Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Gastrectomia longitudinala pentru tratamentul obezitatii morbide

1,269 views

Published on

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Gastrectomia longitudinala pentru tratamentul obezitatii morbide

  1. 1. Gastrectomia longitudinala pentru tratamentul obezitatii morbideC. Copăescu(Chirurgia, 104 (1): 79-85)Defintie Experienta acumulatã ulterior a demonstrat cã, doar o parteGastrectomia longitudinalã (engl. Gastric sleeve) presupune dintre pacientii pentru care planing-ul chirurgical includea 2îndepãrtarea portiunii laterale a marii curburi gastrice, etape terapeutice, au necesitat conversia proce-deului larezecând stomacul de-a lungul micii curburi, de la unghiul GBP sau BPD-DS. Pe de altã parte, eficienta gastrectomieiHiss pânã la antru (Fig. 1). longitudinale s-a dovedit si asupra altor categorii de pacienti cu obezitate morbidã, mai putin severã, transformând înIstoric scurt timp acest artificiu strategic într-o veritabilã tehnicã de chirurgie bariatricã cu indicatie solitarã (7,8).Fãrã a intra în detaliile istoriei acestui procedeu, trebuie Spre deosebire de montarea laparoscopicã a inelului dementionat cã, rezectia gastricã longitudinalã a fost introdusã silicon reglabil, gastrectomia longitudinalã este o solutieîn chirurgia obezitãtii în anul 1988, de cãtre Hess, restrictivã mai agresivã care implicã gesturi complexe depropunând modificare tehnicii de Diversie Biliopancreaticã hemostazã, disectie si suturã digestivã. Din acest motiv nuScopinaro (1,2). Schimbarea tipului de gastrectomie avea trebuie neglijatã contributia progresului tehnologic (electro-drept scop scãderea incidentei ulcerului anastomotic prin coagulare, suturã mecanicã, etc) care a fãcut posibilãîndepãrtarea portiunii laterale a stomacului, prezervarea simplificarea si standardizarea acestei metode prin abordantrului si a portiunii initiale a duodenului. Astfel, erau fost minim-invaziv.puse în valoare cercetãrile lui Mann Williamson si studiile În Romania, prima gastrectomie longitudinalã laparos-lui DeMeester si Fuchs (Duodenojejunostomia suprapapilarã copicã, consemnatã în iulie 2005, a fost realizatã în Clinica– duodenal switch) (3). Detaliile tehnice ale acestui de Chirurgie a Spitalului ”Sfântul Ioan” din Bucuresti (dr. C.procedeu, denumit Diversie Biliopancreaticã cu Duodenal Copãescu) Experienta echipei operatorii care subscrieSwitch (BPD-DS) au fost publicate ulterior de Marceau et acestui articol, cumuleazã la sfârsitul anului 2008 un numãral. (4). 340 de pacienti cu obezitate morbidã ace au beneficiat deFezabilitatea BPD-DS prin abord laparoscopic a fost GLL.doveditã de cãtre Gagner et al. în 1999, însã aceiasii autoriconstatã cã, pentru pacientii super obezi, metoda are oinfluentã îngrijorãtoare asupra morbiditãtii si mortalitãtii Indicatiipostoperatorii: 17% si respectiv 3,5% (5). Mai mult, Gastrectomia longitudinalã respectã aceleasi criterii destratificând lotul de pacienti au constatat cã, pentru pacientii includere si de excludere ale pacientilor cu obezitatesuper-super obezi situatia este si mai preocupantã: morbidã asupra cãrora existã astãzi consens (9,10).morbiditate gravã la 23% dintre pacientii si o ratã a Datoritã particularitãtilor acestei metode, unele categorii demortalitãtii de 6,5% (6). pacienti obezi ar putea beneficia în mod special de GL. DeDificultãtile tehnice si riscurile anestezico-chirurgicale aceea, înainte de a enumera lista situatiilor în care GL estemajore prezente la acesti pacienti cu comorbiditãti foarte indicatã, trebuie fãcute câteva precizãri.importante (cardiovasculare, respiratorii, metabolice), i-au Eficienta gastrectomiei longitudinale în tratamentuldeterminat pe autori sã caute o solutie mai putin agresivã obezitãtii morbide are un determinism complex, combinânddar, în acelasi timp eficientã asupra excesului ponderal. mecanisme restrictive cu altele neuroendocrine.Astfel, Gagner si colab. propun în 2003 o atitudine Limitarea aportului alimentar si, în consecintã influen-tareasecventialã conform cãreia, în prima etapã se efectueazã balantei energetice individuale, este sustinutã de cel putin 4gastrectomie londitudinalã laparoscopicã (gastric sleeve) si, mecanisme:ulterior, dupã ce pacientul va fi slãbit semnificativ, în alte 1. reducerea capacitãtii rezervorului gastric;conditii de risc relativ, sã se realizeze timpul intestinal al 2. diminuarea apetitului consecutiv scãderii niveluluiBPD-DS (5). plasmatic de Ghrelin – consecintã a îndepãrtãrii fundusuluiRezultatele obtinute prin aplicarea acestui protocol de gastric;atitudine au fost multumitoare. Morbiditatea a scãzut 3. instalarea unei senzatii de satietate, perceputã ca osemnificativ, iar mortalitatea a fost nulã (6). Deasemenea, plenitudine gastricã manifestatã rapid dupã ingestie -metoda realizatã oferã un grad mai larg de flexibilitate vis a transmisã central prin cãi de conducere vagale;vis de decizia de a continua cu etapa a doua de tratament 4. satietate precoce cu determinism enterohormonal.chirurgical. În functie de conditiile particulare ale Reducerea functiei de rezervor a stomacului are dreptpacientului se poate opta, ulterior, pentru BPD-DS sau un consecintã evacuarea sa rapidã. Alimentele ajung maiprocedeu de gastric bypass (GBP) pe cale laparoscopicã.
