teza de doctorat bochis calin oradea

1. MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
ȘCOALA DOCTORALĂ DE ȘTIINȚE BIOMEDICALE
DOMENIUL MEDICINĂ
Călin Florin Bochiș - doctorand
TEZĂ DE DOCTORAT
Conducător științific:
Prof. univ. dr. Liviu LAZĂR
ORADEA
2019
Tarca Radu Catalin
Aprob acest document
16/01/2020 12:59:36 UTC+02

2. MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
ȘCOALA DOCTORALĂ DE ȘTIINȚE BIOMEDICALE
DOMENIUL MEDICINĂ
SINDROMUL ALGODISFUNCȚIONAL ȘI TERAPIA DE
RECUPERARE MORFO-FUNCȚIONALĂ A
ARTICULAȚIEI TEMPOROMANDIBULARE
Conducător științific:
Prof. univ. dr. Liviu LAZĂR
Doctorand:
Călin Florin Bochiș
ORADEA
2019

4. Cuprins
Lista de abrevieri ......................................................................................................................1
Introducere................................................................................................................................2
Partea I-a
STADIUL CUNOAȘTERII
Cap.I. Sindromul algodisfuncțional și articulația temporomandibulară................................5
1.1. Definiție și terminologie.......................................................................................................5
1.2 Anatomia articulației temporomandibulare ............................................................................6
1.2.1. Componetele articulației temporomandibulare .......................................................6
1.2.2. Mijloace de unire a componentelor articulației .......................................................7
1.2.3. Mușchii masticatori................................................................................................8
1.3 Biomecanica articulației temporomandibulare .......................................................................9
Cap.II. Etiopatogenia sindromului algodisfuncțional temporomandibular .........................12
2.1. Teoria musculară................................................................................................................12
2.2. Teoria deplasării mecanice .................................................................................................12
2.3. Teoria neuro-musculară......................................................................................................14
2.4. Teoria psihologică..............................................................................................................14
2.5. Teoria psiho-fiziologică......................................................................................................14
Cap.III. Tabloul clinic și investigațiile paraclinice ce stabilesc diagnosticul de certitudine de
sindrom algodisfuncțional temporomandibular ....................................................................16
3.1. Simptomatologia sindromului algodisfuncțional temporomandibular..................................16
3.2. Sindromul algodisfuncțional la copii ..................................................................................17
3.3. Examinări paraclinice.........................................................................................................18

5. Cap.IV. Managementul terapiei pacientului cu sindrom algodisfuncțional
temporomandibular ................................................................................................................19
4.1. Generalități.........................................................................................................................19
4.2. Metode terapeutice de recuperare morfo-funcțională a articulației temporomandibulare .....21
4.2.1. Terapia educațională ............................................................................................21
4.2.2. Terapia comportamentală.....................................................................................21
4.2.3. Terapia alimentară ...............................................................................................26
4.2.4. Terapia medicamentoasă......................................................................................26
4.2.5. Terapia fizicală ....................................................................................................31
4.2.6. Tratamentul protetic.............................................................................................39
4.2.7. Tratamentul ortodontic.........................................................................................40
4.2.8. Intervenții chirurgicale .........................................................................................41
4.3. Managementul pacienților cu sindrom algodisfuncțional temporomandibular .....................42
Partea a II-a
CONTRIBUȚII PROPRII
Cap.V. Ipoteză de lucru.Scop.Obiective.................................................................................45
5.1. Ipoteză de lucru..................................................................................................................45
5.2. Scopul studiului..................................................................................................................46
5.3. Obiectivele studiului...........................................................................................................46
Cap.VI. Material și Metodă....................................................................................................47
6.1. Material..............................................................................................................................47
6.2. Metodă...............................................................................................................................49
6.2.1. Metode de tratament ............................................................................................49
6.2.2. Evaluarea rezultatelor utilizând scale standardizate ..............................................63
6.2.2.1. Scala Analog Vizuală - VAS .................................................................63
6.2.2.2. Scala de limitare funcțională a mandibulei – JFLS 20 ............................65
6.2.2.3. Lista obiceiurilor orale – OBC...............................................................66
6.3. Metode statistice.................................................................................................................69

6. Cap.VII. Rezultate ..................................................................................................................71
7.1. Efectul tratamentului fizioterapic asupra evoluției sindromului algodisfuncțional ...............71
7.1.1. Caracteristici demografice....................................................................................71
7.1.1.1. Distribuția cazurilor în funcție de sex.....................................................71
7.1.1.2. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă ................................................72
7.1.1.3. Distribuția cazurilor în funcție de mediul de proveniență .......................73
7.1.2. Distribuția cazurilor în funcție de simptome.........................................................73
7.1.3. Distribuția cazurilor în funcție de localizare .........................................................75
7.1.4. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de ocluzie ................................................76
7.1.5. Distribuția cazurilor în funcție de terapia efectuată...............................................77
7.1.6. Evoluția celor două loturi.....................................................................................79
7.1.6.1. Evoluția scorului VAS...........................................................................80
7.1.6.2. Evoluția scorului JFLS ..........................................................................82
7.1.6.3. Evoluția scorului OBC...........................................................................84
7.1.6.4. Evoluția clinică globală .........................................................................85
7.1.7. Concluzii ............................................................................................................87
7.2. Evoluția pacienților cu sindrom algodisfuncțional în funcție de terapie...............................89
7.2.1. Tratamentul medicamentos ..................................................................................90
7.2.1.1. Caracteristici demografice .....................................................................90
7.2.1.2. Distribuția cazurilor în funcție de simptome...........................................92
7.2.1.3. Distribuția cazurilor în funcție de localizare...........................................93
7.2.1.4. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de ocluzie ..................................94
7.2.1.5. Distribuția cazurilor în funcție de medicația administrată.......................94
7.2.1.6. Evoluția pacienților celor două loturi.....................................................95
7.2.1.7. Concluzii.............................................................................................102
7.2.2. Tratamentul protetic...........................................................................................103
7.2.2.1. Caracteristicile loturilor .......................................................................103
7.2.2.2. Distribuția cazurilor în funcție de simptome.........................................104
7.2.2.3. Distribuția cazurilor în funcție de localizare.........................................105
7.2.2.4. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de ocluzie ................................107

7. 7.2.2.5. Distribuția cazurilor în funcție de medicația asociată tratamentului
protetic.............................................................................................................107
7.2.2.6. Evoluția pacienților celor două loturi...................................................109
7.2.2.7. Concluzii.............................................................................................115
7.2.3. Tratamentul ortodontic.......................................................................................116
7.2.3.1. Caracteristicile loturilor.......................................................................116
7.2.3.2. Distribuția cazurilor în funcție de simptome.........................................117
7.2.3.3. Distribuția cazurilor în funcție de localizare.........................................118
7.2.3.4. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de ocluzie ................................119
7.2.3.5. Distribuția cazurilor în funcție de medicația asociată tratamentului
ortodontic.........................................................................................................120
7.2.3.6. Evoluția pacienților celor două loturi...................................................121
7.2.3.7. Concluzii.............................................................................................129
7.2.4. Intervenții chirurgicale .......................................................................................130
7.2.4.1. Caracteristici demografice ...................................................................130
7.2.4.2. Distribuția cazurilor în funcție de simptome.........................................131
7.2.4.3. Distribuția cazurilor în funcție de localizare.........................................131
7.2.4.4. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de ocluzie ................................132
7.2.4.5. Distribuția cazurilor în funcție de asocierea medicației la tratamentul
chirurgical........................................................................................................132
7.2.4.6. Evoluția pacienților ce au urmat tratament chirurgical și
medicamentos.......................................................................................................133
7.2.4.7. Concluzii.............................................................................................138
7.3. Evoluția comparativă a pacienților în funcție de terapia clasică.........................................139
7.3.1. Caracteristici demografice..................................................................................139
7.3.2. Distribuția cazurilor în funcție de simptome.......................................................140
7.3.3. Distribuția cazurilor în funcție de localizare .......................................................142
7.3.4. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de ocluzie ..............................................143
7.3.5. Distribuția cazurilor în funcție de medicația asociată celor patru loturi...............144
7.3.6. Evoluția pacienților din cele patru loturi.............................................................145
7.3.6.1. Evoluția scorului VAS.........................................................................145

8. 7.3.6.2. Evoluția scorului JFLS ........................................................................147
7.3.6.3. Evoluția scorului OBC.........................................................................149
7.3.6.4. Evoluția clinică globală .......................................................................150
7.3.7. Concluzii ...........................................................................................................152
Cap.VIII. Discuții..................................................................................................................154
Cap.IX. Concluzii finale........................................................................................................163
Cap.X. Contribuții inovative și originalitatea tezei. Soluții propuse...................................165
Bibliografie............................................................................................................................167
Anexe .....................................................................................................................................183
Anexa 1. Formular de consimțământ informat .........................................................................183
Anexa 2. Documentarea ..........................................................................................................185
Anexa 3. Fișa de studiu ...........................................................................................................186
Anexa 4. Scale de evaluare standardizate ................................................................................187
A4.1. Scala VAS .........................................................................................................187
A4.2. Scala JLFS .........................................................................................................188
A4.3. Scala OBC .........................................................................................................190

10. 1
Lista de abrevieri
ATM Articulația temporomandibulară
AINS Antiinflamatoare nesteroidiene
CT Computer tomograf
COX Clicooxigenaza
ES Talia efectului
FZK Fiziokinetoterapie
OPG Ortopantomografie
ICH Intervenție chirurgicala
i.v. Intravenos
IG Imunoglobuline
IL Interleukine
JLFS Jaw Limitation Functional Scale – Limitarea funcțională a mandibulei
MED Tratament medicamentos
ORTO Tratament ortodontic
OBC Oral Behaviours Checklist
PROT Tratament protetic
RMN Rezonanță magnetică nucleară
TM Temporomandibulară
TNF Factor de necroză tumoral
VSH Viteza de sedimentare a hematiilor
TENS Stimulare nervoasă electrică transcutanată
DDM Dizarmonie dento-maxilară
INT Intubație nazo-traheală

11. 2
Introducere
Articulația temporomandibulară este cea mai importantă din organism deoarece asigură
funcții vitale ca masticația, suptul și deglutiția precum și funcții specific umane ca fonația și
vorbirea.
Sindromul algodisfuncțional este o afecțiune frecvent întâlnită în rândul populației, ce
cuprinde o serie de manifestări clinice subiective și obiective, în care predomină durerea la
nivelul articulației temporomandibulare. În majoritatea cazurilor, acest simptom determină
pacientul, să se prezinte la medic.
Terapia sindromului algodisfuncțional este complexă și reunește o serie de metode ce nu
aparțin aceleași specializări. Astfel, tratamentul afecțiunii necesită o colaborare multidisciplinară,
în vederea recuperarării morfo-funcționale a articulației temporomandibulare.
Mi-am propus studierea metodelor de tratament în sindromul algodisfuncțional al
articulației temporomandibulare, cu precădere efectele benefice ale fiziokinetoterapiei, asociate
sau nu cu alte terapii. Utilizarea redusă a terapiei fizicale, în practica oro-maxilo-facială, la
pacienții cu sindrom algodisfuncțional, m-a determinat să subliniez prin studiile efectuate,
efectele pozitive și incontestabile ale pentru că, ameliorarea durerii în această zonă,
îmbunătățește semnificativ calitatea vieții pacienților.
Mulțumesc
domnului Prof. univ. dr. Liviu Lazăr, coordonatorul tezei de doctorat, pentru
disponibilitatea și răbdarea de care domnia sa a dat dovadă pe parcursul acestor ani de studiu
precum și pentru sfaturile și susținerea acordată în realizarea lucrării.
doamnei Prof. univ. dr. Simona Bungău, pentru consiliere în ceea ce privește publicarea
articolelor și a realizării lucrării.
domnului Conf. univ. dr. Marius Pricop, pentru că a permis și susținut derularea studiului
cuprins în această teză de doctorat, în cadrul unității sanitare aflate sub conducere domniei sale.
doamnei Sl. dr. Carmen Cseppento-Nistor, pentru toate sfaturile și consilierea,
disponibilitatea și înțelegerea de care am beneficiat din partea dumneavoastră, în momentele
dificile și nu numai. Vă mulțumesc că ați fost alături de mine.
domnului dr. Urechescu Horațiu, pentru sfaturile acordate și ajutorul oferit, în
relaționarea și îndrumarea pacienților, dar și pentru inițierea mea ca medic rezident

12. 3
doamnei Prof. Univ. dr. Ligia Vaida, pentru suținere în vederea stabilirii etapelor
tratamentelor ortodontice.
domnului dr. Slăvescu Dan, pentru susținerea acordată pe parcursul acestei perioade.
doamnei Lia Drimbărean pentru ajutorul oferit în prelucrarea datelor statistice, colectate
pe parcursul efectuării studiului
familiei mele, pentru susținerea și încrederea pe care mi-au acordat-o, în tot acest timp,
indiferent de circumstanțe, pentru sprijinul moral și financiar și pentru tot ce au făcut pentru
mine în această viață. Sper că am reușit să vă fac mândri.
iubitei mele, pentru înțelegerea de care a dat dovadă în momentele dificile pe care le-am
traversat. Îi mulțumesc că a fost alături de mine.
Nu în utlimul rând, le mulțumesc
pacienților mei pentru disponibilitatea și amabilitatea de care au dat dovadă pe tot
parcursul cercetării. De asemenea le mulțumesc pentru încrederea acordată și dovotamentul în
vederea parcurgerii fiecărei etape de tratament.

