Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Proba practica ( examenul de medic specialist specialitatea medicina de familie )

10,490 views

Published on

Proba practica ( examenul de medic specialist specialitatea MEDICINA DE FAMILIE )

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Proba practica ( examenul de medic specialist specialitatea medicina de familie )

  1. 1. Subiecte practica 1. Investigaţii paraclinice 1.Diagnostic clinic 2. Confirmarea sau infirmarea diagnosticului clinic 3. nu inaintea epuizării investigaţiilor clinice 4.Se solicita numai investigaţiile utile pt. Diagnostic 5.Se aleg cele care ar fi mai uşor de diagnosticat 6Daca se infirma suspiciunea se revizuieşte diagnosticul clinic 7. Se va urma algoritmul de diagnostic 8.Se solicita si alte investigaţii de susţinere a dg. 9.Se solicita si alte investigaţii pt: Dg. diferenţial 10. Dintre 2 investigaţii similare se alege cea mai simpla si cea mai puţin riscanta. 11.Se tine seama si de posibilităţile bolnavului 12.In caz de boli grave sau urgente se evita tergiversarea investig. 13.Se va urmării legătură cu serviciile pentru investigare, se intretin legaturile funcţionale Necesitatea investigaţiilor paraclinice este data de o serie de funcţii particulare ale medicinei de familie; supravegherea stării de sanatate a populaţiei, efectuarea prevenţiei, realizarea sintezei diagnostice si terapeutice, asigurarea asistentei medicale continue, asigurarea asistentei medicale a familiei si comunităţii, aplicarea maşinilor de recuperare si reabilitare a bolnavilor, efectuarea ceretarilor medicale. CATEGORII CARORA LI SE POT ADRESA INVESTIGAŢIILE PARACLINICE 1. Pacient - pacientul sănătos pt. examenul de bilanţ la anumite vârste (1,6,14,19- 20 ani,30,40,50,60 si peste 75 de ani), orientare profesionala, examen medical de recrutar, consultaţie premaritala, control contacti sanatosi in focarele infectioase, sarcina si lehizie,screening populational, controlul stării de sanatate a personalului angajat, examinare periodica pentru conducătorii auto, pentru cei care lucrează in sectorul alimentar, grădiniţe, scoli, spitale, farmacii, plecări in străinătate. - pt. bolnavi precizare de diagnostic, evaluarea si elaborarea terap, evaluarea capacitatii de munca, trimitere la cure balneare, reinsertie socio- profesionala. 2. Pt. familie si anturaj - in caz de boli infecto-contagioase (TBC, hepatita epidemica, dizenterie, meningita, boli cu transmitere sexuala. 3. Pt. mediu - se refera la habitat (microclimat), mediu şcolar (buna aerisire, căldură, salubritate), mediu profesional (toxice). Diagnosticul.............................. in funcţie de valoarea exploratorie paraclinica Gradul de sanatate Gradul deboala Expl. paraclinice 1.Deplina 1.Absenta 1.Normale 2.Satisfacatoare 2.Std. de susceptibilitate 2.1imite normale 3.îndoielnica 3.Std. preclinic 3.limita max. a norm. 4.Subminata 4.Std. incipient 4.modificari minore 5. Compromisa 5.Std. manifest 5.modif. caracteristice 6. Pierduta 6.Std. decompensat 6.modif. permanente 1
  2. 2. 2 Screeningul practic Scopuri: 1) menţinerea sanatatii si prevenirea bolilor in ipoteza in care scopul screeningului este depistarea factorilor de risc, fiind o măsură de profilaxie primara. 2) depistarea precoce a bolilor, avand caracter prescriptiv. 3) determinarea prevalentei unei boli sau factor de risc, fiind instrument pentru planificarea si programarea sanitara. 4) dg. stării de sanatate a unei colectivităţi. 5) evaluarea unor acţiuni, programe. Screeningul intervine in depistarea precoce a bolilor si se incadreaza in masurile de profilaxie secundara. Definiţie = examinare de masa care consta in aplicarea unui ansamblu de procedee si tehnici de investigare asupra unui grup populational cu scopul identificării de prezumţie a unor boli sau anomalii. Ipotezele care stau la baza screeningului: - intr-o populaţie exista boli si bolnavi necunoscuţi datorita unor nevoi, - identificarea bolii in perioada de latenta asigura o eficienta mare a intervenţiei, - tratamentele in stadiile precoce ale bolii sunt ieftine si eficiente. Criteriile de alegere ale bolilor care fac obiectul unui screening: Boala sa constituie o problema de sanatate, Boala sa fie decelabila in perioada de latenta sau in faza de debut asimptomatic, Sa existe probe capabile sa deceleze boala, Screeningul sa fie acceptat de populaţie, Istoria naturala a bolii sa fie cunoscuta si inteleasa, Tratamentul sa fie acceptat de bolnavi, Costuri nu foarte mari. Modalitati de realizare a screeningului: 1) anchete prin interviu sau chestionar, 2) anchete medicale: ex. clinic, paraclinic sau combinat, condiţie sa fie standardizat, simplu, ieftin si sa tinteasca mai multe boli. Calitatile screeningului: sa nu faca rau, sa fie rapid, cost redus, simplu, sa fie acceptat de populaţie, sa aiba o validitate corespunzătoare, sa aiba o reproductibilitate care sa ofere o consistenta buna, randament mare, valoare predictiva buna. Boli majore asimptomatice decelabile prin screening: cancer de san, de col, colon, rect, ciroza hepatica, cancer de colon, surditate, glaucom, HTA, osteoporoza, sifilis, TBC, infecţii urinare.
  3. 3. 3 STRATEGIA INVESIGATIILOR PARACLINICE Datorita nr foarte mare de investigaţii posibile mf trebuie sa respecte o anume strategie gen a investigaţiilor paraclinice. 1. Pentru efectuarea unor investigaţii paraclinice e necesar mai intai un diagnostic clinic sau cel puţin o suspiciune, iar pentru aceasta mf trebuie mai intai sa consulte bolnavul deci investigaţiile paraclinice sunt precedate de consultaţia bolnavului. 2. Se solicita acele investig paraclinice care pot confirma sau infirma dg clinic deoarece nu se pot efectua toate investigaţiile clinice posibile, mf trebuie sa aleaga de fiecare data investigaţiile cele mai semnificative pentru a confirma sau infirma dg 3. Nu se recurge la investigaţii paraclinice inainte de a epuiza toate investigaţiile clinice deoarece rezultatul investigaţiilor clinice este cel care indica ce investigaţii paraclinice ar trebui efectuate. 4. Se solicita numai investigaţii paraclinice ce pot aduce informaţii utile pentru diagnostic 5. Se aleg investigaţiile paraclinice cel mai uşor de efectuat, 6. In cazul in care exista un algoritm de diagnostic se va urma algoritmul respectiv (daca de exemplu la ex clinic al unui bolnav mf constata redoare matinala, la cel puţin trei articulaţii, cu interesare simetrica si noduli reumatici atunci s-ar putea sa fie vorba de o poliartrita reumatoida si va solicita Rx al mâinilor si determinarea FR. Crit de dg al PR: redoare matinala, artrite la cel puţin trei articulaţii, artrite ale articulaţiilor mâinilor, artrite simetrice, noduli reumatoizi, FR, modificări Rx caracteristice 7. Daca rezultatul investigaţiilor infirma suspiciunea, se revizuieşte diagnosticul clinic si se solicita investigaţii corespunzătoare noii suspiciuni spre exemplu HLG si VSH normale infirma apendicita iar mf trebuie sa se gandeasca la posibilitatea unei colici ureterale drepte, colite si sa solicite alte investigaţii in conformitate cu noile suspiciuni. 8. In cazul revizuirii se solicita alte investig. care ar putea confirma sau infirma dg 9. Daca nu dispune de suficiente date pentru a efectua dg diferenţial se vor solicita acele investig care ar putea elucida dg. (ex. AVC, epilepsie sau tumora cerebrala medicul trebuie sa recurgă la EEG, glicemie, punctie rahidiana. lO.Intre 2 investigaţii similare se alege cea mai simpla si mai puţin riscanta. 11.Se tine seama si de posibilităţile bolnavului, deci trebuie sa necesite cat mai puţine deplasări si cheltuieli. 12.In boli grave sau urgente mf trebuie sa evite tergiversarea investigaţiilor. 13. Pt a putea efectua unele investigaţii paraclinice mf trebuie sa ia legătură cu serviciile respective(laborator, imunologie, hematologie, parazitologie, anatomie patologica, explorări funcţionale, imagistica) pentru stabilirea unor relaţii funcţionale si o activitate medicala de inalta calitate. 14. Pt a putea efectua investig necesare mf trebuie sa intretina legaturi funcţionale cu serviciile respective.
