teza doctorat oradea

1. MINISTERUL EDUCAŢIEI NAȚIONALE ŞI CERCETĂRII
ŞTIINŢIFICE
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
ȘCOALA DOCTORALĂ DE ȘTIINȚE BIOMEDICALE
DOMENIUL: MEDICINĂ
TEZĂ DE DOCTORAT
IMPACTUL CONSUMULUI DE DROGURI
ASUPRA DEBUTULUI, EVOLUŢIEI ŞI
RECĂDERILOR ÎN SCHIZOFRENIE
COORDONATOR ŞTIINŢIFIC:
Prof. Univ. Dr. Gavril CORNUȚIU
DOCTORAND:
Dr. Ioana Odette COSTACHE (HEIGEL)
ORADEA
2016
Vesselenyi Tiberiu
Aprob acest document
29/11/2016 10:57:11 UTC+02

2. 2
CUPRINS
INTRODUCERE ………………......………………………………………………..................... 6
Partea I-a
FUNDAMENTAREA TEORETICA A STUDIULUI
CAPITOLUL I. Importanţa temei luate în studiu ……………................................................. 8
I.1. Definiţia schizofreniei …...……………………………………………………….................... 9
I.2. Aspecte ale debutului și evoluției schizofreniei.....……………………………….................... 13
I.3. Definiţia consumului de droguri ………………………………………………….................... 16
I.4. Patogenia dependenţei/adicţiei .............................................……………………..................... 20
I.5. Interferenţe patogenice schizofrenie/consum de droguri ………………………….................. 24
I.6. Impactul consumului de droguri asupra debutului schizofreniei…………………...................
I.7. Aspecte curative în tratamentul schizofreniei .....................……...………………...................
26
28
I.7. 1. Tratamentul medicamentos ........................................ .....................……...……………….. 29
I.7.2. Tratamentul psihoterapeutic și intervenții psihosociale ......................................................... 36
I.8. Aspecte curative în tratamentul consumului de droguri.........…………………….................... 37
I.9. Aspecte curative a schizofreniei şi dependenţei de droguri...…………………….................... 40
Partea a II-a
CONTRIBUŢII PERSONALE
CAPITOLUL II.
II.1. Ipoteza de lucru. ………………………………………………............................................ 44
II.2. Obiective ………………………………………………...................................................... 45
CAPITOLUL III. Material şi metodă ………………………………………………................. 46
III.1. Material …………………………………………………………………………................. 46
III.1.1. Design-ul studiului ........................................................................................................
III.1.2. Caracteristicile loturilor ................................................................................................
III.1.2.A. Lotul consumator de droguri ilicite – lotul studiu...............................................
III.1.2.A.1. Distribuţia în funcţie de sex.........................................................................
III.1.2.A.2. Distribuţia în funcţie de vârstă....................................................................
III.1.2.A.3. Distribuţia în funcţie de mediu de provenienţă ..........................................
III.1.2.A.4. Distribuţia în funcţie de gradul de pregătire ...............................................
III.1.2.A.5. Consumul de droguri ..................................................................................
III.1.2.A.5.1. Droguri licite şi farmaco-dependenţa .................................................
III.1.2.A.5.2. Droguri ilicite ......................................................................................
III.1.2.A.5.3. Debutul consumului de droguri ilicite ................................................
46
47
47
47
47
48
49
49
49
50
51