13. 4
Partea I
STADIUL CUNOAȘTERII

14. 5
Capitolul I
SINDROMUL ALGODISFUNCȚIONAL ȘI ARTICULAȚIA
TEMPOROMANDIBULARĂ
1.1. Definiție și terminologie
Sindromul algodisfuncțional reprezintă o afecțiune polisimptomatică, destul de frecventă, ce
poate duce în timp la modificări structurale la nivelul articulației temporomandibulare și implicit
la tulburări funcționale ale acesteia26
.
În primul sfert al secolului XX, mai exact în 1934, disfuncția articulației temporomandibulare
corelată cu simptomatologia aferentă purta numele de „sindrom Costen”, nume atribuit de James
B. Costen. Acest termen a fost înlocuit în timp cu mai multe denumiri cum ar fi: perturbări
funcționale ale ATM, afecțiuni ATM sau sindromul disfuncției ATM. Cele mai importante
denumiri însă, ale sindromului algodisfuncțional, fac referire la factorii cauzali: „mioartropatie a
articulației temporomandibulare” sau „tulburări ocluzo-mandibulare”26,28,133
. Unii autori
evidențiază prin denumirea afecțiunii, simptome cum ar fi termenii „disfuncție dureroasă
miofascială”, „sindromul disfuncției dureroase” sau o combinație a celor mai frecvente două
semne durerea și disfuncția „sindromul algodisfuncțional al articulației temporomandibulare”26
.
Articulația temporomandibulară este singura articulație mobilă de la nivelul craniului și este
cea mai evoluată din organism. Prezintă o serie de particularități ce ii oferă caracterul de
unicitate, iar tratamentul unei afecțiuni prezente la acest nivel este dificil și particular pentru
fiecare caz în parte. Cele două articulații temporomandibulare (dreapta-stânga) sunt unite prin
intermediul mandibulei. De asemenea aceste două articulații reprezintă importante centre de
creștere a mandibulei. La nivelul fiecărei articulații se găsește câte un disc articular, structură
specializată ce face legătura între structurile osoase articulare. Disfuncțiile temporomandibulare
sunt justificate de complexitatea biomecanică și cinetică a articulației. Condilul mandibulei intră
în contact cu osul temporal prin intermediul unei “hamac” reprezentat de structuri musculare ce
se găsesc în jurul elementelor articulare26,28,133
. Dezvoltarea și evoluția articulației temporo-
mandibulare are un caracter particular chiar dacă originea embriologică este comună cu a altor
structuri craniene. Cunoașterea acestor particularități ale articulației temporo-mandibulare este
necesară în vederea unui tratament curativ sau a unei terapii de recuperare la acest nivel26,28
.

15. 6
Patologia articulației temporo-mandibulare cuprinde multiple afecțiuni ce determină
modificări ale structurilor osoase, disfuncționalitatea articulației precum și anumite efecte cu
caracter general. Acestă patologie vastă se împarte în două mari categorii: intra- și
extraarticulară. Ambele pot genera o simptomatologie complexă printre care se poate enumera și
sindromul algodisfuncțional26,28
.
Colaborarea multidisciplinară este estențială în terapia sindromului algodisfuncțional de la
nivelul articulației temporomandibulare. Plurimorfismul etiologic și simptomatologic al
afecțiunii imupune de cele mai multe ori un tratament variat ce îmbină diferite specialități
medicale. O colaborare interdisciplinară de succes duce la recuperarea morfo-funcțională a
articulației temporomandibulare.
1.2. Anatomia articulației temporomandibulare
1.2.1. Componentele articulației temporomandibulare
Articulația temporomandibulară face legătura între mandibulă și baza craniului. Aceasta este
o articulație de tip condilian și face parte din ansamblul aparatului dentomaxilar ce duce la
îndeplinirea unor funcții importante: digestie, deglutiție, fonație133,155
și constituirea
fizionomiei150
. Suprafețele articulare sunt reprezentate de fosa mandibulară și tuberculul
articular, de partea osului temporal și condilul (capul mandibular), de partea mandibulei.
A. Fosa mandibulară reprezintă o depresiune semi-elipsoidală ce este împărțită prin fisura
Glaser în două porțiuni: anterioară sau articulară ce depinde de scuama temporalului și una
posterioară este dependentă porțiunea timpanică a temporalului. Lezarea acestei fose în caz de
traumatisme sau erodări în infecții purulente, este facilitată de grosimea redusă a boltei
acesteia133
.
B. Tuberculul articular este o proeminență ce este situat înaintea fosei mandibulare. Are
forma literei „S” culcat, pe o secțiune sagitală și este acoperit de un fibro-cartilaj în strat
subțire133
.
C. Capul mandibulei este situat la partea posterioară a ramului mandibular unit de acesta
printr-o porțiune mai ingustă ce poartă numele de col. Capul mandibulei prezintă două pante,
anterioară și posterioară la întâlnirea cărora se formează o creastă. Dintre aceste elemente doar
panta anterioară și creasta (care este paralelă cu axul mare al capului mandibulei) sunt suprafețe

16. 7
articulare și sunt acoperite de cartilaj într-un strat foarte subțire. Panta posterioară este uneori
acoperit dar doar pe o mică porțiune de fibrocartilaj133
.
D. Discul articular este un fibrocartilaj situat între suprafețele articulare ce are rolul de a
stabili o legătură mai bună între acestea. Fața inferioară, concavă, a discului corespunde
convexității capului mandibular. Fața superioară a discului articular are forma literei „S” culcat și
este convexă înapoi unde intră în contact cu fosta mandibulară și concavă înainte unde are raport
cu tuberculul articular133
.
1.2.2. Mijloacele de unire ale articulației sunt reprezentate de o capsulă și ligamente.
 Capsula articulației temporomandibulare prezintă două circumferințe de inserție:
superioară și inferioară. Circumferința inferioară se inseră pe colul mandibulei și are forma bazei
mici a unui trunchi de con. Circumferința superioară este comparată cu baza mare a aceluiași
trunchi de con și se inseră medial pe baza spinei sfenoidului, lateral pe rădăcina longitudinală a
procesului zigomatic, anterior pe marginea anterioară a tuberculului articular și posterior pe
fundul fosei mandibulare anterior fisurii petrotimpanice Glaser. Această capsulă aderă de discul
articular împărțind cavitatea articulară în două etaje: suprameniscal sau superior și inframeniscal
sau inferior. Fiecare din cele două etaje au câte o membrană sinovială. Fibrele componente ale
capsulei sunt de două feluri: lungi, de la mandibulă la temporal și scurte de la temporal la
marginea discului sau de la acesta la mandibulă. Capsula articulației temporomandibulare are
dublu rol: readuce la locul inițial discul și capul mandibular atunci când mandibula este în repaus
și revine la poziția normală iar alt rol este acela de a reduce deplasarea anterioară a capului și
discului în mișcările de coborâre ale mandibulei133,155
. Capsula articulară este tapetată de
membrana sinovială, un țesut conjunctivo-histiocitar, ce are rol în lubrifierea elementelor
articulare și nutriție48
.
 Ligamentul lateral (scurt și gros) reprezintă principalul mijloc de susținere a capsulei
articulare. Se inseră inferior pe partea postero-externă a colului mandibular iar superior pe
rădăcina longitudinală a procesului zigomatic și de asemenea și pe tubercul. Are rolul de a se
opune, prin fibrele sale anterioare, deplasării posterioare a condilului.
 Ligamentul medial este inconstant mai subțire și se inseră inferior pe partea
posteromedială a colului mandibular și superior lângă spina sfenoidului.

17. 8
 Ligamentul sfenomandibular are traiect de la spina osului sfenoid la lingula
mandibulei, între cei doi mușchi pterigoidieni.
 Ligamentul stilomandibular se inseră superior pe proscesul stiloid și inferior pe
marginea posterioară a ramului mandibular, aprope de unghi133
.
Ultimele două ligamente nu au rol în „mecanica” articulară.
1.2.3. Mușchii masticatori
Pentru o sistematizare mai ușoară mușchii masticatori se împart în două categorii: mușchi
ridicători și mușchi coborâtori ai mandibulei. Din prima categorie fac parte mușchiul temporal,
maseter și pterigoidian medial. În clasa mușchilor coborâtori ai mandibulei fac parte
milohioidianul, geniohioidianul, digastricul și pterigoidianul lateral133
.
Mușchiul temporal este cel mai puternic mușchi masticator și este dispus ca un
„evantai” în regiunea temporală. Originea mușchiului este pe toată suprafața fosei temporale și se
întinde până la linia temporală inferioară și pe fața profundă a fasciei temporale. Prezintă trei
fascicule164
: anterior, inervat de nervul temporal anterior, trage mandibula în sus, mijlociu,
inervat de nervul temporal mijlociu, trage mandibula în sus și posterior și posterior, inervat de
nervul temporal posterior, ce trage mandibula înapoi. Acțiunea principală a mușchiului temporal
este cea de ridicare a mandibulei133
.
Mușchiul maseter este situat pe fața laterală a ramului mandibular și este de asemenea
un mușchi puternic, gros. Prezintă o porțiune profundă și una superficială. Porțiunea profundă
are originea pe marginea inferioară și fața medială a arcadei zigomatice în cele 2/3 posterioare și
se inseră pe fața laterală a ramului mandibular. Porțiunea superficială are originea pe marginea
inferioară a arcadei zigomatice în cele 2/3 anterioare și se inseră pe unghiul mandibulei.
Acțiunea principală este de ridicare a mandibulei dar are și o componentă de propulsie. Când
contracția este unilaterală are loc o mișcare de lateralitate a mandibulei133
.
Mușchiul pterigoidian medial este situat pe fața medială a ramului mandibular164
.
Originea acestuia este la nivelul fosei pterigoide și se inseră pe fața medială a unghiului.
Acțiunea principală este de ridicare a mandibulei dar se realizează și o ușoară propulsie. În
contracție unilaterală mandibula execută o mișcare de lateralitate spre medial133
.