  4. 4. Interpretarea principalelor investigaţii de laborator 1.) HB normal: 15±2 la barbat si 13±2 la femeie, t aparent după eforturi musculare, hemoconcentrare sau patologic după diaree, vărsături, stări de soc, diabet insipid f aparenta in hemodilutii, premenstrual, sarcina Ireala in poliglobulii primare sau secundare unor afectiunicardiace, respiratorii, hipotalamice Ireala in anemii feriprive când Hb<10,5 g/1, pierderi cronice de sânge, alcoolism, PR, inf. cronice, af imunologice, intox cu PS, anemii hemolitice, megaloblastice. 2.)Ht normal 46% la barbat si 41% la femeie Este cea mai precisa metoda de evaluare a stadiului de anemie sau poliglobulie. tpolicitemie, altitudine, deshidratare, soc, arsuri, stress, sdr Cushing, policitemie vera, fibrom uterin cu producere de eritropoietina, af cardiopulmonare, fumători, neoplasme cu producere de eritropoietina (hepatom, cancer pulmonar) janemii grave hipocrome, aplastice, hemolitice, hemoragice, casexie, ciroza hepatica 3.)Leucocite - normal 4000-8000/mm3 | - fiziologic după prânz bogat, efort fizic intens, stress, sarcina - după administrare de adrenalina, corticoterapie - patologic in infecţii acute, r leucenoide, leucemii, IMA, infarct periferic sau central, RAA, pancreatita acuta | -fiziologic la batrani, b infectoase, std preleucemic al leucemiei acute, ciroze hepatice, citostatice, iradiere, deficit B l2, boli acute imune. 4.)FL: - normal Granulocite 63%; (neutrofile61%,eozinofile2%,bazofile0,5%) Limfocite 30% si Monocite 7% 5. )Trombocite- 150000-300000/mm3.| fiziologic după efort, ciclu menstrual, tPatologic in boli mieloproliferative 460000-800000/ mm3,B. Hodkin, LMC, policitemia vera, după traumatisme, operaţii, hemoragii acute sau hemolize acute sau cronice, splenectomie, soc. | -fiziologic la nn, premenstrual; Ipatologic in iradiere medulara, citostatice, boli ale maduvii hematogene, leucemii, metastaze, MM, alcool, infecţii, deficit B l2, ac. Folie, hipotiroidism, circulaţie extracorporeala. 6.)VSH: lh=10 mm, 2h=20 mm, are valoare orientativa; | boli infectioase, procese inflamatorii acute, IMA, traumatisme, postoperator, afecţiuni maligne, boli auto-imune, colagenoze, anemii fiziologice in sarcina, vârstnici. ipoliglobulie, policitemie vera, stări alergice, hepatita virala. 7. )Glicemia: normal 60-110 mg/dl (65-115) | in DZ insulinodependent de tip 1, necesita insulina DZ insulino-independent de tip 2 care au secreţie de insulina dar organismul nu o poate utiliza (vârstnici, obezi, sedentari) Perfuzii cu glucoza, diuretice, afecţiuni pancreatice, SNC, hipertiroidism, adm de catecolamine, postprandial, emoţii, sdr Cushing, AVC, IMA, IR, sarcina, feocromocitom. jinsulinom, betablocante, adm de insulina, malnutritie, malarie, insuf hipofizara, insuf tiroidiana, ICSR, isuf hepatica, consum de alcool fara aport alimentar, hipoglicemia neonatala. 8. )Transaminazele GOT-glutamic oxal acetica=ASAT Normal: 32 u/1 la femeie si 38 u/1 la barbat | marcate (10 pana la 100 Ori) in IMA recent, hepatita virala acuta sau necroza oxica a ficatului, embolie cerebrala. | moderate n hepatite cr, ictere mecanice, ficat de staza, mononucleoza inf, anemii hemolitice ac, hipotiroidism, boli ale musculaturii striate, af biliara. GPT - glutamic piruvica=ALAT, are specificitate hepatica, indica suferinţa celulelor hepatice. Normal: 31 u/1 la femeie si 41 u/1 la barbat | marcate(de 100 de ori val normale) in intoxicaţia cu ciuperci, solvenţi organici, medicamente, hepatite virale acute sau necroze toxice ale ficatului, IMA. | moderate - hep cr, ciroza hepatica, ficat de staza card., mononucleoza inf, hemocromatoza, metastaze hepatice, carcinom hepatic primar, carcinom al v.biliare 4
  5. 5. e9.)Uree sanguina N:=15-42 mg%(2,5-7 mmol/1) iar după aki autori 20-40 mg% ţ in aport proteic crescut, afecţiuni febrile, tumori, postarsuri, iradiere, citostatice, cortizonice, IRA, IRC, IMA, deshidratare, diabet, hemoragii, IC, boli infectioase ac l in afecţiuni hepatice (hepatita ac sau cr), ciroza, necroza hepatica, sdr nefrotic, hemodilutie (PEV), sarcina, per creştere. 10. )Creatinina serica N:0,8-l,2 mg/dl, creşterea ei este dependenta de gradul afectării renale t fiziologic in efort intens, masa bogata in proteine Patologic in IRA, IRC, hipertiroidism, acidoza diabetica, distrofii musculare, IC, hemoragii gastrointestinale | fiziologica in sarcina, malnutritie, miopatie, hemodilutie. 11. )Ac uric sang : 4-7 mg% (3-5 mg%) ţ in alimente bogate in purine(icre, viscere) alimentaţie hipocalorica, hipolipidica, leucemii, limfoame, hemoglobinopatii, policitemie, intoxicaţii cu metale grele, CT, RT, alcoolism cr, arsuri, IRC, decompensare cardiaca, adm de diuretice, guta. Ihemodilutie, adm de medicamente uricozurice (allopurinol, probenecid), leziuni tubulare proximale, necroza hepatica, MM 12. )Colesterolemie totala N=sub 200 mg/dl; (150-200 mg/dl) thipercolesterolemie esenţiala, sec, aport alimentar crescut, ATS, ciroza biliara primara, DZ, sdr nefrotic, alcoolism, sarcina, hipotiroidism. ^hipertiroidism, ap alimentar scăzut, ciroza hepatica, trat hipolipemiant, anemii severe 13. )LDL-Colesterol : 70-130 mg%; rol aterogen, reprezintă forma majora de transfer a esterilor de colesterol thipercolesterolemii familiale, ATS, HTA, hipotiroidism, aport alimentar de produse animale bogate in colesterol, DZ netratat, af cr ale pancreasului, sdr nefrotic, IR, medicamente tiazidice, progesteron, estrogeni, corticosteroizi, posttransplant renal, tabagism, alcoolism. ^hipertiroidism, anemii severe 14. )HDL-colesterol: peste 35mg% către 70 mg% - fracţiune lipoproteica cu efect antiaterogen, transporta colesterolul de la tesut la ficat. t genetic, fact protecţie c-vasc jhipoalfalipoproteinemie familiala, b ochilor de peste, xantomatoza cutanata palpebrala, risc de ATS, risc de boala coronariană si cerebrovasculara. 15. )Lipide totale 600-800 mg% ţaport crescut, DZ, hipotiroidism, acromegalie, hipercorticism, IRC, sdr nrfrotic, ATS, ciroza hepatica, i hepatica, alcoolism, colagenoze, trat cu AO, estrogeni, progesteron, beta-blocante, hidroclorotiazide, corticosteroizi. ^hipertiroidism, ciroza hepatica, ciroza atrofica, denutritie, anemii severe, LA 16. )Proteine totale: 6,6-8,3 gr/1 ţMM, sarcoidoza, deshidratare, boli hepatice autoimune fCH, amiloidiza, sdr nefrotic, GN, IRC, alcoolism, sarcina, ileus mecanic, arsuri, peritonita, deficit de aport sau absorbţie 17. )Electroforeza proteinelor Albumine 60% -scad in deficit de aport, absorbţie, sinteza, pierderi Alfal=T ,4-4,4% -cresc in inflamaţii ac, colagenoze, neoplasm, sdr nefrotic Alfa2=4,2-7,6% -cresc in inflamaţii ac, colagenoze, neoplasm, sdr nefrotic Beta=7,2-10,4% Gama=l 2,1-17,7% ţ in MM, inflamaţii cr, endocardita bacteriana, ciroza hep i in malnutritie, sdr nefrotic Pt MF e bine de ştiut: Alfal, alfa2 si beta cresc in sdr nefrotic; Alfa2 creste in inflamaţii acute, tumori; Gama creste in inflamaţii cronice; Beta creste in paraproteinemii; Beta si gama cresc in ciroza hepatica. 18. ) Fibrinogen N:200-400 mg/1 ţin infecţii acute sau generalizate, B Hodgkin, LMC, colagenoze, nefrite cr, IMA, IC, RAA; fhepatite ac severe, hepatite toxice, intoxicaţie cu P, CC14, ciroza hep, leucemii ac, CID, neo pulm, neo uterin, neo prostatic, neo pancreatic;
  6. 6. 19. )Fosfataza alcalina N:sub 150 u/1 |af hepatobiliare, ciroza hepatica, metastaze hep, ciroza biliara, af osoase, rahitism, B Paget, tumori osoase, SA fhipotiroidism, carenţa proteica, anemie grava. 20. )Examen sumar de urina Densitate 1015-1025; Ph=4,8-7,4; Leucocite, prot, gluc, c cetonici, alb, bilirubina, sânge, Hb - absente; Urobilinogen sub 1mg/dl; Sediment: N: foarte rare cristale de oxalat de Ca, Leucocite 0-4/camp Hematii 0-1/camp Cel epiteliale plate - rare Flora microb absenta -cel epiteliale denota inflam cailor urinare inf -cel renale - infl cr bazinetale -hematii- afectare renala severa -leucocite - infrenala, inf VU, PN -cilindrii epiteliali - nu reprezintă un element semnificativ clinic; -cilindrii hematiei - leziune glomerulara -cilindrii leucocitari - PN, TBC renal -cilindrii granulosi - neffopatii ac si cr Ph falimente vegetale, inf urinara, hipokaliemii cu alcaloza metabolica, hiperaldosteronism primar, in faza de resorbţie a edemelor; |alimentaţie cu came, IR severa Densitate fpoate fi data de prezenta glucozei, săruri, albumina, minerale; jin IR sub 1010, hipostenurie in nefrita interstitiala; 21. ) Proba Addis-Hamburger: N: leucocite sub 2000/min; hematii sub 1000/min. Cilindrii=0. Prin examinarea sedimentului urinar minutat se pune in evidenta prezenta hematuriei, leucocituriei, bacteriuriei, cilindruriei. Valori f leucocite peste 2000/min - leucociturie; Hematii peste 1000/min - hematurie; Cilindrii hialini ţ- proteinurie glomeruldra; Leucocitari prez - PN, nefrita interstitiala, LES; Eritrocitari - GN; Epitelii granulosi - IRA, nefrita interstitiala, GN rapid progresiva; Proba de urina se recoltează din urina adunata timp de trei ore. Prima urina de dimineaţa (ora 5) se arunca, apoi pacientul va bea 250 ml de lichid, după care sta culcat trei ore. După exact trei ore se recoltează urina, se masoara volumul, se numără elementele cat mai repede pentru a nu se distruge, mai ales eritrocitele; fsemnificativa a nr de eritrocite - orientează dg spre glomeruloneffita |semnificativa a nr de leucocite - orientează dg spre o PN sau TBC renal. 22. ) Urocultura Daca la ex sumar de urina se constata bacteriurie semnificativa se impune urocultura cu antibiograma, care permite evaluarea si identificarea germenilor in vederea aplicării unui tratamet antibiotic. Se considera semnificativa când depăşeşte 100000 de germeni/ml de urina; Adm unui tratament adecvat cf antibiogramei necesita control si monitorizare in timp, recoltarea urinii in recipiente sterile din urina matinala, din mijlocul jetului după igiena locala prealabila cu apa si săpun si ştergere cu compresa sterila. 23. ) Exudat faringian ex microbiologic cu scopul de a depista prin cultura flora patogena de la nivelul orofaringelui. La nivelul mucoasei cailor respiratorii se constituie treptat o asociaţie de microorganisme (bacterii, virusuri, ciuperci) care se adapteaza la un parazitism comensal si fac ca mucoassa cailor respiratorii sa fie protejata pana la un anumit nivel. Intervenţia unui microorganism cu patogenitate crescută sau in condiţii favorizante rupe acest echilibru si se dezvolta predominant flora specific patogena. Se poate face si antibiograma prin care se stabileşte tratamentul adecvat, tintit. De o importanta crescută este descoperirea streptococului beta hemolitic de grup A pentru prevenirea RAA si efectuarea trat adecvat pe perioade suficiente de timp. Cu importanta in colectivităţi este prezenta stafilococului, pneumococului, b difteric, b piocianic, b proteus, cuiperci(candida, Actinomyces). Se efectuează dimineaţa pe nemancate si fara a se spala pe dinţi cu ajutorul unui tampon steril cu care se badijoneaza mucoasa orofaringiana. 6