  2. 2. repede in intestin determinând eliberarea enterohormonilor 4. La pacientii cu IMC relativ scãzut (35-40kg/m2), fãrãresponsabili de satietate. comorbiditãti importante. GL oferã acestor pacientiAceste date pot explica de ce, la pacientii cu GL s-au posibilitatea reducerii excesului ponderal în conditiileraportat rezultate superioare altor metode restrictive în nealterãrii absorbtiei digestive fiziologice, fãrã sindromlegãturã cu diminuarea excesului ponderal (7). În plus, GL Dumping si fãrã utilizarea unor corpuri straine generatoarenu presupune utilizarea unor materiale suplimentare (bandã de complicatii asociate. Prototipul acestei categorii sunttextilã, inel de silicon, sistem de ajustare a calibrului benzii pacientele cu obezitate aflate la vârsta reproducerii.gastrice) care pot genera în timp reactii sau stãri morbide 5. La pacientii la care au fost evidentiate suferinte gastriceasociate (11,12). cu risc evolutiv (polipozã, ulceratii). În aceste situatiiLa pacientii care prezintã comorbiditãti importante asociate rezectia va interesa si leziunile gastrice respective.obezitãtii, chirurgia miniminvazivã scade riscul de aparitie a 6. În cazul pacientilor la care s-a efectuat anterior un gastriccomplicatiilor postoperatorii (13). Beneficiile acestui abord banding GL este indicatã în urmãtoarele situatii:sunt valabile si pentru GL care, desi reclamã gesturi · Dispozitivul este functional si competent, însã estecomplexe de chirurgie laparoscopicã avansatã, este relativ inefecint asupra curbei ponderale (pacientul a slãbitsimplã, se desfãsoarã într-un singur cadran abdominal, insuficient sau se îngrasã);interesând un singur organ (stomacul) si necesitã o duratã · Desi procedeul de gastric banding s-a dovedit eficient,relativ redusã a actului operator. prezenta inelului gastric a determinat complicatii care impunÎn situatia în care, evolutia curbei ponderale a pacientului la extragerea dispozitivului (alunecare, migrare, intolerantã).care s-a efectuat o GL trãdeazã ineficienta metodei (nu maiscade în greutate sau chiar se îngrasã) se impune efectuarea Tehnica operatorieunui alt procedeu de chirurgie bariatricã. Tipul de rezectie Gastrectomia longitudinalã se traduce tehnic prin rezectiaspecific GL permite o adaptare relativ facilã la o operatie verticalã, subtotalã a stomacului, realizatã paralel si de-amai complexã: GBP sau BPD-DS. În plus, aceastã a doua lungul mici curburi gastrice.etapã operatorie se desfãsoarã în conditii de risc anestezico- Acest procedeu se poate realiza prin abord laparoscopic sauchirurgical mult diminuat fatã de momentul operator initial. prin laparotomie. Pentru ambele modalitãti de abord,Datoritã mecanismelor de actiune care îi recomandã operatia urmãreste însã acelasi scop, presupune aceleasieficienta, dar si datoritã specificului tehnic al metodei video- mijloace de realizare (staplere de suturã mecanicã)asistate am asistat la o lãrgire continuã a indicatiilor deosebirea constând în particularitãtile cãii de acces.gastrectomiei longitudinale laparoscopice (GLL) pentru Laparotomia este rezervatã situatiilor în care abordultratamentul chirurgical al obezitãtii morbide, ca etapã laparoscopic nu este posibil (sindrom aderential major,initialã sau ca procedeu de sine stãtãtor. deficiente tehnice, lipsa experientei echipei operatorii) sauÎn lista indicatiilor pentru GLL sunt inclusi pacientii obezi în care se impune conversia la tehnica deschisã - complicatiicu riscuri operatorii ridicate, dar si pacienti care au nevoie intraoperatorii sau evidentierea unor situatii particulare carede o metodã de restrictie eficientã, activã nedeterminat, cu determinã aceastã atitudine. În practicã numãrul acestorminim de complicatii imediate sau la distantã. cazuri este foarte redus. Cea mai frecventã situatie de acest1. Ca primã etapã operatorie pentru pacientii cu super tip cu care m-am confruntat este asocierea obezitãtii cu oobezitate sau super-super obezitate la care datoritã gravelor eventratie postoperatorie, apelând la tehnica