Teza corina lupau 1 semnat

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
ȘCOALA DOCTORALĂ DE ȘTIINȚE BIOMEDICALE
DOMENIUL DE DOCTORAT MEDICINĂ
Corina Varvara POPA (LUPĂU)
TEZĂ DE DOCTORAT
Impactul psihologic al reconstrucției
mamare post-mastectomie
în cancerul de sân
Conducător ştiinţific:
Prof. univ.dr. Florian BODOG
ORADEA
2018
Tarca Radu Catalin
Aprob acest document
04/12/2018 15:08:09 UTC+02

Impactul psihologic al reconstrucției mamare post-mastectomie în cancerul de sân
2
CUPRINS
Introducere ................................................................................................................... 6
Lista de abrevieri .......................................................................................................... 8
Partea I-a
STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII
Cap.I. Date privind cancerul de sân ........................................................................... 11
I.1. Considerații generale ............................................................................................... 11
I.2. Epidemiologie .......................................................................................................... 12
I.3. Factori de risc ........................................................................................................... 12
I.3.1. Factori biologici și anamnestici ...................................................................... 12
I.3.2. Factori genetici ................................................................................................ 14
I.3.3. Factori care țin de stilul de viață ..................................................................... 15
I.4. Istoria naturală a cancerului de sân .......................................................................... 16
I.5. Simptomatologie ...................................................................................................... 16
I.6. Screening și diagnostic ............................................................................................ 17
I.7. Stadializarea TNM și clasificări ............................................................................... 17
I.8. Factori de prognostic ................................................................................................ 21
I.9. Abordări terapeutice în cancerul de sân ................................................................... 22
I.9.1. Terapia sistemică ............................................................................................. 22
I.9.1.1. Chimioterapia ..................................................................................... 22
I.9.1.2. Imunoterapia ...................................................................................... 23
I.9.1.3. Hormonoterapia ................................................................................. 23
I.9.2. Radioterapia .................................................................................................... 24
Cap.II. Chirurgia în cancerul de sân .......................................................................... 25
II.1. Istoricul chirurgiei în cancerul de sân ..................................................................... 25
II.2. Rolul intrevenției chirurgicale în cancerul de sân .................................................. 29
II.2.1. Chirurgia cu rol diagnostic și în stadializare ............................................... 29
II.2.2. Chirurgia ca tratament în cancerul de sân ................................................... 30

3
II.2.2.1. Chirurgia conservatoare ................................................................. 30
II.2.2.2. Mastectomia ................................................................................... 30
II.2.2.2.1. Indicații ale mastectomiei .............................................. 30
II.2.2.2.2. Tipuri de mastectomie ................................................... 31
II.2.3. Chirurgia cu rol paliativ .............................................................................. 32
II.2.4. Chirurgia profilactică .................................................................................. 32
II.2.4.1. Mastectomia bilaterală profilactică .............................................. 32
II.2.4.1.1. Indicații ale mastectomiei profilactice .......................... 32
II.2.4.1.2. Tipuri de mastectomie profilactică ............................... 33
II.2.5. Chirurgia reconstructivă ............................................................................. 34
II.2.5.1. Istoria reconstrucției mamare ........................................................... 34
II.2.5.2. Tipuri de reconstrucție mamară ........................................................ 35
II.2.5.2.1. Reconstrucția cu proteze de sân și expandere tisulare ..... 35
II.2.5.2.2. Reconstrucția cu ajutorul lambourilor ............................. 36
II.2.5.2.3. Reconstrucția areolei și mamelonului .............................. 37
II.2.5.3. Reconstrucție mamară imediată versus reconstrucție mamară
întârzâiată ...................................................................................................................... 37
II.2.5.4. Decizia de reconstrucție mamară ....................................................... 38
Cap.III. Aspecte psihologice în cancerul de sân ........................................................ 40
III.1. Considerații generale ............................................................................................. 40
III.2. Stresul în cancerul de sân ...................................................................................... 40
III.2.1. Modele explicative ale stresului ................................................................ 40
III.2.2. Relația dintre stres și cancerul de sân ........................................................ 43
III.2.3. Mecanisme de coping în cancerul de sân .................................................. 46
III.3. Depresia și anxietatea în cancerul de sân .............................................................. 48
III.4. Calitatea vieții în cancerul de sân .......................................................................... 51
III.5. Conceptul de sine la pacientele cu cancer de sân .................................................. 53
III.6. Dezvoltarea post-traumatică asociată cancerului de sân ....................................... 55

4
Partea a II-a
CONTRIBUŢII PERSONALE
Cap. IV. Factorii psihologici și sociali care influențează decizia de testare a
BRCA1 și BRCA2 la populația cu risc genetic .......................................................... 58
IV.1. Ipoteza de lucru. Obiective ................................................................................... 58
IV.2. Material și metode ................................................................................................. 60
IV.2.1 Material ...................................................................................................... 60
IV.2.1.1 Criterii de includere ..................................................................... 60
IV.2.1.2. Criterii de excludere .................................................................... 61
IV.2.2. Metode de evaluare .................................................................................... 61
IV.3. Rezultate ................................................................................................................ 64
IV.3.1. Descrierea eșantioanelor după caracteristici socio-demografice și date
anamnestice .................................................................................................................... 64
IV.3.2. Distribuția cazurilor în funcție de cunoștințe ........................................... 68
IV.3.3. Descrierea rezultatelor după motivele de refuz al testării genetice,
ierarhia motivelor și analiza comparativă a celor două eșantioane ................................ 71
IV.3.4. Distribuția cazurilor în funcție de capacitatea decizională, analiza
comparativă a celor două eșantioane și a relației dintre capacitatea decizională și
motivele de refuz al testării genetice .............................................................................. 75
IV.4. Discuții .................................................................................................................. 77
IV.5. Concluzii ............................................................................................................... 81
Cap.V. Efectele psihologice ale mastectomiei în cancerul de sân ............................ 82
V.1. Ipoteza de lucru. Obiective ..................................................................................... 82
V.2. Material și metode .................................................................................................. 83
V.2.1. Material ...................................................................................................... 83
V.2.1.1. Criterii de includere ..................................................................... 83
V.2.1.2. Criterii de excludere .................................................................... 84
V.2.2. Metode de evaluare ..................................................................................... 84
V.3. Rezultate ................................................................................................................. 91
V.3.1. Caracteristicile loturilor ............................................................................... 91

5
V.3.2. Descrierea rezultatelor obținute la probele administrate ............................ 94
V.3.3. Corelații între rezultatele obținute la probele administrate ........................ 99
V.3.4. Comparații între eșantioane ......................................................................... 113
V.4. Discuții ................................................................................................................... 119
V.5. Concluzii ................................................................................................................ 120
Cap. VI. Impactul psihologic al reconstrucției mamare post-mastectomie în
cancerul de sân ............................................................................................................. 122
VI.1. Ipoteza de lucru. Obiective ................................................................................... 122
VI.2. Material și metode ................................................................................................. 123
VI.2.1. Material ..................................................................................................... 123
VI.2.1.1. Criterii de includere .................................................................... 124
VI.2.1.2. Criterii de excludere .................................................................... 124
VI.2.2. Metode de evaluare utilizate ...................................................................... 124
VI.3. Rezultate ................................................................................................................ 125
VI.3.1. Caracteristicile lotului .............................................................................. 125
VI.3.2. Descrierea rezultatelor obținute la probele administrate .......................... 127
VI.3.3. Corelații între rezultatele obținute la probele administrate ...................... 130
VI.3.4. Comparații între eșantioane ..................................................................... 136
VI.4. Discuții .................................................................................................................. 144
VI.5. Concluzii ............................................................................................................... 147
Cap.VII. Concluzii generale ........................................................................................
Cap.VIII. Originalitatea tezei și contribuții inovative ..............................................
148
151
Bibliografie ....................................................................................................................
Anexe .............................................................................................................................
153
174

6
INTRODUCERE
Cancerul de sân reprezintă o problemă majoră de sănătate cu implicații psihologice,
sociale și economice multiple. Riscul pentru această afecțiune crește o dată cu vârsta însă
cancerul de sân este tot mai frecvent depistat la persoane tinere având un puternic impact
asupra calității vieții acestora.
Pentru femei, riscul de a dezvolta un cancer de sân pe parcursul vieții este de 12%,
ceea ce înseamnă că 1 din 8 femei care trăiește până la 70 ani este susceptibilă de a trece
printr-o experiență de tipul bolii oncologice a sânului. Cancerul de sân ocupă primul loc în
rândul afecțiunilor oncologice la femei atât la nivel mondial cât și în țara noastră.
Creșterea speranței de viață a populației conduce automat la creșterea prevalenței
cancerului de sân. Aceasta nu constiuie singura componentă responsabilă ci sunt implicați și
factori care țin de stilul de viață incluzând alimentația, fumatul, sedentarismul, expunerea la
radiații, tratamentele hormonale, etc. În plus metodele de depistare precoce a cancerului de
sân precum și tratamentele tot mai eficiente cresc supraviețuirea după boală.
În aceste condiții, femeile își doresc o calitate a vieții cât mai bună care includă
funcționarea fizică, emoțională, socio-profesională, sexuală cât mai apropiată de situația
dinaintea diagnosticului.
Intervenția chirurgicală la nivelul sânului presupune în unele cazuri îndepărtarea în
întregime a acestuia cu consecințe estetice semnificative. Efectele psihologice ale
mastectomiei pot conduce la depresie, anxietate, impactând negativ calitatea vieții.
Reconstrucția sânului își propune să corecteze această deficiență, metodele utilizate
având rezultate cosmetice tot mai satisfăcătoare. Consecutiv, femeile pot spera la o
îmbunătățire a calitatății vieții precum și la o scădere a suferinței psihologice rezultate din
pierderea unui atribut al feminității cum este considerat sânul.
În ultimii ani, lumea științifică medicală a atras atenția asupra riscului crescut de a
dezvolta un cancer de sân la populația feminină purtătoare a unor mutații la nivelul genelor
supresoare BRCA1 și BRCA2. Una dintre soluțiile propuse este mastectomia profilactică
urmată reconstrucția mamară.
Pornind de la aceste considerente, în lucrarea de față, am inclus trei studii. În primul
studiu mi-am propus evidențierea factorilor psihologici și sociali responsabili de refuzul
testării genetice pentru depistarea mutațiilor BRCA1 și BRCA2 în spațiul nostru geografic și
socio-cultural, care ar face purtătoarele acestor mutații eligibile pentru mastectomie

7
profilactică urmată de reconstrucție mamară. În cel de-al doilea studiu mi-am propus
evaluarea efectelor mastectomiei în plan psihologic și asupra calității vieții. Cel de-al treilea
studiu își propune evidențierea impactului psihologic și asupra calității vieții pe care îl are
reconstrucția mamară după intervenția chirurgicală radicală în cancerul de sân.