  7. 7. 5 Interpretarea principalelor investigării funcţionale 1.) Rx toracopleuromediastinopulmonar Criterii de apreciere a efectuării in incidenţa posterio- anterioara. -artic stemoclaviculare stg si dr trebuie sa fie egale si simetrice; -prin transparenta traheei sa se vada primele 3-4 vertebre toracale; -scapulele sa fie scoase dinariile pulmonare; -sa fie cuprinse in totalitate ariile pulmonare dr si stg -opacitatea mediastinala sa fie situata pe linie mediana. Incidenţa p-a are 2 contururi: -drept -arc sup dr = rectiliniu dat VCI; -arc infdr = convex dat AD; -stâng -arc sup stg = convez, buton aortic; -arc miji stg = concav, golful cardiac dat in 2/3 sup de AP iar in 1/3 inf de urechiusa AS -arc infstg - convex datorita VS Incidenţa laterala Conturul ant dat de VD si spaţiul clar retrosternal Grawitz Conturul posterior dat in lA sup de AS si Viinf de VS In fata esofagului se form triunghiul Vcave (v.Cava inf. VS, diafragm) Se pot descrie -in dilatatia AO = alungirea arcului infdr -in HVS alungirea arcului infstg -In HTA, Sao = buton aortic proeminent > 3 cm -staza pulmonara=transudat alveolar- opacitati in benzi, linii Kerley B,C, (opacitati fine de 2-4 cm lungime, paralele cu scizura orizontala, localizate subclav - liniile A - HTP; creşterea diam aa pulmonare la nivelul hilurilor si se termina brusc = hil amputat -pericardita= cord lărgit „cord in carafa” -arcuri sterse, buton Ao cu pulsaţii, hemidiaffagmul dr mai ascensionat, -tetralogia Fallot - butonul Ao lipseşte -opacitati pulmonare (unice sau multiple) cu forma regulata sau neregulata, dimensiune (punctiforma, nodul = 1,5-5 mm, macronoduli>lcm), structura omogena sau nu, intensitate medie-mare in funcţie de cea a mediastinului), contur net sau difuz, - localizare apicala in TBC -pneumonii cu aspect triunghiular, ocupa un lob -hipertransparenta fara desen vascular = pneumotorax -imagine hidroaerica - aces pulmonar 2.)PFV CV=VT+VER+VIR VER=val expiratorie de rezerva; VIR=vol inspirator de rezerva VT=vol curent Este volumul maxim de gaz care poate fi expirat lent si complet după un inspir maxim Capacitatea inspiratorie CI=VT+VIR Volumul rezidual VR=volumul de gaz care ramane in plamani după un expir maxim CRF=VR+VER volumul de aer din plaman la sfârşitul unui expir normal, când muşchii respiratori sunt relaxaţi. CV scade in sdr restrictive VEMS si IT scad in sdr obstructive VEMS = volumul de aer expirat fortat in prima secunda după un inspir profund Normal VEMS>75%CV PB=IT=(VEMS x 10)/CV—PB=IT=VEMS x 100/CV; normal IT>75% PEF=debit expirator maxim de varf=cea mai mare valoare a fluxului de aer ce poate fi evacuata in cursul unui expir maxim si fortat care incepe din poziţia de inspir max Variabilitate PEF=(PEF seara-PEF matinal) / V2 (PEF seara+PEF matinal) 7
  8. 8. 3. ) Evaluare globala a schimburilor gazoase Presiunea parţiala a Chin sg arterial PaCh si PaCCh Saturaţia cu O2 in sg arterial SaCh ce se determina prin oximetrie pulsatila 4. )Teste bronhoconstrictive - cercetează hiperreactivitatea bronsica si se fac in laboratoare speciale in scop diagnostic: dg AB si terap pentru evaluarea sensibilizării specifice. Cu 24 ore inainte se intreupe medicatia bronhodilatatoare, antihistaminice si inhib ai degranularii....stocitare. Se inregistreaza PEF, VEMS la 5 si 20 minute după adm alergenului. Interpretare: pozitiv daca PEF scade cu min 25% si VEMS scade cu min 15% 5. ) Ex sputei Bolnavul va face o gargara cu ser fiziologic steril inainte de a expectora. Recoltarea se face in recipient steril din sputa matinala spontana sau provocata cu tampon faringian după administrare de aerosoli calzi sau din aspiratul sau lavajul bronhoalveolar. Se apreciaza aspectul macroscopic (purulente in bronşite sau traheobronsite, perlate in AB, jeleu de coacaze in CBP), aspectul microscopic si culturi cu antibiocrama. 6. )Citologia sputei se face din sputa matinala pentru depistarea celulelor maligne in CBP. 7. )Toracocenteza Exudat pleural: proteine > 3g%, Rivalta +, densitate > 1015 g/1, glucoza < 80 mg%, ph < 7,5; leucocite > 1000/mm3, hematii > 10000/mm3,LDH uşor crescut, (pleurezie bacteriana, neoplazica, TBC). Transudat pleural: proteine < 3g%, Rivalta densitate < 1015 g/1, glucoza < 80 mg%, ph > 7,5; leucocite < 1000/mm3, hematii < 10000/mm3,LDH scăzut, (hidrotorax, LES). 8. )Ex. fund de ochi Se efectuează cu oftalmoscopul pe pupile midriatice. Pacientul este sfătuit sa tina ochii deschişi si sa fixeze un obiect real sau imaginar iar OD al pacientului examinat de OD al medicului. Se examinează vasele retiniene de la periferie spre centru, papila= mărime, forma, culoare, contur; se urmăreşte excavatia centrului papilei, vasele mari, macula. In HTA avem IV stadii: 1- angiopatie hipertensiva : semnul Saleus-Grinn 2 - angiopatie hipertensiva 3 - retinopatie hipertensiva 4 - neuropatie hipertensiva 9. )TTGO Se efectuează numai daca glicemia ajeun <126 mg/dl. Se Întrerupe tratamentul cu cortizonice, diuretice cu 7 zile inainte. Cu trei zile inainte se interzice fumatul , alcoolul, activitate fizica obişnuita, se permite consumul de apa. Se administrează 75 g glucoza + 250 ml apa in 5 min. La un metabolism glucidic normal: = 1 ora max 160 mg/dl, = 2 ore glicemie normala, = 3 ore hipoglicemie; La un metabolismglucidic alterat: =lh - >180 mg/dl, =2h - >200 mg/dl, =3h - glucozurie; TTGO la 2h > 200 mg% = DZ, Glicemia ajeun > 126 mg/dl = DZ, Glicemie ocazionala > 200 mg% = DZ. 10. ) Endoscopia digestiva superioara Se efectuează dimineaţa, ajeun, fara sa fumeze dimineaţa si seara precedenta. După manevra pacientul nu va manca sau bea timp de 6 ore datorita tulburărilor de deglutitie generate de anestezia locala, cu risc de aspiraţie bronsica. Se urmăresc pliurile mucoasei gastrice, mucoasa esofagului, eventualele eroziuni, formaţiuni tumorale, polipi gastrici, se efectuează biopsie daca este necesar, se urmăreşte aspectul cardiei si pilorului, in scop terapeutic pt scleroza varicelor esofagiene (se apreciaza gradul de HTP). 8
  9. 9. 11. )Endoscopia digestiva inf (rectosigmoidoscopia sau colonoscopia) -regim hidric cu o zi inainte si 2 clisme evac. (seara si dimineaţa inainte de exam.) -se administrează Fortrans, -pacient in poz. genu-pectorala sau decubit dorsal cu genunchii si coapsele flectate, -se urmăresc semnele vitale, -in caz de suspiciune de N colonie, rect sau sigmoid cu prelevare de tesut pt biopsie, -se urmăresc unghiurile clonice dr si stg, -in caz de sangerari cu cauze necunoscute, -depistarea de tumori, polipi, ulceraţii, -se efectuează biopsie. 12. )Ecografia abdominala -pacientul e sfătuit sa nu manance cu 4-5 ore inainte iar pentru vizualizarea organelor genitale interne va consuma lichide cu V2-I ora inainte. -pentru ficat se apreciaza dimensiunile lobilor dr si stg, ecostructura, eventuale procese localizate, aspectul vezicii biliare - pereţi si conţinut, -pancreas cu structura si eventuale formaţiuni tumorale, -rinichi cu indice parenchimatos, dimensiuni, staza, calculi, alte formaţiuni, -uter, ovare - dimensiuni, structura, eventuale fibroame, chistiuri, sarcina. 13. )EKG -pacient in decubit dorsal, relaxat fizic, psihic, -electrozi: rosu-mana dr; galben-mana stg; verde-picior stg; negru-picior dr; Vj-sp IV ic pe marginea dr sternului, V2- sp IV ic pe marginea stg sternului, V3-intre V2si V4, V4-sp V ic stg cu medioclaviculara V5-linia orizontala a nivelului sp V stg cu axilara anterioara, V6- linia orizontala a nivelului sp V stg cu axilara medie, -se apreciaza ritm, frecventa, axa, eventuale HVS, HVD, tulb de ritm (FiA, FA, ExA, ExV), tulburări de conducere (blocuri de ramura dr si stg), modificări de faza terminala (subdenivelare ST, negativarea undei T) HVS - ax deviat la stg, creşterea amplitudinii QRS, QRS lărgit peste 0,1-0,12”, indice Lyon-Sokolov: SVi+RV5>35mm, HVD - ax deviat la dreapta, QRS nemodificat, indice Lyon-Sokolov: RVi+SV5>10,5 mm, Infarct - prezenta undei Q, inversarea undelor T, supradenivelore ST Axul nu se calculează in IMA, BRS, BRD, IMA inferior - Q in Dill, AVF, IMA posteroinferior - Q in DII, Dili, AVF, IMA anterior - Q IN DI, AVL, IMA lat - Q in Dl, AVL, IMA septal prof - Q in DII, Dill, AVF, VI-V5, Modificările de faza terminala - subdenivelari de ST, unda T inalta sau unda T negativa = CIC ExA = contracţii premature date de un focar ectopic (unda P in fata complexului QRS este uşor modificata) ExV = undele p nu mai preced complexul QRS, QRS lărgit, deformat, ExV stângi au aspect de BRD iar ExV drepte au aspect de BRS urmate de pauza compensatorie, FiA = apar unde P in loc de unde f de fibrilatie (morfologie neregulata) si transmiterea stimulilor spre ventriculi se face neregulat, frecventa = 400-600/min, FA = apare in HAS, H tiroidiana, frecventa de 250-550 contr/min, undele P sunt inlocuite cu unde F (care reprezintă depolarizarea atriala). Depolarizarile atriale sunt conduse la ventriculi după un blocaj AV de gr II cu relaţie fixa 2:1,3:1,4:1 (adica la 2-3 contracţii atriale intalnim un răspuns ventricular) undele F au aspect de dinţi de fierăstrău si sunt mai evidente in AVF. BAV gri - interval PR>0,21”, BAV gr II - Mobitz I = alungire progresiva PQ pana când unda P nu mai este urmata de un complex QRS - Mobitz II = aleator lipseşte cate un complex QRS, - cu relaţie fixa avem răspuns ventricular la 2,3,4 contracţii atriale (2/1,3/1,4/1) BAV grill - complet, nu exista relaţie intre contractiiile atriale si ventriculare (crize Adams Stokes) BRD - aspect RR’ in ViV2, iar V5V6cu modificări de unda S BRS - aspect RR’ in VsV6 9