deschisã într-omorbiditãti asociate (cardiovasculare, pulmo-nare, situatie care ar necesita oricum laparotomie pentrumetabolice) efectuarea procedeelor bariatrice indicate în prepararea lambourilor parietale si aloplastie. Dupãcazurile respective (GBP sau BPD-DS) prezintã un risc introduce-rea în practica noastrã a protezelor textile cumajor de instalare a unor complicatii postoperatorii structurã compozitã, compatibile cu plasareaimportante. intraperitonealã, precum si a mijloacelor specifice de fixare2. La pacientii obezi care prezintã patologii majore, care a acestora (ex. Protack, Covidien) ambele operatii (curainfluenteazã riscul anestezico-chirurgical: cirozã, eventratiei si GL) au fost realizate miniminvaziv, experientãinsuficientã renalã (în etapa care precede transplantul), care mã determinã sã imi declar ferm satisfactia privindinsuficientã pulmonarã, etc. evolutia postoperatorie superioarã, tocmai la acesti pacienti3. În cazul pacientilor cu vârste extreme <18 si >65 ani. extrem de fragili.Vârstnicii cu obezitate, a cãror activitate fizicã este mai Din considerentele mai sus iterate, experienta noastrã si nuredusã, au nevoie de o metodã eficientã, care, în conditiile numai, este aproape în exclusivitate legatã de tehnicaunui risc anestezico-chirurgical minim, sã le reducã excesul miniminvazivã, care, asa cum am arãtat, se recomandãponderal si sã conducã rapid la remisiu-nea comorbiditãtilor pentru avantajele acestui abord, considerat standard de aurinstalate. Adolescentii, adesea inconstanti si usor pentru GL. În consecintã, detaliile tehnice pe care le voiinfluentabili în motivatie si responsabilitate vor beneficia de prezenta în continuare se referã la gastrectomieun procedeu eficient care implicã minim de consecinte la longitudinalã laparos-copicã pentru obezitate morbidã.distantã; chiar dacã acest tip de gastrectomie va esua prin Pacientii cu obezitate morbidã pentru care s-a stabilitdilatarea tubului gastric nou creat, la vârsta adultã putem indicatia de gastrectomie longitudinalã laparoscopicã (GLL)opta pentru transformarea GL în GBP sau BPD-DS. vor fi supusi unui protocol de pregãtire preoperatorie. Scopul acestei etape obligatorii este de a ameliora riscurile
  3. 3. anstezico-chirurgicale si de a îmbunãtãtii conditiile tehnicespecifice acestui abord. Tratamentul specific urmãresteameliorarea comorbiditãtilor asociate, profilaxiacomplicatiilor tromb-embolice (terapie anticoagulantã) sau acelor infectioase (antibioterapie peroperatorie), dar sievacuarea continutului intestinal, pentru a obtine o camerãde lucru satisfãcãtoare (administrarea de solutii purgative –Dulcolax 10 tb).Gastrectomia longitudinalã laparoscopicã se desfãsoarã subanestezie generalã si intubatie orotrahealã. Dificultatea siriscul manevrelor anestezice sunt direct proportionale cugradul obezitãtii si amploarea morbiditãtilor asociate. Cuprecãdere, la pacientii cu super obezitate morbidã sau maimult, se impune o experientã consistentã a echipei deanestezisti în manipularea acestor bolnavi. GLL este solutiachirurgicalã de ales în aceste cazuri tocmai datoritã faptuluicã, prin simplificarea procedurii operatorii sunt influentate Figura 1. Schema rezectiei longitudinale pentru obezitate morbidãpozitiv, durata anesteziei, calitatea trezirii si evolutiapostanestezie.Pentru GLL, pacientul obez este asezat pe o masa deoperatie adaptatã chirurgiei bariatrice, în decubit dorsal, cumembrele inferioare în abductie (pozitie francezã).Chirurgul operator este pozitionat între membrele inferioareale acestuia, iar ajutoarele - cameraman-ul si chirurgul ajutor- pe partea dreaptã si, respectiv pe partea stângã apacientului. (Fig. 2)Cameraman-ul este întodeauna asezat pe un scaun suficientde scund pentru a nu incomoda miscãrile brateloroperatorului si suficient de comod pentru a asigura constanto imagine intraoperatorie ireprosabilã.Camera de lucru necesarã abordului laparoscopic serealizeazã prin insuflarea cavitãtii peritoneale cu CO2, pe acVeress introdus prin flancul stâng sau