UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA

-TEZĂ DE DOCTORAT-

STUDIUL CITOLOGIC, HISTOPATOLOGIC ŞI
IMUNOHISTOCHIMIC A...
INTRODUCERE
De-a lungul unei perioade de timp de peste 50 de ani, detec ia cancerului
cervical în ările dezvoltate, prin t...
Pentru examenul citologic, efectuat celor 9675 paciente cu citologie cervicală, am
utilizat metoda de colorare Papanicolao...
VI.1.4. CITOLOGIA ANOMALIILOR SCUAMOASE
• Citomorfologia frotiurilor la pacientele cu ASC-US a inclus frotiurile cu celule...
La pacientele cu citologie ASC-US, rata de displazie pentru pragul histologic
CIN2+ a fost 15,58% ( 12,99% CIN2 si 2,59% C...
imunoexpresiei Ki67 în funcţie de gradul de diferenţiere a leziunilor, [F(2,53)= 104,96,
p=0,000].
VI.5.2.STUDIUL IMUNOEXP...
imunoexpresiei bcl-2 în raport cu indexul de proliferare Ki67, χ2(6, N = 56) = 25,17, p =
0.000. Testul Pearson indică o c...
obi nuit, nu se raportează o complexitate de leziuni, deoarece- de cele mai multe ori- nu
are relevan ă clinică [254].
Com...
Ø Citomorfologia LSIL a reprezentat cea mai reproductibilă categorie citologică, iar
categoria ASC-H, cea mai neomogenă.
Ø...
Ø Marcajul CD105 a fost identificat în toate cele 56 de cazuri CIN analizate, cu
diferenţe semnificative statistic între v...
235. Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, Moscicki AB, Smith RA, Eyre HJ, Cohen
C. American cancer society guideline for earl...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Studiul citologic histopatologic si imunohistochimic al leziunilor scuamoase cervicale intraepiteliale

1,178 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,178
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
7
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Studiul citologic histopatologic si imunohistochimic al leziunilor scuamoase cervicale intraepiteliale

  1. 1. UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA -TEZĂ DE DOCTORAT- STUDIUL CITOLOGIC, HISTOPATOLOGIC ŞI IMUNOHISTOCHIMIC AL LEZIUNILOR SCUAMOASE CERVICALE INTRAEPITELIALE - REZUMAT - CONDUCĂTOR ŞTINŢIFIC: PROF. UNIV. DR. SIMIONESCU CRISTIANA EUGENIA DOCTORAND: MUNTEAN MIHAELA CRAIOVA, 2012
  2. 2. INTRODUCERE De-a lungul unei perioade de timp de peste 50 de ani, detec ia cancerului cervical în ările dezvoltate, prin testarea citologică Papanicolaou, a avut o evolu ie graduală, dar, mai recent, a înregistrat o adevărată revolu ie. În aceste ări au fost implementate programele de screening, iar rata cancerului cervical a fost redusă cu aproape 80%. Obiectivul programelor de screening cervical îl reprezintă identificarea leziunilor cervicale preinvazive, prin care se dore te descoperirea i tratarea lor în vederea prevenirii invaziei. Gradarea cu acurate e a acestora este foarte importantă, datorită ratelor de regresie, persisten ă i progresie diferite ale celor trei grade de neoplazie, cu implica ii prognostice, terapeutice i de urmărire clinică ale pacientelor, complet diferite. EVENIMENTELE BIOMOLECULARE ESENŢIALE ÎN CARCINOGENEZA CERVICALĂ Tipurile de HPV cu risc oncogenic înalt (16, 18) produc două proteine cu rol în stimularea creşterii şi rol de transformare: E6 şi E7. Oncoproteina E7 este responsabilă în mare parte, de transformarea malignă şi imortalizarea celulelor infectate cu HPV cu risc oncogenic crescut, iar oncoproteina E6 accentuează semnificativ activitatea E7. Analizele mutaţionale ale E6 şi E7 arată că legarea de Rb şi p53 este importantă pentru transformarea şi imortalizarea celulară. De-a lungul ciclului viral de viaţă, E2 acţionează ca reglator important al expresiei segmentelor E6-ORF şi E7-ORF probabil, inhibând transcripţia de la nivelul E6 şi E7ORF, i astfel, menţinând o anumită reglare a proliferării celulare [276]. Ruperea la nivel E2-ORF cu păstrarea E6 şi E7-ORF pot conduce la expresia nesistematizată a E6 şi E7-ORF şi la proliferare