  10. 10. Compoziţia colostrului Proteine 27g/l 6Alimentatia naturala si artificiala a sugarului 1.Alimentaţia naturala reprezintă alimentaţia de baza a sugarului in primele luni de viata, fiind alcatuita exclusiv din laptele de mama. 2. Alimentaţia artificiala reprezentata de un preparat de lapte adaptat avand ca sursa laptele de vaca. 3. Alimentaţia mixta = lapte mama + lapte adaptat. 4. Alimentaţia diversificata = lapte + produse nelactate semisolide. Alimentaţia naturala - principii: -cea mai indicata, asigurând un aport optim calitativ si cantitativ, -asigura protecţie antiinfectioasa si antialergica, -uşor de digerat -raţia alimentara se calculează in funcţie de necesităţile calorice, hidrice si de asigurarea principiilor alimentare esenţiale, -nn se pune la san cat mai precoce si ori de cate ori solicita aceasta, -contact precoce mama-nn, -cel mai ieftin aliment, -previne malnutritia protein-calorica, -obligatorie in primele 3-6 luni, intarcarea fiind optima intre 6-9 luni, Laptele de mama se prezintă in trei variante: 1- colostru in primele 6-7 zile după naştere, bogat in prot, atc si săruri minerale, imunoglobuline, vit liposolubile, puţine grăsimi, lactoza si vit hidrosolubile. Are rol in apararea antiinfectioasa prin intermediul Ig, factor de creştere, ajuta la maturizarea intestinala, previne alergia si intoleranta alimentara, reduce severitatea infecţiilor si previne boala oculara fiind bogat in vit A. 2- lapte de tranziţie - intre 7-8 zile si 10-30 de zile. Creste conc de lactoza, vit B, fosfor si scade conc proteinelor si sărurilor minerale. 3- laptele matur - după 14-30 de zile de la naştere. Compoziţia variaza de la un supt la altul sau chiar in cadrul aceluiaşi supt (mai apos la inceput, mai bogat in grăsimi la sfârşitul suptului). lapte matur lapte de vaca 9g/l 34g/l 38g/l 37g/l 70g/l 48g/l 680 cald 655 cald 25,5 gd 11-12 gd Tehnica alimentaţiei naturale: După 6 ore de la naştere alaptarea precoce favorizează secreţia lactata, anticorpii din colostru au efectul primei imunizări, suptul favorizează decolarea placentei diminuând hemoragia postpartum. La fiecare supt sugarul suge in primele 2 saptamani 60-80 ml/masa, intre 1-2 luni; 120-150 ml/masa; la 4 luni 160-180 ml/masa. Poziţia mamei in timpul suptului: -in primele zile in pat sau in poziţie sezanda sau in decubit lateral cu sugarul paralel cu mama. -in zilele următoare in poziţie sezanda cu copilul in braţe. După supt sugarul este tinut 5-10 minute in braţe, pe verticala pentru evacuarea aerului, apoi este culcat in decubit leteral stâng 20 min, apoi in decubit lateral dr pentru evacuarea rapida a stomacului. Semne sigure care indica faptul ca sugarul nu primeşte destul lapte: creşterea nesatisfacatoare in greutate (peste 500 gduna, după 2 saptamani de la naştere sugarul are greutate mai mica), urina este in cantitate mai mica si concentrata; 6 mictiuni/zi; urmi puternic mirositoare. Semne posibile: sugar nesatisfacut, mese foarte frecvente, plans frecvent, scaune rare, reduse cantitativ, mese lungi, sugarul care refuza sânul, scaune tari, uscate, verzi, la stoarcerea sânului nu curge lapte. Contraindicatiile alimentaţiei naturale: a) materne -permanente: TBC, HIV, cancer, citostatice, boli psihice, septicemie, tireotoxicoza, I cardiaca, DZ, I renala, mama cu atg HBs+, tratament du diazepine, anticoagulante; -tranzitorii: ragade sângerânde, infecţii ale sânilor, tratament antibiotic (tetraciclină, metronidazol, sulfamide); b)copil -permanente: galactozemie, intoleranta congenitala la AG nesaturati, -tranzitorii: sdr icteric cu bilirubina crescută. Lipide Glucide Calorii Săruri m. 30g/l 60gd 500-580 cald 3,9 g/1 10
  11. 11. Alimentaţia artificiala se indica atunci când mama nu-si poate alimenta copilul la san (nu are lapte sau mai puţin de 200 ml/zi) sau din motive medicale. Se utilizează laptele adaptat sau laptele de vaca. Formule de lapte: 1. de start -pt prematuri: Humana 0, Milupa Prenatil -preparate de start adaptate: Humana 1, Similac, Morinaga; -preparate partial adaptate: Humana 2, Milumil, Milupa; 2. de continuare -după 4 luni se administrează odata cu diversificarea alimentaţiei pana la 12 luni (Milupa, Milumil, Humana Baby) 3. formule speciale -utilizate in caz de diaree acuta; -formule fara lactoza sau cu conţinut scăzut de lactoza; -formule hipoalergice. Daca se utilizează lapte de vaca se diluează, se zahareaza si se acidulează. Dilutie 2/3 pana la 2 luni, 3A din luna a treia. Nu se face dilutie Vi. 7 Sfatul genetic-are rolul de a prevenii afecţiunile ereditare. Provenienţa anomaliilor genetice: 1. boli cromozomiale: determinate de schimbarea nr sau structurii cromozomiale, cu consecinţe grave asupra dezvoltării prihice si mentale. 2. b. metabolice - determinate de mutatii genetice cu repercursiuni asupra sintezei unor enzime, proteine funcţionale sau hormonale. Pot provoca tulburări de coagulare, dezechilibre hormonale. 3. embriopatii: boli aparute in cursul dezvoltării fetale datorita unui virus, radiaţii. Momentele consultaţiei genetice 1- Consultaţia propriuzisa: presupune un examen clinic obişnuit + investigaţii specifice genetice (antecedente heredocolaterale, intocmirea unui arbore genealogic care poate identifica boli cu transmitere autozomal dominant sau recesiv, legate de sex cat si studiul cariotipului. 2- Elaborarea prognosticului genetic presupune stabilirea riscului reapariţiei unor cazuri noi de boli ereditare (numai in cazul in care afecţiunea este conturata clinic, este genotipica, mecanismul de transmitere este cunoscut). Pentru aprecierea riscului este necesar diagnosticul afecţiunii, modul de transmitere, frecventa bolii in populaţie, starea clinica a părinţilor, gradul de cosanguinitate. 3- Sfatul genetic: recomandările medicului pentru prevenirea bolilor ereditare, MF poate fi consultat sa formuleze un sfat genetic in 3 situaţii: 1- consultaţia genetica prenuptiala, 2- consultatia pregenezica (la familiile care nu au inca copii), 3- consultaţia prenatala (pt cuplurile care au dat naştere unui copil) Situaţii posibile: a) in cazul bolilor autozomal dominante la fiecare naştere sunt 50% sanse de a avea un copil bolnav. b) in cazul bolilor autozomal recesive sunt posibile următoarele situaţii: un copil bolnav, doi hetrozigoti aparent sanatosi si un copil sănătos. c) afectiuni legate de sex d) afectiuni cu caracter fenotipic, inconstant - când afecţiunile nu se transmit in concordanta cu legile Mendeliene. Se utilizează riscul morbid empiric, probabilitatea apariţiei unui copil bolnav intr-o familie cu o boala ereditara la unul sau mai multi dintre membrii sai. Ex. Buza de iepure, gura de lup, spina bifida, stenoza pilorica au un risc de 0,1-0,3%. Consultaţia genetica are ca finalitate exprimarea riscului de repetiţie a unor boli pentru descendenţi si luarea unor masuri de profilaxie genetica. Este nevoie de discreţie, incurajare si trebuie avut in vedere nivelul de cultura. Circumstanţe in care se acorda sfatul genetic 1 - ambii părinţi sunt sanatosi dar exista in fam. imul sau mai multi membrii afectaţi 2 - unul din soţi prezintă o boala ereditara, 3 - ambii soţi sunt bolnavi, prezentând aceeaşi boala sau boli asemanatoare, 4 - sterilitate, avorturi spontane repetate, casatorii cosanguine. Importanta sfatului genetic 1 - in depistarea bolilor genetice / congenitale. 2 - pentru depistarea purtătorilor, 3 - pentru diagnosticul fenocopiilor 11