8
LISTA DE ABREVIERI
ADN – Acid dezoxiribonucleic
APA – American Psychology Association (Asociația Americană de Psihologie)
ASCO – American Society of Clinical Oncology (Societatea Americană de Oncologie
Clinică)
ATM – Ataxia-telangiectasia mutated gene (Gena mutantă ataxia-telangiectasia)
BI-RADS – The Breast Imaging Reporting and Database System (Modul de raportare și
sistemul de bază de date a imagisticii sânului)
BRCA1 – Breast Cancer gene/proteine 1 (Gena cancerului de sân/proteina 1)
BRCA2 – Breast Cancer gene/proteine 2 (Gena cancerului de sân/proteina 2)
CA15-3 – Antigenul pentru cancer 15-3
CDH1 – Gena Cadherin 1
CHEK2 – Gena Checkpoint kinase 2
CISHC – Chromogenic in situ hybridization (Hibridizarea cromogenetică in situ)
CK5/6 – Cytokeratina
CMF – Ciclofosfamida, Metotrexat, 5-fluorouracil
CT – Cognitive Therapy (Terapia cognitivă)
DF – Degree of freedom (Gradul de liberate)
DIEP – Deep Inferior Epigastric Perforators (Perforatorii epigastrici inferiori profunzi)
DSM – Diagnostic and Statistic Manual (Manualul diagnostic și statistic)
EGFR – Epidermal growth factor receptor (Receptor al factorului de creștere epidermal)
EORTC – European Organisation for Research and Treatment of Cancer (Organizația
Europeană pentru Cercetare și Tratament al Cancerului)

9
FISH – Fluorescence in situ hybridization (Hibridizarea fluorescentă in situ)
HARS – Hamilton Anxiety Rating Scale (Scala de Anxietate Hamilton)
HER2 – Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (Receptorul 2 al factorului uman de
creștere epidermală)
ICD – International Classification of Diseases (Clasificarea internațională a bolilor)
IHC – Imunohistochimie
Ki67 – Kiel monoclonal antibody (Anticorpul monoclonal Kiel)
NCI – National Cancer Institute (Institutul Național de Cancer)
OMS – Organizația Mondială a Sănătății
PALB2 – Partner and localizer of BRCA 2 gene /protein (Gena/proteina parteneră și cu rol de
localizare a BRCA 2)
PTEN – Phosphatase and tensin homologue gene/protein (Gena/proteina fosfatază și tensin
omoloagă)
QLQ – C30 – Quality of Life Questionnaire Cancer 30 items (Chestionarul de calitate a vieții
în cancer 30 itemi)
QLQ – BR23 - Quality of Life Questionnaire breast cancer 23 items (Chestionarul de calitate
a vieții în cancerul de sân 23 itemi)
RAD51C – Gena/proteina reparatoare de ADN51C
RE – Receptori de estrogen
REBT – Rational emotive behavioral therapy (Terapia rațional emotiv comportamentală)
RP – Receptori de progesteron
TNM – Tumor Nodes Metastasis (Tumoră ganglioni metastaze)
Tp53 – Tumor supressor gene p53 (Gena supresoare a tumorilor p53)
TRAM – Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous («Lambou » musculocutanat
abdominal drept transvers)

10
Partea I
STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

11
CAPITOLUL I
DATE PRIVIND CANCERUL DE SÂN
I.1. Consideraţii generale
Cancerul de sân este o tumoră malignă localizată la nivelul glandei mamare. Aceasta
constă într-un grup de celule care cresc și invadează țesuturile din jur sau se împraștie,
metastazează la distanță, în alte zone ale corpului. Procesul malign se formează în ţesuturile
sânului, de regulă în ducte într-o proporţie de 60-70% şi mai puţin frecvent în lobuli. Boala
apare înr-o proporție covârșitoare la femei, numai un procent de 1,1 % din totalul cancerelor
la sân fiind dezvoltate de către bărbați [1].
Organizaţia Mondială a Sănătăţii recunoaşte cancerul de sân ca reprezentând o
problemă de sănătate la nivel modial. Ca prevalenţă este al doilea tip de neoplazie care
afectează populaţia lumii, într-o proporţie de 25% şi primul tip de cancer care afectează
femeile [2].
În ultimele decenii s-au îmbunătăţit metodele de prevenţie prin educaţie sanitară şi
promovarea unor metode de screening, stabilindu-se ghiduri şi protocoale pentru populaţia
ţintă ca şi metodele diagnostice cele mai potrivite pentru un diagnostic precoce, acest fapt
având impact asupra supravieţuirii.
Abordarea terapeutică în cancerul de sân a evoluat mult datorită faptului că acesta nu
mai este văzut ca o singură boală. Înţelegerea moleculară a cancerului de sân face posibilă
categorizarea acestuia în subtipuri distincte, cu manifestări clinice, prognostic şi evoluţie
diferite care solicită, pe cale de consecinţă, un tratament diferit [3].
În abordarea chirurgicală a cancerului de sân tendinţa este de a se recurge la
intervenţie conservatoare. Totuşi, în unele cazuri acest fapt nu este posibil, fiind necesară
mastectomia.
În contextul în care tot mai multe femei supravieţuiesc unui cancer de sân, apare firesc
dorinţa acestora de a-şi recăpăta integritatea fizică.

12
I.2. Epidemiologie
Cancerul de sân reprezintă primul tip de afecţiune oncologică la femei, atât la nivel
mondial cât şi în România [1, 2 ,4].
Incidenţa cancerului de sân a înregistrat o ascensiune continuă, mai ales în ţările cu
nivel socio-economic ridicat unde factorii de risc care ţin de alimentaţie şi stilul de viaţă sunt
mai crescuţi. Asfel, dacă în Africa de Mijloc şi Asia de Est incidenţa cancerului de sân este
de 27 la 100 000, în America de Nord acesta este de 92 la 100 000. Acesta reprezintă 25,1%
din totalul cancerelor [5].
În România, după estimările OMS, 8981 de femei sunt diagnosticate anual cu cancer
de sân, fiind prima dintre localizările bolilor oncologice, reprezentând 24,11% din totalul
cazurilor noi de cancer și 50% din cazurile noi de cancer la femei.
Mortalitatea prin cancer de sân ocupă locul al cincilea în totalul cancerelor atunci când
calculul se realizează la nivel global. În ţările mai puţin dezvoltate este prima cauză de deces
prin cancer (14,3%) şi a doua, după cancerul bronhopulmonar în ţările dezvoltate (15,4%).
În România, cancerul de sân este prima cauză de deces prin cancer la femei, respectiv
3244 de decese anual, ceea ce reprezintă 27% din totalul deceselor prin cancer și 48% din
totalul deceselor prin cancer la femei [2, 5].
I.3. Factori de risc
I.3.1. Factori biologici şi anamnestici
Genul – cancerul de sân apare de 100 de ori mai frecvent în rândul femeilor, așadar
simpla aparteneță la genul feminin constituie un factor de risc. Bărbații au un risc mai scăzut
datorită cantităților mici de estrogen și progesteron care sunt implicate în apariția și
dezvoltarea cancerului de sân [6, 7].
Vârsta – riscul de a dezvolta un cancer de sân crește o dată cu inaintarea în vârstă.
Cam două treimi din cancerele de sân apar după 55 ani. Mai puţin de 5% din totalul
cancerelor la sân apar înainte de vârsta de 35 ani [8, 9, 10].
Rasa – femeile din rasa caucaziană au un risc usor mai ridicat de a dezvolta un cancer
de sân decât femeile hispanice, africane sau asiatice. Totusi, la rasa neagră predomină o formă
agresivă de cancer de sân, cel triplu negativ [8, 9,10, 11].
Etnia – evreii din grupul Ashkenazi, descendenți în principal ai celor din Centrul și
Estul Europei sunt predispuși la două mutații specifice ale genei BRCA1 și o mutație a

13
BRCA2 și în consecință, la un risc crescut pentru cancerul la sân [8, 9, 10, 11]. Două alte
tipuri de mutații ale genei BRCA1 au fost identificate în Norvegia, una în partea estică a țării,
alta în vest. În Japonia există o mutație specifică a BRCA1, la fel în Suedia, în regiunea
Toscana a Italiei și în grupul de afro-americani din Florida. În Islanda a fost identificat un
defect la nivelul BRCA2 [12].
Densitatea țesutului mamar – sânii denși au mai mult țesut glandular și mai puțin țesut
adipos, această caracteristică având determinare genetică. Sistemul BI-RADS clasifică
densitatea mamară în patru categorii: sâni preponderent grăsoși – constituiți în principal din
țesut adipos și doar puțin țesut glandular și fibros iar în acest caz mamografia detectează orice
anomalie; densitate dispersată – există puțină grăsime și câteva arii glandulare și fibroase;
desitate consistentă – sânii conțin mai multe zone de țesut glandular și fibros dispuse egal în
toată mamela; acest fapt îngreunează depistarea maselor tumorale mici; densitate extremă –
sânii sunt bogați în țesut glandular și fibros, fapt care face ca tumorile mici să fie dificil de
depistat fiind amestecate cu țesutul normal. O densitate crescută a țesutului mamar constituie
în sine un factor de risc dar și un factor care îngreunează diagnosticul mamografic al
cancerului de sân [8, 9, 10,12, 13, 14].
Menarha timpurie și menopauza tardivă – o metaanaliză care a inclus 117 studii arată
un risc crescut cu 1,050 pentru fiecare an fertil înainte de menarha normală și un risc de 1,029
pentru fiecare an de întârzâiere a menopauzei. Cu cât este mai mare numărul de ani în care
funcția reproductivă este activă, cu atât crește riscul pentru cancerul de sân [4, 9, 10].
Nuliparitatea și lipsa alăptării - alăptarea scade riscul de a dezvolta cancer de sân mai
ales dacă se prelungește peste un an. În timpul sarcinii, ciclurile menstruale sunt absente iar în
timpul alăptării alăptării mai reduse, deci și nivelurile de estrogen vor fi mai scăzute [4, 7, 8,
9, 10].
Prezența tumorilor benigne la nivelul sânilor – unele tipuri de tumori benigne au o
legătură mai solidă cu apariția unui cancer de sân decât altele. Acestea sunt împărțite în trei
categorii în funcție de felul în care sunt implicate ca factor de risc. Leziunile neproliferative
afectează puțin sau deloc dezvoltarea unui cancer de sân și includ: modificări fibrochistice,
hiperplazia moderată, ectazia ductală, tumorile filode benigne, necroza adipoasă, fibroza
periductală, papilomul unic, metaplazia scuamoasă și apocrină, calcifierile ce țin de țesutul
epitelial, alte tumori benigne (lipom, hamartom, neurofibrom, adenomioepiteliom, mastitele).
Leziunile proliferative cu atipii cresc cu până la 5 ori riscul de a dezvolta un cancer de sân și

14
includ: hiperplazia ductală atipică şi hiperplazia lobulară atipică. A treia categorie cu cel mai
mare risc este carcinomul lobular in situ, acesta crescând riscul de a dezvolta un carcinom
invaziv de 7 până la 11 ori [4, 7, 8, 9, 10, 15].
Istoria familială de cancer mamar – acest factor de risc a fost observat încă de pe la
jumătatea secolului al XVIII-lea. Se consideră că o femeie care are o rudă de gradul I (mamă,
soră sau fiică) cu un diagnostic de cancer de sân are un risc dublu de a dezvolta această boală.
Riscul se triplează în cazul a două rudenii de același grad. Totuși, riscul individual nu poate fi
calculat luând în considerare doar acest factor. Conceptul de cancer de sân familial nu se
confundă cu cel de cancer de sân genetic întrucât, dincolo de prezența unor mutații la nivelul
unor gene transmise ereditar, în unele familii factorii bilogici sau cei care țin de stilul de viață
și de mediu au rol hotarâtor în apariția bolii [4, 7, 8, 9, 10].
Cancerul de sân în antecedente – crește cu de 3-4 ori riscul de a dezvolta un nou
cancer de sân, de aceeași parte, fără a fi vorba despre o recidivă. Aproximativ 5% dintre
femeile diagnosticate cu carcinom ductal invaziv vor dezvolta în următorii 8 ani un nou
cancer de sân. Procentul crește la 14% dacă intervalul luat în calcul este de 25 de ani [4, 7, 8,
9, 10].
Alte boli maligne în antecedente – femeile care au avut un limfom Hodgkin în
copilărie sau la începutul vieții adulte au un risc crescut de 12 ori față de populația generală de
femei de a dezvolta un cancer de sân, astfel că până la 50 de ani, 35% dintre acestea vor fi
diagnosticate cu o boală oncologică a sânului. Condiții maligne care cresc de asemenea riscul
pentru cancerul de sân sunt: cancerul ovarian și unele cancere datorate aglomerării unor
factori genetici (cancerul de colon, tiroidă, corp uterin, etc.) [ 4, 7, 8, 9, 10 ].
Expunerea la radiații – are rol carcinogenic, mai ales la pacientele care au fost iradiate
la o vârstă mai tânără de 30 ani [4, 7, 8, 9, 10].
Terapia hormonală de substituție – crește riscul cu fiecare an în care femeia aflată în
menopauză o utilizează, indiferent de schema urmată. Astfel după 5 ani de terapie hormonală
de substituție riscul crește cu 26% [4, 7, 8, 9, 10].
I.3.2. Factori genetici
Sunt constituiţi în principal din alterări la nivelul genelor supresoare BRCA1 şi
BRCA2. Transmiterea BRCA1 și BRCA2 se realizează autozomal dominant. Aceasta