celulară necontrolată. MOTIVA IA I SCOPUL STUDIULUI În prezentul studiu sunt evaluaţi markerii implicaţi în etapa precoce a carcinogenezei cervicale cu scopul de a identifica posibile ţinte prognostice şi terapeutice. Cercetarea în această direcţie este de permanentă actualitate şi obţinerea rezultatelor propuse poate contribui la creşterea calităţii vieţii şi a speranţei de viaţă a pacientelor, prin evitarea interven iilor chirurgicale ample i mutilante. MATERIAL I METODE A. MATERIALUL STUDIAT Cazurile analizate au provenit dintr-o unitate medicală privată de citopatologie din Slatina (Promed), în intervalul de timp cuprins între anii 2007-2010, fiind reprezentate de 9675 paciente cu citologie cervicală, 917 dintre acestea fiind interpretate cu modificări de tip SIL, sau SIL-like; 321 paciente interpretate citologic au fost examinate, combinathistopatologic i imunocitochimic, iar 56 dintre acestea- imunohistochimic, constituind obiectul prezentului studiu. B. METODE UTILIZATE 2
  3. 3. Pentru examenul citologic, efectuat celor 9675 paciente cu citologie cervicală, am utilizat metoda de colorare Papanicolaou. Materialul biologic prelevat ulterior, la un număr de 321 paciente- prin biopsii, chiuretaj cervical sau diatermoexcizii, direcţionate colposcopic, a fost prelucrat prin metoda histopatologică clasică. Pentru fiecare din cele 321 paciente, s-a recoltat un frotiu în plus, în vederea studiului imunocitochimic pentru detectarea proteinei capside majore HPV-L1, folosind Viroactiv-HPV HR Kit. Studiul imunohistochimic a fost efectuat pe un lot de 56 de cazuri, selectate din neoplaziile cervicale diagnosticate morfologic, pentru care am urmărit expresia Ki-67, p16, c-erbB-2, E-cadherina, bcl-2, VEGF, CD105, CD34 i D2-40. S-a utilizat metoda de lucru indirectă în doi timpi, folosind tehnica EnVision de amplificare polimerică. Analiza morfometrică am utilizat-o pentru cuantificarea potenţialului angiogenic (CD31,CD105) şi limfangiogenic (D2-40) al tumorilor, utilizând metoda de cuantificare „hot spot”. Analiza statistică a utilizat coeficien i de corela ie (Pearson) i teste de compara ie a mediilor (testul t Student, ANOVA). Pentru aprecierea dependenţei dintre doi factori de clasificare, au fost realizate tabele de incidenţă 2x2, care au fost interpretate cu ajutorul testului Chi pătrat. REZULTATE VI.1.REZULTATELE STUDIULUI CITOLOGIC VI.1.1 PERIOADA DE STUDIU Analizând distribu ia pe ani calendaristici a cazuisticii luate în studiu, am observat cea mai mare inciden ă în anul 2008, cu un număr de 2627 cazuri, urmată în ordinea descrescătoare a frecven ei, de anii 2007 cu 2546 cazuri, 2009 cu 2275 cazuri i -respectiv- 2010 cu 2227 cazuri. Interpretarea frotiurilor analizate în acord cu terminologia Bethesda 2001, a evidenţiat următoarele categorii citologice: NLIM 87,71% din cazuri, ASC-US 5,45% , ASC-H 0,51% , LSIL 1,83% , LSIL-H 0,45% , HSIL 1,24% , AGC 1,82% , carcinom scuamos 0,17% , adenocarcinom 0,12% , nesatisfăcător pentru evaluare 0,70% . Pentru studiul citologic am selectat pacientele cu anomalii scuamoase minore şi majore, excluzând carcinoamele i categoria AGC, în total un număr de 917 (9,48%) paciente interpretate ca: ASC-US în 527 cazuri, ASC-H în 49 cazuri, LSIL în 177 cazuri, LSIL-H în 44 cazuri, HSIL în 120 cazuri. Cu semnificaţie numerică importantă, distribuţia cazurilor în funcţie de mediul de provenienţă, relevă un număr mult crescut al pacientelor din mediul urban 642/917 (70%) faţă de cele din mediul rural 275/917 (30%) . VI.1.2. GRUPE DE VÂRSTĂ Distribuţia pe grupe de vârstă a pacientelor cu anomalii celulare scuamoase evidenţiază, per ansamblu, un vârf de leziuni între 31-40 ani. Cel mai frecvent rezultat citologic a fost ASC-US, cu un vârf de inciden ă între 21-30 ani. La pacientele cu interpretare citologică ASC-H, LSIL, LSIL-H i HSIL, s-a înregistrat o prevalen ă maximă între 31-40 ani. VI.1.3. CONTROLUL INTERN AI LABORATORULUI În studiul nostru am înregistrat un procent de 0,70% (68/9675) de frotiuri nesatisfăcătoare pentru evaluare. Incidenţa ASC-US în studiul nostru, a fost de 5,45% (527/9675), iar a ASC-H de 0,51% (49/9675). Rata ASC-H reprezintă 8,51% (49/576) din toate specimenele ASC. Raportul ASC/SIL, în studiul nostru este de 1,69. 3