prin tehnica Hasson,pânã la o presiune de 12-14 mmHg. Cea de-a doua variantã,“la vedere”, asociazã dificultãti importante legate de Figura 2. Pozitia membrilor echipei operatorii pentru operatia degrosimea considerabilã a peretelui abdominal. Din acest gastrectomie longitudinalãmotiv, apelez foarte rar la aceastã tehnicã, desi este maisigurã decât alternativa sa “oarbã”. Cu mâna stângã sauuneori cu ajutorul a 3-4 raci Bachaus solid ancorati detegumentul pacientului obez, ridic peretele abdominalanterior si stabilesc locul de introducere a acului Veress.Acesta, orientat paralel cu planul posterior, va strãbatesuccesiv structurile parietale ale flancului stâng abdominalpânã când vârful sãu autoprotejat va fi pãtruns în cavitateaperitonealã. Senzatia datã de prezenta acului Veress înperitoneu este mai greu de confundat dupã acumularea uneioarecare experiente în utilizarea acestui tip de inducere apneumoperitoneului. Fãrã îndoialã cã peretele abdominaltrebuie sã fie relaxat adecvat.Schema de dispunere a trocarelor de lucru prezentatã în Fig.3 este varianta pe care o utilizez de rutinã. Ea contine 5trocare de lucru, de 5,10 si 12 mm.Trocarul optic (10 mm, reutilizabil) este plasat la stângaliniei mediane, la aproximativ 20 de cm fatã de xifoid.Reamintesc cã, la pacientii cu obezitate morbidã, ciatriceaombilicalã nu reprezintã un reper anatomic util în stabilireadipozitiei trocarelor de lucru. Figura 3. Schema de plasare a trocarelor de lucru pentru gastrectomia longitunalã laparoscopicã
  4. 4. La stânga trocarului optic, sub controlul vizual al tot parcursul interventiei chirurgicale. Ficatul nu va mai fitelescopului cu vedere lateralã, introduc un trocar de 12 mm, traumatizat de repozitionãrile repetate ale depãrtãtorului, iarpozitionat pe linia medio-clavicularã stângã. confortul operator mult îmbunãtãtit.Lateral de acesta, la o distantã corespunzãtoare, plasez un Instrumentele de lucru – pense de prehensiune, foarfele,trocar de 5 mm destinat instrumentelor manipulate de cârlig electrod, portac sau aspirator – utilizate în chirurgiachirurgul ajutor. bariatricã sunt mai lungi decât cele standard.La dreapta liniei mediane, 2-3 cm inferior fatã de planul de Disponibilitatea pentru acest set de instrumentar la care seintroducere a trocarului optic si 10-12 cm lateral de acesta, adaugã un telescop mai lung (42 cm) cu vedere lateralã (45º)introduc al doilea trocar de 12 mm. este obligatorie pentru majoritatea pacientilor la care neÎn regiunea epigastricã plasez o canulã de 10 mm care sã propunem efectuarea unei gastrectomii longitudinalepermitã introducerea depãrtãtorului de ficat. Pozitia exactã a laparoscopice pentru obezitate morbidã.acestui trocar depinde de dimensiunea lobului stâng hepatic: Dupã stabilirea limitei inferioare a rezectiei gastrice - la 4-6cu cât acesta este mai voluminos cu atât portul de acces cm distantã de pilor - si eventual marcarea seroaseiepigastric trebuie orientat mai inferior. Deoarece aceastã anterioare a stomacului cu electrocauterul la acest nivel, searie anatomicã este foarte bine vascularizatã (a. epigastricã trateazã pediculii vasculari ai marii curburi. (Fig. 4 a,b)superioarã), utilizarea unor trocare obisnuite (cu vârf tãietor) Acest timp operator este facilitat de utilizarea unorasociazã un risc crescut de sângerare intra sau echipamente eficiente de disectie si coagulare: disectoruluipostoperatorie. În aceste conditii recomand folosirea canulei cu ultrasunete sau diatermie bipolarã asistatã computerizatTernamian (Karl Storz), care prezintã un profil exterior (LigaSure Atlas, Valleylab, Covidien).spiralat. Fãrã a necesita trocar, canula Ternamian va strãbate Pãtrund în bursa omentalã corespunzãtor segmentuluistructurile peretelui abdominal, prin rãsucire, disociind inferior al portiunii verticale a marii curburi gastrice. (Fig.fibrele musculare, fãrã ale sectiona, reducând astfel riscul de 4b) La acest nivel aderentele retrogastrice sunt minime, iarsângerare. riscul de sângerare sau de lezare visceralã (pancreas,Prin