18. 9
Mușchiul milohioidian prezintă fibre posterioare ce se inseră pe fața anterioară a osului
hioid, aproape de marginea inferioară a acestuia și fibre anterioare ce se inseră pe rafeul median
cuprins între simfiza mentonieră și osul hioid. Acțiunea diferă de localizarea punctului fix. Când
acesta este pe osul hioid, mandibula coboară și are rol în masticație iar când punctul fix este pe
mandibulă, milohioidianul trage limba și hioidul în sus având rol în deglutiție133
.
Mușchiul geniohioidian se situează deasupra porțiunii mediale a milohioidianului164
.
Anterior se inseră la nivelul apofizelor genii inferioare iar posterior pe fața anterioară a corpului
osului hioid. Acțiunea acestuia este similară cu cea a mușchiului milohioidian având rol în
masticație și deglutiție133
.
Mușchiul digastric prezintă un pântec anterior și unul posterior. Pantecele posterior se
inseră pe incizura mastoidiană a temporalului, se îndreaptă în jos, înainte și medial și se termină
pe tendonul intermediar ce străbate porțiunea inferioară a mușchiului stilohioidian. Ajunge apoi
superior de hioid, unde își schimbă direcția formând o curbă cu concavitatea în sus și se continuă
cu fibrele ce formează pântecele anterior al digastricului. Acesta emerge spre anterior și medial
și se inseră pe foseta digastrică a mandibulei. Acțiunea digastricului asupra mandibulei este de
coborâre cand punctul fix este pe osul hioid, având rol în masticație sau ridică hioidul și
laringele când punctul fix este pe mandibulă și pe procesul mastoidian, având rol în deglutiție133
.
Mușchiul pterigoidian lateral este situat deasupra și lateral de pterigoidianul medial.
Prezintă un fascicol superior ce are originea pe fața infratemporală a aripii mari a sfenoidului și
se inseră pe capsulă și menisc și un facicol inferior cu originea pe fața laterală a lamei pterigoide
laterale și inserția pe mandibulă în foseta pterigoidă a procesului condilian. Principala acțiune a
acestui mușchi este cea de propulsie. În contracția unilaterală mandibula execută o mișcare de
lateralitate spre medial. Cea mai slabă acțiune a acestor mușchi este cea de coborâre a
mandibulei când în urma contracției bilaterale pe lângă propulsie are loc și deschiderea ușoară a
gurii. Contracția alternativă a mușchiului pterigoidian lateral duce la mișcări de diducție ale
mandibulei133
.
1.3. Biomecanica aticulației temporomandibulare
În evoluția speciei umane mișcările mandibulei s-au schimbat, adaptat și perfectat în
funcție de condițiile de mediu precum și de tipul alimentației. În articulația temporomandibulară,

19. 10
la om, se pot realiza trei tipuri de mișcări: coborâre și ridicare a mandibulei, proulsie și
retropulsie și mișcări de lateralitate sau diducție133
.
Poziția de repaus a mandibulei reprezintă momentul în care între arcadele dentare există o
ușoară inocluzie verticală, între arcada dentară superioară și cea inferioară este un spațiu de
aproximativ 2-3 mm iar mușchii masticatori prezintă o oarecare tonicitate, nefiind relaxați
complet133
.
În mișcările de coborâre și ridicare a mandibulei la nivelul articulației
temporomandibulare au loc două procese importante ce se petrec simultan. În primul rând capul
mandibulei execută o aluncare, o mișcare de translație împreună cu discul articular, ce are loc
dinapoi înainte în fosa mandibulară în timpul coborârii mandibulei și dinainte înapoi în timpul
mișcării de ridicare a acesteia. În mișcarea de coborâre capul împreună cu discul parăsește fosa și
se poziționează sub tubercul. În mișcarea de ridicare discul împreună cu capul mandibulei revine
în fosă în poziția lor normală. În al doilea rând pe lângă mișcarea de translație, capul mandibulei
mai execută o mișcare de rotație pe fața inferioară a discului articular. Aceste mișcări depind de
amplitudinea deschiderii sau închiderii gurii133
.
Mișcările de propulsie și retropulsie se reazlizează în plan frontal, în etajul
discotemporal. Capetele mandibulare execută împreună cu discul, o mișcare de alunecare până
sub tuberculul articular, la poiecția înainte a mandibulei. La retropulsia mandibulei capetele
mandibulare sunt readuse în fosa mandibulară. Propulsia este limitată de întinderea frâului
posterior al discului articular iar retropulsia este susținută de caracteristicile elastice ale acestuia.
Ambele capete mandibulare execută simultan aceleași mișcări atât în propulsie cât și în
retropulsie133
.
Mișcările de lateralitate sau diducție reprezintă mișcările executate de mandibulă
înspre dreapta și înspre stânga. Aceste mișcări sunt complexe și reprezintă o alternanță de
deplasări diferite ale unui cap mandibular față de celălalt. Un cap al mandibulei (denumit și cap
de balans) se deplasează în ascociație cu discul articular anterior, în jos și medial ajungând sub
tuberculul articular pe când capul mandibulei de cealaltă parte (denumit și cap de masticație) se
rotește în jurul unui ax vertical, pe loc, pe fața inferioară a discului articular. Primul cap se
întoarce apoi, rămănând să se rotescă pe loc iar cel de-al doilea cap urmează să devină mobil.

20. 11
Mișcarea realizată de capul de balans se realizează în etajul discotemporal iar cea realizată de
capul de masticație are loc în etajul discomandibular. Mandibula se duce de partea opusă capului
ce se deplasează astfel că latura de balans a mandibulei are o direcție în jos, înainte și medial, iar
latura activă pe care se realizează masticația se deplasează lateral133
.

21. 12
Capitolul II
ETIOPATOGENIA SINDROMULUI ALGODISFUNCȚIONAL AL
ARTICULAȚIEI TEMPOROMANDIBULARE
În prezent, în cadrul sindromului algodisfuncțional, nu există dovezi științifice care să
incrimineze sau să suțină un factor etiologic primar. Etiologia complexă a acestei patologii este
dovedită de simptomatologia clinică și de rezultatele mai multor metode diferite de terapie
utilizate. Principalele teorii cu privire la apariția sindromului algodisfuncțional sunt de cauză
extraarticulară26,28
.
2.1. Teoria musculară
„Boala hipokinetică” a articulației temporomandibulare apare în urma unui dezechilibru
dintre suprasolicitarea condiliană și lipsa de exercițiu muscular. Acest tip de patologie, conform
teoriei musculare, are ca principal factor etiologic musculatura ridicătoare a mandibulei. Apariția
spasmului dureros se datorează creșterii tonusului muscular67
, ca urmare a imposibilității
musculaturii ridicătoare a mandibulei de relaxare. Durerea rezultată poate interesa prin iradiere și
articulația temporomandibulară. Conform acestei teorii, legătura dintre simptomatologia
articulară și tulburările de ocluzie nu există. În paralel cu această teorie, conceptul „oto-dental”
elaborat și studiat de Myrhaug se referă la apariția simptomatologiei dureroase cohleo-
vestibulare ce se produce din cauza spamului mușchiului tensor timpani26,28
.
2.2. Teoria deplasării mecanice
Această teorie susținută de Monson, Prentiss și Costen se referă la deplasarea condilului
distal, după unele modificări ce au apărut la nivelul ocluziei dentare, cum ar fi pierderea unor
dinți din zonele laterale ale arcadelor. Deplasarea distală a condilului, duce la apariția
sindromului algodisfuncțional prin comprimarea nervului auriculotemporal sau printr-o presiune
în mod direct asupra trompei lui Eustache și implicit a urechii26,28,49
.
Alți specialiști113
susțin ideea deplasării mecanice a mandibulei, pentru a cuprinde
mișcările condililor în plan frontal și sagital, relația normală după ei fiind cea de condil-fosă în
relație centrică.

22. 13
Dintre factorii etiologici ce pot duce la modificarea poziției condililor în cavitatea
glenoidă, fac parte interferențele în propulsie sau lateralitate, absența dinților din zonele laterale
ale arcadelor, stopuri ocluzale reduse în zonele laterale, contacte premature cu modificarea
consecutivă a poziției mandibulei față de maxilar. Autorii119
nu susțin ideea că o activitate tonică
crescută a mușchilor ridicători ai mandibulei ar putea determina apariția sindromului
algodisfuncțional, ci că acesta este produs de un dezechilibru între ocluzia dentară și poziția
condililor. Acest dezechilibru se referă la situații de edentații întinse sau/și poziției anormale a
condiliului în fosa glenoidă. Astfel, sindromul algodisfuncțional al articulației
temporomandibulare apare atunci când forțele generate de musculatură nu sunt amortizate de
ocluzie ca urmare a situațiilor de dezechilibru aminitite anterior și sunt transmise direct
articulației26,28
.
Condilii pot ocupa patru poziții patologice distincte în sindromul algodisfuncțional.
Aceste poziții au fost stabilite prin studiul radiografiilor articulaliei temporomandibulare în
diferite incidențe, a modelelor de studiu montate în articulator și analiza ocluziei.
a. Poziția cranială a condilului în fosă, ce are drept urmare comprimarea discului (11% după
ultimele studii efectuate în literatura de specialitate);
b. Poziția caudală a condilului, ce apare în urma edentațiilor întinse din zonele laterale ale
arcadelor (12%);
c. Poziția ventrală a condilului în fosă, situație frecventă la pacienții ce prezintă o ocluzie inversă
sau cei cu o curbă Spee inversată (29%);
d. Poziția dorsală a condilului, provocată de contacte premature de la nivel molar, ce are o
acțiune de retracție asupra mandibulei (43%)26,28,32
.
Teoria deplasării mecanice se bazează pe două ipoteze. Prima se referă la faptul că
poziția optimă a condililor în cavitatea glonidă poate fi determinată prin metode imagistice, doar
că este neglijat rolul anatomiei, al modificărilor articulare ce pot apărea și rolul dentiției. Cei care
critică acest lucru sunt de părere că nu există o poziție „0” sau „centrică” a condililor și nici un
raport standard între tuberculul articular și condil și chiar dacă acesta ar exista, nu poate fi
evidențiat radiologic. A doua ipoteză se referă la faptul că relația centrică este o poziție

23. 14
reproductibilă care se poate stabili cu ajutorul modelelor de studiu dar și că există o corelație
strânsă între numărul de unități dentare ce stabilesc ocluzia și disfuncția articulară26,28
.
Singura nejustificare a acestei teorii o reprezintă faptul că sindromul algodisfuncțional nu
apare la toți pacienții care prezintă exact aceleași modificări la nivel ocluzal 110,114
.
2.3. Teoria neuro-musculară
Majoritatea cercetătorilor susțin ca factor etiologic primar în producerea sindromului
algodisfuncțional inexistența unui echilibru între articulația temporomandibulară și ocluzia
dentară. Ocluzia traumatică sau dezechilibrul ocluzal este văzut în această teorie ca fiind factor
primar care declanșează sau agravează simptomatologia în sindromul algodisfuncțional.
Parafuncțiile, de exemplu bruxismul, poate fi provocat de orice interferență ocluzală (factor
primordial). Stresul, tensiunile psihice și anxietatea sunt considerați factori adjuvanți sau
favorizanți. Studiile neuro-electro-fiziologice au sugerat prezența unui ansamblu format din
variabile inhibitoare și excitatoare ce parcurg un traseu de la dinți și mucoasă înspre articulație și
cortex. Unii pacienți prezintă un „model de evitare”, adică interferențele ocluzale sunt
minimalizate, ceea ce duce la deviații ale mandibulei, manifestare clinică frecvent întâlnită la
pacienții cu sindrom algodisfuncțional. Acest „model de evitare” generează automat o inhibare a
motricității mușchilor ridicători ai mandibulei vizibilă pe EMG și denumită perioada „mută” 26,28
.
Totuși această teorie nu explică de ce sindromul algodisfuncțional se întâlnește doar la
anumite persoane cu tulbrări de ocluzie, asemănătoare ca localizare și număr.
2.4. Teoria psihologică
Ultimele studii realizate cu privire la factorii psihologici implicați în apariția sindromului
algodisfuncțional sunt tulburările de comportament, tulburările emoționale si de personalitate.
Rezultatele acestor studii scot în evidență faptul că factorii etiologici primari sunt reprezentați de
stres și anxietate, iar factorii favorizanți sunt reprezentați de ocluzie și durere musculară26,28
.
2.5. Teoria psiho-fiziologică
Conform acestui concept, spasmul mușchilor masticatori consecutiv oboselii musculare,
este principalul factor etiologic în apariția sindromului algodisfuncțional. Spasmul muscular

24. 15
duce la apariția unei modificări a poziției condilului în cavitatea glenoidă și a mandibulei,
determinând un dezechilibru ocluzal. Laskin și Green susțin această teorie, în care tulburările
ocluzale sunt de fapt rezultatul afecțiunii și nu cauza, iar sindromul algodisfuncțional este definit
de către aceștia mai mult ca o boală funcțională, modificările anatomopatologice articulare și
dezechilibrele ocluzale fiind pe plan secund26,28
.