15
înseamnă din punct de vedere genetic că o persoană moștenește o copie normală a unei gene
și o copie modificată, gena modificată fiind însă dominantă asupra celei normale. Astfel,
riscul de fi purtător al uneia dintre gene în condițiile în care ea există la unul dintre părinți este
de 50%. Există de asemenea o șansă din două ca descendentul să nu fie purtător. În mod
obișnuit, proteinele produse de genele BRCA1 și BRCA2 previn ca celulele să devină
maligne fie în mod direct, fie ajutând repararea mutațiilor care survin în alte gene. Mutaţiile
survenite la nivelul celor două gene împiedică aceste mecanisme de protecţie pentru cancerul
de sân. Mutațiile altor gene supresoare sunt susceptibile de a avea un rol în etipatogenia
cancerului de sân, cum ar fi: RAD51C, PALB2, CHEK2, TP53, PTEN, CDH1, ATM [4, 7, 8,
9, 10,16].
I.3.3. Factori care ţin de stilul de viaţă
Consumul de alcool – studiile arată un risc de a dezvolta cancer de sân proporțional cu
cantitatea de alcool consumată [9, 10]. O meta-analiză [17] care a inclus 6 studii cu peste 300
000 de participanți găsește că un consum mai mare de 60 grame de alcool pe zi determină o
creștere liniară a riscului de apariție a cancerului de sân.
Supraponderalitatea sau obezitatea – constituie un factor de risc pentru apariția
cancerului de sân în postmenopauză. Țesutul adipos conține o enzimă numită aromatază care
are rolul de conversie a hormonilor androgeni în estrogeni ceea ce face ca femeile
supraponderale sau obeze să aibă niveluri sangvine mai ridicate ale estrogenilor [4, 7, 8, 9,
10].
Sedentarsimul – mai multe studii leagă direct lipsa activității fizice de apariția
cancerului de sân, în timp de altele arată doar că o activitate fizică regulată scade riscul pentru
cancerul de sân [6, 16].
Fumatul - cercetărorii ASCO au evidențiat faptul că riscul de a dezvolta un cancer de
sân este mai mare atunci când fumatul începe mai devreme, la o vârstă tânără. Astfel, fetele
care au început să fumeze înainte de prima menstruație au un risc cu 61% mai mare față de
cele care nu au fumat niciodată. La femeile care au început să fumeze după prima mentrusție,
riscul este cu 45% mai mare față de nefumătoare. Femeile care au fumat înainte de prima
sarcină au un risc cu 21 de procente mai crescut de a dezvolta un cancer de sân față de femeile
care nu au fumat niciodată. Explicația ar consta în faptul că țesutul glandei mamare nu este în

16
totalitate dezvoltat până după prima naștere și de aceea este mai sensibil la efectele tutunului.
[9, 10, 18].
O serie de alţi factori sunt suspectaţi pentru creşterea riscului de a devolta un cancer de
sân dar pentru care există deocamdată dovezi insuficiente cum ar fi: munca de noapte, mediul
poluat, dieta, avortul, folosirea antiperspirantelor, contraceptivele orale [19, 20, 21, 22].
I.4. Istoria naturală a cancerului de sân
Cancerul de sân este o boală cu o istorie naturală relativ lungă, dereglarea
homeostaziei tisulare fiind rezultatul unor etape succesive. Spre deosebire de celulele
normale, celulele maligne se divid infinit, pierd relaţiile cu celulele învecinate şi invadează
progresiv ţesuturile adiacente. În cancerul de sân, după proliferarea tumorală, extinderea
locoregională se realizează de-a lungul canaleleor galactofore spre mamelon, parenchimul
mamar, tegument şi muşchii pectorali. Extinderea limfatică se realizeză spre ganglionii axilari
atunci când tumora este poziţionată în cadranele externe şi spre ganglionii mamari interni în
cazul tumorilor situate în cadranele interne şi centrale. Metastazarea la distanţă este orientată
către ţesutul osos, parenchimul pulmonar şi pleură, ficat şi sistemul nervos central [4, 16].
I.5. Simptomatologie
Principalele simptome în cancerul de sân sunt: prezenţa uneia sau a mai multor tumori
la palpare care este specifică pentru aproximativ 65 - 75% din cazuri, retracţie şi/sau secreţie
mamelonară, edem difuz, aspect al tegumentului de ―coajă de portocală‖, eritem, ulceraţie
cutanată sau care interesează ţesutul mamar, durere. În unele cazuri se palpează adenopatie
axilară, mamară internă, supraclaviculară. Când cancerul este metastatic apar dureri şi
simptome fizice şi/sau deficienţe funcţionale; în funcţie de organul afectat apare dispnee,
balonare, indigestie, degaradare cognitivă, etc. [4, 16].
Deseori cancerul de sân evoluează asimptomatic, ceea ce face ca depistarea acestuia să
fie tardivă, în absența controlului preventiv.

17
I.6. Screening şi diagnostic
Screening-ul are drept scop depistarea cancerului de sân în stadii incipiente. Prin
această metodă este posibilă depistarea unor tumori mici, nepalpabile cu diametrul sub un
centimetru. Pentru populaţia generală este recomandat screning-ul mamografic cu o eficienţă
dovedită începând cu vârsta de 40 de ani. În cazul populaţiei cu risc moderat, urmărirea se
realizează de la vârsta de 35 ani iar pentru femeile cu risc înalt, de la 25 de ani, în special prin
ultrasonografie şi rezonanţă magnetică nucleară.
Diagnosticul pozitiv se realizează cu necesitate prin parcurgerea triadei diagnostice:
examinarea clinică a sânilor şi a zonelor ganglionare învecinate, mamografia şi confirmarea
histo-patologică a malignităţii [4, 16]. La palpare se verifică prezenţa tumorii, eventuale
modificări ale sânilor, aspectul tegumentului, prezenţa edemului sau a ulceraţiilor, a secreţiei
sau retracţiei mamelornare. Urmează verificarea ariilor ganglionare axilare, supraclaviculare
şi laterocervicale vizând prezenţa ganglionilor cu diametrul mai mare de un centimetru.
Examenul clinic este completat de mamografia analogică sau digitală, în două planuri, cranio-
caudal şi oblic-lateral. Semnele de malignitate existente pe imaginea mamografică sunt:
prezenţa unei sau unor opacităţi cu contur neregulat, microcalcificări, edemul cutanat,
densităţi focale. Cofirmarea malignităţii se realizează prin examinarea histo-patologică a unei
porţiuni de ţesut tumoral rezultat prin puncţie bioptică sau a întregii tumori rezultate din
extirparea chirurgicală a acesteia. Examenul histo-patologic determină câteva elemente
importante cu rol de prognostic şi care vor orienta abordarea terapeutică: tipul histologic,
gradul de diferenţiere tumorală, receptorii hormonali pentru estrogen şi progesteron, starea
HER2, profilurile de expresie multigenică şi indexul de marcare al Ki-67.
Pentru a determina extensia bolii, sunt verificate prin metode radiologice toracele,
abdomenul şi pelvisul şi în caz de simptome, sistemul osos şi sistemul nervos central.
Investigaţiile paraclinice includ analize biochimice ale funcţiei hepatice şi renale şi
hemoleucogramă. În vederea monitorizării efectelor terapeutice şi a urmăririi postterapeutice
se poate determina markerul seric CA15-3 [4, 16].
I.7. Stadializarea TNM şi clasificări
Stadializarea TNM
Stadializarea cancerului de sân furnizează o descriere precisă a extinderii bolii și este
folosită în scop terapeutic și prognostic. Se bazează pe localizarea clinică și examenul histo-

18
patologic. Factorii care intervin în stadializare sunt: sediul anatomic, extensia clinică, tipul
histologic, gradul de diferențiere [4, 16].
Tabel I.1. Clasificarea T a tumorilor mamare
Clasificarea T Definire
Tx Tumora primară nu poate fi evaluată
T0 Tumora primară
Tis Carcinomul in situ
Tis (DCIS) Carcinomul ductal in situ
Tis (LCIS) Carcinomul lobular in situ
Tis (Paget) Boala Paget a mamelonului fără tumoră
T1 Tumora ≤ 2 cm
T1mic Microinvazie ≤ 0,1cm
T1a Tumora ˃ 0,1 cm dar ≤ 0,5 cm
T1b Tumora ˃ 0,5 cm dar ≤ 1 cm
T1c Tumora ˃ 1 cm dar ≤ 2 cm
T2 Tumora ˃ 2 cm dar ≤ 5 cm
T3 Tumora ˃ 5 cm
T4 Tumoră de orice dimensiune cu extindere la peretele toracic sau la piele
T4a Extensie la peretele toracic care nu interesează mușchiul pectoral
T4b Edem (inclusiv ‖in coaja de portocală‖) sau ulcerația pielii sau un nodul de permeație
la nivelul aceluiași sân
T4c Criretiile de la T4a reunite cu cele de la T4b
T4d Carcinomul inflamator
Categoria N se referă extensia la ganglionii limfatici
Tabel I.2. Clasificarea N
Clasificarea N Definire
Nx Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluați

19
N0 Fără ganglioni limfatici regionali mestastici
N1 Metastază în unul sau mai mulți ganglioni axilari mobili ipsilaterali
N2 Metastaze în ganglionii axilari ipsilaterali care sunt fixați sau formează un bloc
ganglionar sau evidențierea la examenul clinic al unui ganglion intern mamar în
absența adenopatiei axilare
N2a Ganglioni axilari metastazați fixați sau bloc adenopatic axilar
N2b Prezența unui ganglion intern mamar la examinarea clinic fara a exista adenopatii
axilare
N3 Metastaze în ganglionii subclaviculari ipsilaterali sau ganglioni interni mamari cu
prezența la examenul clinic al adenopatiilor axilare sau metastaze în ganglionii
supraclaviculari ipsilaterali cu sau fară implicarea ganglionilor interni mamari
N3a Metastaze în ganglionii subclaviculari și ganglionii axilari ipsilaterali
N3b Metastaze în ganglionii interni mamari și în ganglionii axilari ipsilaterali
N3c Metastaze în ganglionii supraclaviculari ipsilaterali
Categoria M se referă la prezența metastazelor la distanță în alte organe
Tabel I.3 Clasificarea M
Clasificarea M Definire
Mx Prezența metastazelor nu poate fi evaluată
M0 Se evidențiază lipsa metastazelor la distanță
M1 Prezența metastazelor la distanță
Clasificarea pe stadii a cancerului de sân
Tabel I.4. Clasificarea pe stadii
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0

20
T2 N0 M0
Stadiul IIB T2 N1 M0
T3 N1 M0
Stadiul IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadiul IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadiul IIIC orice T N3 M0
Stadiul IV orice T orice N M1
Clasificare moleculară
Aprecierea subtipului molecular al cancerului de sân se realizează pe baza a șase
markeri imunohistochimici : RE, RP, HER2, Ki67, CK5/6 și EGFR [23, 24].
Tabel I.5 Clasificarea moleculară
Subtip Stare receptori
hormonali
Stare HER2 Stare Ki-67
Luminal A RE+ și/sau RP+, HER2- Ki67 ˂ 14%
Luminal B HER2
negativ
RE+ și/sau RP+ HER2- Ki67˃ 14%
Luminal B HER2
pozitiv
RE+ și/sau RP+ HER2+ Oricare
Non-luminal HER2 ER- şi RP- HER2+ Oricare

