe Deasemenea, recomandãm pacientilor ca timp de 6
partea stângã. Ca si precedentul, acest fir va fi mentinut pe o sãptãmâni sã respecte o dietã bazatã pe lichide si semisolide,
pensã de sprijin. pentru a menaja segmentele digestive manipulate
O pensã Peán cu bratele lungi este introdusã prin bresa chirurgical.
paramedianã si orientatã spre stânga, în directia portii de Prima ajustare (calibrare) a inelului o efectuez la 2 luni
acces din flanc. Cu ajutorul acesteia vom crea un tunel postoperator, introducând, sub ecran radiologic, 2-3 ml de
supraaponevrotic prin care va fi trecut tubul de conexiune. ser fiziologic. Corectarea ulterioarã a diametrului interior al
Dupã ce extremitatea acestuia a fost exteriorizatã prin inelului de silicon este dictatã de ritmul scãderii ponderale a
incizia paramedianã procedãm la cuplarea tubului de silicon pacientului obez.
la portul de acces (rezervorul). Conectarea trebuie sã fie În final trebuie subliniat cã, în conditiile unei indicatii
etansã si gestul nu trebuie sã permitã pãtrunderea aerului în corecte, montarea laparoscopicã a inelului de silicon reglabil
dispozitivul gastric purjat anterior. este o metodã eficientã, asociind riscuri si complicatii
Fixarea rezervorului la structurile aponevrotice se realizeazã operatorii minime. Tocmai de aceea, consider cã, pentru un
prin intermediul celor 2 fire de suturã amintite anterior, chirurg antrenat în chirurgia videoasistatã, procedeul de
trecute prin orificiile de fixare ale acestuia. Pozitia adecvatã gastric banding laparoscopic ar trebui sã constituie operatia
a portului precum si controlul hemostazei în adâncimea de debut în chirurgia bariatricã.
acestei plãgi sunt verificate cu maximã atentie. Totusi pentru a asigura reusita acestei initieri este necesar un
Pentru a reduce durata interventiei chirurgicale si a antrenament consistent în chirurgia laparoscopicã eso-
îmbunãtãtii confortul operator, am utilizat uneori, gastricã, participarea la cursuri de instruire dedicate si, nu în
dispozitive de fixare rapidã a rezervorului suprafascial. ultimul rând alegerea unui pacient potrivit (femeie, cu IMC
(Rapid Port Fixation, Innamed sau Vellocity, Ethicon). < 40 kg/m2).
Aceste sisteme, mansoneazã portul de acces, îl conduc pânã
la nivelul aponevrozei si îl fizeazã la acestã structurã cu
ajutorul unor cârlige metalice (Titan). Manevra este facilã
însã, impune realizarea unei brese tegumentare foarte largi
pentru a permite accesul acestui dispozitiv. Din acest motiv
am limitat utilizarea acestor sisteme la pacientii care
prezintã un strat adipos subcutanat foarte gros, pentru care
fixarea manualã este mai dificilã.
Portiunea din tubul de conexiune rãmasã extraabdominal în
exces va fi introdusã intraperitoneal prin bresa din flancul
stâng. De multe ori, stratul adipos subcutanat este bogat
reprezentat si aceastã manevrã se desfãsoarã cu dificultate
sau incomplet. Blocarea unei lungimi considerabile de tub în
grosimea peretelui abdominal poate determina
disfunctionali-tãti în timpul ajustãrilor postoperatorii sau
chiar procese de respingere a sistemului siliconat.
Din aceste considerente, dupã fixarea suprafascialã a
portului de acces, restabilesc pneumoperitoneul si, prin
trocarul epigastric (Ternamian, 10 mm) introduc telescopul
de 30º. Cu ajutorul unei pense de prehensiune introdusã prin
flancul drept, sub control vizual, tubul de conexiune va fi
pozitionat adecvat în cavitatea peritonealã. Deasemenea,
vom efectua un control amãnuntit al hemostazei la nivelul
tuturor portilor de acces, inclusiv al celei epigastrice.
Drenajul intraperitoneal sau supraaponevrotic sunt manevre
cu tot exceptionale determinate de accidente sau complicatii
produce intraoperator.
Durata medie a unei montãri laparoscopice a unui inel de
silicon ajustabil este sub 50 de minute, iar durata anesteziei
se prelungeste cu cel putin 20-30 de minute. Aceastã duratã
redusã a actului operator face parte din avantajele oferite
tocmai acestor pacienti cu riscuri majore.
Spitalizarea postoperatorie este de regulã 24 de ore,
externarea fiind posibilã atunci când, dupã reinstalarea