3. 3
III.1.2.B. Lotul neconsumator de droguri ilicite – lot martor..............................................
III.1.2.B.1. Distribuţia în funcţie de sex ........................................................................
III.1.2.B.2. Distribuţia în funcţie de vârstă ....................................................................
III.1.2.B.3. Distribuţia în funcţie de mediu de provenienţă ..........................................
III.1.2.B.4. Distribuţia în funcţie de gradul de pregătire ...............................................
III.1.2.B.5. Consumul de droguri ..................................................................................
III.1.2.B.5.1. Consumul de droguri licite ..................................................................
III.1.2.C. Carateristicile comparative lot studiu – lot martor..............................................
III.1.2.C.1. Distribuţia în funcţie de sex .......................................................................
III.1.2.C.2. Distribuţia în funcţie de vârstă ...................................................................
III.1.2.C.3. Distribuţia în funcţie de mediu de provenienţă ..........................................
III.1.2.C.4. Distribuţia în funcţie de gradul de pregătire ...............................................
III.1.2.C.5. Consumul de droguri comparativ lot studiu – lot martor ...........................
III.1.2.C.5.1. Droguri licite şi farmaco-dependenţa...................................................
III. 2. Metode......................................................................................................................
III.2.1 Metode de evaluare ............................................................................................
III.2.1.1. Evaluarea pacienţilor din punct de vedere al schizofreniei .......................
III.2.1.2. Metode statistice ........................................................................................
CAPITOLUL IV. REZULTATE ........................................................................................
IV.1. Impactul antecedentelor heredo-colaterale asupra debutului consumului de droguri
ilicite şi a debutului schizofreniei ................................................................................................
IV.1.A. Lotul consumator de droguri – lot studiu ..................................................................
IV.1.A.1. Impactul AHC asupra debutului consumului de droguri .................................
IV.1.A.1.1. Antecedente heredo-colaterale la lotul consumator de droguri .............
IV.1.A.1.2. Vârsta medie de debut a consumlui de droguri în funcţie de AHC .......
IV.1.A.2. Impactul AHC asupra debutului schizofreniei la consumatorii de droguri .....
IV.1.A.2.1. Vârsta medie de debut a bolii în funcţie de AHC .................................
IV.1.B. Lotul neconsumator de droguri – lor martor ..............................................................
IV.1.B.1. Impactul AHC asupra debutului schizofreniei la neconsumatorii de droguri .
IV.1.B.1.1. Antecedente heredo-colaterale la lotul neconsumator de droguri .........
IV.1.B.1.2. Vârsta medie de debut a bolii în funcţie de AHC .................................
IV.1.C. Impactul AHC asupra debutului schizofreniei comparativ lot studiu – lot martor ....
IV.1.C.1.1. Antecedente heredo-colaterale comparativ lot studiu – lot martor ...............
IV.1.C.1.2. Vârsta medie de debut a bolii în funcţie de AHC comparativ lot studiu –
lot martor .........................................................................................................................
IV.2. Impactul consumului de droguri asupra debutului schizofreniei ........................................
IV.2.1. Vârsta de debut a schizofreniei comparativ lot studiu – lot martor ............................
IV.2.2. Corelaţia dintre vârsta de debut a consumului de droguri şi debutul schizofreniei.....
IV.3. Influenţa consumului de droguri ilicite asupra evoluţiei schizofreniei pe termen lung ......
IV.3.A. Lotul consumator de droguri .....................................................................................
IV.3.A.1. Numărul recăderilor la consumatorii de droguri .............................................
IV.3.A.2. Numărul zilelor de spitalizare...........................................................................
IV.3.B. Lotul neconsumator de droguri ..................................................................................
IV.3.B.1. Numărul recăderilor la neconsumatorii de droguri ..........................................
52
52
53
53
54
55
55
56
56
56
57
57
58
58
58
58
58
59
61
61
61
61
61
62
63
63
64
64
64
65
66
66
67
67
67
68
69
69
69
70
71
71