  12. 12. 8 Bilanţul unui politraumatizat 1. Observarea stării generale si a poziţiei bolnavului 2. Verificarea stării de conştienta, daca răspunde sau nu la stimuli verbali, 3. Verificarea funcţiei respiratorii, observarea mişcărilor toracice si abdominale, 4. Verificarea funcţiei respiratorii, prezenta pulsului la carotida, 5. Masurarea pulsului si TA, 6. Verificarea unor eventuale hemoragii externe, 7. Inspectarea si palparea scalpului, plăgi, contuzii, dureri, 8. Inspecţia ochilor, mişcarea lor, verificarea reflexelor pupilare, 9. Inspecţia si palparea fetei, nasului, urechilor, 10. Inspecţia gurii si a faringelui, secreţii, corpi străini, 11. Inspecţia si palparea gatului, plăgi, contuzii, fracturi, dureri, 12. Inspecţia si palparea toracelui, plăgi, contuzii, fracturi, dureri, 13. Inspecţia si palparea abdomenului, forma, plăgi, dureri, 14. Inspecţia si palparea pelvisului, plăgi, fracturi, dureri, hemoragii, 15. Inspecţia si palparea extremităţilor, plăgi, contuzii, fracturi, dureri, hemoragii, 16. Inspecţia si palparea spatelui, plăgi, contuzii, fracturi, dureri. 9 Frotiul cervical Ex cu valvele: in mod normal la nivelul colului uterin se observa asa numitul fenomen al pupilei, aceasta se intredeschide in perioada preovulatorie si ovulatorie. Glera cervicala - ex pe lama In perioada ovulatiei glera cervicala este filanta, transparenta cu celule puţine, cristalizează caracteristic. In faza progesteronica glerele sunt reduse, vâscoase, opace, bogate in celule descoamate si polinucleare. pH-ul secreţiei cervicale in orice faza este alcalin. Citodiagnosticul Citologia este o metoda de screening in masa si mijloc important in procesul de diagnosticare a cancerului genital. Metoda a fost iniţiata de Daniel Babes, ulterior Papanicolau a aprofundat si dezv. aceasta met. stab. 5 tipuri de frot. din care tipurile IV si V indica neoplazie si pune problema biopsiei de control pentru confirmare. Tehnica: se folosesc 2 frotiuri; cu un tampon sau spatula se recoltează material citologic de pe exocol de la nivelul orificiului extern si din fundul de sac pentru care se intinde intr-un singur frotiu. Cu al doilea tampon, de dimensiuni mai mici se recoltează prin rotire un frotiu endocervical care se intinde pe a Il-a lama. Pentru a atinge un grad suficient de acurateţe a ex citologic este absolut necesar gratajul cervical, recoltarea de la orificiul extern al colului la nivelul zonei de joncţiune, chiuretaj endocervical. Aceasta tehnica repetata de 2-3 ori la interval de 2-3 saptamani aduce gradul de anticipare citologica la 95%. Indicele de maturare = precipitarea de celule parabazice/intermediare/superficiale la 100 de celule numărate din frotiul vaginal. Pubertate 0//98/2 Postpubertate -foliculinic tardiv (preovulator)- 0/40/50 -luteinic tardiv (premenstrual) - 0/70/30 -intermenstrual 0/80/20 -iradiere ovariana 0/30/70 -sarcina luna a Ii-a 0/90/10 -tratament cortizonic 0/85/15 In cazuri ce necesita o analiza minuţioasa a frotiului citologic se pot diferenţia 3 grade CIN (neoplazie intraepiteliala si cervicala) = o dezordine citoarhitectonica epiteliala cuprinzând in grade diferite grosimea epiteliului fara sa fie depăşită membrana bazala. Cele 3 grade CIN Frotiu in care celulele atipice provin din stratul superficial si intermediar si cel puţin 10% sunt de tip bazai. Intre 10-20% din celule sunt de tip bazai, Peste 30% din celulele atipice sunt din stratul bazai. Obiectivul diagnosticului citologic este de a plasa leziunea intr-o poziţie cat mai exacta in cadrul acestui proces patologic unitar. Punctul critic al deciziei citologice este ca si in cazul ex. Histopatologic de a stabili daca este sau nu un CIN si daca da, este el realmente intra-epitelial sau poate prezenta decat zone de microinvazie. 12
  13. 13. Tehnica: -momentul recoltării: primele zile postmenstruale, la 48 ore de la ultima spalatura vaginala sau raport sexual, la 6-7 zile după orice tratament medicamentos local. -aşezarea pacientei in poziţie ginecologica, -recoltarea cu ajutorul ansei sa cu fragmente de burete de plastic fixate pe pensa vaginala din fundurile de sac laterale sau posterioare, -etalarea pe o lama a secreţiei vaginale omogenizate cu o picătură de ser fiziologic steril si acoperirea cu o lamela, -examinarea microscopica cu obiectivul lOx sau 40x. La virgine sau fetite recoltarea se face cu o pipeta Pasteur după o spalatura vaginala cu 5 ml sol Ringer. Interpretarea rezultatelor Ph-ul secreţiei vaginale este normal acid 4-4,5; are aspect normal in lipsa paraziţilor, candida albicans si este patologic in prezenta protozoarului, Trichomonas vaginalis. 12 Metode de psihoterapie 1. Psihologia suportiva: urmăreşte diminuarea anxietatii, descărcarea emoţionala, incurajarea bolnavului, reechilibrarea personalităţii, participarea la propria vindecare. 2. Psihologia cognitiva: depistarea si inlaturarea conceptelor negative ale bolnavului, dezvoltarea unor scheme cognitive mai realiste, cautarea unor soluţii alternative, creşterea increderii in sine. 3. Psihoterapiile de relaxare: urmăresc detensionarea bolnavului prin relaxare neuromusculara, apeleaza la tehnici sugestive de relaxare autogena capabile sa influenţeze funcţionarea organelor interne. 4. Psihoterapia de grup: folosirea grupului pentru susţinerea reciproca a pacienţilor, influenta reciproca a bolnavilor din grup in vederea ameliorării suferinţei lor. 5. Psihoterapia familiala: urmăreşte depistarea tensiunilor familiale, depistarea cauzelor interne, restabilirea comunicării normale, reabilitarea rolurilor, colaborarea membrilor familiei. Obs: indicaţiile psihoterapiei suportive: boli psihosomatice, boli psihice, stres, boli somatice acute si cronice, acutizari sau complicaţii ale bolilor cronice, boli J invalidante, incurabile sau iatrogene, pregătirea intervenţiilor chirurgicale. Metode utilizate de MF in terapia suportiva: ascultarea bolnavului, crearea unei ambiante favorabile, purtarea unui dialog cu bolnavul, adaptarea la nivelul si situaţia bolnavului, acordarea de interes fata de problemele bolnavului, utilizarea unui limbaj adecvat, cultivarea unor relaţii favorabile, folosirea prestigiului personal si a cadrului institutionalizat, evitarea aspectelor grave ale bolii, evidenţierea unor eventuale imbunatatiri, referiri la situaţiile similare care s-au vindecat, sugerarea unor evoluţii favorabile, folosirea unei mimici adecvate, a unui tonus adecvat, oferirea unor explicaţii fiziopatologice, ocolirea simţului critic al bolnavului, folosirea adecvata a familiei. 14 Efectuarea si interpretarea unui exemen de fund de ochi Oftalmoscopia directa este utilizata pentru examinarea retinei dar si pentru obţinerea altor informaţii. Evaluarea reflexiei roşii si a claritatii detaliilor fundice indica gradul de opacifiere a mediilor transparente ale ochiului. Localizarea anomaliilor poate fi la nivelul corneei, cristalinului sau corpului vitros fiind precizata prin variaţiile de focalizare a oftalmoscopului si prin utilizarea paraleaxei(?). Papila optica va fi examinata in vederea depistării edemului, palorii sau deformării specifice glaucomului. De obicei leziunile maculare reprezentate de vederea centrala deficitara sunt evidente. Vasele retiniene sunt examinate pentru observarea calibrului si modificărilor endoteliale. Se inregistreaza hemoragiile retiniene, exudatele si petele cu aspect vătuit. Dilatarea pupilei ajuta oftalmoscopia directa dar trebuie făcută cu atentie la pacienţii cu camere anterioare inguste. 10 Efectuarea si interpretarea unui examen de secreţie vaginala 13
  14. 14. 13 Corelaţia indicilor de greutate si inaltime Indicii sunt necesari pentru aprecierea dezvoltării fizice a copiilor, prin determinarea lor periodica. Aprecierea creşterii unui copil se face prin raportarea valorilor găsite la copil la medii determinate pentru o anumita populaţie, dintr-o anumita zona geografica in corelaţie cu varsta si sexul. PC la nastere=34 cm si in - primele 3 luni creste cu 2 cm/luna; - următoarele 3 luni creste cu 1 cm/luna; - următoarele 6 luni creste cu 0,5 cm/luna; Astfel la 1 an PC=45 cm, la 5 ani PC=50 cm si la 15 ani PC=55 cm. Aprecierea stării de nutriţie:(greutate corporala si talie) Indicele ponderal IP=Gactuaia/G,deaiaPtvarsta=0,9 pana la 1,2 Indicele statural IS=Taliaactuaia/Taliaideiaptvarsta 1 Indicele nutritional IN = G actuaia / G varsteipttaiie=l Creşterea in greutate pana la 1 an: -lunile 1,2,3,4 = 750 g/luna; -lunile 5,6,7,8 = 500 g/luna; -lunile 9,10,11,12 = 250 g/luna. Astfel in 4 luni sugarul isi dublează greutatea de la naştere iar in 1 an o triplează. Creşterea in lungime: in fiecare luna cu 5-4-3-2-2-1-1-1-1-1-1-1 cm. Astfel in primul an copilul va creste in lunime cu aproximativ 20-25 cm. Fontanela ant la naştere are 2,5/5 cm si se va inchide in 9-18 luni. Perimetrul toracic PT= 31 cm la naştere creste -3 cm in luna 1; -2 cm in luna 2; -1 cm/luna apoi pana la 1 an. PT egaleaza PC la 1 an. Etapa de copil mic (anteprescolar) 1-3 ani: secaracterizeaza de un ritm de creştere mai lent cu 2,5-3 kg/an (G) si 10-12 cm/an (L). Astfel la 2 ani avem 12 kg si 85 cm iar la 3 ani avem 15 kg si 95 cm. Faza de copil preşcolar 4-6 ani L=5V+80 (unde L=lungime,V=varsta) avem o creştere de 6-8 cm/an; G=2V+9 (unde G=greutatea, V=varsta) avem o creştere de 2 kg/an. In funcţie de indicele ponderal avem trei grade de malnutritie protein-calorica: -Gr 1: IP = 0,89-0,76 (deficit ponderal de 10-25%); -Gr 2: IP = 0,75-0,61 (deficit ponderal de 25-40%); -Gr 3: IP < 0,6 (deficit ponderal > 40%); IP<0,9 indica un copil cu risc crescut de malnutritie sau subponderal. In funcţie de indicele ponderal putem avea 2 grade de malnutritie proteica: -Gr 1 cu IP = 0,8-0,6 (deficit ponderal 20-40%) -Gr 2 cu IP = 0,6 (deficit ponderal > 40 %). Talia se apreciaza prin intermediul indicelui statural: IS —Inaltimeareala/Iftltimeacorespunzatoare vârstei Cel mai fidel indice care corelează greutatea cu talia este indicele nutritional (valoare de prognostic): IN = G rCala / Gcorespunzatoaretaliei In funcţie de IN exista 3 grade de malnutritie: Gr. 1 cu IN=0,89-0,81 Gr. 2 cu IN=0,80-0,71 Gr. 3 cu IN=0,70. Avem 3 grade de malnutritie protein calorica(MPC): MPC gr 1: -IP=0,9-0,76; IN=0,89-0,81; deficit ponderal sub 25%’ -talie N -curba ponderala staţionara (aspect de sugar slab), -tesut adipos diminuat pe abdomen si torace cu pliu cutanat abdominal sub 1,5 cm, tegumente N colorate, activitate motorie si neuropsihica N, -apetit normal, rezistenta scăzută la infecţii, prognostic bun, reversibila. MPC gr 2: ►IP=0,75-0,6, IN=0,80-0,71, deficit ponderal 20-25%; ►talie N; ►curba ponderala descendenta in trepte, tesut adipos aproape dispărut pe torace si abdomen, redus pe membre, pliu cutanat abdominal=2,5 cm, tegumente palide, sugar foarte slab, hipoton muscular, vioiciune partial pastrata, apetit scăzut, rezistenta la infecţii scăzută, reversibil, prognostic favorabil. " MPC gr 3: 4IP<0,6; IN<0,7; deficit ponderal >40% ♦talie scăzută, curba ponderala descendenta continuu, tesut adipos absent pe trunchi, facies batran, pliu cutanat abdominal sub 0,5 cm, tulburări trofice ale pielii, fata triunghiulara cu barbie ascuţita, buze subţiri, abdomen destins de volum, rezistenta la infecţii prăbuşită, hipotermie, bradicardiac, greu reversibila, prognostic rezervat. 14