trocarele dispozabile de 12 mm vor fi introduse mezocolon transvers) este redus. Cârligul electrodinstrumentele manipulate de chirurgul operator. Diametrul monopolar poate fi util la realizarea acestui timp operatoracestora este adaptat dipozitivelor care le penetreazã: cel putin la începutul ecperientei cu acest tip destaplerele de suturã mecanicã, cel mai adesea încãrcate cu gastrectomie. Cu timpul, am observat cã, disectia cuagrafe de 3,5 mm (rezerve albastre). Uneori, peretele gastric ultrasunete (Harmonic Ace, Ethicon) sau cu pensa LigaSureeste mai gros si se impune utilizarea agrafelor de 4,8 mm Atlas (Covidien) este la fel de sigure, dar mai eficientã si(rezerve verzi), dispozitive care necesitã un port de acces mai rapidã. Peretele anterior gastric este apucat de o pensãmai larg: canula de 15 mm. Din acest motiv, trocarul de 15 de prehensiune atraumaticã, dublu fenestratã, de 5 mm,mm se aflã în sala de operatie, oricând la dispozitia noastrã. extra-long, manevratã de mâna stângã a chirurguluiDealtfel, numãrul trocarelor de lucru ca si dispozitia mai sus operator. Pensa de electrochirurgie, introdusã în cavitateaprezentatã sunt orientative. În situatii particulare peritonealã prin canula de 12 mm din flancul stâng, este(antecedente chirurgicale prin abord deschis, etc) numãrul manipulatã de mâna dreaptã a operatorului si va realizaportilor de acces este suplimentat atât cât este nevoie, eliberarea marii curburi gastrice în sens distal – pânã înpozitiile de montare a acestora se orienteazã în consecintã. apropierea pilorului- si în sens cranial – pânã la unghiulExpunerea câmpului operator în chirurgia laparoscopicã cardiotuberozitar. Pe mãsurã ce stomacul se elibereazã deesogastricã si cu deosebire în chirurgia obezitãtii este conexiunile vasculare laterale este permisã o expuneredependentã si de mijloacele tehnice de care dispunem pentru amplã a fetei posterioare gastrice. Aderenteleridicarea lobului stâng hepatic. gastropancreatice, frecvent descoperite la acest nivel vor fiÎn majoritatea cazurilor steatoza hepaticã prezentã la tratate prin electrochirurgie. Timpul de disectie cel maipacientii cu obezitate morbidã înfãtiseazã un lob stâng emotionant este dat de tratarea ultimelor gastrice scurte, înhepatic voluminos, care umple în întregime spatiul subfrenic vecinãtatea polului superior lienal. În aceastã arieipsilateral. Imobilitatea relativã a acestui organ, alãturi de o anatomicã, într-un spatiu milimetric existent între fornixulfriabilitate capsularã exageratã impun utilizarea unor gastric si splinã, disectorul cu ultrasunete sau pensaretractoare solide si, în acelasi timp, atraumatice. Cea mai LigaSure se dovedesc a fi instrumente de lucru de omare satisfactie mi-a oferit-o utilizarea depãrtãtorului de tip exceptionalã valoare.sarpe de 10 mm, cunoscut sub denumirea de Retractor Fundul gastric trebuie eliberat complet de pe suprafatãCuschieri (STORZ), instrument rigid si în acelasi timp pilierului diafragmatic stâng la care aderã. Asigurãm astfelatraumatic – prin profilul rotund si suprafata mare de conditii de realizare a unei rezectii longitudinale uniforme,contact. Acest instrument poate fi sustinut de ajutorul plasat fãrã abandona un fund gastric redundant - cauzã frecventãpe partea stângã a pacientului. Pentru a evita instalarea – de ineficientã a procedurii de scãdere ponderalã. Gestul deinevitabil pentru operatiile prelungite – a oboselii musculare disectie la acest nivel impune însã conditii de expunerea ajutorului, dar si pentru a folosi activ ambele mâini ale foarte bunã si manipularea delicatã a instrumentului electricmembrilor echipei operatorii, recomand folosirea unui pentru a nu leza diafragmul, peretele gastric sau esofagulsuport-fixator extern (Fig. 4). Montat la masa de operatie abdominal.acesta permite mentinerea depãrtãtorului în pozitia doritã pe