25. 16
Capitolul III
TABLOUL CLINIC ȘI INVESTIGAȚIILE PARACLINICE NECESARE
STABILIRII DIAGNOSTICULUI DE SINDROM ALGODISFUNCȚIONAL
TEMPOROMANDIBULAR
3.1. Simptomatologia sindromului algodsifuncțional temporomandibular
Simptomatologia cuprinde semne subiective și obiective. Cele subiective domină tabloul
clinic și sunt reprezentate de următoarele semne: durere, spasm muscular, cracmente și crepitații,
oboseală musculară, limitarea mobilității mandibulei în special după actul masticator, senzație de
obstrucție auriculara unilaterală. Semnele obiective sunt: limitarea mișcărilor mandibulei,
deviații ale mandibulei, hipotonia mușchilor masticatori la palpare (cu predilecție temporal și
maseter)26,43,45
.
o Durerea articulară și/sau musculară este semnul clinic predominant26,170
. Ea este bine
localizată, constantă și are un caracter acut20
fiind foarte greu de diferențiat de durerile musculare
periarticulare87
. Se asociază întotdeauna cu hipermobilitatea articulară și cu existența zgomotelor
articulare26,28,43,45
. Durerea musculară are un caracter lancinant, fiind uni- sau bilaterală, iar
zonele dureroase sunt localizate la nivelul inserțiilor mușchilor maseter, pterigoidian lateral și
temporal. De cele mai multe ori zonele în care durerea iradiază sunt umărul, aria articulară și/sau
regiunea latero-cervicală 6,26,28,45
. În sindromul algodisfuncțional, durerea are un caracter matinal
și apare în primele ore ale dimineții; în cazul prezenței bruxismului nocturn, manifestările
dureroase scad în intensitate până la dispariție pe parcursul zilei. Manifestările algice nocturne
sunt extrem de rare. Unii factori cum sunt frigul, anxietatea, stresul pot amplifica durerea din
sindromul algodisfuncțional26,28,45
.
o Deviații și limitări ale mișcărilor mandibulei apar uneori ca manifestări clinice în
sindromul algodisfuncțional. Nu există o legătură între amplitudinea mișcărilor mandibulei și
intesitatea durerii, dar se apreciază că severitatea bolii este indicată de gradul de limitare62
. Dacă
există situații de parafuncții nocturne și anume bruxism nocturn, atunci limitarea deschiderii
gurii este prezentă în special dimineața și dispare progresiv pe parcursul zilei. Limitarea
mobilității mandibulei apare atât la închiderea sau deschiderea171,185
gurii cât și la mișcările de

26. 17
lateralitate, după actul masticator. Propulsia mandibulei va determina devierea mentonului de
partea afectată26, 28,43,46
. Modificările structurale ale articulației tempromandibulare pot constitui
factori care influențează motilitatea mandibulară, însă sunt rare în sindromul algodisfuncțional.
o Cracmente și crepitații. Zgomotele articulare sunt simptome întâlnite în special la
pacienți cu vârsta peste 40 de ani, cu sindrom algodisfuncțional. Cracmentele sunt zgomote intra-
articulare cu o durată scurtă și care se produc în timpul mișcărilor de închidere/deschidere,
lateralitate sau propulsie. Uneori se decelează prin palparea articulației, alteori este perfect
audibil. Acesta poate fi unic sau dublu și trădează alterarea relației dintre discul articular și
condilul mandibular26,28
. Crepitațiile sunt zgomote articulare asemănătoare celor produse de
strângerea unui bulgăre de zăpadă în mână. Acestea apar de obicei după o evoluție mai
îndelungată, fiind frecvent asociate cu un tablou clinic mai amplificat, specific unor modificări
de tip degenerativ26,28
.
Există o legătură strânsă între intesitatea durerii și zgomotele articulare, localizate cel mai des
pe partea pe care se realizează actul masticator. Cracmentul poate să apară și ca urmare a unor
subluxații, modificări structurale articulare sau tulburări ale musculaturii. În timpul mișcării,
datorită necoordonanței contracției celor două capete, inferior și superior, ale mușchiului
pterigoidian lateral, se modifică relația condil-disc ducând la apariția zgomotului articular
(cracmentului). Astfel nu are loc alunecarea condilului pe o porțiune a discului ci „lovirea”
discului26,43,28
.
3.2. Sindromul algodisfuncțional la copii
La majoritatea copiilor cu vârsta cuprinsă între 12 și 16 ani, care prezintă interferențe
ocluzale, apare sindromul algodisfuncțional100
. Factorii etiologici implicați sunt dificil de
determinat, dar cei mai frecvenți incriminați sunt tulburările de ocluzie180
, parafuncțiile
(succiunea policelui), interferențele ocluzale179
, ocluzia încrucișată și bolile psihosomatice
generale. Simptomele sunt mai atenuate, în comparație cu manifestările la adulți179
și caracterul
este unul trazitoriu, deoarece sunt influențate de creșterea și remodelarea osoasă dar și de erupția
dinților. Tratamentul în această perioadă are ca obiectiv asigurarea unei ocluzii corecte, stabile și
fără contacte premature sau interferențe atât în poziția de intercuspidare maximă cât și în poziția
de relație centrică. Se realizează de către medicul ortodont, prevenind astfel apariția sindromului
algodisfuncțional26,28
.

27. 18
3.3. Examinări paraclinice
Examenele imagistice au rol esențial în decelarea etiologiei sindromului algodisfuncțional,
cum ar fi: prezența unor tumori, fracturi condiliene vicios consolidate sau recente, tulburări de
creștere, boli inflamatorii, boli degenerative, etc. Cea mai utilizată explorare imagistică o
reprezintă ortopantomograma. Imaginea obținută evidențiază simultan ambele articulații
temporomandibulare, astfel că se poate face o comparație între acestea și se poate evidenția
prezența unor eventuale asimetrii sau modificări uni- sau bilateral26,28,47
.
Radiografiile de profil în incidență Parma se pot realiza atât cu gura deschisă cât și cu
gura închisă, evidențiază ambele articulații pe aceeași imagine și se preteză în momentul
necesității unor detalii de la nivelul articulației2,47,153
. Când se incriminează modificări structurale
ale articulației, investigația radiologică de elecție este reprezentată de tomografie115,122
. Un
dezavantaj al acesteia este faptul ca nu permite studiul articulației în dinamică ci doar in repaus.
Informațiile ce se obțin din realizarea unei tomografii sunt de mare finețe în special în bolile
degenerative, anchiloze și osteoartroze2,127
.
Pentru obținerea detaliilor fine de la nivelul elementelor periarticulare este indicată
rezonanța magnetică nucleară2,35,72,90
. Aceasta este o metodă neinvazivă și poate pune în
valoare pe lângă structurile periarticulare și elementele articulare, atât în repaus cât și în
dinamică88
. Rezonanța magnetică utilizează secțiuni coronale și axiale cu grosime diferită, în
funcție de densitatea protonică și de timpii T1 și T2. În secvența T1, secțiunile sagitale pe
țesuturi cu densități protonice distincte, s-au evidențiat caracteristicile corticalei osoase
mandibulare, a țesutului retrodiscal și al discului articular. Secțiunile coronale se utilizează
pentru depistarea deplasărilor laterale sau mediale ale discului articular. În secvența T2, se pot
decela anumite structuri patologice osoase și deformări ale componentelor osoase articulare din
bolile degenerative10,11
.
Artroscopia este cea mai nouă metodă de diagnostic apărută pentru afecțiunile articulației
temporomandibulare. Cu toate acestea, atroscopia nu este indicată de către cei mai mulți
clinicieni decât atunci când celelalte elemente clinice și paraclinice nu evidențiază modificări
patologice la nivelul articulației temporomandibulare72
.

28. 19
Capitolul IV
MANAGEMENTUL TERAPIEI PACIENTULUI CU SINDROM
ALGODISFUNCȚIONAL TEMPOROMANDIBULAR
4.1. Generalități
Tratamentul sindromului algodisfuncțional este extrem de complex, necesitând atât o
colaborare multidisciplinară cât și asocierea diverselor metode de abordare pentru o rată de
succes cât mai mare78,91
. Acest aspect, va fi ulterior evidențiat prin studiile realizate pe această
temă.
Patologia articulației temporomandibulare ce generează apariția sindromului
algodisfuncțional cuprinde două mari categorii: afecțiuni intraarticulare și afecțiuni
extraarticulare.
Sindromul algodisfuncțional al articulației temporomandibulare este o afecțiune
multifactorială54,181,187
, a cărei tratament presupune în primul rând educarea pacienților. În
general principiile pe care trebuie să le respecte terapia afecțiunii, sunt aceleași ca la oricare altă
articulație de la nivelul organismului uman. Aceste principii medicale și chirurgicale necesită un
diagnostic correct, pe baza anamnezei, examenului clinic și examenele paraclinice care se
impun86
. De asemenea, stabilirea încă de la început factorul sau factorii ce au declanșat apariția
afecțiunii, reprezintă un lucru extrem de important în tratarea pacienților59,169
.
Metodele de tratament pe care le voi descrie în această teză sunt parte al unui algoritm. În
primul rând, educarea pacientului este poate cea mai importantă parte a terapiei sindromului
algodisfuncțional. Indiferent de metodele alese, dacă pacientul nu este conștient de afecțiunea pe
care o are sau nu respectă indicațiile medicului, șansa de reușită scade dramatic. Astfel dialogul
cu pacientul, prezentarea indicațiilor precum și a etapelor terapiei, a beneficiilor și riscurilor
acestora, sunt indispensabile în orice abordare terapeutică.
Terapia comportamentală reprezintă următoarea etapă a tratamentului sindromului
algodisfuncțional. În general se asociază cu prima, fiind prezentate separate strict în scop
didactic și pentru o mai bună înțelegere. Obiceiurile vicioase și parafuncțiile (în special

29. 20
bruxismul) constituie elemente cu efect nociv asupra sistemului stomatognat, pe care pacientul
trebuie să le evite cu orice preț.
Regimul alimentar reprezintă o altă etapă a terapiei. Pacientul este sfătuit cu privire la
alimentația pe care va trebui să o adopte. Acest lucru se referă în special la consistența hranei.
Un regim alimentar preponderent solid, la pacienții cu afecțiuni ale articulației
temporomadnibulare, are efecte negative asupra musculaturii cervico-faciale și implicit a
articulației temporomandibulare. Adoptarea unei alimentații constituite din elemente moi, lichide
sau semisolide, contribuie la reducerea tonusului de la nivelul musculaturii masticatorii.
Următoarea etapă se adresează tratamentului medicamentos. Acesta se poate administra
prin diferite metode, cum ar fi: aplicații locale, infiltrații locale sau pe cale orală. În cazurile mai
severe se recomandă asocierea a minim două căi de administrare. Este recomandat să se asocieze
mecanoterapia, masajul articulației temporomandibulare și electroterapia cu efect antialgic,
antiedematos și biotrofic. Terapia fizicală determină creșterea efectului antialgic; fiecare
reprezintă o etapă individuală în cadrul tratamentului complex93-4,175-6
.
Tratamentul protetic este o etapă intermediară în managementul sindromului
algodisfuncțional al articulației temporomandibulare. Acesta cuprinde manopere invazive și non-
invazive, ultimele fiind de elecție în bruxism (parafuncție), cauza principală a sindromului
algodisfuncțional. Gutierele reprezintă o lucrare protetică non-invazivă prin care se urmărește pe
de-o parte reducerea tensiunii de la nivelul musculaturii masticatorii și a articulației
temporomandibulare prin modificarea rapoartelor de ocluzie iar pe de altă parte protecția
unităților dentare în timpul contracției musculaturii mobilizatoare a mandibulei26,59
. [1][3]
Malocluziile severe pot genera tulburări ocluzale grave cu repercusiuni asupra articulației
temporomandibulare. De cele mai multe ori apar dureri și în timp zgomote articulare generând
tabloul clinic al sindromului algodisfuncțional. În aceste cazuri tratamentul de elecție este cel
ortodontic. Prin corectarea anomaliilor dento-dentare sau dento-maxilare se restabilește un
echilibru osos și muscular cu efecte benefice atât fizionomice cât și funcționale17,50,77,173
.
Ca ultimă alternativă de tratament se recurge la terapia chirurgicală. Indicațiile sunt foarte
restrânse în acest caz, fiind vorba de pacienți cu afectare articulară extrem de severă. În această
categorie se regăsesc atât luxații sau fracturi ce interesează elementele componente ale
articulației temporomandibulare cât și malocluzii severe cu un dismorfism accentuat ce necesită
intervenții de tipul chirurgiei ortognate25-6,28
.