4. 4
IV.3.B.2. Numărul zilelor de spitalizare la neconsumatorii de droguri ...........................
IV.3.C. Lotul consumator de droguri comparativ cu lotul necosnumator de droguri .............
IV.3.C.1. Numărul recăderilor comparativ lot studiu – lot martor ..................................
IV.3.C.2. Numărul zilelor de spitalizare comparativ lot studiu – lot martor ...................
IV.4. Impactul consumului de droguri ilicte asupra evoluţiei pe termen scurt – ultima
internare .......................................................................................................................................
IV.4.A. Evoluţia pacienţilor consumatori de droguri .............................................................
IV.4.A.1. Evaluarea cu scala PANSS ..............................................................................
IV.4.A.1.1. Simptomele pozitive ..............................................................................
IV.4.A.1.2. Simptomele negative .............................................................................
IV.4.A.1.3. Simptomele generale .............................................................................
IV.4.A.1.4. Valorile medii ale scorurilor PANSS ....................................................
IV.4.A.2. Severitatea bolii la internare ............................................................................
IV.4.A.3. Prognostic la internare .....................................................................................
IV.A.4.4. Tratamentul ......................................................................................................
IV.4.A.4.1. Tratamentul cu neuroleptice ..................................................................
IV.4.A.4.2. Tratamentul asociat ...............................................................................
IV.4.A,4.3. Efectul tratamentului .............................................................................
IV.4.A.5. Nivelul de ameliorare ......................................................................................
IV.4.A.6. Capacitatea de muncă ......................................................................................
IV.4.A.7. Integrarea socială .............................................................................................
IV.4.B. Evoluţia pacienţilor neconsumatori de droguri ..........................................................
IV.4.B.1. Evaluarea cu scala PANSS ..............................................................................
IV.4.B.1.1. Simptomele pozitive ..............................................................................
IV.4.B.1.2. Simptomele negative .............................................................................
IV.4.B.1.3. Simptomele generale .............................................................................
IV.4.B.1.4. Valorile medii ale scorurilor PANSS ....................................................
IV.4.B.2. Severitatea bolii ...............................................................................................
IV.4.B.3. Prognostic la internare .....................................................................................
IV.4.B.4. Tratamentul ......................................................................................................
IV.4.B.4.1. Tratamentul cu neuroleptice ..................................................................
IV.4.B.4.2. Tratamentul asociat ................................................................................
IV.4.B.4.3. Efectul tratamentului .....................................................................
IV.4.B.5. Nivelul de ameliorare .......................................................................................
IV.4.B.6. Capacitatea de muncă ......................................................................................
IV.4.B.7. Integrarea socială .............................................................................................
IV.4.C. Evoluţia pacienţilor comparativ lot studiu – lot martor .............................................
IV.4.C.1. Evaluarea cu scala PANSS ..............................................................................
IV.4.C.1.1. Simptomele pozitive ..............................................................................
IV.4.C.1.2. Simptomele negative .............................................................................
IV.4.C.1.3. Simptomele generale .............................................................................
IV.4.C.1.4. Valorile medii ale scorurilor PANSS ....................................................
IV.4.C.2. Severitatea bolii ...............................................................................................
IV.4.C.3. Prognostic la internare .....................................................................................
IV.4.C.4. Tratamentul ......................................................................................................
IV.4.C.4.1. Tratamentul cu neuroleptice ..................................................................
IV.4.C.4.2. Tratamentul asociat ................................................................................
72
72
72
73
75
75
75
75
77
80
83
84
85
86
86
89
91
91
92
92
93
93
93
95
98
101
102
103
104
104
106
108
108
109
109
110
110
110
111
112
115
116
117
117
117
120

5. 5
IV.4.C.4.3. Efectul tratamentului .............................................................................
IV.4.C.5. Nivelul de ameliorare .......................................................................................
IV.4.C.6. Capacitatea de muncă ......................................................................................
IV.4.C.7. Integrarea socială .............................................................................................
122
122
123
124
CAPITOLUL V. Concluzii …………………………............................................................... 125
CAPITOLUL VI. Originalitatea şi contribuţiile inovative ale tezei ......................................... 127
CAPITOLUL VII. Limitele lucrării ............................................................................................ 129
BIBLIOGRAFIE …………………................................................................................................ 130
Anexe. Lucrări publicate …………………………………………………………….................. 146

6. 6
INTRODUCERE
Schizofrenia ca boală reprezintă un ”concept” prezent mereu în gândirea
profesioniștilor și a publicului larg, fiind nucleul psihiatriei în clinică, justiție și cercetare.
Schizofrenia este o suferință psihică care debutează în general în adolescență și la
adultul tânăr, afectează 0,8-1% din populația generală adultă. Boala marchează bolnavul și
anturajul său, pentru că are natural o evoluție imprevizibilă. Intervențiile terapeutice moderne
influențează prognoza în sensul creșterii de la 3-4% la 9% a compensării clinice.
Între multiplele evidențe patogenice, cele ale modelului neurotransmițătorilor are cea
mai fundamentată argumentare experimentală și terapeutică.
Simptomatologia vizează toate domeniile psihicului și comportamentului și este atât
de variabilă încât două cazuri nu seamănă între ele.
Evoluţia schizofreniei este dependentă atât de menţinerea integrităţii şi funcţionalităţii
structurilor cerebrale (păstrarea neuroprotecţiei), de asocierea uzului de toxice, cât și de mediul
psihologic și rețeaua de suport social.
Unele ipoteze etiopatogenice privind factorii genetici şi ambientali sau rolul
substanțelor toxice în producerea unor stări psihotice (farmacopsihoze) permit o mai bună
înţelegere a afecţiunilor de tip "diagnostic dual", ce rezultă din asocierea comorbidă
schizofrenie/uz de toxice.
Descoperirea alterării severe a plasticității sinaptice a determinat o completare a
conceptelor spre un model complex (1). Excesul neurotoxic de funcționare urmat de alterări și
morți neuronale, ca segment patogenic pare a avea o rațiune în cascada patogenică.(2)
Comorbiditatea schizofrenie-abuz de droguri se ridică la alarmantul procent de 50%.
(3,4,5).
În lipsa intervenției terapeutice această comorbiditate influențează negativ evoluția
schizofreniei.
În mod logic comorbiditățile trebuiesc abordate terapeutic concomitent, fiind preferate
antipsihoticele de ultimă generație.