21
pozitiv
Triplu negativ ER- şi RP- HER2- Oricare
Este descris şi tipul bazaloid în care subtipul triplu negativ are markerii CK5/6 și
EGFR pozitivi.
I.8. Factori de prognostic
Factorii de prognostic reprezintă elemente cheie în alegerea adecvată a atitudinii
terapeutice. Categoriile de risc au fost definite în cadrul Consensului de la St. Gallen.
Vârsta – este un factor de prognostic negativ defavorabil pacientelor tinere. Mai multe
studii care au comparat grupuri de paciente cu cancer de sân cu caracteristi similare ale bolii
evidenţiază vâsrta ca un factor de prognostic independent [25, 26, 27].
Dimensiunea tumorii – este un bun predictor în supravieţuirea globală şi intervalul
liber până la recidivă [28]. Au fost găsite corelaţii pozitive între dimensiunea tumorii şi
frecvenţa extensiei bolii la nivelul ganglionilor axilari, tumorile cu diametrul mai mare de 2
cm prezentând un risc intermediar sau crescut [29].
Ganglionii axilari – sunt consideraţi cel mai important factor de prognostic în cancerul
de sân, existând dovezi consistente ale faptului că supravieţuirea globală scade în funcţie de
numărul de ganglioni pozitivi [28, 30, 31]. Ganglionii axilari pozitivi constituie un factor de
prognostic independent dar prezenţa acestora este deseori corelată cu dimensiunea tumorii,
acţionând ca factori de prognostic complementari. Astfel a fost găsită o supravieţuire la 5 ani
de 96,3% la pacientele cu o tumora mai mică de 2 cm fără ganglioni axilari pozitivi faţă de
45, 5% la pacientele cu tumori având diametru mai mare sau egal cu 5 cm şi ganglioni axilari
pozitivi [28].
Gradul de diferenţiere tumorală – este cotat cu 1, 2 sau 3. Un grad mai mic indică o
viteză mai lentă de multiplicare a celulelor maligne dar deseori aceste tumori sun mai puţin
responsive la chimioterapie. Supravieţuirea generală este mai mare la pacientele cu grad mic
[29], gradul 3 fiind un factor de prognostic defavorabil [4].

22
Receptorii hormonali pentru estrogen şi progesteron – reprezintă factori de prognostic
negativ în cazul în care aceştia sunt negativi. Aproximativ 70% din cancerele de sân sunt
hormono-dependente [32].
Statusul HER2 – dacă este pozitiv benefiaciază de terapie ţintită ; aproximativ 10 -
15% din tumorile maligne ale sânului sunt HER2 pozitive [32].
Invazia vasculară peritumorală – este considerată un factor de risc intermediar pentru
pacientele cu ganglioni axilari negativi şi un factor incert pentru pacientele cu ganglioni
axilari pozitivi [29].
I.9. Abordări terapeutice în cancerul de sân
Vreme de aproape două milenii, singurul tratament cu intenții curative în cancerul de
sân a fost intervenția chirurgicală. O dată cu apariția agenților chimiterapici, a radioterapiei și
hormonoterapiei, tratamentele s-au diversificat destul de mult. Clasificarea moleculară a
cancerului de sân și apariția imunoterapiei au schimbat și mai mult modalitatea de abordare
terapeutică întrucât cancerul de sân nu mai este considerat o singură boală ci un grup de boli,
fiecare dintre acestea necesitând un tratament specific.
I.9.1. Terapia sistemică
I.9.1.1.Chimioterapia
Chimioterapia este o formă de terapie sistemică medicamentoasă indicată în cancerul de
sân care se bazează pe utilizarea unor substanţe numite citostatice. Acestea, în interacţiunea
cu metabolismul celular, determină citoliză [33].
Chimioterapia este, la scară istorică, o abordare destul de recentă în cancer datând din
secolul XX. Iniţial, în timpul celui de-al doilea Război Mondial, s-a observat că expunerea
accidentală la azot iperită determină regresia adenopatiilor. Acest prim agent citostatic a fost
utilizat pentru tratamentul limfoamelor. Primul tratament chimioterapic eficient pentru
cancerul de sân apare abia în 1976, fiind vorba despre celebra cură de ciclofosfamidă +
metotrexat + 5-fluorouracil (CMF) care conduce la scăderea recidivelor după intervenția
chirurgicală [34]. În anii 90 apar antraciclinele şi devin ‖standardul de aur‖ pentru
chimoterapia în cancerul de sân. Un alt moment important a însemnat descoperirea, studierea

23
și dezvoltarea tratamentului cu taxani. Pe lângă antracicline şi taxani, în cancerul de sân
metastatic se utilizează în scop paliativ compuşi de platină (cisplatin, carboplatin), iar pentru
metastazele osoase, bifosfonaţi [33, 35].
Chimioterapia acționează prin distrugerea nucleului celulelor tumorale în diferite stadii ale
diviziunii celulare determinând moarte celulară logaritmică, ‖log-cell kill‖. Pentru un efect
terapeutic optim, doza de agent citostatic este calculată şi administrată pe unitate de suprafaţă
(mg/m2). Ritmul de administrare între ciclurile de chimioterapie ţine cont de intervalul cel
mai scurt dintre două administrări care permite refacerea ţesuturilor normale. Toxicitatea
chimioterapiei poate limita uneori doza şi ritmul de administrare. În chimioterapia pentru
cancerul de sân cele mai semnificative efecte toxice sunt cele hematologice (leucopenie,
neutropenie, trombopenie), digestive (greţuri, vărsături), cardiace (miocardiopatie,
insuficienţă cardiacă), cutanate (alopecie). O sursă de eşec terapeutic o constituie rezistenţa la
chimioterapie care poate fi temporară sau permanentă [16, 33].
I.9.1.2. Imunoterapia
Terapia direcţionată anti HER2 este utilizată pentru cancerele de sân în care markerul
HER2 este pozitiv. La evaluarea IHC, acesta trebuie să fie intens pozitiv (2+ sau 3+) sau
testele FISH sai CISH să fie pozitive. Acţiunea terapeutică se realizează prin blocarea
receptorilor factorului de creştere epidermic (EGFR). Anticorpul monoclonal care şi-a dovedit
eficienţa este trastuzumab, folosit ca adjuvant, pe o perioadă de 1 an.
Alte terapii biologice acţionează asupra angiogenezei. Agenţii utilizați din această
clasă sunt: lapatinib, bevacizumab, everolimus [4].
I.9.1.3. Hormonoterapia
Hormonoterapia este o formă terapie sistemică folosită ca adjuvant în scopul prevenirii
recidivelor, în neoadjuvanță sau după apariția recidivelor sau metastazelor. Este utilizată în
cazul tumorilor hormonodependente. Acționează prin scaderea nivelului de estrogen sau
blocarea receptorilor de esterogen/progesteron. Hormonoterapia își are originea în ceretările
lui Th. Beatson la sfârșitul secolului al XIX-lea, care observă faptul că lactația se oprește la
șoareci după îndepărtarea ovarelor. Extinde procedura la femeile cu cancer de sân avansat,
ooforectomia având rezultate bune pentru acea vreme. După o jumătate de secol, Ch. Huggins
raportează rezultate pozitive după îndepărtarea testiculelor în cancerul de prostată. Așa s-a

24
deschis calea pentru tratamentele hormonale care au înlocuit în bună măsură procedurile
chirurgicale de blocadă hormonală [36].
Aproximativ 70% din cancerele de sân beneficiază de tratament hormonal. Ca
modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici sunt utilizaţi Tamoxifen, Toremifen,
Fulvestrant iar ca inhibitori ai aromatazei: Exemestan, Anastrozol, Letrozol [37].
I.9.2. Radioterapia
Radioterapia reprezintă unul dintre pilonii tratamentului în cancerul de sân. Îşi are
originea în secolul al XIX-lea o dată cu decoperirea de către Roentgen a radiaţiilor X. Trei ani
mai târziu soţii Marie şi Pierre Curie decoperă radiaţiile gamma. Primul radioterapeut este
considerat Emil Grubbe. Acesta, student fiind își convinge profesorul să iradieze o pacientă cu
cancer de sân avansat loco-regional, demonstrând potențialul pe care îl are radioterapia cu
raze X. Claude Rigaud demonstrează apoi că radioterapia este mai eficientă și mai bine
tolerată dacă este aministrată în doze mici timp de mai multe săptămâni. Fracționarea
radioterapiei este statutată de către Henri Coutard și este considerată și azi un principiu
important. În anii 60 apar acceleratoarele lineare și o dată cu acestea radioterapia se
răspândește foarte mult [38, 39].
Radioterapia utilizează capacitatea radiaţiilor de ionizare a atomilor sau moleculelor,
electronii primari sau secundari putând altera structuri celulare. Mecanismul se realizează fie
prin leziuni directe asupra ADN dar cel mai adesea indirect (60-70% din cazuri) prin radioliza
apei sau ionizarea oxigenului prezent din abundenţă în tumorile bine vascularizate [33].
În cancerul de sân se utilizează radioterapia externă hiperfracţionată timp de 5
săptămâni sau intraoperatorie în doză unică sau 3D timp de 5 zile de două ori pe zi. Rezultate
promiţătoare s-au obţinut în studii care folosesc brahiterapia intracavitară în cancerul de sân.
Radioterapia se adresează în principal tumorii primare şi/sau ganglionilor limfatici
regionali şi în scop paliativ ganglionilor din alte arii şi metastazelor la distanţă [4].

25
CAPITOLUL II
CHIRURGIA ÎN CANCERUL DE SÂN
Este abordarea cu istoria cea mai lungă în tratamentul cancerului de sân, ecoul acesteia
răzbind din lumea antică, străbătând evul mediu şi până în prezent.
Actual, chirurgia în cancerul de sân este utlizată în diferite etape ale bolii, de la
chirurgia profilactică, la intervenţiile în scop diagnostic, curativ, uneori paliativ precum și
reconstructiv, aşa cum urmează a fi prezentată.
II.1. Istoricul chirurgiei în cancerul de sân
În cancerul se sân, intervenția chirurgicală este cea mai veche abordare terapeutică.
Încă din anchitate, documente din India descriu o îmbinare a exciziei tumorii mamare cu
cauterizarea şi ingestia unor compuşi de arsenic. O mărturie a lui Celsus, în ―De medicina‖
arată nemulţumirea acestuia faţă de rezultatele chirurgiei; acesta scria ‖După excizie, chiar
dacă s-a format o cicatrice, totuși boala a revenit‖. Galen in « Opera omnia » scria despre
beneficiile îndepartării tumorilor mamare în stadii incipiente împreună cu țesutul sănătos din
jur. Chirurgia uza însă de metode primitive, complicatiile erau majore, de multe ori pacienții
iși pierdeau viața ca urmare a hemoragiei. Se încerca oprirea acesteia prin compresia vaselor.
Pergamentul lui Galen constituie primul înscris care conține un tratament organizat pentru
cancerul de sân. Aici apare pentru prima dată și termenul de ‖rac‖ pentru a denumi cancerul,
noțiune extrem de sugestivă pentru boala oncologică, termen prezervat până în
contemporaneitate. Leonidas, un medic grec plasat istoric în sec II-III D. H., căruia i se
atribuie abilități medicale deosebite, urmează drumul deschis de Galen în abordarea
chirurgicală a cancerului de sân și încearcă să diminueze hemoragia prin alternarea inciziei cu
cauterizarea, tehnică ce a însoțit mastectomia până în secolul al XV-lea. În lipsa anesteziei, o
astfel de intervenție constituia o experiență terifiantă. De la Leonidas din Alexandria rămâne
prima descriere detaliată a mastectomiei și este primul care atrage atenția asupra retracției
mamelonare ca semn al cancerului de sân. Aëtius din Amida, un medic grec din Imperiul
Bizantin de la jumătatea secolului al VI-lea descrie excizia urmată de cauterizare ‖Prima
ardere este pentru oprirea hemoragiei iar a doua pentru precauție și eradicarea bolii‖. Se