30. 21
Colaborarea multidisciplinară este estențială în terapia sindromului algodisfuncțional de
la nivelul articulației temporomandibulare. Plurimorfismul etiologic și simptomatologic al
afecțiunii imupune de cele mai multe ori un tratament variat ce îmbină diferite specialități
medicale. O colaborare interdisciplinară de succes duce la recuperarea morfo-funcțională a
articulației temporomandibulare.
4.2. Metodele terapeutice de recuperare morfo-funcțională a articulației
temporomandibulare
4.2.1. Terapia educațională
Conștientiarea pacientului asupra metodelor de tratament în sindromul algodisfuncțional
reprezintă un prim pas extreme de important de succes. Mijloacele de comunicare alese trebuie
sa influențeze pozitiv pacientul astfel încât acesta să înțeleagă.
Obiectivele educării persoanelor ce prezintă simptomele sindromului algodisfuncțional
sunt;
- Înțelegerea beneficiilor aduse de modificările de comportament
- Conștientizarea riscurilor ce pot apărea pe viitor dacă una sau mai multe etape de
tratament nu dau rezultate
- Necesitatea controalelor periodice stabilite de către medic pentru a urmări evoluția
pacienților și pentru a indentifica apariția precoce a unor complicații59
.
4.2.2. Terapia comportamentală
Este unanim acceptat faptul că factorii psihologici joacă un rol extrem de important în
debutul și evoluția sindromului algodisfunțional, împreună cu factorii predispozanți și cu
alterările tisulare. Obiceiurile vicioase și maladaptative ale pacienților au un efect negativ ce
îngreunează terapia sindromului algodisfuncțional. Renunțarea la aceste obiceiuri reprezintă o
condiție estențială în tratamentul sindromului algodisfuncțional59
.
Mușcarea unor obiecte, cântatul la diferite instrumente muzicale suflante și posturile
vicioase din timpul somnului sau în stare de veghe, constiuie factori cu efecte negative asupra
sistemului stomatognat. Toate aceste constituie obiceiuri și poziții vicioase ce se repercută și
asupra articulației temporomandibulare17
.

31. 22
Cel mai important obicei cu efect negativ cervico-facial îl constituie bruxismul. Aceasta
este una din principalele cauze extraarticulare ce duce la apariția sindromului algodisfuncțional.
Bruxismul se definește ca fiind cea mai severă parafuncție a sistemului stomatognat, ce
presupune hiperreactivitatea mușchilor masticatori, cu repercusiuni asupra parodonțiului, a
morfologiei arcadelor dentare și ale articulației temporomandibulare26,59
.
Tratamentul bruxismului cuprinde unele etape ce coincid cu cele din terapia sindromului
algodisfuncțional lucru ce sugerează strânsa legatură între factor și afecțiune. Îndepărtarea
factorului cauzal și anume bruxismul, duce de cele mai multe ori la ameliorarea sau chiar la
dispariția simptomatologiei algodisfuncționale de la nivelul articulației temporomandibulare.
Etapele comune de tratament sunt reprezentate de terapia medicamentoasă și reechilibrarea
protetică. Acestea vor fi discutate pe larg în capitolele următoare.
Prima etapă în managementul bruxismului în constituie controlul și reducerea stresului.
Pe primul loc în etiologia bruxismului stau factorii psiho-sociali. Din acest motiv îndepărtarea
factorilor de stress constituie un obiectiv important. Reducerea stresului psihic începe încă de la
prima întâlnire cu pacientul. Acest lucru se poate obține prin realizarea unui dialog organizat,
încurajator, obiectiv și fără glume inutile sau reproșuri adresate pacientului. De asemenea
ambianța cabinetului trebuie să fie liniștită și plăcută. Reducere stresului se adresează în special
pacienților anxioși și extrem de emoționați59
.
Pacientul este încurajat pe parcusul efectuării anamnezei, să precizeze factorii de stres din
viața și activitatea sa. Medicul nu trebuie să influențeze pacientul pentru a putea obține
răspunsuri cât mai clare și corecte ale acestuia. Clinicianul trebuie să dea dovadă de mult tact și
subtilitate. De multe ori pacientul asociază stresul cu unele stări emoționale puternice din trecut.
Astfel, momentul producerii acelui impact emoțional pentru prima dată coincide cu momentul în
care pacientul a început să scrâșnească din dinți. De cele mai multe ori însă pacientul nu este
conștient de afecțiunea pe care o are din cauza bruxismului ce se manifestă în timpul
somnului59,137
.
Principala metodă de combatere a bruxismului o reprezintă gutierele dentare124
. Acestea
reprezintă și o metodă de tratament în cazul sindromului algodisfuncțional mai ales în cele în
care „factorul” etiologic este bruxismul123-4
. Gutiera reprezintă un dispozitiv interocluzal ce se
confecționeză în cabinetul de tehnică dentară după o amprentare prealabilă a arcadelor dentare.
Rolul principal al gutierei stă la baza unui mecanism neurofiziologic de relaxare a musculaturii

32. 23
cervico-faciale. Receptorii dinților de la nivel parodontal mandibular și maxilar transmit
informațiile către nervul V Trigemen în nucleul senzitiv. De aici nucleul senzitiv stimulează
nucleul motor al aceluiași nerv în vederea inhibării contracției musculaturii mobilizatoare a
mandibulei. Astfel prin evitarea excitării receptorilor parodontali prin interpoziția gutierei, se
evită contracțiile inutile ale mușchilor ridicători ai mandibulei. Totodată prin acest mecanism se
evită exercitarea unor presiuni exagerate în interiorul articulației temporomandibulare dar și
asupra suprafețelor dentare26,28,59
.
 Indicațiile și obiectivele gutierei sunt:
- Sindromul algodisfuncțional al articulației temporomandibulare
- Bruxism nocturn
- Protecția structurilor dentare în urma reabilitarilor orale protetice, ortodontice sau/și
parodontale
- Prevenirea traumatismenlor țesuturilor moi
- Bruxism diurn în cazuri mai rare
- Eliminarea rapoartelor de ocluziile
- Relaxare musculară prin stabilirea unor contacte dentare multiple și uniforme și prin
creșterea diamensiunii verticale de ocluzie
- Repunerea condililor in poziție corectă în cavitățile glenoide ce favorizează scăderea
activității musculaturii manducătoare
- Conștientizarea afecțiunii de către pacient59
.
 Principalele tipuri de gutiere
 Gutiera Michigan
Acest tip de gutieră are rolul de a reduce hipertonia musculară prin poziționarea corectă a
condililor în cavitatea glenoidă. Gutiera prezintă un relief ocluzal specific si acoperă toți dinții
maxilari. Datorită acestui relief, dinții mandibulari cu excepția caninilor vor fi în inocluzie în
timpul mișcării mandibulei de lateralitate și protruzie. Dezavantajul acestei gutiere este faptul că
nu prezintă ghidaj incisiv59
.
 Gutiera plană
Acest tip de gutieră nu prezintă relief ocluzal fiind mai ușor acceptate de către pacienți
din motive estetice. Contactele dentare se regăsesc la nivelul tuturor dinților. În unele cazuri
medicul apelează la o gutieră flexibilă, subțire și un contact redus sau chiar absent la nivel

33. 24
incisive. În cazul bruxismului sever acest lucru poate duce la perforația gutierei datorită grosimii
reduse. Dimensiune verticală optimă se obține ulterior prin corectări minime repetate59
.
 Gutiera Sved
Presupune contactul doar a dinților incisivi cu suprafața ocluzală a gutierei. Este indicată
cu predilecție în sindromul algodisfuncțional în care durerea domină tabloul clinic și în care
gutiera plană nu a avut efect. Se utilizează maxim 10-12 ore, pe timpul nopții cu predilecție și se
aplică pe arcada maxilară. Una din complicațiile purtării acestei gutiere o reprezintă intruzia
ușoară a incisivilor, lucru ce se poate evita prin controale periodice59
.
 Gutiera Shore
Sunt extreme de asemănătoare cu gutierele plane, de care se deosebesc prin faptul că
suprafețele vestibulare ale dinților sunt libere, neacoperite de gutieră și prin faptul că se extinde
înspre palat. Această caracteristică o face mai puțin vizzibilă fiind mai ușor de acceptat de către
pacienții ce trebuie să poarte gutiera pe timpul zilei59
.
 Gutiera Gelb
Acoperă dinții din zona posterioară, molarii și premolarii, de la nivelul mandibulei. Se
utilizează în terapia sindromului algodisfuncțional, în corectarea poziției mandibulei față de
maxilar și în stabilizarea ocluziei59
.
 Gutiera Krogh-Poulsen
Se utiliza în trecut la pacienții cu deplasări ale meniscului articular. În prezent se
utilizează mai rar din cauza discomfortului mărit59
.
 Gutiera folosită de Pederson
A fost utilizată în cazurile de artrită juvenilă reumatoidă pentru reducerea
simptomatologiei cu repercusiuni asupra articulației temporomandibulare59
.
 Gutierele de repoziționare
Conduce mandibula într-o poziție mai anterioară decât cea inițială. Obiectivul principal al
acestei gutiere este acela de ameliorarea durerii retrodiscale și de a repoziționarea meniscului
articular. Nu pot fi utilizate pe termen lung și pot fi atât mobile cât și fixe59
.
 Gutierele de protecție a țesuturilor orale
Sunt utilizate în cazurile severe de bruxism, pentru protecția țesuturilor dure dentare
împotriva abraziei. De asemenea se pot confecționa în așa fel încât pot oferi protecție obrajilor și

34. 25
limbii împiedicând astfel interpunerea mucoasei geniene între arcade sau exercitarea unor
presiuni pe fața orală ale incisivilor de către limbă59
.
 Gutierele combinate
Sunt utilizate în cazuri de edentații reduse în care sunt montați dinții lipsă. Există foarte
multe combinații posibile între o gutieră și aparate ortodontice. Dacă în cazul unei edentații
reduse se adaugă dinții lipsă într-o gutieră Shore, aceasta se poate utiliza o perioadă determinată
de timp ca o proteză partial59
.
 Gutiera de miorelaxare (FLOS)
Suprafața ocluzală ale acestor gutiere este plană astfel încât sa se realizeze cât mai multe
contacte cu dinții antagoniși iar relieful din zona caninilor să permită dezangrenarea dinților în
timpul mișcărilor antero-laterale ale mandibulei, cu contacte dentare. Se confecționează atât prin
metoda indirectă cât și prin cea a combinării termoformării ce presupune aplicarea acrilatului
autopolimerizabil transparent. Se utilizează pe o perioadă limitată de timp având un rol de
relaxare musculară înaintea altor metode de tratament59
.
 Gutiera de repoziționare (MARES)
Prezintă anumite riscuri care trebuie prezentate pacientului. Din această cauză pacienții
selectați pentru a purta acest timp de gutieră trebuie să îndeplinească următoarele condiții
(elaborate de Lundh și Westesson, 1989):
- Dispariția gnatosoniei la poziționarea mandibulei în relație centrică;
- Deplasarea mandibulei înspre anterior în vederea eliminării gnatosoniilor trebuie sa fie de
minim 2 mm;
- Zgomote articulare mai recente de un an;
- Prezența cracmentului reciproc – atât la începutul deschiderii gurii cât și la sfârșitul
inchiderii.
Principala complicație ce poate să apară în urma utilizării acestui tip de gutieră este reprezentată
de alterarea ireversibilă a ocluziei dentare59
.
 Gutiera de stabilizare (STAS)
Sunt asemănătoare cu gutierele de miorelaxare cu deosebirea că prezintă indentații ce
stabilizează ocluzia.
Efectele terapiei prin gutiere în sindromul algodisfuncțional al articulației
temporomandibulare sunt maxime în special în cazurile în care simptomatologia dureroasă are o

35. 26
intensitate moderată sau ușoară. Acestea determină redistribuirea forțelor musculare, stabilizarea
articulară, eliminarea interferențelor ocluzale, interferă cercul vicios format și modifică relația
dintre condil și cavitatea glenoidă59
.
4.2.3. Terapia alimentară
Alimentația reprezintă un factor important ce trebuie avut în vedere în cursul terapiei
fiecărui pacient cu sindrom algodisfuncțional. Forțele masticatorii ce iau naștere în actul
masticației sunt direct proporționale cu consistența alimentelor. Astfel presiunea de la nivelul
parodonțiului și implicit de la nivelul articulației temporomandibulare este crescută atunci când
regimul alimentar este preponderant solid. Acest lucru este nefavorabil mai ales atunci când
există afecțiuni odontale, parodontale și ale articulației temporomandibulare84
.
Pe parcursul diferiteor metode de tratament ale sindromului algodisfuncțional se
recomandă pacieților modificarea regimului alimentar solid cu unul preponderant semisolid și
lichid. Astfel se evită generarea unor forțe masticatorii excesive încetinid sau chiar oprind
procesul de vindecare. Articulația temporomandibulară reprezintă determinantul posterior al
oricăror mișcări ale mandibulei fiind influențată de forțele musculare ce iau naștere în momentul
actului masticator84
.
Modificarea regimului alimentar constituie un punct de plecare extrem de important în
terapia sindromului algodisfuncțional. Pacientul trebuie să conștientizeze necesitatea respectării
acestei etape de tratament fără de care șansele de recuperare morfo-funcțională a articulației
temporomandibulare scad dramatic.
4.2.4. Terapia medicamentoasă
Are ca obiectiv principal ameliorarea simptomatologiei sau a unor factori etiologici ai
sindromului algodisfuncțional acționând asupra;
- Hipercontracției muscular;
- Inflamației;
- Anxietății;
- Depresiei;
- Stresului59,145
.
Include trei căi principale prin care substanțele medicamentoase pot acționa la nivelul
articulației temporomandibulară: calea orală, calea locală (aplicații topice) și infiltrații locale.

36. 27
A. Calea orală
a) Analgezicele
Scara analgezică concepută în 1980 de OMS descrie pașii de folosire a terapiei
analgezice în funcție de intensitatea durerii. Durerea fiind de trei tipuri (ușoară, moderată și
severă conform VAS - visual analogue scale) se pleacă de la această premisă în clasificarea
medicației antalgice pe trei trepte:
- Treapta I – analgezice neopioide: Aspirina, Metamizol, Paracetamol și A.I.N.S
- Treapta II – analgezice opioide ușoare: Codeina, Tramadol
- Treapta III – analgezice opioide puternice.
În terapia medicamentoasă orală a sindromului algodisfuncțional se utilizează doar
analgezicele din treapta I. Acestea sunt medicamente ce acționează simptomatic-patogenic, în
afecțiuni cu durere de intesitate ușoară sau moderată, nevralgii, artralgii, mialgii, luxații51
.
o Aspirina (acidul acetil salicilic)
Are un efect analgezic, antiinflamator, antipiretic și antiagregant plachetar. Se
administrează oral pentru efectele analgezic, antiinflamator, antipiretic, maxim 3-4g/zi în 3-4
prize. Doza este mai mică pentru efectul antiagregant plachetar 75-100 mg/zi o singură priză.
Efectele adverse sunt în principal gastrice, reprezentate de grețuri, vărsături, epigastralgii și
microhemoragii gastrice. Aceste efecte sunt ameliorate prin folosirea preparatelor tamponate sau
solubile și după masă. Poate favoriza reacții alergice cutanate cu agravarea astmului și
hemoragiile. La copii poate induce sindromul Reye. Contraindicațiile acidului acetil-salicilic
sunt: ulcer gastro-duodenal, gastrite, diateze hemoragice, ultimul trimestru de sarcină,
antecedente de alergie la salicilați sau de astm la salicilați51
. [19]
o Metamizolul
Este un analgezic puternic dar și antipiretic și antispastic. Se indică în toate tipurile de
dureri și se administrează oral 0,5 g de 2-3 ori pe zi. Efectele adverse posibile sunt reacțiile
anafilactice (bronhospasm, alergii cutanate, șoc anafilactic). Hipotensiunea arterială apare în
cazurile administrării prea rapide i.v. Metamizolul a fost retras, recent în mai multe țări iar dacă
se opteză pentru folosirea lui se poate utiliza dar pe un interval scurt de timp și în doze cât mai
mici51
.

37. 28
o Paracetamolul
Acțiunea sa analgezică este asemănătoare acidului acetil-salicilic. Nu are acțiune
antiinflamatoare ci doar antalgică și antipiretică. Se administrează oral 0,5 g de 3-4 ori/zi maxim
4-6 g/zi. Are efecte hepatotoxice (în special la alcoolici, la pacienți cu boli cronice hepatice sau
când se administrează i.v sau pe stomacul gol). Alte efecte adverse ale utilizării paracetamolului
în terapia medicamentoasă a sindromului algodisfuncțional pot fi: erupțiile cutanate, neutropenia,
pancreatita acută în administrările cronice pe o perioadă îndelungată de timp și purpura
trombocitopenică51
.
b) Antiinflamatoarele nesteroidiene
Aceste medicamente au un efect puternic antiinflamator și antipiretic. Efectul analgezic
este moderat. În sindromul algodisfuncțional se pot asocia antiinflamatoarele cu administrare
orală cu cele aplicate local cuanat sub formă de gel, cremă sau unguent. Antiinflamatoarele
nesteroidiene se împart in trei clase: neselective (Diclofenac, Ibuprofen, Ketoprofen), inhibitoare
preferențiale ale COX 2 (Meloxicam) și inhibitoare selective ale COX 2 (Etoricoxib, Celecoxib).
După administrare se recomandă protecție gastrică atât medicamentoasă cât și alimentară.
Efectele adverse, în special al antiinflamatoarele clasice, sunt reprezentate de fenomene
de iritație intestinală și gastrică. Acestea apar cu precădere în administrările prelungite pe un
fond de gastrită, eroziuni sau ulcer. Pot afecta funcția renală cu retenție hidrosalină consecutivă
dar și cea hepatică chiar ducând la o insuficiență hepatică. Se contraindică în sarcină și alăptare
sau la pacienți cu astm sau alergici deoarece sunt destul de frecvente reacțiile anafilactice12,51
.
c) Anxioliticele
Principalul medicament utilizat în sindromul algodisfuncțional, în cazuri extrem de rare,
este Diazepamul ce are un efect anxiolitic, sedativo-hipnotic, miorelaxant dar și anticonvulsivant.
J. Chaco (1973) a demostrat reducerea simptomatologiei dureroase în sindromul
algidisfuncțional și revenirea la normal a parametrilor electromiografici51,148
.
d) Antidepresivele
Amitriptilina este utilizată în dureri musculo-scheletale, bruxism nocturn, mialgii,
cefalee, arsuri orale idiopatice, glosodinie. Face parte din cadrul antidepresivelor terțiare
triciclice și se pot utiliza în cadrul sindromului algodisfuncțional cu punct de plecare psiho-
social51
.

38. 29
B. Calea locală (aplicații topice)
În sindromul algodisfuncțional, cea mai utilizată clasa de medicamente pentru aplicațiile
locale sunt reprezentate de antiinflamatoarele nesteroidiene neselective. În general se recomandă
pacienților Diclofenac unguent/gel 10mg/g aplicat local prin masarea zonei la aproximativ 0,5
cm înaintea tragusului146-7
. Acestă metodă de tratament se ascociază frecvent cu mecanoterapia și
uneori cu antiinflamatoare nesteroidiene administrate pe cale orală5,51
.
C. Infiltrațiile locale
Infiltrații locale anestezice
Principala substanță anestezică utilizată în infiltrațiile locale în cazurile cu sindrom
algodisfuncțional este reprezentată de Lidocaină (Xilina). Aceasta acționează asupra membranei
celulare cu blocarea fluxurilor ionice ce determină inițierea și conducerea impulsurilor nervoase..
De cele mai multe ori soluția de Xilină conține un conservant “metilparaben” ce poate determina
o reacție alergică. Alte produse conțin în plus și alt conservant numit metabisulfit de sodiu, dar
doar în cazurile în care alături de Xilină se găsește și adrenalină.
Diminuarea sau absența durerii din cadrul sindromului algodisfuncțional se poate întinde
pe o perioade de minute, ore, zile sau chiar săptămani dar efectul este întotdeauna tranzitoriu.
Altă substanță anestezică ce se poate utiliza în terapia prin infiltrații locale este reprezentată de
procaină 1-2% diluată în ser fiziologic la 0,5%. Are un efect mai puțin miotoxic decât Xilina25-
6,28,65
.
Infiltrații locale cu corticosteroizi
S-au utilizat multă vreme în trecut în terapia sindromului algodisfuncțional. În prezent se
indică în cazuri rare în care simptomatologia dureroasă domină tabloul clinic și nu permite
realizarea terapiei ocluzale, respectiv protetice. Se reazlizează la nivelul compartimentului
superior cu corticoizi cu acțiune de durată și rapidă ca B-metazonă disodiufosfat sau 3-metazonă
acetat. Se contraindică utilizarea pe termen lung deoarece duc la o atrofie condiliană prin
inhibarea osteoblastelor sau chiar la necroze ale capului condilian sau artrite infecțioase
iatrogene25-6,28
.