  15. 15. 15 Atitudinea terapeutica in fata unui traumatism ocular 1. Corpi străini conjunctivali si comeeni. înaintea instituirii tratamentului se va testa acuitatea vizuala, ca nivel de referinţa. După instilarea unui anestezic local se examinează ochiul cu o lanterna si o lupa. Se poate instila si fluoresceina sterila pentru a putea vizualiza mai uşor corpii străini. Sunt indepartati apoi cu un beţişor cu vata sterila, umeda. Se va instila unguent oftalmic cu polimixina-bacitracina. Nu este necesara pansarea ochiului dar bolnavul trebuie examinat după 24 ore pentru a evalua dezvoltarea unei infecţii secundare la nivelul craterului. In stadiile precoce infecţia se manifesta prin o arie alba de necroza in jurul craterului si un exudat cenuşiu in cantitate mica. Aceşti bolnavi vor fi trimişi de urgenta la oftalmolog. In cazul unui corp strain sub pleoapa superioara se instileaza un anestezic local, iar pleoapa se intoarce către exterior. Daca exista corp strain acesta poate fi uşor indepartat trecând un beţişor cu vata sterila umezită pe suprafaţa conjunctivala. 2. Corpii străini intraoculari. Tratamentul este de urgenta si este efectuat de către oftalmolog. „Ceva le-a lovit ochiul”. Se observa o placa comeana/sclerala, o scădere marcata a vederii, opacifieri ale mediilor transparente. Prezenta corpilor străini creste riscul de infecţie intraoculara. 3. Escoriatia comeana. Apar durere severa si fotofobie. Adeseori exista si un istoric de traumatism ocular (unghia unui deget, o bucata de hârtie, lentila de contact). Se instileaza in sacul conjunctival fluoresceina sterila. Escoriatia comeana va' vi marcata prin un verde mai intens. Tratamentul presupune instilarea unui unguent oftalmic cu polimixina-bacitracina si aplicarea unui bandaj ferm, capabil sa prevină mişcările pleoapei. Pacientului i se recomanda repaus la domiciliu, cu ochiul pereche inchis si va fi examinat in ziua următoare. Escoriatiile corneene pot fi urmate de eroziuni recurente. 4. Contuzii. Produc echimoze (ochi vanat, hemoragii subconjunctivale, edem sau ruptura de comee, hemoragii in camera anterioara, ruptura rădăcinii irisului, paralizia sfmcterului pupilar, paralizia musculaturii implicate in procesul de acomodare, cataracta, dislocarea cristalinului, hemoragie vitroasa, hemoragie retiniana, edem, dezlipire de retina, ruptura coroidei, fractura planseului orbital/lezarea n.optic. Orice leziune care produce hipohemoragie poate produce hemoragie secundara care duce la glaucom refractar cu pierderea definitiva a vederii. Bolnavul este sfătuit sa stea in repaus la pat si evaluare oftalmologica zilnica. Aspirina si substanţele inrudite cresc riscul de hemoragie secundara de aceea trebuiesc evitate. 5. Plăgile anfractuoase-pleoape. Daca marginea pleoapei e lacerata pacientul este trimis la oftalmolog deoarece poate rezulta o incizura definitiva. Laceratiile pleoapei inferioare pot secţiona canaliculele inferioare. Laceratiile palpebrale care nu implica marginile pot fi suturate ca orice plaga cutanata. Plăgi anffactuoase-conjunctiva. In laceratiile superficiale ale conjunctivei suturile nu sunt necesare. Pentru a prevenii infecţia se instileaza in ochi sulfonamide/antibiotice pana la vindecare. Plăgi anffactuoase-comee si sclera. Ochiul se va bandaja uşor si va fi acoperit cu un scut metalic. Pentru identificarea corpilor străini metalici intraoculari se efectuează Rx si scanare CT. RMN e contraindicata datorita riscului de a mişca corpul strain in câmpul magnetic. 6. Keratita cu UV - după expunerea la UV - expunere la soare, zapada, flama de sudura. După 6-12 ore de la expunere pacientul acuza durere intensa, fotofobie severa. Examenul cu ajutorul lămpii cu fanta, după instilarea de fluoresceina sterila evidenţiem o coloraţie punctiforma difuza a ambelor comee. Tratament: acoperirea ambilor ochi si instilarea de 1-2 picaturi de ciclopentolat 1%. Toţi pacienţii isi revin in interval de 24-48 ore fara complicaţii. Nu se vor prescrie anestezice locale. Keratita si conjunctivita chimica. Arsurile chimice se trateaza prin spalarea ochilor cu soluţii saline sau apa simpla cat mai precoce după expunere. Neutralizarea unei substanţe acide cu una alcalina si invers generează reacţie locala si poate produce leziuni suplimentare. Se indeparteaza toate particulele ramase in ochi, se dilata pupilele cu scopolamina, profilaxia cu antibiotice topice, corticosteroizi topici si vitamina C. Complicaţii: deficit de mucus, formarea de cicatrici la nivelul corneei si conjunctivei, simblefaron (aderenta intre conjunctiva tarsala si cea bulbara), obstrucţia canalului lacrimal. 15
  16. 16. 16 Efectuarea unui examen ORL Obiectiv: stabilirea naturii auriculare sau extraauriculare a otalgiei. Anamneză stabileşte modul de apariţie a durerii, caracterul, factorii care o influenţează, simptomele cu care se asociaza, antecedente rinofaringiene, febra, tuse, cefalee (durere auriculara de origine infectioasa). Ex. Clinic: inspecţia pavilionului urechii, a regiunii mastoidiene, a zonei antrale si subantrale. Ex clinic al cavitatii bucale, faringelui, laringelui cu o oglinda laringiana si a nasului prin rinoscopie anterioara. Se continua apoi cu examenul celorlalte aparate si sisteme deoarece otalgia ar putea fi complicaţia unor boli sau poate produce complicaţii (enterocolita sugarului). Examenul otoscopic este important deoarece otalgia poate apare in multe boli dar si pentru ca otitele pot evolua asimptomatic sau cu simptomatologie nespecifica. Se poate efectua cu otoscop clasic, optic (vizualizează timpanul), pneumatic (apreciaza mobilitatea timpanului). Otoscopia apreciaza starea timpanului, oferind informaţii despre starea urechii medii. Timpanul are o poziţie neutra, nici bombat, nici retractat, gri perlat, translucid, cu un trigon luminos in cadranul anteroinferior. Situaţii patologice: bombare - otita medie acuta; retractare - obstrucţii tubare sau otite cronice; hiperemie - otita acuta; cu pete - otite gripale. Alte investigaţii paraclinice: ex bacteriologic al unor exudate sau secreţii, obţinute prin timpanocenteza; ex radiologie; audiometrie; hemoleucograma. Deci examenul ORL presupune: -aprecierea stării generale(buna, alterata), poziţii antalgice, febra, frison, inspecţia capului (traumatisme, fracturi, tumefactie, erupţii cutanate, fontanele), mobilitatea articulaţiei temporo-mandibulare,cavitatea bucala (angine, abcese), fosele nazale (rinite, adenoidite), sinusurile fetei, coloana cervicala (mobilitate, dureri), redoarea cefei, inspecţia urechii externe (tumefactie, otoree, otoragii, erupţii cutanate, palparea tragusului (durere provocata), palparea mastoidei(tumefactii, dureri la palpare), otoscopia, examenul celorlalte aparate si sisteme. 17 Tuseu rectal In cazul unei patologii anale (fisuri, veruci, carcinom, hemoroizi) se recomandaJ initial inspecţia regiunii. T rectal estimează tonusului sfîncterului anal si produce reflexulbulbo-cavemos. Deoarece sfincterul anal si urinar au inervatie comuna pot fi obţinute informaţii in legătură cu eventualele tulburări neurologice. Apoi este examinata prostata, urmarindu-se consistenta si marimea acesteia. Normal are dimensiuni de 4/4 cm, greutatea de 25 g, consistenta elastica comparabila cu consistenta eminentei tenare contractate prin opoziţia policelui cu degetul mic. Marirea de volum cu pastrarea consistentei elastice sugerează o hiperplazie prostatica benigna (adenom). Indurarea este caracteristica pentru carcinom sau o infecţie cronica. Restul rectului este examinat pentru a exclude o afecţiune rectala primara. 19 Tuseu! vaginal Se efectuează in poziţie ginecologica după golirea vezicii si a rectului. Se practica asociat cu palparea abdominala si poate aduce informaţii foarte importante privind: 1 - supleţea pereţilor vaginali, 2 - tonicitatea perineului, 3 - situaţia si orientarea colului, 4 - consistenta colului (ferma si elastica la femeia negravida si ramolirea treptata la femeia gravida), 5 - forma si marimea, consistenta si sensibilitatea anexelor care se percep la o" palpare bimanuala dinspre coamele uterine spre lateral. 16
  17. 17. 20 Examenul clinic al unei gravide Obiective: verificarea diagnosticului de sarcina, bilanţul stării de sanatate a gravidei, cunoaşterea condiţiilor de viata si munca, identificarea factorilor de risc, recomandările igienico-sanitare. Anamneză: stabilirea datelor personale ca nume, varsta, domiciliu, ocupaţie, stare civila, situaţie familiara, informaţii despre sot (varsta, profesie, stare de sanatate,eventuale boli, antecedente heredocolaterale, boli genetice, malformaţii, boli cu agregare familiala, diabet, obezitate, HTA, boli psihice); antecedente personale fiziologice, patologice, caracterul ciclului menstrual, data ultimei menstruaţii, antecedente patologice, boli genetice, malformaţii, boli infectioase, lues, TBC, HIV, tratamente efectuate, antecedente obstetricale, număr de sarcini si avorturi, număr de naşteri, modul de desfăşurare a travaliului, starea copiilor la naştere, modul cum a decurs lehuzia, condiţii de viata si munca, fumat, alcool, droguri, noxe, efort fizic depus. Ex clinic general: greutate, inaltime, tip constitutional, conformaţia fetei, a toracelui, a abdomenului, starea tegumentelor, comportament, nivel educational. Ex clinic pe aparate: - respirator: inspecţie, palpare, percuţie, auscultatie; - c-vasc: inspecţia si palparea reg. precordiale, stabilirea socului apexian, puls, TA; - digestiv: inspecţia abdomenului, palpare superficiala si profunda, ex hipocondrului drept, palparea marginii inferioare a ficatului, palparea epigastrului, a flancurilor, a hipogastrului, percuţia abdomenului, exeminarea lojelor renale; - ex membrelor inferioare si superioare: palparea ggl inghinali si axilari, mobilizarea activa si pasiva a articulaţiilor; - ex sistemului nervos: nervi cranieni, reflexele oculare, ROT, sensibilitatea si starea musculaturii. Examenul ginecologic: conformaţia bazinului si filiera pelvi-genitala, inspecţia organelor genitale, prin ex cu valve se apreciaza starea colului uterin si a vaginului, se preleva secreţie vaginala pentru ex bacteriologic si ex Babes-Papanicolau. Se efectuează tuseul vaginal si se apreciaza marimea, consistenta, mobilitatea si sensibilitatea uterului, se apreciaza starea colului uterin si a anexelor, se masoara inaltimea fundului uterin, se apreciaza varsta sarcinii funcţie de inaltimea fundului uterin, se masoara circumferinţa abdominala. 17