26
propunea de asemenea provocarea unei sângerări înainte de excizia propriu-zisă cu scopul de
a scăpa de excesul de bilă neagră din organism [40, 41, 42].
In Evul Mediu, biserica descurajează abordarea chirurgicală a cancerului de sân
propunând practici religioase în locul acesteia. Se clama faptul că o credință puternică poate
vindeca boala oncologică a sânului și se practica pe scară largă exorcismul. La Conciliul de la
Tours în 1162, biserica hotărăște interzicerea intrevențiilor chirurgicale considerându-le
‖practici barbare‖. În 1215, Papa Inocențiu al III – lea face anunțul de interdicție. Exista
amenințarea de ‖excomunicare a oricărei persoane care disecă un corp omenesc‖ [43].
Biserica medievală avea o putere foarte mare iar școlile erau organizate pe lângă mănăstiri
astfel încât unui om de rând îi era aproape imposibil să aibă acces la profesioniști. În această
perioadă, medicina, deși face unele progrese continuă să fie un amestec de știință, misticism și
ocultism. Interventțiile chirurgicale erau frecvent programate în funcție de poziția astrelor, nu
existau soluții valide de anestezie și antisepsie iar decesul survenea de multe ori mai degrabă
din cauza hemoragiilor decât a bolii în sine. Ca reacție la interdicția intervențiilor chirurgicale,
unii călugări care erau și medicii vremii încep să instruiască populație neclericală în
practicarea chirurgiei. De multe ori, ei sunt selectați dintre țăranii cu experință în castrarea
animalelor. Chirurgul – bărbier francez Ambroise Paré, în ciuda faptului că nu era medic, dă
naștere unei adevărate revoluții în ceea ce privește chirurgia, învățarea și practicarea acesteia.
El formulează pentru prima dată câteva principii ale profesiei de chirurg ‖Există cinci
responsabilități ale chirurgului: să îndepărteze ceea ce este în plus, să refacă ceea ce a fost
dislocat, să separe ceea ce a crescut împreună, să reunifice ceea ce a fost despărțit și să
redreseze defectele de la natură‖ [44]. Paré folosește drept anestezic un balsam compus din
gălbenuș de ou, ulei de trandafir și terebentină și înlocuiește cauterizarea cu aplicarea acidului
sulfuric pe plagă. El atrage atenția asupra faptului că excizia tumorii trebuie făcută cu margini
largi care să cuprindă țesut sănătos. Medicul francez face pentru prima dată legătura între
blocurile adenopatice axilare și cancerul de sân ca ținând de aceeași boală. Discipolul său
Bartholemy Cabrol susține îndepărtarea mușchilor pectorali o dată cu sânul și tumora.
Chirurgul spaniol Servetus și italianul Marcus Aurelius Severinus extirpă ganglionii axilari.
Severinus este primul care face distincția între tumorile benigne și tumorile maligne ale
sânului [45, 46].
In epoca modernă apar noi instrumente specifice de intervenţie chirurgicală şi se
încearcă renunţarea la teoria umorilor. John Hunter credea despre cancer că apare acolo unde
se coagulează limfa și recomandă o intervenție chirurgicală largă, mult în afara zonei unde

27
cancerul este vizibil pentru a preveni recidiva. Henri Francois Le Dran descrie pentru prima
dată sistematizat evoluția locală și extensia cancerului de sân. El postulează faptul că la
început cancerul constă într-o leziune mică dezvoltată la nivel tisular ce se împrăștie în
organism prin intremediul sistemului limfatic, inițial la ganglionii axilari, apoi cuprinde alte
stații ganglionare. Chirurgul descrie inițial evoluția locală până la ulcerație ‖Vedem răul
intrând din aproape în aproape și formând un ulcer gigant‖, apoi extensia ‖ O singură picătură
este capabilă să altereze toată limfa‖. Le Dran punctează importanța detectării precoce urmată
de o ablație chirurgicală agresivă ‖Putem spera la o vindecare perfectă în stadiile incipiente‖
[47]. Contemporan cu Le Dran, Jean Louis Petit recomanda în cazul intervențiilor chirurgicale
pentru cancerul de sân extirparea ganglionilor axilari precum și a mușchilor pectorali. Acesta
avea însă convingerea că originea cancerului de sân constă în mărirea ganglionilor limfatici.
Petit și apoi discipolul său Rene Garangeot sunt adepții prezervării mamelonului și a unei
părți din piele, beneficiile expectate ale acestei tehnici fiind o hemostază mai rapidă, o mai
bună vindecare a plagii și un risc de recidivă mai mic. În aceeași perioadă, în Germania,
Lorenz Heister folosește ghilotina pentru amputarea sânului în întregime recunoscând și
importanța extirpării ganglionilor axilari, a mușchiului marele pectoral și a unei părți din
peretele toracic. Pe aceeași linie se înscriu chirurgii Bernand Peyrilhe și Samuel Sharpe.
Scoțianul Benjamin Bell susține faptul că boala este vindecabilă atunci când cancerul e mic și
se practică amputarea sânului și evidarea ganglionilor axilari. Pe baza unor studii
observaționale, la sfârșitul secolului XVIII, o parte din chirurgi reiterează ideea lui Celsus
emisă cu aproape două milenii în urmă privind lipsa de beneficii a chirurgiei atunci când
boala este avansată și chiar grăbirea evoluției acesteia. Boala oncologică a sânului continuă
să fie observată sistematic și privită fără speranță. James Paget urmărește 235 de paciente cu
cancer de sân și la un interval de 8 ani nu găsește nicio supraviețuitoare iar Alexander Moro
Senior găsește doar două paciente în viață din cele 60 urmarite la un interval de 4 ani [44, 46,
48].
La inceputul secolului al XIX-lea, chirurgul britanic Henry Fearon recunoaște
importanța detectării precoce a cancerului dar se arată preocupat de faptul că rareori
pacientele puteau fi convinse să accepte amputarea sânului mai devreme de stadiile de mijloc.
Mortalitatea datorită infecțiilor postoperatorii atingea 20%. În această perioadă chirurgii sunt
preocupați de descrierea istoriei naturale a bolii, Bryant descriind trei metode prin care boala
diseminează: ‖prin infecție locală și continuă, prin infecție limfatică sau prin infecție
secundară vasculară ‖. Un nume important al secolului XIX este Joseph Pancoast, profesor la

28
Jefferson Medical College din Philadelphia care susține îndepărtarea întregului sân indiferent
de dimensiunea tumorii concomitent cu ganglionii axilari dacă aceștia sunt măriți, descriind
‖rezecția în bloc‖. Discipolul său, Samuel Gross pledează pentru amputarea sânului, nu doar
pentru excizie, conservă o parte din piele și susține ideea ca evidarea ganglionară nu aduce
beneficii, ba chiar grăbește evoluția bolii. O adevărată revoluție în abordarea chirurgicală a
cancerului de sân se produce o dată cu apariția tehnicilor de antisepsie, Joseph Lister
introducând fenolul pentru sterilizarea instrumentelor chirurgicale cea ce conduce la scăderea
mortalității datorate infecțiilor. În a doua jumătate a secolului al XIX-lea, o dată cu apariția
anesteziei au fost elaborate noi tehnici chirurgicale. Acestea vizau îndepartarea întregii tumori
împreună cu ganglionii limfatici regionali. Mitchell Banks atage atenția asupra faptului că
ganglionii axilari pot avea o aparență normală dar să conțină celule maligne și afirmă ca
deziderat ca intervenția chirurgicală să se realizeze cân tumora este ‖cât un bob‖ [48].
Mastectomia cu evidare ganglionară axilară este folosită de rutină încă din 1871 de
către chirurgul german Ernst Kuster iar apoi de către medicul vienez Theodor Bilroth și
chirurgul englez William Sampson Handley. Părintele mastectomiei radicale este considerat
însă William Stewart Halsted de la John Hopkins University. Acesta a fost o personalitate
proeminentă și a revoluționat medicina vremii. El realizează prima mastectomie radicală în
anul 1882. Nemulțumit de anestezicele iritante și toxice din acea vreme, folosește pentru
prima dată, în 1884 o tehnică de anestezie cu ajutorul cocainei. El însuși devine dependent de
cocaină, adicție pe care încearcă să o trateze cu ajutorul morfinei dar rămîne dependent de
amândouă timp de 40 ani. Lui i se atribuie utilizarea mănușilor sterile în timpul actului
chirurgical precum și sutura cu fir fin de mătase. Fire intransigentă, a creat în jurul lui o școală
de renume printre care îl regăsim pe Cushing. Rămîne în istorie cu dezvoltarea mastectomiei
radicale, o tehnică mutilantă din punct de vedere estetic care presupunea îndepărtarea în
totalitate a sânului, ganglionilor limfatici regionali axilari și intrapectorali împreună cu
mușchii pectorali și care avea rezultate bune pentru acea vreme în supraviețuirea pacientelor
cu cancer de sân [49].
Această tehnică a rămas de bază în chirurgia cancerului de sân pentru aproape un
secol. În 1970, în urma unor trialuri clinice s-a dovedit că o abordare chirurgicală mai puțin
extinsă poate avea rezultate similare în cele mai multe cazuri ani [50].

29
II.2. Rolul intervenţiei chirurgicale în cancerul de sân
Intervenția chirurgicală în cancerul de sân are multiple roluri, din faza de depistare a
bolii, în diagnostic și stadializare, ca parte a tratamentului pentru această afecțiune
oncologică, rol paliativ atunci când intenția este de management al simptomelor, profilactic
pentru femeile aflate în populația cu risc pentru a dezvolta cancer de sân sau reconstructiv
atunci când se dorește refacerea conturului corpului după mastectomie.
II.2.1. Chirurgia cu rol diagnostic şi în stadializare
Aşa cum am precizat în capitolul anterior, din triada diagnostică face parte
confirmarea malignităţii prin examinarea histo-patologică a unei părţi sau a tumorii în
întregime. Cu toate că tendinţa actuală este ca piesele bioptice să fie tot mai mici şi recoltate
cu ajutorul puncţiei cu ace Tru-Cut, intervenţia chirurgicală per primam în cancerul de sân
oferă posibilitatea de diagnostic şi mai ales stadializare cu o mai mare acurateţe.
În cancerul se sân, biopsia prelevată chirurgical poate fi incizională şi excizională.
Biopsia incizională preupune recoltarea unui ţesut reprezentativ pentru leziune, fără
îndepărtarea tumorii în totalitate. Biopsia excizională implică extirparea în totalitate tumorii
sau a zonei considerată suspectă, de cele mai multe ori împreună cu o porţiune de ţesut
sănătos, oferind margini de siguranţă libere.
Biopsia ganglionară axilară oferă informaţii despre extensia bolii, având rol în
stadializare, prognostic şi tratamentul cancerului de sân.
Biopsia ganglionului santinelă presupune îndepărtarea ganglionului cel mai apropiat
de tumoră. Acesta este evidenţiat intraoperator cu ajutorul unei substanţe radioactive şi/sau
colorate. În 95% din cazuri un ganglion santinelă negativ presupune faptul că şi ceilalţi
ganglioni sunt negativi. Extirparea ganglionului santinelă diminuează riscurile pe care le
implică limfadenectomia.
Limfadenectomia presupune extirparea unui număr de 10 până la 40 de ganglioni cu
scopul evidenţierii extensiei bolii. Cu toate că în mod uzual se extirpă sub 20 de ganglioni este
o intervenţie care poate avea complicaţii. Pe lângă cele obişnuite unei intervenţii chirurgicale
poate apărea limfedemul, limitarea mişcărilor braţului şi umărului, amorţeli [1, 4, 16, 33].