39. 30
Infiltrații locale cu toxină
Freud și Swartz (2002) au demonstrat eficiența infiltrației a unuia din cele opt subtipuri
de toxine aparținând bacteriei Clostridium Botulinun (BTX-A), în cazurile cu sindrom
algodisfuncțional. Administrarea se realizează prin fibrele musculare hipertrofiate ale mușchiului
maseter sau temporal. Această manoperă se poate repeta în cazul reapariției simptomelor
dureroase după 3-4 luni135,143,188
. Terapia prin infiltrație locală cu toxină botulinică se poate
asocia cu artrocenteza (în doze de 0,5 ml) sau poate fi utilizată ca monoterapie26
.
Infiltrații locale cu acid hialuronic
Din punct de vedere biochimic, acidul hialuronic face parte din grupul
glucozaminelor98,111,112
. Cu toate acesetea în mod fiziologic acesta se găsește sub formă de sare,
hialuronat de sodiu111,166
. Proprietățile sale variază în raport cu greutatea sa moleculară29,79
.
Acidul hialuronic are un rol important în menținerea homeostaziei intraarticulare
(Manfredini, et al, 2010)108
. Acțiunea acestuia se bazează pe capacitatea polizaharidelor de a se
conecta între ele formând o rețea cu un grad ridicat de vâscozitate, obținându-se astfel un efect
de „amortizare” a forțelor23,36
. Pe lângă acest rol, acidul hialuronic are efect antiinflamator186
,
analgezic, lubrifiant și activează un proces intrinsec de regenerare a țesutului cartilaginos9,36
. De
asemenea stimulează producția endogenă de acid hialuronic, lucru realizat de către membrana
sinovială58,61
, componentă a articulației temporomandibulare (Manfredini, et al, 2010)108
. Un alt
rol al acidului hialuronic este reprezentat de favorizarea nutriției a cartilajului și discului din
zonele vascularizate ale articulației temproromandibulare (Coronado et al, 2015)41
.
În urma unui studiu realizat de Manfredini et al,108
în 2010 s-a înregistrat, după efectuarea
infiltrației locale cu acid hialuronic exogen, o scădere a IL1-ß și TNF-α, oprind astfel evoluția
afecțiunii. Astfel acidul hialuronic nu are doar un efect mecanic de lubrifiere împiedicând
fricțiunea ci și un rol de mediator al inflamației prin împiedicarea eliberării factorilor
proinflamatori, reglarea activității proteolitice al plasminogenului și reducerea activității
metalproteazelor79,108
.
Cele mai utilizate doze de acide hialuronic exogen sunt 0,5%, 1% și 1,5%109
. În cazul
infiltrației la nivelul articulației temporomandibulare protocolul utilizat este cel de unică doză
administrată, ce se poate repeta la un interval de 6 luni. Din punct de vedere al greutății

40. 31
moleculare, acidul hialuronic exogen este de trei tipuri: cu greutate moleculară mică,
intermediară și mare. În literatura de specialitate nu se descriu diferențe între cele trei variante, în
ceea ce privește ameliorarea simptomatologiei din cadrul sindromului algodisfuncțional40,79
.
În concluzie utilizarea acidului hialuronic exogen în cadrul sindromului
algodisfuncțional, reprezintă o temă de actualitate, pe care am studiat-o si aplicat-o ca terapie în
trei cazuri clinice, cu efecte favorabile și de lungă durată. În niciunul din cazuri nu s-a realizat
rapel, ca urmare a diminuării simptomatologiei clinice. Este o metodă ce încă nu se utilizează pe
o scară largă în cadrul tratamentului disfuncției temporomandibulare, dar este o temă ce stă la
baza numeroaselor studii actuale și cel mai probabil și de viitor.
4.2.5. Terapia fizicală
Este o etapă esențială în tratamentul sindromului algodisfuncțional. Obiectivele principale ale
acestei metode sunt reprezentate de:
- Reducerea inflamației;
- Reducerea transmisiei senzoriale;
- Repararea și regenerarea tisulară;
- Coordonarea și susținerea activității musculare.
Efectele principale ale fizioterapiei sunt reducerea edemului inflamator81
, a miospasmelor și
a simptomatologiei dureroase cu redarea consecutivă a funcționalității articulației temporo-
mandibulare59,175-6
.
A. Electroterapia
Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională dezagreabilă, dată de o leziune tisulară
veritabilă sau potenţială și reprezintă motivul esențial pentru care se adresează pacientul.
Electroterapia nu acţionează în mod etiologic, dar are rol de corectare asupra verigilor
fiziopatologice, determinând scăderea inflamației, a edemului, a contracturii musculare,
ameliorând tulburările circulatorii, etc. Formele de curent pe care le putem utiliza în
stomatologie sunt: curentul continuu, sub formă de galvanizare simplă sau ionogalvanizare,
curentul de joasă, medie și înaltă frecvență, laserul93-4,175-6
.
 Curentul galvanic folosește curentul continuu. Corpul uman poate fi considerat un
conductor electric de patru grade:
foarte buni conducători: sângele, limfa, lichidul cefalorahidian, corpul vitros;
II-buni conducători: muşchii, organele interne, glandele sudoripare,

41. 32
rău conductori: ţesutul nervos, ţesutul adipos, ţesutul osos, glandele sebacee,
foarte rău conducători: părul şi epiderma175-6
.
Acţiunile biologice ale curentului galvanic sunt obținute prin acțiunea curentului continuu
care trece prin țesuturi, determinând 2 tipuri de efecte: efecte polare şi interpolare. Efectele
polare apar la locul de contact cu electrozii, prin electroliză se produce acid la anod și bază la
catod. Dacă intensitatea este mare se produc arsuri și necroze. Efectele interpolare sunt
consecința modificărilor fizico-chimice de la nivel celular, bioelectroforeză, electroosmoză, care
duc la modificări ale potențialului de membrană, ale excitabilității neuro-musculare, alături de
efecte termice, etc18
. Efecte fiziologice ale curentului galvanic sunt reprezentate de acțiunea
asupra fibrelor nervoase175-6
.
Asupra fibrelor nervoase senzitive, curentul galvanic are efect analgezic, prin creșterea pragului
sensibilității tactile și dureroase, obținut la polul pozitiv. Stimularea receptorilor senzitivi
determină senzația de furnicătură, înțepătură. Acest efect se numește anelectrotonus.
Asupra fibrelor nervoase motorii, polul negativ determină scăderea pragului de excitație a
fibrelor motorii, ducând la creșterea excitabilității. Creșterea/scăderea bruscă a intensității
curentului determină contracție musculară, catelectrotonus. Efectele la nivelul sistemului nervos
central sunt vizibile la aplicațiile de băi galvanice, ascendent produce o hiperreflexie
osteotendinoasă175-6
. La nivelul sistemului nervos vegetativ, prin acțiunea apura zonei „gulerul
lui Scerbac”, din regiunea cervicală şi dorsală superioară, determină efecte excitante sau
sedative. Acţiunea asupra fibrelor vegetative vasomotorii este hiperemiantă175-6
. Efecte
terapeutice obținute la aplicarea curentului galvanic sunt: analgezic, la polului pozitiv,
electrostimulare la polului negativ, vasodilatator, biotrofic.
Modalităţile de aplicare sunt: galvanizare simplă, iontoforeza, baie galvanică parţială sau totală.
a) Galvanizarea simplă utilizează electrozi dreptunghiulari, oculari, masca Bergonier (utilizată în
pareze ale nervilor faciali, nevralgii de trigemen), guler Scerbac.
În sindromul algodisfunctional temporomandibular putem utiliza galvanizarea simplă aplicată
local, ionogalvanizarea cu xilină; atunci când sindromul algic persistă, se poate asocia baia
galvanică generală, descendentă, intensitate 1200 mA, 15 minute, cu efect sedativ175-6
.
Pentru prevenirea arsurilor şi efectelor polare, între electrozi şi tegument se aplică un strat
hidrofil din pânză, tifon, cu o grosime de 1,5 cm sau burete cu grosimea de 2 cm, ce depăşesc cu

42. 33
3 cm electrodul. Materialul nu trebuie să prezinte cute. Se înmoaie în apă distilată călduţă, şi se
sterilizează după fiecare utilizare.
Intensitatea curentului este în concordanță cu sensibilitatea la curent, se crește intensitatea
până la valoarea „prag” adică atunci apare senzația de furnicatură, înțepătură; pentru efecte
analgetice intensitatea folosită este de 0,1 mA / cm², pentru efecte antihiperestezice se folosește I
sub prag, iar pentru efecte vasodilatatoare I folosită este peste prag. Durata şedinţei este de 20-30
minute, 8-10 şedinţe o dată /zi.
b) Ionogalvanizarea este o procedură prin care se introduce o substanță medicamentoasă
transcutanat cu ajutorul curentului continuu, fiind condiționat de greutatea atomică a substanței,
puritatea soluţiei, intensitatea curentului, durata aplicării. Ionii migrează de la polii cu aceeaşi
încărcătură spre polul opus. Materialul hidrofil se imbibă cu soluţia medicamentoasă dorită175-6
.
 Curenții cu impulsuri de joasă frecvență se obțin prin întreruperea curentului
continuu, cu ajutorul aparatelor specializate. Astfel putem obține impulsuri triunghiulare,
trapezoidale, dreptunghiulare, pentru stimularea musculaturii total denervate sau normoinervate.
Tehnica folosită este bipolară, rar pentru muşchii mici, unipolară.
Aplicaţii în scop analgetic ale curenţilor de joasă frecvenţă
Efectul analgetic al curentului cu impulsuri se poate explica prin teoria „porții”. Este
mecanismul de acţiune al curenţilor diadinamici, curenţilor Trabert, curenţilor stohastici,
electroacupuncturii şi al stimulării nervoase electrice transcutanate24
.
a) Curenții diadinamici au fost aplicați pentru prima dată de Pierre Bernard în 1929. Efectele
fiziologice sunt analgezic, hiperemiant, dinamogen. Intensitatea curentului se creşte progresiv
până la vibraţii tolerate nedureroase. Formele de curenți sunt: difazat și monofazat fix, perioadă
scurtă și lungă, ritm sincopat. Electrozii, izolați în material hidrofil, se aplica la nivelul
articulatiei temporomandibulare; formula de aplicare pe care o putem folosi este: CDD hemifață
dr/stg DF2 min, PL 4 min, total 10 ședințe. Durata şedinţei este ≤ 4-8min175-6
.
b) Curenții Trabert, de ultrastimulare, sunt curenți dreptunghiulari, cu frecvență de 140 Hz,
durata impulsului de 2 ms și a pauzei 5 ms. Efectele aplicării sunt analgetice și hiperemiante.
Durata este de 20 de minute, 10 ședințe.
c) Stimularea nervoasă electrică transcutanată (TENS) sunt curenți pur analgezici, cu frecvență
reglabilă între 15-500.Hz, durata impulsului =0,05- 0,5 ms; intensitatea se crește până la apariţia

43. 34
unei senzaţii de vibraţie. Durata şedinţei 20 – 60 min. Formula de aplicare: TENS hemifață dr/stg
frecv. 140Hz, 20 min175-6
.
 Curenții de medie frecvență sunt curenţi alternativi sinusoidali cu frecvenţe cuprinse
între 1.000-100.000 Hz. Acţiune biologică respectă urmatoarele reguli: sumația temporală, adică
excitația apare după o succesisiune de oscilații, curentul trebuie să aibă o anumită intensiate și să
acționeze un timp util pentru a produce o contracție; excitația este apolară, realizându-se la ambii
poli. Contracţii musculare obținute sunt puternice, reversibile și bine tolerate (nedureroase), se
datoresc blocării durerii prin fenomenul de „încrucişare a pragurilor”. Efectele fiziologice sunt:
stimularea muşchilor sheletici normali inervaţi, a muşchilor netezi hipotoni, hiperemizant şi
resorbtiv, miorelaxant, trofic, analgetic. La aplicarea curentului interferențial, obținut prin
aplicarea a 2 curenți de medie frecvență, apare senzația de furnicătură. Se utilizează frecvențe
constante, denumite MANUAL, și frecvențe variabile, denumite SPECTRU. Formula de aplicare
în sindromul algodifunctional TM: C interferențial hemifață dr/stg M 100Hz 5min, S 0-100Hz 10
min cu efect analgezic, mioreaxant, trofic și gimnastică musculară175-6
.
 Curentul de înaltă frecvență: UNDE SCURTE, ULTRASUNET.
a) Undele scurte au urmatoarele caracteristici: frecvenţa foarte mare, produc fenomene
capacitive și inductive, încălzesc corpurile metalice şi soluţiile electrolitice, nu produc fenomene
de polarizare nu provoacă excitaţie neuromusculară. Efectele terapeutice se datoresc efectului
caloric de profunzime și anume: analgezic, hiperemiant, miorelaxant, activarea metabolismului.
Modalităţi de aplicare a undelor scurte sunt aplicațiile în câmp condensator (între cei doi
electrozi încapsulați) și în câmp inductor (zona de tratat fiind înfășurată cu un cablu în spirală
circulară). Dozele utilizate în terapie sunt: I – atermică, 5-10 W, II – oligotermică, 35 W, III –
termică, 75-100 W. Pentru stadiile acute se folosesc dozele I și II, iar în fazele cronice doza III.
În sindromul algodisfuncțional recomandăm următoarea formulă de aplicare: în afecțiunile
degenerative, unde scurte temporo-temporal DIII 10 min,; în afectarea articulară din poliartrita
reumatoidă recomandăm DII 10 min175-6
.
b) Terapia cu înaltă frecvență pulsatilă - Diapulse furnizează curenţi de înaltă frecvenţă de 27,12
megaciclii cu o lungime de undă de 11 m. Efectele aplicării diapuls sunt analgezice, favorizarea
procesului de calusare a fracturilor. Intensitatea de lucru este cuprinsă între 293-975 W.
c) Terapia cu ultrasunete utilizează vibraţiile mecanice pendulare ce depăşesc limita de percepţie
a urechii umane poartă numele de ultrasunete (US). Pot fi folosite în câmp continuu sau