  4. 4. VI.1.4. CITOLOGIA ANOMALIILOR SCUAMOASE • Citomorfologia frotiurilor la pacientele cu ASC-US a inclus frotiurile cu celule scuamoase mature, intermediare (ASC-US „pur” sau ASC-US „matur”), izolate sau, în grupuri mici, cu nuclei măriţi de 2,5-3 ori. • Citomorfologia frotiurilor la pacientele cu ASC-H a inclus celule metaplazice atipice, dispuse izolat, în grupuri mici, necoezive sau, cu pattern sinci ial (în jur de 10 celule) i celule paracheratozice atipice, izolate i grupate, dar, în număr redus. • Citomorfologia frotiurilor la pacientele cu LSIL s-a caracterizat prin celule cu talia similară cu a celulelor superficiale (S) i intermediare (I), cu nuclei mari (de 3-6 ori mai mari decât a celulelor I normale), coilocite i discheratocite. • Citomorfologia frotiurilor la pacientele cu interpretare citologică LSIL-H a inclus frotiurile compatibile cu citologia LSIL, asociate cu câteva celule izolate sau grupate, de tip ASC-H. • Citomorfologia frotiurilor la pacientele cu interpretare citologică HSIL a cuprins anomalii citologice mai pregnante, fie la nivelul celulelor I adevărate i PB (CIN2) iar celulele cu discarioză severă, de dimensiuni B (bazale) i PB (parabazale) le-am interpretat ca CIN3. VI.2. STUDIUL HISTOPATOLOGIC AL LEZIUNILOR SCUAMOASE INTRAEPITELIALE În urma examenului histopatologic am identificat 177 (55,14%) cazuri cu leziuni scuamoase intraepiteliale (SIL/CIN). Morfologic, majoritatea LSIL/CIN1 (70/97 cazuri, 72,17%), au fost forme plane, conven ionale. În 8 cazuri (8/97 cazuri, 8,25%), am descris LSIL cheratinizat. La un număr de 6 cazuri (6/97 cazuri, 6,18%), leziunile au fost condiloame acuminate. La un număr redus de paciente (4/97 cazuri, 4,12%) am identificat metaplazia papilara imatură (PIM, condilomul imatur). În 4 cazuri (4/97 cazuri, 4,12%) am descris condilomul inversat (endofitic). La 3 paciente (3/97 cazuri, 3,10%) am identificat metaplazia scuamoasă imatură atipică (AIM). În două cazuri (2/97 cazuri, 2,06%) am diagnosticat o varietate de LSIL- LSIL cu atipie marcată (LSIL-MA). Din punct de vedere morfologic, am încadrat ca HSIL/CIN2 un număr de 56 cazuri(56/80 cazuri, 70%), subtipul CIN2 conven ional. În 3 cazuri (3/56 cazuri, 5,36%) am diagnosticat, ca formă particulară de CIN2, displazia eozinofilică . Am încadrat ca HSIL/CIN3 (incluzând displazia severă i carcinomul in situ) 24 de leziuni- din totalul cazurilor HSIL (24/80 cazuri, 30%), majoritatea cazurilor (21/24 cazuri, 87,5%), ca subtip morfologic CIN3 cu celule mari, necheratinizate. Foarte rar (2/24 cazuri, 8,33%) am întâlnit varietatea morfologică CIN3 cu celule mici, anaplazice sau, forma morfologică CIN3 cu celule mari, cheratinizate (1/24 cazuri, 4,17%). În cazurile cu leziuni asociate am raportat diagnosticul celei mai severe leziuni prezente, asocieri identificate în 14,29% cazuri (8/56) CIN2 i în 62,5% din cazurile CIN3. VI.3. CORELA II ALE CATEGORIILOR LEZIONALE CITO-HISTOLOGICE. PERFORMAN A TESTULUI PAPANICOLAOU În grupul studiat, 10,26% din frotiurile NLIM au fost fals negative. 4