30
II.2.2. Chirurgia ca tratament în cancerul de sân
Vreme de două milenii chirurgia a fost singura metodă terapeutică utilizată în scop
curativ. Nici în zilele noastre nu se poate vorbi despre un tratament cu scop curativ în cancerul
de sân fără intervenţie chirurgicală. Spre deosebire de abordarea cancerului de sân până în
urmă cu câteva decenii, chirurgia tinde să devină tot mai conservatoare, prezervând pe cât
posibil sânul afectat.
II.2.2.1.Chirurgia conservatoare
Chirurgia conservatoare numită şi lumpectomie, sectorectomie, mastectomie parţială
sau segmentară presupune îndepărtarea tumorii împreună cu o porţiune de ţesut sănătos din
jur şi ganglionii axilari. Se pretează pentru chirurgia conservatoare pacientele cu cancer de
sân în stadii incipiente (0, I şi II). Recomandarea de sectorectomie depinde atât de
dimensiunea cât şi de localizarea tumorii. În studiile care au avut ca obiectiv supravieţuirea
de lungă durată nu s-au evidenţiat diferenţe semnificative între pacientele care au efectuat
mastectomie şi pacientele care au fost operate conservator dacă intervenţia a fost urmată de
radioterapie [1,16].
II.2.2.2. Mastectomia
Cu toate că în abordarea chirurgicală a cancerului de sân există tendinţa de intervenţie
conservatoare, nu întotdeauna este posibil acest fapt. În funcţie de dimensiunea tumorii care
intră în algoritmul de calcul pentru stadiul bolii, dispunerea tumorii în sân, istoric,
comorbidităţi şi factori de risc s-au formulat câteva indicaţii absolute şi unele relative care
determină decizia de mastectomie.
II.2.2.2.1. Indicaţii ale mastectomiei [16].
Indicatii absolute
 tumori multicentrice sau microcalcificări maligne difuze;
 tumora dispusă în cadranul central;
 carcinom invaziv cu componentă extinsă de carcinom ductal in situ;
 tumori cu diametrul peste 5 cm care nu au răspuns la chimioterapie;
 margini de rezecție pozitive dupa excizie tumorală repetată;

31
 recidivă în sânul tratat conservator;
 cancer de sân la gravide;
 istoric de radioterapie în regiunea mamară în antecedente;
 boli de colagen;
Indicații relative:
 tumoră sau tumori într-un sân mic care nu permite efectuarea unui tratament
conservator cu rezultat estetic acceptabil;
 tumora multicentrică dispusă în același cadran;
 profilaxia la pacientele cu risc genetic prin mutațiile BRCA 1 și BRCA 2;
II.2.2.2.2. Tipuri de mastectomie
Există mai multe tipuri mastectomie în funcție de tehnica utiliză.
Mastectomia radicală Halsted sau amputația de sân presupune îndepărtarea „în bloc‖ a
tegumentului, a glandei mamare, a marelui şi micului pectoral împreună cu fasciile lor,
evidarea nodurilor limfatice axilare (staţia I, II şi III) şi interpectorale.
Mastectomia radicală modificată Patey presupune îndepărtarea pielii, a glandei
mamare, a fasciei marelui pectoral, a micului pectoral, evidarea nodurilor interpectorale şi
axilare; se procedează la îndepărtarea micului pectoral, evidarea staţiei III ganglionare
axilare; se păstrează marele pectoral.
Mastectomia radicală modificată Madden constă în îndepărtarea tegumentului, a
glandei mamare, a fasciei marelui pectoral, evidare ganglionară interpectorală şi axilară,
evidare ganglinară axilară incluzând staţiile I şi II şi limitează evidarea nodală apicală; marele
și micul pectoral sunt conservați.
Mastectomia simplă constă în îndepărtarea în bloc a glandei mamare împreună cu
tegumentul şi ţesutul celulo-grăsos pre şi retro-mamar. Nu se asociază cu evidarea limfatică
axilară.
Mastectomia subcutanată presupune îndepărtarea glandei mamare, cu prezervarea
papilei mamare, a ambilor pectorali şi a ganglionilor limfatici axilari. Incizia se poate efectua

32
periareolar sau în şanţul inframamar. Se practică uzual pentru carcinomul in situ sau
profilactic la pacientele cu mutații ale BRCA1 sau BRCA2 şi este urmată de reconstrucţie
imediată [16, 51].
II.2.3. Chirurgia cu rol paliativ
Chirurgia paliativă se adresează pacientelor care au o boală prea avansată pentru
intenţia curativă. Boala avansată poate altera semnificativ calitatea vieţii iar intervenţia
chirurgicală ameliorează acest aspect, prin controlul simptomelor. Pot beneficia în urma unei
astfel de intervenţii paciente care au tumori gigante, exulcerate, suprainfectate şi hemoragice.
Decizia terapeutică pentru aceste situaţii este individuală prin analiza risc beneficiu pentru
fiecare caz în parte. Studiile care au urmărit supravieţuirea în urma intervenţiei chirurgicale
loco-regionale în stadii avansate ale cancerului de sân au rezultate neclare [52]. În timp ce
unii autori raportează o supravieţuire semnificativ crescută în favoarea pacientelor cu cancer
de sân avansat operate loco-regional [53, 54], alte studii sunt negative [55].
II.2.4. Chirurgia profilactică
O dată cu evidenţierea prin testare genetică a riscului crescut de a dezvolta cancer de
sân, chirurgia oncologică se orientează tot mai mult spre intervenţia profilactică la nivelul
sânilor. Aceasta presupune extirparea glandei mamare cu scopul reducerii riscului de a
dezvolta un cancer de sân.
II.2.4.1. Mastectomia bilaterală profilactică
Mastectomia bilaterală constituie metoda cu cele mai bune rezultate în scăderea
riscului de a dezvolta cancer de sân la femeile purtătoare a genelor supresoare BRCA1 sau
BRCA2. Mastectomia profilactică scade cu 90% acest risc [56, 57, 58].
II.2.4.1.1. Indicaţii ale mastectomiei profilactice
Indicațiile Institutlui Național de Cancer, SUA pentru intervenția profilactică de tipul
mastectomiei [59], includ:
 Istoric familial încarcat de cancer de sân (ex. mamă, soră, bunică diagnosticate
cu cancer sân în special înainte de vârsta de 50 ani);

33
 Mutații ale genelor BRCA1, BRCA2 sau PALB2 considerate gene cu un grad
înalt de penetrare;
 Prezența unui cancer de sân în antecedente care crește riscul de a dezvolta un
nou cancer în același sân sau în sânul contralateral;
 Diagnosticul de carcinom lobular in situ care crește riscul de a dezvolta un
carcinoma ductal invaziv;
 Radioterapie în zona toracică înainte de 30 ani, care crește riscul de a dezvolta
un cancer de sân pe durata vieții;
 Prezența microcalcificărilor răspândite la nivelul sânului sau densitatea
crescută a sânilor;
II.2.4.1.2. Tipuri de mastectomie profilactică
Mastectomia simplă, denumită și mastectomie totală, presupune îndepărtarea țesutului
mamar, celulogrăsos adiacent și a tegumentului de la nivelul sânului precum și a areolei și
mamelonului. Nu se realizează de obicei limfadenectomie iar musculatura din zonă rămâne
intactă. În unele cazuri, pentru a mări siguranța se practică excizia ganglionului santinelă.
Mastectomia subcutanată prezintă mai multe subtipuri [60].
Mastectomia subcutanată fără conservarea areolei și mamelonului - presupune
extirparea mamelei, păstrarea țesutului cutanat al sânului și îndepărtarea areolei și
mamelonului.
Mastectomia subcutanată cu păstrarea mamelonului – prepupune îndepărtarea
țesutului mamar, a areolei și păstrarea mamelonului.
Mastectomia subcutanată cu păstrarea areolei și mamelonului se realizează printr-o
incizie în formă de cheie, în partea laterală a sânului și paraareolar. În unele cazuri se optează
pentru procedura ‖nipple delay‖, ceea ce înseamna că înainte cu câteva zile de mastectomie,
sunt îndepărtate areola și mamelonul și analizate histo-patologic pentru a exista siguranță în
legătură cu lipsa unor modificări maligne în această zonă a sânului. Riscul major al unei astfel
de intervenții este necroza mamelonului și areolei.

34
Indiferent de tipul de mastectomie ales, intervenția este dificilă, presupunând riscurile
uzuale ale unui act chirurgical dar și riscuri specifice cum ar fi hemoragii, infecții, acumularea
de limfă subcicatriceal, durere, hematoame, pareze sau paralizii cu pierderea reflexului
mamelonar, necroza tegumentară, etc.
Măsurile preventive aparțin pacientelor care au nevoie de informare riguroasă în ceea
ce privește actul chirurgical dar și consecințele posibile în plan fizic și psihologic.
II.2.5. Chirurgia reconstructivă
Chirurgia reconstructivă este orientată către restaurarea sau îmbunătăţirea aspectului
estetic, încercând să refacă forma cât mai naturală a sânului și conturul corpului.
II.2.5.1. Istoria reconstrucţiei mamare
Până în urmă cu câteva decenii femeile considerau că pierderea sânului în urma unui
cancer era preţul firesc al supravieţuirii. Această idee era menţinută şi de către medicii vremii,
Halsted, părintele mastectomiei considerând reconstrucţia mamară ca ―o violare a controlului
local al bolii‖. Predomina ideea că încercarea de reconstrucţie mamară creşte riscul de
recurenţă, fapt infirmat ulterior prin numeroase studii clinice [49].
Prima încercare de reconstrucţie mamară îi este atribuită profesorului de chirurgie de
la Heidelberg, Vincent Czerny, în anul 1895. Acesta înlocuieşte sânul extirpat pentru o
tumoră benignă al unei paciente cu un lipom de mărimea unui pumn, pe care aceasta îl avea la
nivelul flancului [61]. In 1905, chirurgul francez Louis Ombredanne raportează două cazuri la
care utilizează muşchiul pectoral pentru a reconstrui sânul. În 1906, chirurgul italian Tanzini,
întâmpinând dificultăţi în a închide o cicatrice după o mastectomie, foloseşte pielea şi
muşchiul latissimus dorsi ca lambou. Aceasta a fost prima intervenţie de reconstrucţie
mamară cu lambou musculocutanat [62]. Tributari teroiei lui Halsted, chirurgii au respins
multă vreme ideea reconstrucţiei mamare aşa că acestea au rămas doar cazuri disparate.
În prima jumătate a secolului XX au existat câteva încercări de reconstrucţie mamară
utilizând o parte din sânul contralateral în timp ce Harold Gilles foloseşte pentru prima dată
un lambou abdominal. Această tehnică este împrumutată şi de alţi chirurgi însă aspectul
cosmetic lasă de dorit datorită cicatricelor iar interveţia presupunea mai mulţi paşi. În

35
Germania, doi chirurgi, Hohler şi Bohmert dezvoltă o metodă de recunstrucţie mamară în doi
paşi utilizând un lambou toraco-epigastric [63].
Părinţii reconstrucţiei moderne sunt consideraţi sunt Cronin şi Gerow. Aceştia
introduc în 1963 reconstrucţia cu implanturi de gel de silicon printr-o intervenţie care urmează
mastectomiei. În 1971, se raportează primul caz de reconstrucţie mamară concomitent cu
mastectomia prin plasarea implantului sub pectoralul restant. În deceniul următor, Radovan
foloseşte un expander oferind astfel pacientelor care aveau un deficit de piele, posibilitatea
reconstrucţiei mamare. Becker dezvoltă o tehnică ce implică introducerea o dată cu
mastectomia a unui expander bicameral care conţine silicon gel pe exterior şi poate fi umplut
cu ser fiziologic în interior. Se renunţă astfel la timpul doi al reconstrucţiei, expanderul
ramânând pe loc. Tot el sugerează tatuajul ca reconstrucţie a areolei şi mamelonului.
Spre sfârşitul secolului trecut, se schimbă abordarea în chirurgia cancerului de sân
dinspre radicalitatea intervenţiei spre conservarea de ţesut şi piele. Acest fapt condiţionează şi
tipul reconstrucţiei mamare şi conduce la complianţă şi satisfacţie mai mare din partea
pacientelor [64].
II.2.5.2. Tipuri de reconstrucţie mamară
În ultimele decenii, o dată cu progresul înregistrat în depistarea şi tratamentul
cancerului de sân, s-au dezvoltat mai multe metode prin care sânii pot fi reconstruiţi.
Obiectivele comune ale acestor metode sunt: refacerea volumului sânului, realizarea unei
simetrii cu sânul contralateral şi reconstrucţia complexului areolo-mamar [65]. În alegerea
tiuplui de reconstrucţie mamară se iau în considerare factori ca: istoicul medical, dimensiunea
şi forma sânilor, statusul unor ţesuturi susceptibile de a fi transferate în zona mamară, aspectul
cicatricei, starea ţesututilor din zona mamară (piele, muschi pectoral), vârsta, stilul de viaţă,
tipul de muncă şi de responsabilităţi, preferinţa pacientei [66, 67].
II.2.5.2.1. Reconstrucţia cu proteze de sân şi exapandere tisulare
După mastectomie, sânul poate fi reconstruit utilizând implanturi având o capsula din
silicon elastomer iar în interior pot fi umplute cu soluţie salină sau silicon gel. Cu toate că
primul este cel mai des folosit, implantul cu silicon gel are un avantaj în ceea ce priveşte
partea estetică, sânul arătând mai ferm şi mai natural. Satisfacţia pacientelor pledează pentru
utilizarea acestuia din urmă. Astfel, un studiu multicentric, realizat pe un număr de 482 de
paciente a din care 306 au beneficiat de implant cu soluţie salină şi 176 cu silicon gel, arată că