7. 7
Partea I-a
FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A STUDIULUI

8. 8
CAPITOLUL I. IMPORTANŢA TEMEI LUATE ÎN STUDIU
Schizofrenia este o problemă importantă de sănătate publică prin prevalență (1%) și
prin consecințele negative, economice și sociale, pe care le implică. Reprezintă o problemă
importantă pentru societate și implică costuri substanțiale peste tot în lume. Pacienţii cu
schizofrenie au rate ridicate de comorbiditate cu boli somatice severe în complicaţii şi
consecinţe, cum ar fi diabetul zaharat, bolile coronariene, fumatul, hepatita, HIV, mortalitatea
fiind mai crescută, durata medie de viață a schizofrenilor este în medie cu 15-18,7 ani mai
scurtă decât în populația generală. (6,7,8, 9, 10,11)
Suferința, pe lângă tabloul psihopatologic complex, presupune și o perturbare gravă a
organizării persoanei din punct de vedere al structurii, funcţionalităţii şi relaţionării cu
anturajul.
Pe lângă factorii genetici care au un rol evident în etiologia bolii, stilul de viaţă,
sedentarismul, alimentaţia defectuoasă, precară, influenţează starea de sănătate somatică a
acestor subiecţi, iar consumul de droguri o poate marca semnificativ.
Amploarea crescândă a consumului abuziv de droguri şi alcool la pacienţii cu
schizofrenie a fost demonstrată de o serie de studii epidemiologice efectuate în ultimele două
decenii, paralel cu creșterea consumului de droguri în societate. (4,5, 12,13).
O asociere frecventă a celor două patologii implică pentru clinicieni un efort
diagnostic şi dificultăți terapeutice (14,15).
Bolnavii cu schizofrenie și consum de droguri necesită o structură modulară
psihiatrică complexă, derivată din ambele suferințe.
De obicei secțiile de schizofrenie subestimează consumul de droguri, iar cele de
toxicomani subestimează schizofrenia(16).
Institutul Naţional de Sănătate din SUA a efectuat un studiu epidemiologic în
populaţia generală, de tipul "Epidemiologic Catchment Area Study" (ECA), 47% dintre
pacienţii schizofrenici au relatat în cursul vieţii lor cel puţin un episod de abuz sau de
dependenţă la alcool sau la un drog de abuz (17), iar 33,7% prezentau consum abuziv sau
dependenţă de alcool.
Comorbiditatea schizofrenie-consum de droguri atinge în SUA un procent de 20-30%
dintre pacienţii schizofreni, iar prevalenţa comorbidității per vitam este cuprins între 70 şi
80%, dacă luăm în considerare atât drogurile ilicite cât și cele licite (18) (Nicotina 58-90%,