  5. 5. Dupã ce marea curburã a stomacului a fost în întregimeeliberatã, urmeazã timpul de rezectie gastricã. Indepãrtareaportiunii laterale a stomacului se realizeazã dupã aplicareasuccesivã a 4-7 staplere de suturã mecanicã: EndoGIA60/3.5 (Covidien) sau Echelon Gold 60/3.8 (Ethicon). (Fig.4c) Limita cranialã a rezectiei verticale este situatã la nivelulunghiului Hiss. Pentru calibrarea stomacului utilizez untutore de 36 Fr introdus transoral de cãtre mediculanastezist.Pentru a asigura confectionarea unui tub gastric uniform, lacare contribuie în mod egal peretele anterior si posterior alstomacului restant, verific sistematic, înainte de fiecareactionare a staplerului liniar, pozitia relativã a fãlciloracestuia fatã de mica curburã gastricã si fatã de sonda decalibrare. Evit astfel realizarea unor zone de stenozã sautorsiuni ale stomacului, situatii ce pot determina tulburãrifunctionale ale noului rezervor gastric. Interesarea sondei decalibrare în linia de agrafare este un incident serios ce poateavea consecinte grave asupra evolutiei postoperatorii (fistulagastricã, peritonitã, exitus). In acest situatii se impune ogastrorafie de calitate, realizatã prin suturã manualã saumecanicã sau, dupã caz schimbarea strategiei operatorii îngastric bypass. Figura 5. Aspectul stomacului dupã extragerea inelului gastricAdeseori, la nivelul portiunii antrale, stomacul prezintã unperete îngrosat, care nu permite aplicarea unor agrafe de 3,5mm (rezerve albastre). În aceste conditii se impuneutilizarea staplerelor încãrcate cu agrafe de 4,8 mm (rezerveverzi), în conditiile detaliate mai sus. Dacã pacientul a fostpurtãtorul unui balon intragastric (BIB), indiferent delungimea intervalului de timp scurs de la extragereaacestuia, vom întâlni un stomac voluminos, cu un peretegastric hipertrofiat, care necesitã rezerve verzi (4,8) integral Figura 6. Gastrectomia longitudinalã laparoscopicã dupã gastric banding.sau pentru cea mai mare parte a liniei de rezectie. (A) rezectie prea lateral; (B) rezectie corectã;(c) rezectie orientatã preaO altã situatie particularã este aceea în care se impune – din medial, care angajeazã în linia de agrafare tesutul cicatricial gastric dupã gastric bandingdiferite motive - schimbarea operatiei de gastric banding cuuna de gastrectomie longitudinalã. Este cunoscut faptul cã, Gastrectomia longitudinalã laparoscopicã trebuie sã fiemontarea inelului de silicon ajustabil induce modificãri orientatã astfel încât linia de agrafare sã nu intereseze zonainflamatorii majore la nivelul peretelui gastric adiacent. In cicatricialã (situatie care poate predispune la fistulã gastricãFig. 5 am prezentat schematic situatia întâlnitã dupã postoperatorie) si sã nu permitã confectionarea unui tubextragerea dispozitivului, aspect din care trebuie retinute 2 gastric prea voluminos (situatie în care pacientul va mâncadetalii: cicatricea gastricã cu vascularizatie compromisã si mult, îi va fi permanent foame si nu va slabi) (Fig. 6 A,B,C).valva gastricã antero-lateralã realizatã prin gastro- Respectarea acestor recomandãri este mai facilã atunci cândgastrorafie. in aceiasi sedintã operatorie am extras inelul gastric si am realizat gastrectomia longitudinalã, deoarece prezenta ineluli si aspectul specific al cicatricei gastrice orienteazã disectia si rezectia verticalã. Uneori însã, inflamatia gastricã asociatã alunecãrii sau migrarii intragastrice a dospozitivului de silicon m-au determinat sã limitez interventia operatorie la extragerea inelului urmând ca, într-o altã secventã operatorie, dupã 3-6 luni, sã realizez un alt procedeu bariatric (GLL, GBP sau BPD).Figura 4. Gastrectomie longitudinal laparoscopicã aspect intraoperator(A) marcarea limitei distal a GLL; (B) tratarea pediculilor vasculari ai Indiferent de situatia în care am realizat GLL, transa demarii curburigastrice cu pensa LigaSure Atlas; (c) Sectionarea stomacului suturã mecanicã trebuie întãritã cu un surget resorbabil 2.0cu stapler lineare (60/3.5) sau prin utilizarea unor materiale biodegradabile (Seamguard sau Peristrips). Scopul acestor manevre este de a consolida hemostaza pe linia de gastrectomie si de a preveni aparitia fistulelor gastrice la acest nivel.