44. 35
discontinuu. Efecte fizico-chimice ale US sunt: efectul termic, efectul mecanic, efectul de
cavitaţie, efectul de difuziune, efectul chimic. Principalele efecte fiziologice sunt analgezice,
miorelaxante, hiperemiante, resorbtive şi vasculotrofice175-6
.
 Light amplification by stimulated emission of radiation, pe scurt LASER-ul
reprezintă o amplificare a luminii de către emisia stimulată de radiații. Lumina laser în spectru
jos diferă de lumina obişnuită în patru moduri, este mult mai intensă, direcţionată,
monocromatică şi concentrată. Laserterapia a cunoscut o dezvoltare continuă în ultimii 10-20 de
ani. Energia luminoasă absorbită de ţesuturile pacientului declanşează modificări biologice la
nivel celular care duc la intensificarea circulaţiei sangvine locale; înlătură temporar durerea şi
rigiditatea din muşchii minori şi articulaţii; relaxează muşchii şi înlătură spasmele musculare.
Laserterapia oferă o alternativă de tratament pentru pacienții care nu au răspuns la alte terapii
convenționale. Terapia cu laser este folosită cu succes pentru a trata o gamă largă de afecțiuni
medicale, inclusiv afecțiunile musculo-scheletice, afecțiunile reumatismale (artrite, artoze,
nevralgii), afecțiunile posttraumatice (edeme posttraumatice, hematoame, rupturi musculare,
entorse, luxații, fracturi), afecțiunile neurologice (pareze, paralizii, migrene), afecțiunile
digestive, afecțiunile ORL și cele stomatologice (rinite, sinuzite, otite, paradontite, reacții
postextracții dentare, gingivite, sindrom algodisfuncțional de diferite etiologii), afecțiuni
dermatologice (abcese, furunculoze, eczeme, ulcer varicos, cicatrici cheloide), afecțiuni
cardiovasculare (hipertensiune arterială, arterita, flebita, varice), afecțiuni urogenitale (indurație
plastică de corpi cavernoși, cistita, afecțiuni ale prostatei) precum și alte indicații (insomnie,
distonie neurovegetativa, etc.). Spre deosebire de multe alte tratamente farmacologice, care
maschează durerea sau se adreseaza doar simptomelor bolii, terapia laser tratează condiția, cauza
care stă la baza apariției bolii și bineințeles promovează vindecarea. Acest lucru înseamnă că
tratametul prin laserterapie este eficient iar beneficiile oferite de această terapie sunt de lungă
durată175-6
. Terapia cu laser este și foarte ușor de aplicat, este non-toxică, nu interacționează cu
alte medicamente iar de pe urma acestei terapii nu sunt semnalate efecte adverse. Printre alte
beneficii ale laserterapiei, se enumeră: creșterea metabolismului celular, refacerea mult mai
rapidă a țesutului osos și a țesutului moale, precum și resorbția mult mai rapidă ale edemelor și a
hematoamelor. Prin folosirea acestei terapii, se consolidează și regenerarea nervoasă și de
asemena are loc o îmbunătățire a producției de colagen asociată cu artrita. Lungimea de undă a
radiațiilor electromagnetice, cuprinsă între 100 nanometri şi 2 milimetri este răspunzătoare de

45. 36
efectele biologice precum și aplicabilitatea practică. Efectele fiziologice constă în reducerea
intensităţii durerii, prin stimularea descărcării de beta-endorfine, creșterea fluxului sangvin cu
creșterea temperaturii locale. La nivel celular are loc creșterea metabolismului, creșterea sintezei
de ATP; toate acestea duc la intensificarea sintezei de protein și ADN. Prin efectele asupra
potențialului de membrană, este influențat transferul de ioni de Na, Cl, K. Durata de aplicare a
laserului este scurtă, însă cu efecte antialgice sunt rapide; mai mult decât atât nu are efecte
secundare.Uneori pacienţii pot prezenta un uşor discomfort după tratament, efect care dispare
după 24 – 48 ore175-6
.
B. Aplicații locale de agenți termici
 Terapia prin căldură superficială
Se poate realiza prin radiații (infraroșii) sau prin factori de conducție (parafina, prișniț
fierbinte), pe o perioadă de aproximativ 15 minute, ce determină creșterea temperaturii locale la
42℃26
.
 Crioterapia
Necesită o atenție sporită din partea specialistului, fiind utilizată în limitările antalgice ale
deschiderii gurii. O complicație posibilă este amplificarea simptomatologiei dureroase articulare
dacă este utilizată gheața26
.
C. Kinetoterapia sau mecanoterapia
Obiectivele principale ale kinetoterapiei sunt obținerea relaxării musculare și
redobândirea mișcărilor normale a mandibulei în dinamică și a poziției corecte față de maxilar în
repaus. Îndeplinirea acestor obiective duce la diminuarea sau chiar dipariția zgomotelor
articulare și a durerii. Mecanoterapia presupune efectuarea unor exerciții zilnice de către pacient
în asociere sau nu cu alte metode de tratament (de ex. Asocierea mecanoterapiei cu aplicațiile
locale de antiinflamatoare nesteroidiene sau/și fizioterapia) 102,105,107,175
.
Exemple de exerciții:
- Deschiderea largă a gurii cu păstrarea buzelor în contact. Această poziție se menține 10
secunde, timp în care pacientul își deplasează limba de la dreapta la stânga până în
dreptul molarilor și de sus în jos între incisivii superiori respectiv inferiori. Poziția
mandibulei trebuie să fie fixă iar acest exercițiu se repetă de 10-15 ori;71
- Pacientul se așează la masă pe un scaun, coatele pe masă iar capul este sprijinit de mâini
intr-o poziție cât mai comodă. Pentru efectuarea unui exercițiu cât mai corect se

46. 37
recomandă plasarea unei oglinzi în care pacientul poate să își urmărească mișcările pe
care le va efectua. Pe mijlocul acestei oglinzi se trasează o linie dreaptă. De asemenea
acest exercițiu necesită și un ceas cu secundar. Pacientul depărtează buzele până în
momentul în care se decelează linia interincisivă superioară sau inferioară. Se execută 10
deschideri și închideri ale gurii cu mențiunea că linia interincisivă să fie tot timpul
suprapusă peste linia verticală desenată pe oglindă. Apoi pacientul execută protruzia
maximă a limbii urmată de o mișcare stânga-dreapta, de la un colț la celălalt al gurii.
Următoarea poziție pe care pacientul o va face este cu fruntea sprijinită în palme, lăsând
mandibula hipotonă, liberă. Scutură capul iar mandibula va pendula liber timp de 20 de
secunde. Acest exercițiu se recomandă a fi executat de câte 10 ori de 3 ori pe zi71
.
D. Masajul articulației temporomandibulare constiutie un lucru la fel de important ca și
efectuarea exercițiilor mai sus enunțate. Acesta se poate realiza prin mai multe tipuri de mișcări:
- Masajul sub pomete și pe tâmplă cu vârful degetelor;
- Masajul pometelui între degetul mare și arătător timp de 3 minute urmate de 1 minut de
pauză;
- Masajul tâmplelor cu podul palmelor;
- Masaj de la tâmplă la frunte cu vârful degetelor;
- Masaj cu degetele mari sub și înapoia unghiului mandibular;
- Masaj sub și înapoia pavilionului auricular cu degetul arătător;
- Masaj cu degetul arătător pe marginea posterioară a ramului mandibular71
.
Primele semne de ameliorare a simptomatologiei sindromului algodisfuncțional apar după
aproximativ 8-10 zile. Aceste exerciții se pot efectua ori de câte ori pacientul are puțin timp liber
și se recomandă asocierea lor cu masajul articulației temporo-mandibulare. Pe parcursul
perioadei de timp în care se efectuează ședințele de exerciții, pacientul trebuie să aibe în vedere
următoarele aspect extrem de importante:
- Evitarea deschiderii largi a gurii, cu excepția exercițiilor;
- Se evită strigătul, cântatul și râsul cu gura larg deschisă;
- Evitarea mușcării alimentelor solide;
- În timpul căscatului se recomandă sprijinirea mentonului71
.

47. 38
71
Fig.1. Masajul pometelui între Fig.2. Masaj sub pomete și Fig.3. Masajul tâmplelor cu
degetul mare și arătător 3 minute tâmplă cu vârful podul palmelor
urmate de 1 minut pauză degetelor
Fig.4. Masajul de la tâmplă la Fig.5. Masajul cu degetele mari Fig.6. Masaj sub și înapoia
frunte cu vârful degetelor dedesubt și înapoia unghiului pavilionului auricular cu
mandibular degetul arătător
E. Acupunctura
Există mai multe teorii cu privire la mecanismul de acțiune al acestei metode de tratament. În
primul rând se presupune că acul induce o stimulare nedureroasă, ce duce la împiedicarea
transmiterii semnaului către măduva spinării. Aceasta poartă numele de teoria porții de control.
Alte ipoteze se bazează pe:
- Reechilibrarea influxului de ioni;
- Propagarea undelor alfa (ce duc la relaxare și reducerea stresului);
- Eliberarea endorfinelor de la nivelul glandei pituitare ce determină inhibarea senzației
dureroase26
.

48. 39
4.2.6. Tratamentul protetic
Ocluzia dentară reprezintă relația care se stabilește între dinții celor două arcade dentare. În
sindromul algodisfuncțional, analazia rapoartelor de ocluzie are un rol determinant în stablirea
planului de tratament. Adesea pacienții cu dureri la nivelul articulației temporomandbulare
asociate sau nu cu zgomote sau latero-devieri ale mandibulei, prezintă rapoarte de ocluzie
modificate22,26,59,
.
Stabilitatea ocluzală este depinde de trei factori fundamentali;
- Determinantul anterior – dentar;
- Determinantul posterior – articulația temporomandibulară;
- Determinantul funcțional – neuro-muscular59
.
Perturbarea sau apariția oricăror modificări la unul din acești trei factori, determină apariția
ocluziei instabile59
.
Tratamentul protetic face referire, în cazurile cu sindrom algodisfuncțional, la terapia
ocluzală59,168
. Obiectivele principale ale acesteia sunt reducerea hiperreactivității musculare
provocate de stres pe de o parte, iar pe de altă parte de ocluzia instabilă și stabilirea unei ocluzii
cu rapoarte normale. Terapia ocluzală se adresează oricărei manopere ce determină modificarea
contactelor dento-dentare și/sau a poziției mandibulei. Aceasta poate fi de două tipuri și anume:
terapie ocluzală reversibilă și ireversibilă.
a) Terapia ocluzală reversibilă se referă la modificarea temporară, prin repoziționarea
mandibulei, a rapoartelor ocluzale și a relației condil-disc-glenă. Acțiunea se reflectă asupra
ștergerii mișcărilor reflexe vechi date de contactele dentare anormale. Acest lucru determină
diminuarea presiunii intra-articulare și relaxarea musculară cu dispariția consecutivă a
simptomatologiei dureroase. Dispozitivele protetice ce se pretează acestei categorii sunt
gutierele, despre care am discutat în cadrul tratamentului bruxismului22,26,59,178
.
b) Terapia ocluzală ireversibilă alterează definitiv starea ocluzală prin modificarea permanentă
a rapoartelor de ocluzie132
și/sau poziției mandibulei. Această etapă curpind manopere de tipul
șlefuirilor dentare selective, restaurări cu lucrări protetice sau tratamente odontale, cu refacerea
morfologiei coroanelor afectate de procese carioase22,26,59
.