  5. 5. La pacientele cu citologie ASC-US, rata de displazie pentru pragul histologic CIN2+ a fost 15,58% ( 12,99% CIN2 si 2,59% CIN3). În categoria ASC-H am identificat o rată de displazie de 56% pentru CIN2+ (24% CIN2 i 32% CIN3). Pacientele cu LSIL citologic au avut o rată de displazie pentru CIN2+ de 27,63% (26,31% CIN2 i 1,32% CIN3). La pacientele cu citologie LSIL-H am identificat histologic 62,5% (50% CIN2 i 12,5% CIN3) CIN2+. Pacientele HSIL au furnizat o rată de displazie CIN2+ de 73,68% (21,05% CIN2 si 52,63% CIN3). În scopul evaluării performan ei testului Papanicolaou, în detectarea CIN2+ histologic, am calculat senzitivitatea, specificitatea, valoarea predictivă pozitivă i acurate ea Pap-testului, la pragurile citologice ASC-US+, LSIL+ i HSIL i am ob inut o corela ie înalt negativă, între senzitivitatea i specificitatea citologiei cervicale. Valoarea predictivă pozitivă, în studiul nostru, a crescut odată cu cre terea pragului de interpretare citologică. Valoarea cea mai mare a acurate ii am înregistrat-o la pragul citologic LSIL+ (68,84%). VI.4. STUDIUL IMUNOCITOCHIMIC AL LEZIUNILOR SCUAMOASE INTRAEPITELIALE Colorarea imunocitochimică a frotiurilor ob inute de la cele 321 paciente a eviden iat 56 de imunocolorări pozitive, furnizate de toate categoriile citologice, 4 din categoria NLIM, 20 din categoria ASC-US, 3 din categoria ASC-H, 23 furnizate de LSIL, 3 din categoria LSIL-H i 3 din HSIL. 144 cazuri negative histologic (nonCIN), au fost L1- pe corespondentul citologic. Din totalul de 97 cazuri confirmate histologic CIN1, 46,39% (45/97) din acestea au provenit din imunocitocolorări L1+, iar 53,61% (52/97) au fost imunocitochimic L1-. 19,64% (11/56) din histologiile CIN2, au fost asociate cu imunocitocolorare L1+, majoritatea histologiilor CIN2, 80,36% (45/56), având corespondent imunocitochimic L1-. Toate categoriile citologice (24/24, 100%), care au furnizat histologie CIN3, au fost imunocitochimic L1-. VI.5. STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC AL LEZIUNILOR SCUAMOASE INTRAEPITELIALE Din totalul de 177 de leziuni preinvazive luate în studiu, au fost investigate imunohistochimic un număr de 56 de cazuri. Ele au cuprins leziuni CIN cu grade diferite de severitate, respectiv 24 cazuri CIN1, 18 cazuri CIN2 i 14 cazuri CIN3. VI.5.1 STUDIUL IMUNOEXPRESIEI KI-67 ÎN LEZIUNILE SCUAMOASE INTRAEPITELIALE Toate cazurile CIN (56/56, 100%) luate în lucru au fost Ki-67 pozitive, astfel că nicio leziune nu a fost raportată cu scor 1. Scor 2 a fost înregistrat strict în situa iile cu neoplazie de grad scăzut, CIN1, cazurile de neoplazii de grad înalt, CIN2,3, furnizând un scor procentual ≥3. Procentul de celule pozitive i intensitatea reac iei a crescut i s-a extins de la stratul bazal către straturile superficiale epiteliale, odată cu cre terea gradului histopatologic al CIN. Testul ANOVA a indicat diferenţe semnificative ale 5
  6. 6. imunoexpresiei Ki67 în funcţie de gradul de diferenţiere a leziunilor, [F(2,53)= 104,96, p=0,000]. VI.5.2.STUDIUL IMUNOEXPRESIEI P16 ÎN LEZIUNILE SCUAMOASE INTRAEPITELIALE Imunoreac ia p16 s-a dovedit a fi pozitivă în 82,14% din totalul probelor examinate, cazurile negative (17,86%), fiind furnizate exclusiv de neoplaziile de grad scăzut, CIN1. Pattern-ul de expresie p16 i intensitatea reac iei a crescut gradual de la CIN1 (scor ≥ 2), la CIN2 (scor ≥ 3) i apoi la CIN3 (scor 4), cu dispozi ie specifică i propor ională cu gradul de severitate al leziunii. Testul ANOVA a indicat diferenţe semnificative ale imunoexpresiei p16 în funcţie de gradul de diferenţiere a leziunilor, [F(2,53)= 98,32, p=0,000]. Testul chi pătrat arată diferenţe semnificative ale imunoexpresiei p16 în raport cu indexul de proliferare Ki-67, χ2(6, N = 56) = 50,5, p = 0.000. Testul Pearson indică o corelaţie liniară pozitivă semnificativă între valorile Ki67 şi p16, r(54)=0,830, p=0,000. VI.5.3. EVALUAREA IMUNOHISTOCHIMICĂ A EXPRESIEI C-ERBB-2 ÎN LEZIUNILE SCUAMOASE INTRAEPITELIALE Imunoexpresia c-erbB-2 a demonstrat pozitivare în 14,3% din totalul cazurilor studiate, identificată exclusiv de la pragul CIN2+, repartizată în 11,1% cazuri CIN2 i într-un procent mai mare, de 42,9%, în cazurile CIN3. Testul ANOVA a indicat diferenţe semnificative ale imunoexpresiei c-erbB-2 în leziunile CIN1 comparativ cu cele din CIN2 şi CIN3, [F(2,53)= 18,27, p=0,000]. Testul chi pătrat arată diferenţe semnificative ale imunoexpresiei C-erbB2 în raport cu indexul de proliferare Ki67, χ2(4, N = 56) = 28,1, p = 0.000 şi cu scorul p16, χ2(4, N = 56) = 28,1, p = 0.000. VI.5.4. EVALUAREA IMUNOHISTOCHIMICĂ A E-CADHERINEI ÎN LEZIUNILE SCUAMOASE INTRAEPITELIALE Expresia E-cadherinei a fost pozitivă în 89,3% din totalul cazurilor CIN, fiind repartizată în 100% din cazurile CIN1, în 100% din cazurile CIN2 i în 57,1% cazuri CIN3. Expresia aberantă a E-cadherinei, s-a corelat propor ional cu gradul neoplaziei, având cele mai mari valori în leziunile agresive (50% în CIN3). Testul ANOVA a indicat diferenţe semnificative ale imunoexpresiei E-cadherinei în leziunile CIN1 comparativ cu cele din CIN2 şi CIN3, [F(2,53)= 91,09, p=0,000]. Testul chi pătrat arată diferenţe semnificative ale imunoexpresiei E-cadherinei în raport cu indexul de proliferare Ki67, χ2(6, N = 56) = 25,17, p = 0.000. VI.5.5. EVALUAREA IMUNOHISTOCHIMICĂ A BCL-2 ÎN LEZIUNILE SCUAMOASE INTRAEPITELIALE Pozitivarea bcl-2 am raportat-o în 35,7% din cazurile studiate, în limita scorului procentual 3, imunoexpresia crescând în paralel cu gradul de severitate al leziunilor, de la 8,3% în CIN1, la 44,4% în CIN2 i la 71,4% în CIN3. Pattern-ul de imunocolorare bcl2, identificat în studiul nostru, a fost de tip exclusiv bazal. Testul ANOVA a indicat diferenţe semnificative ale imunoexpresiei bcl-2 în funcţie de gradul de diferenţiere a leziunilor, [F(2,53)= 12,65, p=0,000]. Testul chi pătrat arată diferenţe semnificative ale 6
  7. 7. imunoexpresiei bcl-2 în raport cu indexul de proliferare Ki67, χ2(6, N = 56) = 25,17, p = 0.000. Testul Pearson indică o corelaţie liniară pozitivă semnificativă între valorile Ki67 şi Bcl-2, r(54)=0,646, p=0,000. VI.5.6. IMUNOEXPRESIA VEGF, CD105 (ENDOGLINA), CD34 ŞI D2-40 ÎN LEZIUNILE SCUAMOASE INTRAEPITELIALE Imunoreacţia VEGF a fost identificată la nivel citoplasmatic în 37 de cazuri (66%). În leziunile CIN1, indexul mediu de pozitivitate a fost de 25,5%, în CIN2 de 50,3%, iar în cazurile CIN3, de 78,5%. Testul ANOVA indică diferenţe semnificative statistic între valorile medii ale indexului de pozitivitate VEGF în funcţie de gradul de diferenţiere al leziunilor [F(2,53)= 83,47, p=0,000], precum şi în funcţie de indexul de proliferare Ki67, [F(2,53)= 31,93, p=0,000]. Imunomarcajul CD105 a fost identificat în toate cazurile analizate. MVD CD105 pentru leziunile CIN a crescut cu scăderea gradului de diferenţiere al leziunii preinvazive, valorile fiind cuprinse între 3-28 elemente/câmp microscopic (CM). Testul ANOVA indică diferenţe semnificative statistic între valorile medii MVD CD105 în funcţie de gradul de diferenţiere al leziunilor [F(2,53)= 137,08, p=0,000]. De asemenea, a indicat diferenţe semnificative între valorile MVD CD105 în funcţie de indexul de proliferare Ki67, [F(2,53)= 16,02, p=0,000]. Imunoexpresia CD34 a fost prezentă în toate cazurile analizate, cu densitate MVDCD34 cu valori mai mari în leziunile CIN cu diferenţiere slabă, numărul de vase identificate pe câmp microscopic fiind cuprins între 7-30 elemente/CM. Testul ANOVA indică diferenţe semnificative statistic între valorile medii MVD CD34 în funcţie de gradul de diferenţiere al leziunilor [F(2,53)= 112,85, p=0,000] şi în funcţie de indexul de proliferare Ki67, [F(2,53)= 14,46, p=0,000]. Imunoreacţia D2-40 a fost identificată în 100% din leziunile analizate, marcajul citoplasmatic fiind prezent la nivelul celulelor care au delimitat spaţiile limfatice precum şi la nivelul celulelor bazale epiteliale. Numărul de vase limfatice marcate a variat între 1-12 elemente/CM. Testul ANOVA indică diferenţe semnificative statistic între valorile medii LVD D2-40 în funcţie de gradul de diferenţiere al leziunilor [F(2,53)= 33,84, p=0,000], dar şi diferenţe nesemnificative