  6. 6. De la începutul experientei am utilizat sistematic îngroparea A douã zi postoperator pacientul va fi supus unui controlliniei de agrafare cu surget continuu, folosind fir radiologic eso-gastric utilizând Gastrografin. Dacã nu semonofilament lent resorbabil sertizat pe ac rotund 27. evidentiazã solutii de continuitate gastricã extrag sondaÎnafara unor hemoragii postoperatorii inexplicabile si a unui nasogastricã (dacã a fost mentinutã) si i se permiteconsum de timp datorat acestei manevre, într-o experientã pacientului sã consume lichide în cantitãti foarte reduse.de peste 300 de cazuri operate, nu am sã reprosez nimic Pacientul rãmâne în continuare atent monitorizat, acordânddublãrii liniei de agrafare cu fir continuu. importantã adecvatã oricãrui element clinic (tahicardie,Pe de altã parte mãrturisesc cã, la pacientii cu obezitate ascensiune termicã) sau paraclinic survenit în evolutie.morbidã, mã gãsesc în permanentã concurentã cu timpul Aspectul drenajului subhepatic va fi atent urmãrit si, dacã nuoperator necesar realizãrii unui procedeu ireprosabil, este preocupant, tubul de dren va fi suspendat la 24-48 oreurmãrind eliminarea oricãrui risc de apartie a complicatiilor postoperator.postoperatorii. În perioada postoperatorie se continuã profilaxiaÎn acest sens, în ultima perioadã am acumulat o experientã complicatiilor trombembolice prin administrarea de heparinãconsistentã în utilizarea firelor resorbabile de pericard bovin cu greutate molecularã micã. Deasemenea, recomandãm(PeristripsDry). Timpul operator a scãzut considerabil, însã pacientilor administrarea de antisecretorii gastricecomplicatiile hemoragice postoperatorii nu au fost eliminate (Omeprazole 2 x 20 mg pe zi timp de 30 de zile).în totalitate. Am întâlnit sângerare postoperatorie de la Intre ziua a 2a si a 9 a postoperator pacientul va primi doarnivelul transei de agrafare mecanicã întãritã cu ProstripsDry dietã lichidianã. Timp de 3 sãptamâni alimentele ingerateîn 2 cazuri (3,1%). Deoarece în ambele cazuri rezervele vor fi de consistentã scãzutã si bine mãruntite.utilizate au fost verzi, o explicatie pentru aceastã situatie Externarea are loc la 2-3 zile postoperator în functie depoate fi legatã de folosirea inadecvatã a agrafelor în raport toleranta digestivã si momentul reluãrii tranzitului intestinalcu grosimea variabilã a peretelui gastric. Desigur cã nu îsi pentru gaze si materii fecale. Pacientii se prezintã sistematicgãsesc rostul aici detaliile despre biomecanica staplerelor de la control la 30 de zile, 3 luni, 6 luni, 12 luni si 24 de lunisuturã mecanicã însã, aceste notiuni trebuie sã fie înregistrându-se atent rezultatele, complicatiile siobligatoriu cunoscute de operatorul care intentioneazã sã particulari-tãtile survenite în evolutia particularã a fiecãruiapractice chirurgie bariatricã! dintre pacientii operati.În finalul procedurii de gastrectomie laparoscopicã seefectueazã controlul integritãtii liniei de agrafare cu solutie Incidente. Complicatiide albastru de metilen (100 ml). Pentru aceastã manevrã se Incidentele hemoragice intraoperatorii sunt frecvent minore,plaseazã o sondã nazo-gastricã a cãrei progresiune trans- survin în timpul eliberãrii marii curburi gastrice sau de lagastricã este supravegheatã de cãtre operator. Efectuarea nivelul liniei de agrafare si pot fi rezolvate laparoscopic.testului cu albastru de metilen în aceste conditii asigurã si Postoperator, complicatiile hemoragice sunt determinate deverificarea permeabilitãtii sondei de aspiratie, care trebuie sã surse de sângerare neidentificate sau inactive în timpulfie functionalã în perioada postoperatorie. Desi la începutul procedurii de GLL. Cel mai frecvent, hemoragia se produceexperientei operatorii cu GLL mentineam sonda de la nivelul liniei de agrafare sau a breselor parietale pentrunasogastricã pentru minim 24 de ore, actualmente, dacã trocarele de lucru, iar hemoperitoneul instalat reclamã re-lichidele exteriorizate nu au aspect sau cantitate preocupante