  18. 18. 21 Diagnosticul prenatal Este o măsură profilactica utilizata cu scopul prevenirii imbolnavirilor, diagnosticării si tratării cat mai precoce a afecţiunilor, pentru evitarea complicaţiilor si agravarea bolilor. Distingem gravida fiziologica si cu risc din punct de vedere medical, social, economic si cultural. Categorii de gravide cu risc: - Situaţii psihosociale: sarcina nedorita, familie dezorganizata, nivel socioeconomic scăzut, domiciliu greu accesibil; - Factori generali: varsta(sub 20 si peste 35 de ani), H<155 cm, G<45 kg, izoimunizare rh sau de grup; - Boli preexistente sarcinii: infecţii cronice (TBC,sifilis, HIV, anemie, cardiopatii, HTA, tulburări endocrino-metabolice ca hipo sau hipertiroidism, obezitate, DZ), boli infectioase (rubeola, toxoplasmoza, hepatita, herpes), cifoscoliza; - Antecedente ginecologico-obstetricale (uter cicatriceal, infantilism genital, malformaţii, tumori genitale, sarcini cu complicaţii (toxemii, hemoragii), avort, naştere prematura; - Intoxicaţii: tabagism, alcoolism, medicamente, stupefiante; - Sarcina complicata prin distocii osoase hemoragii după 20 sapt a sarcinii, durata sarcinii (pre sau supramaturata), hidroamnios, oligoamnios; - Factori intranatali: placenta previa, travalii prelungite, moartea intraut. a fătului. Examinarea serologica in timpul sarcinii presupune pe langa investigaţiile paraclinice uzuale si depistarea serologica a unor afectini infectioase. Ex serologice: - curente: pentru lues (obligatorie, se efectuează la luarea in evidenta a gravidelor in trimestrul M de sarcina sau la naştere pentru nn. - rezervate gravidelor cu risc (rubeola, toxoplasmoza, listerioza). a) pt rubeola in caz de contact sau suspiciune de boala. Se determina IgM si IgE; b) pt toxoplasma se det. atc specifici. Risc pentru sarcina in curs daca IgG>300 Ul/ml; c) pt listerioza se fac det. bacteriologice si serologice (risc pentru sarcina in curs). Investigarea fătului: ecografie, amniocenteza, ex radiologie. a) Ecografia: neinvaziva, după 10 saptamani, se poate aprecia varsta gestatiei, dezvoltarea fătului, diametrul biparietal dar si viabilitatea fătului, ritm de creştere, malformaţii, poziţie, sex, poziţia placentei, gemeralitatea. Este obligatorie in caz de a-fetoproteina crescută, DZ, antecedente de anomalii fetale, expunere la factori teratogeni. b) Amniocenteza: metoda invaziva, se prelevează prin punctie transabdominala, 10 ml de lichid amniotic care este examinat biochimic si citologic. Poate fi folosita la femeile la care se identifica anomalii genetice, un cariotip anormal se practica pt femeile cu un copil cu o boala genetica cromozomiala sau metabolica, gravidelor peste 40 de ani. Poate identifica boli cromozomiale (trisomia 21, anomalii ale cromozomului x, distrofîi musculare), b metabolice (mucopolizaharidoze, anomalii ale metabolismului glucidic, lipidic), anomalii ale SNC (microcefalie, hidrocefalie, spina bifida). Avantaje: tehhnica de execuţie simpla, precizie de diagnostic. Dezavantaje: timp indelungat pana la obţinerea rezultatelor, risc de izoimunizare rh la gravidele rh negativ, risc de avort. Amniocenteza tardiva - in ultimele luni de sarcina. Apreciază starea fătului, maturarea fetala, eventuale malformaţii. Poate afecta viabilitatea fătului, in special funcţia plămânilor. Indicaţiile diagnosticului prenatal: Varsta: femei peste 35 si barbati peste 55 ani; Afecţiuni materne preexistente sarcinii: DZ, hipodiipertiroidism, epilepsie, distrofie miotonica; Antecedente ginecologico-obstetricale (avorturi repetate, naşteri premature); Factori teratogeni: medicamente, infecţii cu virus rubeolic, citomegalovirus, iradiere; Anomalii ecografice (malformaţii cardiace, stenoza duodenala, hipertrofie fetala, omfalocel). 18
  19. 19. 22 Examenul clinic al unui sugar Presupune: I - dialogul cu mama - apreciaza evoluţia copilului, alimentaţia, somnul, tranzitul intestinal, eventuale semne de boala, ingrijirea copilului, modificări intervenite in situaţia familiala, eventualele boli aparute la ceilalţi membrii ai familiei. II - Ex obiectiv Ex clinic general: starea tegumentelor, erupţii, arsuri, escoriatii, eczeme, greutate, talie, perimetru cranian, dimensiunile pliului cutanat, perimetrul braţului. Ex capului: forma, fontanele, ochii, mişcările oculare, reflexe oculare, gura, erupţii dentare, adenopatii submandibulare sau laterocervicale. Ex toracelui: conformaţia, deformări, semne de rahitism, mişcări respiratorii, auscultatia pulmonara. Ex cardio-vasc: frecventa cardiaca, auscultatia cordului, eventuale sufluri, pulsul la femurala. Ex ap digestiv: inspecţie, palpare, sensibilitate, ficat, splina, alimentaţie, frecventa si forma scaunelor. Ex ap urogenital: aspectul organelor genitale, hidrocel, fimoza, situarea testiculelor in scrot, mictiuni fiziologice. Ex sistemului nervos: motilitate, tonus muscular, reflexe tranzitorii. Ex organelor de simt: auz (reacţia la zgomote), vaz (reacţia la lumina), stabilirea dezvoltării motorii a copilului conform vârstei, stabilirea dezvoltării senzoriale si a limbajului (la 2 luni gangureste, la 3 luni vocalizează, la 7 luni silabiseşte, la 8 luni combina silabele, la 10 luni spune mama si tata, la 12 luni spune mai multe cuvinte. 23 Interpretarea unui examen radiologie 1. Poziţionarea corecta a radiografiei cu vf pulmonare in sus, vf inimii spre stanga, utilizând ca indicatori umbra hepatica si punga de aer gastrica. Atentie in caz de situs inversus. 2. Aprecierea calitatii radiografiei: O Rx incorect expusa si/sau prost developata poate falsifica in plus sau in minus modificările la nivelul plămânilor, prejudiciiind diagnosticul. Pe o Rx bine expusa se observa umbra coloanei prin opacitatea cordului, fara a se individualiza vertebrele si se vede bine structura coastelor. O Rx bine developata are zone negre si zone albe in toate nuanţele de gri. Pe o Rx bine incadrata se vad vf pulmonare si bazele cu sinusurile costo-diafragmatice. Poziţionarea corecta a bolnavului in Rx fata standard este atestata de luminozitatea data de trahee suprapusa pe imaginea coloanei vertebrale, claviculele avand poziţii simetrice de o parte si de alta a liniei mediane. 3. Se incepe cu examinarea cutiei toracice: pzitie, simetrie, aspectul coastelor, spatiile intercostale, poziţia si aspectul hemidiafragmelor. 4. Ex. pleurei: ingrosari, calcificari, bride, pensari ale spatiilor costo-diafragmatice. 5. Ex. mediastinului: poziţie mediana, vase mari, diametre si arcuri cardiace. 6. Hiluri: poziţie, mărime, contur, structura. 7. Câmpurile pulmonare: desen pulmonar, transparenta, opacitati diverse, caracterele opacităţilor, nr, localizare, forma, mărime, structura, intensitate, contur, rapoarte. 8. In caz de nesiguranţa in privinţa diagnosticului, se poate efectua o radioscopie pentru a aprecia dinamica diafragmatica in raport cu mişcările respiratorii. 19
  20. 20. 24 Alcătuirea unui regim alimentar Pentru un om sănătos Majoritatea specialiştilor au căzut de acord ca principiile fundamentale sunt reprezentate de o alimentaţie care sa cuprindă o varietate cat mai larga de alimente; creşterea consumului de G complexe; scăderea aportului de zahar, grăsimi mai ales saturate, colesterol, sare si alcool ca si menţinerea unei greutati corporale ideale. Piramida alimentara: Fiecare dintre aceste alimente furnizează o parte din principiile nutritive de care avem nevoie. Alimentele dintr-un anumit grup nu pot inlocui alimente din alt grup. Nici una dintre aceste grupe principale nu e mai importanta decât celelalte. Pentru o sanatate optima avem nevoie de toate acestea. Grăsimi, uleiuri si dulciuri. Se folosesc cat mai puţin'* 'Grupa laptelui, iaurtului si brânzei, 2-3 mese/zi; 'Grupa cărnii de vita si porc, pui, roua, nuci, 2-3 mese/zi._________ ipa vegetalelor: 3-5 mese/zi; Grupa fructelor: 2-4 mese/zi Grupul pâinii, cerealelor, orezului si al Pastelor făinoase: 6-11 mese/zi. 25 Alcătuirea uni regim alimentar pentru un om bolnav Dietele terapeutice se pot grupa in 3 categorii: 1. Dieta care schimba consistenta a) Dieta cu lichide clare - aduce un aport adecvat de apa, 500-1000 kcal sub forma de zahar simplu si unii electroliti. E lipsita de fibre si necesita o funcţie digestiva/motilitate minima. Se folosesc la bolnavii cu ileus postoperator, gastroenterita acuta, obstrucţie intestinala parţiala, dieta de realimentare la bolnavi care nu au ingerat nimic de mai mult timp. b) Dieta cu lichide integrale - furnizează cantitatea adecvata de lichide, calorii si proteine, vitamine si minerale mai ales ac folic, Fe, si vit B6 trebuie suplimentate. Produsele lactate, supele, ouăle si cerealele sunt recomandate in scopul suplimentarii lichidelor clare. Aceasta dieta conţine cantitati scăzute de rezidu uscat la bolnavii cu tulburări de deglutitie/masticatie, obstrucţii intestinale parţiale, in pregătirea unor proceduri diagnostice, după dietele cu lichide clare la bolnavii care nu au ingerat nimic de mult timp. c) Dieta cu alimente moi - la bolnavi incapabili sa mestece/ sa inghita alimente tari/rugoase, status postoperator, bolnavi prea slăbiţi sau a căror dentitie e deficitara, intervenţii chirurgicale la nivelul capului, gatului, stricturi esofagiene. Conţin toate principiile nutritive necesare - preparate tocate - mixate. 