între LVD corespunzătoare CIN2 şi CIN3 [F(1,30)= 1,94, p=0,173], ceea ce sugerează faptul că există diferenţe statistice între leziunile de grad înalt şi cele de grad scăzut. VII. DISCU II Rezultatele studiului citologic vin în acord cu Sistemul Bethesda care recomandă ca frecvenţa ASC-US să fie maxim 5% din totalul cazurilor citologice, ASC-H să reprezinte 5-10% din diagnosticele ASC, iar inciden a SIL să nu exceadă cu mai mult de 2-3 ori [235]. Realizarea unui diagnostic histologic cert- de leziune scuamoasă intraepitelială, în special în diagnosticul CIN1 i CIN2, este cunoscută a fi problematică [43], histopatologi experimenta i demonstrând o variabilitate considerabilă în gradarea specimenelor histologice cervicale [204]. Coexisten a leziunilor multiple, în acela i specimen histologic, este deseori raportată [27], dar este acceptat faptul că, în mod 7
  8. 8. obi nuit, nu se raportează o complexitate de leziuni, deoarece- de cele mai multe ori- nu are relevan ă clinică [254]. Compararea rezultatelor citologice cu cele histopatologice este indispensabilă în laboratoarele de citopatologie i reprezintă una din recomandările ghidurilor europene, pentru asigurarea calita ii acestora, pentru cre terea performan ei laboratorului i, în special, pentru reducerea rezultatelor fals-negative [291]. Unii autori propun capsida virală HPV-L1 ca marker prognostic în identificarea poten ialului malign al neoplaziilor scuamoase [120], iar al ii sugerează determinarea HPV-L1 ca instrument de screening, pentru clasificarea cazurilor L1+, L1-, ca leziuni cu poten ial malign scăzut i respectiv înalt [107]. S-a dovedit că imunomarcajul Ki-67, la un index mai mare de 30%, este înalt predictiv pentru leziunile maligne sau premaligne [40], iar în studiul său, Mayerhofer K i colab., interpretează supraexpresia Ki-67 ca un indicator de agresivitate biologică [175]. În studiul nostru, pozitivitatea p16, în cele 56 cazuri CIN luate în lucru, a fost prezentă în 82,14% probe, cu cele mai mici valori ob inute în CIN1, rezultatele noastre fiind intermediare celor raportate de Tringler B i colab, sau Simionescu C i colab [272; 245]. Pinion SB i colab, găsesc supraexpresia c-erbB-2, mai frecventă în leziunile intraepiteliale de grad înalt (CIN3), sugerând implicarea acestei oncoproteine în etapele timpurii ale carcinogenezei [211]. Cu toate că, în studiul nostru, nu am observat o corela ie directă între expresia Ecadherinei i gradul CIN, am ob inut o colorare anormală, membranară i citoplasmatică în special în leziunile agresive. Studii recente arată că expresia bcl-2 în straturile bazal, parabazal, intermediar i superficial, prezice o evolu ie progresivă spre o leziune cu grad ridicat de severitate, astfel că, semnifica ia bcl-2 în diagnosticul i prognosticul leziunilor cervicale intraepiteliale ramâne discutabilă. S-a dovedit, în ultimii ani, că expresia VEGF este strâns asociată cu densitatea microvasculară (MVD), atât în CIN cât i în carcinoamele invazive [154]. În studiul nostru, similar altor rapoarte, rezultatele evaluării densită ii vaselor limfatice (LVD) ar putea semnifica o limfangiogeneză timpurie în carcinogeneza cervicală [262]. VIII. CONCLUZII Ø Studiul nostru a înregistrat o oarecare uniformitate a solicitărilor de testare citologică, în perioada studiată, 2007-2010. Ø Studiul citologic a eviden iat un procent total de 11.58% paciente cu anomalii citologice, iar inciden a de 1,24% a categoriei citologice HSIL, din acest studiu, denotă un risc crescut al pacientelor noastre pentru HSIL. Ø Am remarcat o participare semnificativă a femeilor din mediu urban (70%), comparativ cu cele din mediul rural (30%). Ø Intervalul de vârstă maxim a fost de 31-40 ani, cu excep ia categoriei ASC-US, care a înregistrat un vârf de inciden ă în intervalul 21-30 de ani. Ø Controlul intern de calitate al laboratorului a eviden iat valori compatibile cu cele recomandate de sistemul Bethesda. 8