36
opţiunea implantului cu silicon determină o satisfcaţie mai mare din partea pacientelor [68].
Indiferent de tipul de implant utilizat există riscul ruperii acestuia. Studii de siguranţa arată că
ambele tipuri sunt sigure, deşi a existat la un moment dat supoziţia neconfirmată a legăturii
dintre ruperea implantului cu silicon şi apariţia unor boli autoimune [69].
Exapanderele tisulare sunt implanturi, de obicei temporare, care sunt poziţionate sub
muşchii pectorali şi sunt umplute graduat cu ser fiziologic la un anumit interval de timp.
Acestea permit pielii să se întindă, făcând loc implantului permanent cu care expanderul va fi
înlocuit. Unele expandere sunt permanente, nu sunt înlocuite de implant şi pot fi ajustate
postoperator. Există câţiva factori care orientează oportunitatea utilizării expanderelor tisulare
în cadrul reconstrucţiei mamare, cum ar fi: calitatea pielii, starea muşchilor pectorali şi
serratus şi indisponibilitatea de donare a unor ţesuturi proprii [70, 71].
II.2.5.2.2. Reconstrucţia cu ajutorul lambourilor
Reconstrucţia mamară poare uza de ţesuturi proprii: muşchi, piele, ţesut adipos care
sunt transferate din alte zone ale corpului, având grijă ca aceste arii să rămână funcţionale. Se
utilizează deseori postradioterapie sau atunci când pacienta are un deficit de piele la nivelul
cicatricei consecutive mastectomiei.
Tipuri de lambouri
Lamboul musculocutanat TRAM cuprinde muşchiul drept abdominal, piele şi ţesut
adipos care sunt transferate în regiunea mamară. Lamboul TRAM pediculat păstrează
vascularizaţia şi este transferat în zona mamară prin tunelizare. Lamboul TRAM liber este
deconectat total de ţesuturile din jur şi în timpul procedurii de reconstrcţie urmează ca vasele
de sânge să fie reconectate microscopic. Comparând satisfacţia pacientelor în funcţie de tipul
de lambou utilizat, aceasta pledează pentru lamboul TRAM liber [72].
Lamboul DIEP este un lambou liber format din ţesut adipos şi piele tot din zona
abdominală fără a utliza muşchiul drept abdominal. Astfel nu se modifică integritatea
peretelui abdominal.
Reconstrucţia mamară cu ajutorul lambourilor TRAM şi DIEP au avantajul de a
remodela concomitent şi abdomenul.
Lamboul musculocutanat latissimus dorsi cuprinde marele dorsal, ţesut subcutanat,
piele şi vase de sânge. Acestea sunt transferate în regiunea mamară prin tunelizare. Deseori se

37
foloseşte ca un înveliş pentru implant asigurând un aspect mult mai natural decât implantul
singur.
Alte tehnici de reconstrucţie folosesc lamboul tensor facia lata, gluteus maximus,
lamboul gracilis, lambouri bazate pe artera epigastrică inferioară superficială, pe iliaca
circumflexă superficială sau lambouri perforante bazate pe artera epigastrică inferioară
profundă sau pe artera gluteală superioară.
Reconstrucţia cu ajutorul lambourilor presupune în unele cazuri două intervenţii, o
recuperare mai lungă, existenţa unor cicatrici suplimentare. Dintre complicaţii putem aminti:
necroza ţesutului adipos care poate duce chiar la pierderea lamboului, deficienţe funcţionale
în zona de unde a fost recoltat lamboul, seromul, hematomul, hernie, eventraţie, infecţie,
tromboză, etc. Avantajul reconstrucţiei mamare cu ţesuturi autologe constă în aspectul mai
natural al sânului [73].
II.2.5.2.3. Reconstrucţia areolei şi mamelonului
În cazul reconstrucţiei mamare după mastectomia fără prezervarea areolei şi
mamelonului, pentru a obţine un sân cu un aspect cât mai natural, complex areolo-mamelonar
poate fi reconstruit. Procedura se realizează la distanţă de câteva luni după intervenţia de
reconstrucţie când sânul este stabilizat şi zona complet vindecată. Mamelonul se
reconstruieşte fie din lambouri locale cu ajutorul cărora se creează o proeminenţă, fie dintr-un
lambou liber. Zona areolară se poate reconnstrui prin transferarea unei grefe din zonele mai
pigmentate ale pielii, cum ar fi zona inghino-labială. Ulterior, tatuajul poate definitiva
aspectul estetic. Există tehnici de tatuaj 3D care crează o imagine realistă a mamelonului, fără
ca acesta să fi fost reconstruit chirurgical, cu rezultate cosmetice mulţumitoare. Unele
paciente refuză recontrucţia mamelonului şi areolei, altele preferă un tatuaj cu diferite
semnificaţii corelate cu boala sau cu supravieţuirea.
Pe lângă complicaţiile comune ale intervenţiei chirurgicale există riscul piederii
mamelonului şi areolei prin necrozare datorită irigării insuficiente a acestora. O altă
complicaţie constă în aplatizarea mamelonului, pierzându-şi astfel din rolul estetic [74].
II.2.5.3. Reconstrucţia mamară imediată versus recontrucţia mamară întârzâiată
În reconstrucţia mamară, se discută frecvent despre alegerea timpului optim de
efectuare a acesteia. În unele cazuri reconstrucţia mamară se realizează în acelaşi timp

38
operator când are loc şi interveţia de mastectomie. Alteori, reconstrucţia sânului se amână şi
se realizează la un anumit interval de timp de la mastectomie, acesta fiind variabil şi putând fi
cuprins între 6 luni şi chiar câţiva ani.
Cel mai important factor care recomandă amânarea reconstrucţiei mamare constă în
necesitatea efectuării radioterapiei ca tratament adjuvant [75, 76]. Radioterapia poate cauza
arsuri, dificultăţi de cicatrizare şi infecţii la nivelul unui sân reconstruit. În aces caz se optează
deseori pentru reconstrucţia cu ţesuturi autologe după încheierea radioterapiei.
Un alt factor care orientează timpul ales pentru reconstrucţie este tipul de cancer. În
cazul carcinomului de tip inflamator care presupune înlăturarea unei arii cât mai extinse de
piele reconstrucţia este dificil de realizat o dată cu mastectomia, preferabilă fiind amânarea
acesteia.
Unele paciente aleg să amâne intervenţia de reconstrucţie mamară chiar dacă aceasta
se poate realiza concomitent cu mastectomia, punând în prim plan recuperarea după
mastectomie şi parcurgerea etapelor tratamentului pentru cancerul de sân [75].
II.2.5.4. Decizia de reconstrucţie mamară
Reconstrucţia mamară presupune o abordare multidisciplinară în care sunt implicaţi
oncologul, radioterapeutul, chirurgul oncolog, chirurgul platician, psihologul, psihiatrul şi
evident pacienta. Implicaţiile reconstrucţiei mamare pot fi majore atât în plan somatic dar şi
emoţional, sexual, socio-profesional. În plus, în cazuri de insatisfacţie sau eşec, împlicaţiile
pot fi medico-legale.
O perioadă de timp a existat ideea că reconstrucţia mamară trebuie amânată cu ani de
zile după mastectomie pentru că aceasta ar putea masca o recidivă locală sau ar putea întârzâia
detectarea acesteia. O astfel de temere persistă încă la nivel individual, unele paciente
amânând reconstrucţia din aceste considerente, chiar dacă rezultatele mastectomiei întârzâiate
sunt mai puţin satisfăcătoare din punct de vedere cosmetic după unii autori [77].
Studii de siguranţă oncologică şi-au propus să determine în ce măsură reconstrucţia
mamară interferează cu managementul bolii oncologice. Rezultatele au arătat că reconstrucţia
mamară nu interferează negativ cu măsurile de management al cancerului de sân, nu întârzâie
proceduri cum ar fi radioterapia sau chimioterapia, nu creşte riscul de recidivă, fiind sigură
din punct de vedere oncologic [78].

39
O dată eliminată problema siguranţei oncologice rămâne în discuţie dacă pacienta
optează pentru reconstrucţia mamară, care este timpul optim pentru reconstrucţie şi ce tip de
reconstrucţie ar conduce la cele mai satisfăcătoare rezultate. Studii care au măsurat satisfacţia
pacientelor după reconstrucţia mamară au arătat faptul că cea mai importantă variabilă este
procedura de reconstrucţie.
Astfel, studiile de satisfacţie consecutivă reconstrucţiei mamare plasează pe primul loc
reconstrucţia cu labouri autologe din zona abdominală, unele în favoarea laboului DIEP [79,
80], altele în favoarea lamboului TRAM liber [72, 81]. Urmează în topul satisfacţiei
pacientelor reconstrucţia cu ajutorului lamboului latissimus dorsi şi apoi reconstrucţia pe
bază de implanturi [72, 81].
Variabile precum vârsta pacientei şi timpul reconstrucţiei sunt fără impact semnificatv
la nivelul satisfactiei pacientelor [72].

40
CAPITOLUL III
ASPECTE PSIHOLOGICE ÎN CANCERUL DE SÂN
III.1. Consideraţii generale
Investigarea aspectelor psihologice asociate cancerului a devenit o preocupare constată
la nivel global, luând amploare în ultimii 25 de ani, de când psiho-oncologia a devenit o
‖subspecialitate a oncologiei‖ [82]. Această ramură interdisciplinară oferă o bază largă de
studii dovedite științific, rezultând o literatură semnificativă care oferă date importante despre
aspecte psihologice implicate în cancer pe mai multe dimensiuni: emoțională, cognitivă,
coportamentală, psiho-fiziologică și socială.
Implicarea psihologului în câmpul oncologiei are un important rol atât în prevenția cât
și în intervenția la nivelul reacțiilor psihologice, uneori de intensitate clinică, asociate bolilor
oncologice. În zilele noastre aproape că nu mai putem vorbi de specialitatea oncologie fără să
facem referire și la implicarea psihologului în diferite momente începând de la diagnostic și
pe toată durata tratamentului pentru cancer, având drept țintă atât pacientul cât și familia
acestuia. Această participare este reglementată în Romania prin OMS nr. 1224/2010 privind
normativele de personal în unitățile spitalicești, prin care se aprobă un post de psiholog pentru
o unitate cu 70 de paturi [82]. În 2016 apare primul ghid de psiho-oncologie în Romania, al
cărui coautor sunt, care își propune să pună la dispoziția practicienilor o serie de recomandări
fundamentate științific privind evaluarea și interveția psihologică a pacienților oncologici, în
fiecare etapă a bolii [84].
III.2. Stresul în cancerul de sân
III.2.1. Modele explicative ale stresului
Modelul fiziologic şi teoria răspunsului, cunoscut în literatură şi sub denumirea de
modelul biologic al stresului are la bază cercetările lui Hans Selye. Acesta defineşte stresul ca
„răspuns nespecific al organismului la orice fel de solicitare‖ [85] şi descrie sindromul general
de adaptare. Modelul presupune existenţa a trei etape succesive. Prima etapă constă în reacţia