2. Dietele restrictive - Na, grăsimi, proteine, gluten (b. celiaca), K si P a) Dietele cu restricţie de Na - in HTA, edeme, ICC, afectare hep cronica, IRC, terapie cu diuretice care duce la scăderea pierderilor de K asociate tratamentului diuretic. Regimul tipic conţine 4-6 g, regimurile severe 2-3 g Na; b) Restrictie de lipide - sdr de malabsorbtie - preparate din came/peste, se elimina pielea de pui si peste, foloseşte lactate degresate, evitarea dulciurilor, sosurilor; c) Dietele cu conţinut scăzut de colesterol si lipide saturate - tratamentul hiperlipemiei, DZ, profilaxia b coronariene, cancerului, obezitate; d) Diete cu restricţie proteica - encefalopatia hepatica datorata afecţiunilor hepatice cronice, b cu anumite defecte ereditare, alte anomalii care duc la hiperamoniemie. Regimul hipoproteic trebuie sa conţină 0,6 g/kg/zi proteine. 3. Dietele care suplimentează elementele nutritive a)Diete cu conţinut crescut de fibre - afecţiuni g-intestinale (diverticulite, cancerul de colon, sdr de colon iritabil, DZ (scăderea glicemiei) c)Dietele bogate in Ca - profilaxia osteoporozei postmenopauza, prevenirea si tratamentul HTA, profilaxia cancerului de colon. Se recomanda un apor de Ca de 1 g/zi la adulţi si 1,5 g/zi la femei in menopauza. Prod lactate sarace in grăsimi reprezintă baza aportului de Ca. E posibil ca pacienţii cu intoleranta la lactoza care nu pot consuma lactate lichide sa tolereze produse solide (branzeturi/iaurturi) Legumele cu frunze verzi si pestele conservat sunt bogate in Ca deşi pestele conservat are conţinut in Na foarte crescut. 20
  21. 21. 27 întocmirea unor acte medicale 1. Evidente de baza - lista persoanelor inscrise la MF, fisele de consultaţie, carnetele de sanatate, registrul de consultaţii, registrul de tratamente, registrul de evidenta a gravidelor, registrul de vaccinări, registrul de bolnavi cronici, registrul de educaţie pentru sanatate, registrul copiilor 0-1 an, registrul cu probleme medico-sociale, registrul de evidenta a chemărilor la domiciliu, registrul de evidenta a bolilor infectioase grupa A, condica de evidenta a medicamentelor de la aparatul de urgenta, caietul de activitate al cadrelor medicale, dosarele obiectivelor medico- sanitare, caietul de evidenta al reţetelor cu timbru sec, registrul de corespondenta. 2. Lista formularelor tipizate folosite in comunicarea informaţiilor cu alţi medici sau cu alte instituţii - carnetul cu retete, carnetul cu certificate de naştere, carnetul cu certificate prenuptiale, carnetul cu certificate de deces, carnetul cu certificate medicale de concediu, adeverinţe medicale, avize epidemiologice, BT la specialist, bilete de internare spital, carnete de sanatate, carnete medicale ale gravidelor, carnet de control medical periodic, fisa medicala de trimitere la tratament balnear, fisa de ancheta epidemiologica, procese verbale de consimţire a condiţiilor igienico- sanitare, formulare de raportare lunara, formulare de raport ocazional. 28 Interpretarea principalilor indicatori demografici si de morbiditate Indicatori demografici - natalitatea, fertilitatea, sporul natural, nuptialitatea, Natalitatea=nr născuţi vi xl000/nr mediu de locuitori; Fertilitatea=nr de sarcini xl000/nr femeii5-49am; Morbiditatea - incidenţa, prevalenta, morbiditatea individuala Incidenta=nr cazuri noi din boala X x 100 000/nr total de persoane; Prevalenta=nr cazuri noi + vechi/nr persoane examinate; Incidenţa se poate calcula pe sexe, grupe de varsta. Se poate constata ca gripa afecteaza mai mult populaţia vârstnica sau dimpotrivă ca hepatita epidemica de tip A afecteaza mai mult copii şcolari. Creşterea incidenţei gripei inseamna inceputul unei epidemii iar daca incidenţa scade ne aflam la sfârşitul acesteia. Daca creste incidenţa hepatitei A la copii şcolari inseamna ca in colectivitatea respectiva nu s-au luat masuri necesare de igiena. Daca creste incidenţa IM rezulta ca in comunitatea respectiva au aparut factori de risc. Daca MF acumulează tot mai multe cazuri de IM rezulta prevalenta IM creste. Incidenţa este un indicator mai bun pentru bolile acute iar prevalenta este mai bun pentru bolile cronice. Morbiditatea individuala reprezintă nr persoanelor bolnave din colectivitatea respectiva. 29 Elaborarea unui program de sanatate Programele de sanatate au rolul de a prevenii si de a combate bolile de importanta sociala si de a imbunatatii starea de sanatate a populaţiei. In elaborarea programelor de sanatate e necesara: Identificarea bolilor pentru care e necasara elaborarea unor programe de sanatate; Stabilirea obiectivului, mijloacelor si metodelor de atragere a obiectivelor propuse; Stabilirea Specialiştilor implicaţi, stabilirea rolului fiecăruia, stabilirea strategiei; Stabilirea etapelor, resurselor, implicarea populaţiei, educaţia pentru sanatate; Evaluarea rezultatelor. 21
  22. 22. 30 Metodologia efectuării unei consultaţii la domiciliu Cazurile in care MF trebuie sa viziteze b la domiciliu din proprie iniţiativa: -supravegherea copilului sub 1 an (modul in care e ingrijit, asigurarea unei alimentaţii corecte, controlul dezvoltării somatice si neuropsihice) -supravegherea bătrânilor (urmărirea tratamentului recomandat, sesizarea apariţiei unor complicaţii, acceptarea tratamentului, susţinerea psihica); -apariţia unor boli infectioase, pentru ancheta epidemiologica (toxinfectii alimentare,febra tifoida, hepatita virala), trichineloza, boli cu transmitere sexuala, -existenta unor boli cu caracter familial (boli genetice, b metabolice cu agregare familiala, familia bolnavului psihic); -existenta unor factori de risc (poluarea sursei de apa, a aerului, obiceiuri alimentare necorespunzatoare, consum de alcool, droguri, etc.); -b cronici care abandoneaza tratamentul (DZ, epilepsie, cancer, TBC); -familii cu probleme (dezorganizate, cu nivel socio-economic scăzut, violenta in familie, batrani sau copii abandonaţi); Particularităţile consultaţiei la domiciliu -Deplasare dificila (distanta, condiţii necorespunzatoare de transport, in afara programului, timp de noapte); -Condiţii dificile de consultaţie (prezenta altor persoane, zgomot, lipsa unor aparate si instrumente, jena bolnavului, ascunderea unor simptome); -Dificultăţi in stabilirea diagnosticului (lipsa tuturor informaţiilor necesare, probleme privind cooperarea pacientului, a familiei, necesitatea de a confirma diagnosticul clinic, dificultatea de a efectua unele investigaţii paraclinice. Pentru a putea asigura o asistenta medicala la domiciliu corespunzătoare nevoilor sociale, MF trebuie sa aiba anumite cunoştinţe, deprinderi, tehnici si atitudini si sa-si organizeze activitatea in mod corespunzător. Cunoştinţele necesare asigurării asistentei medicale la domiciliu: -cun. tratam, urgentelor, trat prespitalicesc, cunoaşterea bolilor acute si cronice pentru care ar putea fi solicitat la domiciliu, cunoaşterea complicaţiilor care ar putea aparea, cunoaşterea tratamentului acestor boli, cunoaşterea incidenţei si prevalentei bolilor in comunitatea pe care o asista, cunoaşterea situaţiilor in care trebuie sa faca o vizita la domiciliu, cunoaşterea problemelor pe care trebuie sa le investigheze, cunoaşterea posibilităţilor si limitelor sale. Deprinderi necesare asigurării asistentei medicale la domiciliu: ■*> -deprinderea de a sesiza gravitatea cazului care solicita as. Medicala la domiciliu; -deprinderea de a stabilii cazurile care trebuie internate si cele care pot fi trat la dom; -deprinderea de a sesiza din timp semnele de agravare a bolii. Probleme administrative: Instruirea personalului ajutător privind asistenta medicala la domiciliu, organizarea preluării solicitărilor, intocmirea unui registru privind vizitele la domiciliu, evidenta bolnavilor cronici, nedeplasabili, evidenta tratamentului la domiciliu, planificarea vizitelor la domiciliu in funcţie de particularităţile fiecărui caz. Dotarea necesara pentru asigurarea asistentei medicale la domiciliu: -pentru asigurarea asistentei medicale de urgenta la domiciliu e necesara o trusa mobila cu un număr minim de instrumente si medicamente (seringi de unica folosinţa, garou de cauciuc, stetoscop, tensiometru, termometru, deschizător de gura, pensa pentru limba, adrenalina, algocalmin, apa distilata, efedrina, HHC, fenobarbital, glucaoza, lanatozid C, levomepromazin, miofilin, nitroglicerina, noradrenalina, papaverina, scobutil, sulfat de atropină, sulfat de magneziu, alcool iodat, alcool sanitar, comprese sterile, fasa, vata hidrofila. Pentru a asigura asistenta medicala la domiciliu e necesara colaborarea familiei: -aprecierea posib. Fam de a ingrijii bolnavul, cointeresarea fam in ingrijirea b; -instruirea fam privind reg igieno-dietetic si adm medicamentelor, a suprav trat, -sesizarea unor agravari/complicatii; Avantajele asistentei medicale la domiciliu -Asigurarea unei asistente medicale prompte in cazul unor urgente medicale -Asigurarea unei asistente medicale de urgenta a persoanelor nedeplasabile -Asigura internarea in timp util a unor bolnavi in secţiile de specialitate; -Face posibila cunoaşterea de către medic a condiţiilor in care trăieşte b, sesizarea unor factori de risc externi, a unor probleme familiale, face posibila cointeresarea familiei la ingrijirea bolnavului; Dezavantajele asistentei medicale la domiciliu: -Dificultăţi privind deplasarea la domiciliul b, necesitatea de a asista b in condiţii improvizate, de a lua o decizie in condiţii de risc, dificultăţi privind internarea 22

×