  9. 9. Ø Citomorfologia LSIL a reprezentat cea mai reproductibilă categorie citologică, iar categoria ASC-H, cea mai neomogenă. Ø Morfologic, 72,17% din LSIL/CIN1 au fost reprezentate de leziuni plane, conven ionale i în 27,83% din cazuri am identificat aspectele morfologice particulare ale acestei leziuni. Ø Majoritatea cazurilor HSIL/CIN2 (94,64%) au fost morfologic-clasice, conven ionale, un procent redus din acestea (5,36%) fiind diagnosticate ca displazie eozinofilică. Ø În studiul nostru, 87,5% din leziunile HSIL/CIN3 au fost reprezentate de subtipul cu celule mari necheratinizate, 8,33% de varietatea cu celule mici, anaplazice- i doar în 4,17% cazuri am descris varianta cu celule mari, cheratinizate. Ø În cazurile cu leziuni asociate am raportat gradul celei mai severe leziuni prezente. Ø Corela iile cito-histologice au eviden iat, pentru pragul histologic CIN2+, o rată de displazie comparabilă sau mai mare decât cea raportată în studiile interna ionale. Ø LSIL-H ar putea reprezenta o categorie distinctă citologic în terminologia Bethesda. Ø Evaluarea performan ei testului Papanicolaou, în detectarea CIN2+ histologic, a eviden iat rezultate similare studiilor interna ionale. Ø Imunocolorarea cu HPV-L1 a contribuit la arbitrarea atitudinii terapeutice, sau de urmărire ulterioară a pacientei. Ø Imunoexpresia Ki-67 s-a dovedit a fi pozitivă în toate leziunile studiate, cu diferenţe semnificative statistic ale imunoexpresiei ki-67 în funcţie de gradul CIN (p=0,000). Ø Imunoreac ia p16 a fost pozitivă în 82,14% din totalul probelor examinate, cazurile negative (17,86%), fiind furnizate exclusiv de neoplaziile CIN1. Statistic s-au semnalat diferenţe semnificative ale imunoexpresiei p16- în raport cu gradul CIN (p=0,000) şi o corelaţie liniară pozitivă între valorile p16 şi ki-67 (p=0,000). Ø Imunoexpresia c-erbB-2 a demonstrat pozitivare în 14,3% din totalul cazurilor studiate, identificată exclusiv de la pragul CIN2+, cu diferenţe semnificative statistic în CIN1 comparativ cu CIN2, CIN3 (p=0,000), precum şi în raport cu ki-67 (p=0,000) şi cu scorul p16 (p=0,000). Ø Expresia E-cadherinei a fost pozitivă în 89,3% din totalul cazurilor CIN. Expresia aberantă a avut cele mai mari valori în leziunile agresive (50% în CIN3). Analiza statistică a demonstrat diferenţe semnificative ale imunoexpresiei E-cadherinei în CIN1, comparativ cu CIN2,3 (p=0,000), precum şi în raport cu indexul de proliferare ki67 (p=0,000). Ø Pozitivarea bcl-2 am raportat-o în 35,7% din cazurile studiate, cu un pattern exlusiv bazal, în limita scorului procentual 3, imunoexpresia fiind semnificativ crescută în leziunile de grad înalt. Analiza statistică a indicat existenţa unui mecanism antiapoptotic al proliferării celulare. Ø Asocierile statistice ale Ki67 cu p16, C-erbB2 şi E-cadherina, pledează pentru existenţa unor mecanisme alternative care asigură progresia leziunilor. Ø Imunoexpresia VEGF a fost pozitivă în 66% din cazurile CIN. Indexul mediu de pozitivare a avut cele mai mari valori în CIN3 (78,5%), dovedindu-se statistic o rela ie lineară între gradul CIN i imunoexpresia VEGF, precum şi între VEGF şi indexul de proliferare ki-67 (p=0,000). 9
  10. 10. Ø Marcajul CD105 a fost identificat în toate cele 56 de cazuri CIN analizate, cu diferenţe semnificative statistic între valorile medii MVD CD105 în raport cu gradul neoplaziei (p=0,000) şi cu indexul de proliferare ki-67 (p=0,000). Ø Imunoexpresia CD34 a fost prezentă în toate cazurile CIN analizate, cea mai mare valoare medie a MVD- CD34, fiind înregistrată în CIN3 (23,1 ± 2,93/CM). Am notat diferenţe semnificative statistic între valorile medii MVD CD34 şi gradul de diferenţiere al leziunilor (p=0,000), precum şi în raport cu indexul ki-67 (p=0,000). Ø Analiza statistică sugerează că angiogeneza constituie un mecanism esenţial pentru proliferarea de la nivelul leziunilor şi susţine fiabilitatea CD105 şi CD34 pentru studiul angiogenezei cervicale. Ø Imunoexpresia D2-40, identificată în toate cazurile studiate, creşte sensibil i progresiv cu gradul neoplaziei cervicale şi cu existenţa diferenţelor statistice între leziunile de grad înalt şi cele de grad scăzut. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 27. Bergeron C. Advances in screening technology. HPV Today. Newsletter of Human Papillomavirus, 2010, Febr, vol 20, p 1-3. 40. Cameron RI, Maxwell P, Jenkins D, McCluggage WG. Immunohistochemical staining with MIB-1, bcl-2 and p16 assists in the distinction of cervical glandular intraepithelial neoplasia from tubo-endometrial metaplasia, endometriosis and microglandular hyperplasia. Histopathology. 2002 Oct; 41(4): 313-21. 43. Carreon JD, Sherman ME, Guillen D, Solomon D, Herrero R, Jeronimo J, Wacholder S, Rodriguez AC, Morales J, Hutchinson M, Burk RD, Schiffman M. CIN2 is a much less reproducible and less valid diagnosis than CIN3: results from a histological review of population-based cervical samples. Int J Gynecol Pathol. 2007 Oct;Vol 26(4): 441-6. 107. Griesser H, Sander H, Walczak C, Hilfrich RA. HPV vaccine protein L1 predicts disease outcome of high-risk HPV+ early squamous dysplastic lesions. Am J Clin Pathol. 2009 Dec;132(6):840-5. 120. Hernadez J, Elahi A, Siegel E, Coppola D, Riggs B, Shibata D. HPV L1 capsid protein detection and progression of anal squamous neoplasia. Am J Clin Pathol. 2011 Mar;135(3):436-41. 154. Lee JS, Kim HS, Jung JJ, Lee MC, Park CS. Expression of vascular endothelial growth factor in adenocarcinomas of the uterine cervix and its relation to angiogenesis and p53 and c-erbB-2 protein expression. Gynecol Oncol. 2002 Jun; 85 (3): 469-75. 175. Mayerhofer K, Lozanov P, Bodner K, Bodner-Adler B, Kimberger O, Czerwenka K. Ki-67 expression in patients with uterine leiomyomas, uterine smooth muscle tumors of uncertain malignant potential (STUMP) and uterine leiomyosarcomas (LMS). Acta Obstet Gynecol Scand. 2004 Nov; 83(11):1085-8. 204. Park KJ, Soslow RA. Current Concepts in Cervical Pathology. Arch Pathol Lab Med. 2009 May;133(5): 729-38. 211. Pinion SB, Kennedy JH, Miller RW, MacLean AB. Oncogene expression in cervical intraepithelial neoplasia and invasive cancer of cervix. Lancet. 1991 Apr 6; 337(8745): 819-20. 10
  11. 11. 235. Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, Moscicki AB, Smith RA, Eyre HJ, Cohen C. American cancer society guideline for early detection of cervical neoplasia and cancer, CA Cancer J Clin. 2002;53:342-362. 245. Simionescu C, Mărgăritescu Cl, Stepan A, Georgescu CV, Niculescu M, Muntean M. The utility of p16, E-cadherin and Ki-67 in cervical squamous intraepithelial lesions diagnosis. Rom J Morphol Embryol. 2010; 51(4): 621-6. 254. Stoler MH. It is more complicated than you think: doctor, which HPV-type caused this lesion?. HPV Today. Newsletter of Human Papillomavirus. 2010 Feb; 20: 4-6. 262. aptefra i L, Cîmpean AM, Ciornîi A, Ceau u R, E anu N, Raica M. Identification of lymphatic vessels and prognostic value of lymphatic microvessel density in lesions of the uterine cervix. Rom J Morphol Embryol. 2009; 50(4):589-94. 272. Tringler B, Gup CJ, Singh M, Groshong S, Shroyer AL, Heinz DE, Shroyer KR. Evaluation of p16INK4a and pRb expression in cervical squamous and glandular neoplasia. Hum Pathol. 2004 Jun; 35(6): 689-96. 276. Ustav E, Ustav M. E2 protein as the master regulator of extra chromosomal replication of the papillomaviruses. Papillomavirus Rep. 1998; 9: 145-50. 291. Wiener HG, Klinkhamer P, Schenck U, Arbyn M, Bulten J, Bergeron C, Herbert A. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening: recomandations for cytology laboratories. Cytopathology. 2007 Apr;18(2): 67-78. 11

×