41
de alarmă în care, în urma întâlnirii cu un stresor, organismul, prin intermediul sistemului
vegetativ simpatic, activează răspunsul de tip „fugă sau luptă‖, descris de Cannon [86]. Se
eliberează adrenalină şi cortizol care pregătesc organismul şi îl mobilizează pentru situaţia de
pericol. În faza de rezistenţă se intensifică participarea neuro-endocrină, prin descărcarea
importantă de hormoni glucocorticoizi, mineralocorticoizi şi androgeni. Organismul astfel
mobilizat manifestă o creştere a rezistenţei faţă de agentul stresant. Stadiul de epuizare apare
dacă stresorul acţionează dincolo de limită, falimentând capacitatea organismului de adaptare.
În această etapă poate surveni chiar şi chiar moartea. În completatea acestui model, autorul
introduce termenii de eustres şi distres pentru a face distincţia între efectele adaptative şi
dezadaptative ale raspunsului la stres.
Modelul cauzal şi teoria stimulilor explică stresul ca o condiţie a mediului,
identificându-l cu factorii de stres, numiţi şi stresori, stimuli sau agenţi stresanţi [87, 88, 89].
Agenţii stresanţi sunt identificaţi şi clasificaţi după diferite criterii. Astfel, intensitatea, durata
şi tipul stresorului determină volumul de stres resimţit. Aşadar stresul este considerat o funcţie
a stimulilor iar relaţia dintre stimuli şi răspuns este unilaterală şi unidirecţională. Modelul
cauzal este unul reducţionist întucât ignoră unicitatea şi complexitatea umană, persoana fiind
redusă la un model tehnic care are o anumită capacitate de toleranţă la a face faţă unor factori
perturbatori din mediu. Pornind de la teoria stimulilor şi modelul cauzal, Pearlin propune un
model sociologic al stresului, considerând că principalele surse de stres sunt structurile şi
relaţiile sociale. Toffler şi Rapaport îşi aduc o contribuţie semnificativă considerând că
factorul cultural are o mare importanţă în atribuirea semnificaţiei unui stimul stresor [90, 91].
Modelul interacţional şi teoria tranzacţională defineşte stresul ca „o reacţie particulară
de interacţiune dintre persoană şi mediu, în care importantă este evaluarea solicitărilor din
mediu care depăşesc resursele proprii de adaptare şi ameninţă starea de bine a persoanei; acest
proces determină activarea unor mecanisme de coping, respectiv răspunsuri de tip feed-back
la nivel afectiv, fiziologic, cognitiv şi comportamental [92]. Modelul pune accent pe
interacţiunea bidirecţională dintre persoană şi mediu în cadrul căreia stresul nu mai este
determinat de o situaţie în sine ci de evaluarea la nivel cognitiv a situaţiei şi a resurselor de a
face faţă. Levi şi Kagan propun modelul ecologic în cadrul căruia identifică mai multe
categorii de factori imlicaţi în stres: discrepanţa dintre nevoi şi posibilitatea satisfacerii
acestora, discrepanţa dintre abilităţile persoanei şi cerinţele mediului, suprastimularea sau
substimularea, incompatibilitatea dintre rolurile unei persoane şi schimbările rapide
incontrolabile. Această abordare sugerează şi modalitatăţi de gestionare a stresului pe baza

42
categoriilor denumite anterior [93]. Hofboll descrie modelul conservării resurselor conform
căruia stresul apare în trei categorii de situaţii: ameninţarea pierderii resurselor, pierderea
efectivă a acestora, privarea persoanei de posibilitatea dobândirii unor resurse pentru care
investeşte eforturi. Modelul surprinde foarte bine relaţia dintre individ şi mediu, dintre
relaţiile sociale precum şi dintre individ şi diferite sisteme sociale [94]. Orientarea cognitivistă
în psihologie dezvoltă pornind de la teoria tranzacțională două modele ale stresului. Școala
cognitivă (CT) a lui Aaron T. Beck formulează modelul unitar care consideră stresul
emoțional ca un continuum care pornește de la un nivel scăzut până la unul foarte ridicat,
măsurabil, iar severitatea afectării/tulburării emoționale este proporțională cu intensitatea
stresului. În cadrul orientării rațional-emotiv-comportamentale a lui Albert Ellis (REBT)
apare modelul binar în care emoțiile negative sunt explicate calitativ. Astfel există emoții
negative disfuncționale, nesănătoase care sunt consecința unor cogniții iraționale și emoții
negative funcționale, adaptative. Emoțiile negative disfuncționale constituie mecanisme
etiopatogenetice ale tulburărilor afective [95].
Modelul patogen al stresului şi teoria fiziopatologică pune accentul pe consecinţele
stresului asupra stării de sănătate. Încă din 1910 sir W. Osler observă că angina pectorală este
o boală caracteristică oamenilor de afaceri care sunt foarte implicaţi în munca lor. Peste
câteva decenii apare psihosomatica având la bază cercetările Dunbar [96], Wolf şi mai ales
Alexander [97, 98]. Influenţaţi de ideile psihanalitice specifice vremii, aceştia văd boala ca şi
consecinţă a unor conflicte intrapsihice, deseori făcând legătura dintre un anume tip de
conflict şi o anume boală somatică. În 1977, G. Engel propune modelul bio-psiho-social
explicând geneza multifactorială a bolilor. Boala este văzută ca o rezultantă a interacţiunii
complexe dintre factorii biologici, genetici sau dobândiţi, factori psihologici cum sunt
resursele sau vulnerabilităţile personale şi factorii sociali ca presiunea sau suportul social. În
cadrul modelului patogen al stresului, de actualitate este o noua ramură interdisciplinară,
psihoneuroimunologia, care se concentrează pe interacţiunea dintre sistemul nervos şi
sistemul imunitar [99]. Această orientare își are originea în cercetările lui Robert Ader și
Nicholas Cohen care au studiat efectele condiționării clasice de tip pavlovian asupra
sistemului imun. Asociind apă îndulcită cu zaharină și ciclofosfamidă, aceștia obțin la șoareci
o deprimare sistemul imunitar, datorită substanței citostatice. După obținerea condiționării,
soarecii au răspuns prin deprimarea sistemului imunitar și atunci când a fost administrat doar
amestecul de apă și zaharină, fără substanța citotoxică [100]. Cercetările actuale continuă în

43
direcția deslușirii modului în care sistemul imunitar este implicat în geneza bolilor, în codiții
de stres [101, 102, 103, 104, 105].
III.2.2. Relația dintre stres și cancerul de sân
Între cancerul de sân și stres s-a încercat stabilirea unei legături bidirecționale. Pe de o
parte cercetări numeroase au încercat să demonstreze că stresul ar fi un factor implicat în
etiopatogenia cancerului iar pe de altă parte, cancerul constituie o importantă sursă de stres
pentru paciente.
Cu toate că de-a lungul timpului a existat tendința de a considera stresul ca etiologie a
cancerului de sân, în realitate s-a putut stabili doar o legătură slabă în această direcție,
rezultatele studiilor fiind de multe ori contradictorii. Unele studii asociază apariția afecțiunilor
oncologice în situații stresante cu anumite trasături de personalitate. Astfel, ar fi mai
predispuse la a dezvolta cancer femeile cu personalitate de tip C. Acest tip de personalitate
este orientat către detalii, predispus la perfecționism, sunt de regulă persoane submisive,
reprimând emoțiile negative, dorințele și chiar nevoile. Ca urmare, dezvoltă resentimente și
ostilitate, negativism, se îngrijorează excesiv și au nevoie de aprobarea celorlalți [106, 107].
Alte cercetari invalidează ipoteza conform căreia trăsăturile de personalitate descrise mai sus
ar predispune la apariția bolii oncologice a sânului [108, 109, 110]. Unii autori au încercat
stabilirea unei legături de cauzalitate între evenimente de viață generatoare de stres acut sau
cronic și apariția cancerului de sân cu rezultate incerte, unele studii susținând această ipoteză
[111, 112, 113, 114], altele fiind negative [115, 116].
Cercetări recente în domeniul psihoneuroimunologiei sugerează faptul că activarea
sistemului hipotalamo-hipofizo-cortico-suprarenal specifică stresului cronic afectează
răspunsul imunitar și contribuie ca factor etiologic la apariția și progresia anumitor tipuri de
cancer. Stresul este corelat cu scăderea activității citotoxice a celulelor T-killer și natural-
killer care permite realizarea unor mutații somatice succesive și instabilitate genomică [117,
118, 119, 120]. Un studiu realizat pe un lot de paciente cu cancer de sân triplu negativ care
fuseseră tratate cu chimioterapie neoadjuvantă evidențiază faptul că acele paciente care au
folosit medicație beta blocantă care interferează cu anumiți hormoni de stres au avut o rată
mai mare de supraviețuire fără boală comparativ cu grupul de paciente care nu folosise acest
tip de medicație. Totuși, supraviețuirea globală a fost similară [121]. Pe de altă parte stresul
poate conduce la manifestarea unor comportamente repetitive care țin de stilul de viață cum ar

44
fi fumatul, supraalimentarea sau consumul de alcool, care constituie factori de risc pentru
cancerul de sân [122].
Dacă influența stresului în apariția și evoluția afecțiunilor oncologice rămâne încă un
aspect controversat care necesită a fi cercetat în continuare, efectul de stres al unui cancer de
sân este un truism.
Stresul prezent în cancer este definit ca ‖o experiență emoțională neplăcută de natură
psihologică, socială și/sau spirituală care se întinde pe o scală progresivă de la sentimente
normale de vulnerabilitate, tristețe și temeri la grave probleme medicale cum ar fi depresia,
anxietatea, panica, izolarea socială și criza spirituală‖ [84].
Stresul este susceptibil să apară pe tot parcursul bolii oncologice, de la diagnostic și
până la sfârșitul vieții. Se consideră că între 35-70% dintre pacienții cu cancer suferă de un
nivel ridicat de stres asociat bolii oncologice [123, 124, 125, 126, 127].
Distresul emoțional poate fi evidențiat încă din perioada de screening pentru cancerul de
sân. În cazul unui rezultat negativ la screening, stresul se reduce rapid [128] dar poate să se
mențină perioade lungi de timp atunci când rezultatele la investigații au fost fals pozitive
[129, 130, 131, 132]. Un studiu longitudinal arată că femeile care au primit un rezultat fals-
pozitiv în urma efectuarii unei mamografii, evaluate la distanță de 6, 18, 36 luni manifestă
consecințe psiho-emoțíonale negative chiar și la 3 ani comparativ cu femeile dintr-un lot cu
mamografie negativă [133].
Momentul diagnosticului coincide cu prezența unui stres acut, fiind considerat de către
cercetători unul din evenimentele cele mai devastatoare prin care poate trece o femeie [134,
135]. Trăirile emoționale la diagnostic sunt extrem de intense mergând până la șoc. Acestea
sunt exprimate într-o manieră individuală, în funcție de trăsături de personalitate, experiența și
reprezentările referitoare la cancer, mecanisme de coping, vârstă. Totodată, pacienta se află în
situația de a lua unele decizii majore pentru viața ei. Acestea se referă la tipul intervenției
chirurgicale (mastectomie, lumpectomie, reconstrucție mamară), tipul tratamentului adjuvant
(clasic sau investigațional), centrul oncologic unde se va derula tratamentul, medicul curant,
etc. În ultimii 20 de ani pacientele au devenit tot mai educate și informate cu privire la
cancerul de sân luând parte în mod activ la decizia terapeutică [136].

Teza corina lupau 1 semnat

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (16)

Similar to Teza corina lupau 1 semnat

Similar to Teza corina lupau 1 semnat (20)

More from PopescuAnca8

More from PopescuAnca8 (20)

Teza corina lupau 1 semnat