interventie în majoritatea cazurilor. Întârzierea recunoasterii(bilios, sanguinolent, cantitate mare) decid extragerea acestor complicatii poate determina soc hemoragic si chiaracesteia la câteva ore dupã interventia chirurgicalã. Astfel, pierderea pacientului.pacientul, care de multe ori prezintã dificultãti ventilatorii va Fistula gastricã este prezentã în 0,5% din cazurile de GLL sirespira mai eficient, iar confortul general postoperator va fi influenteazã major rata morbiditãtii si mortalitãtii postopera-net îmbunãtãtit. torii. Aceastã situatie se datoreazãfaptului cã, doar în 33%Extragerea segmentului gastric rezecat se realizeazã printr- dintre cazurile de peritonitã supramezocolicã esteuna dintre bresele parietale de acces care va fi lãrgitã în evidentiatã radiologic fistula anastomoticã (14). Înprealabil si apoi închisã etans în final cu fir lent resorbabil majoritatea cazurile diagnosticul se stabileste pe criterii(PDO 1.0). clinice (adesea gresit interpretate) si impune atitudinePrin bresa parietalã din flancul stâng exteriorizez un tub de terapeuticã imediatã! Incidenta fistulei gastrice este maidren de silicon, plasat sub lobul stâng hepatic, în vecinãtatea ridicatã atunci când GLL este indicatã pentru o complicatieliniei de agrafare. dupã gastric banding. În aceste situatii, gradul avansat deÎnainte de exuflare completã, verific atent, sistematic suferintã a peretelui gastric influenteazã negativ vindecareahemostazã la nivelul ariei de disectie, liniei de agrafare si a la nivelul transei de gastrectomie.breselor parietale.Postoperator imediat pacientul asezat într-un pat adecvat, în Rezultatepozitie aproape sezândã pentru a asigura o respiratie În experienta noastrã durata interventiei chirurgicale este deeficientã si va fi atent si complet monitorizat. O durere relativ redusã (75±30 min) medie care s-a redus semnificativepigastricã intensã, însã tranzitorie, prelungitã 4-6 ore, este în ultima perioadã 55 min (24-85 min).adesea întâlnitã la pacientii cu GLL. Rata conversiei a fost de 0,25%, iar mortalitatea nulã.
  7. 7. Reducerea excesului ponderal (REP) la 12 luni postoperator spitalului sfântul Ioan din Bucuresti începând cu septembrieeste importantã - 66±2 %, iar la 36 de luni 69%. Aceste 2005 (peste 430 la 31 decembrie 2008) doar 5 pacienti auvalori sunt superioare oricãrei metode restrictive, în necesitat conversia la GBP sau BPD-DS. Restul au slãbitconditiile unei îmbunãtãtiri semnificative a calitãtii vietii satisfãcãtor sau continuã sã slãbeascã.pacientilor. Reduecrea comorbiditãtilor este spectaculoasã sidurabilã. ConcluziiTotusi, trebuie mentionat cã, sunt necesare studii Gastrectomia longitudinalã laparoscopicã este un procedeuaprofundate vis-a-vis de evolutia curbei ponderale la relativ nou de chirurgie bariatricã extrem de atractiv si foartedistantã mai mare fatã de momentul operator. Acest fapt se eficient pentru o categorie tot mai largã de pacienti cu acestimpune cu atât mai mult cu cât, pe de o parte, pentru toate tip de suferintã. Departe de a fi un procedeu simplu, GLLprocedeele de chirurgie bariatricã sunt raportate cresteri beneficiazã de o tehnologie medicalã foarte modernã care, înponderale la 5-10 ani si pe de altã parte, riscul de dilatare a conditiile unei expertize adecvate, îi asigurã o aplicare facilãrezervorului gastric nou creat este potential. Pentru GLL chiar si în cazurile medicale complexe. Aceste caracteristicievolutia ascendentã a curbei ponderale trebuie sã determine m-au determinat ca, în ultima perioadã, sã recomandmomentul operator urmãtor, de realizarea a unui GBP sau gastrectomia longitudinalã laparoscopicã pacientilor mei cuDBP-DS, în conditii de risc anestezico-chirurgical mult obezitate, în peste 90% din cazuri.ameliorat.Pe de altã parte, trebuie mentionat cã nu toti pacientii pentrucare GLL a fost indicatã ca prim timp operator necesitãefectuarea etapei a doua (GBP/DBP). Dintre pacientii cuobezitate morbidã operati în clinica de chirurgie generalã a

×