9. 9
(19,20,21,22) Alcool 25-40%, Cannabis 23-53%, (23), cocaina 15-50%, Amfetamine 2-25%)
(3,24,25,26)
Studiul nostru permite acumularea de informaţii despre schizofrenie şi
comorbidităţile asociate. Am dorit să obținem o imagine mai clară asupra fenomenului
psihoză/adicție, vârsta sau sexul subiecților, mediul de provenieţă, comorbidităţile asociate,
tratamentului utilizat.
Am considerat importantă necesitatea evaluării impactului consumului de droguri
asupra evoluţiei clinice şi a frecvenţei recăderilor în schizofrenie, prin stabilirea unor corelaţii
între un lot de pacienţi diagnosticaţi cu schizofrenie şi un lot de pacienţi cu tulburări duale. La
fel de importante vor fi datele obținute în studiul nostru despre relaţia dintre caracteristicile
clinice şi socio-demografice ale lotului de subiecţi diagnosticaţi cu schizofrenie şi ale lotului
de subiecţi diagnosticaţi cu schizofrenie şi politoxicomanie, care au depăşit faza de sevraj.
I.1. Definiţia schizofreniei, date epidemiologice, etiopatogenice
Scurt istoric
Primele menționări a simptomelor similare cu cele din schizofrenie s-au identificat
încă din antichitate, dovadă stau scrierile lui Aretaeus din Cappadocia (2).
În perioada medievală comportamentul psihotic era asociat unor consecințe moraliste
sau superstițioase. Medicii arabi au perpetuat tabloul clasic al bolii, având la bază învățăturile
lui Hipocrate, Aristotel și Galenus.(27)
În medicina clasică, manifestările clinice ale schizofreniei au fost descrise de: Morel
BA (demența precoce) Kahlbaum (catatonia), Hecker (hebefrenia); Westphal (paranoia
acută), Emil Kraepelin (dementia praecox), Eugen Bleuler (schizofrenie), Kurt Schneider
(simptomele patognomice sau principale).
Definiția schizofreniei
Bleuler definea schizofrenia ”grupă de psihoze care evoluează când cronic, când în
pusee, care pot să se oprească sau să retrocedeze în orice stadiu, dar nu permit o restitutio ad
integrum” şi se caracterizează printr-o „alterare a gândirii, afectivităţii şi a relaţiilor cu lumea
de afară, având un aspect specific care nu apare în altă parte” rămâne actuală (28).
Schizofrenia (grec. schizein = a despica, a scinda, phren = minte, suflet), intră în
categoria psihozelor endogene, reprezintă o suferință multisistemică, cu un suport
neurobiologic conturat, care afectează întreaga personalitate.

10. 10
Schizofrenia se articulează simptomatologic, sindromologic și patogenic cu alte
tablouri clinice, descrise analitic de către psihiatria clasică. Toate împreună formează o grupă
de tablouri psihopatologice, care își intersectează aria de exprimare clinică.
Tulburările de tip schizofren presupun o simptomatologie complexă atât negativă cât
și pozitivă, conștiința rămânând clară, iar capacitatea intelectuală menţinută, dar este posibilă
instalarea în timp a unor deficite cognitive.
Sistemele moderne de clasificare ICD-10 (a zecea editie a Clasificarii Internationale a
bolilor-International Classification of Diseases) al Organizației Mondiale a Sănătății - WHO
și DSM-V(a cincea editie al Manualului de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale al
Asociatiei Americane de Psihiatrie), permit stabilirea unui consens internațional.
ICD-10 clasifică schizofrenia (29):
- Schizofrenia. Tulburări Schizotipale și Tulburări Delirante (F20-F29)
F.20. Schizofrenia.
F.21. Tulburare schizotipală.
F.22. Tulburări delirante persistente.
F.23. Tulburări psihotice acute și tranzitorii.
F.24. Tulburare delirantă indusă.
F.25. Tulburări schizoafective.
F.28. Alte tulburări psihotice neorganice.
F.29. Psihoză neorganică, fără precizări.
DSM V – an 2013, s-a procedat Kraepelian, formele clinice fiind contopite într-un
concept general de schizofrenie, evidențiindu-se însă evoluția și intensitatea simptomatologiei
spectrului schizofreniei (30).
Tabel nr. 1.1. Formele clinice de schizofrenie (27,30)
DSM V -
specificații
ICD 10 Clasificare
psihofarmacologică Crow /
Andreasen
Evoluție
Cu catatonie
Severitate
Schizofrenie paranoidă Tip I Schizofrenia cu
simptome pozitive
Schizofrenie hebefrenică
Schizofrenie simplă
Schizofrenie catatonică
Schizofrenie reziduală
Depresie post-schizofrenică
Tip II Schizofrenia cu
simptome negative
Schizofrenie nediferenţiată
Alte forme de schizofrenie
Schizofrenie cenestopată
Schizofrenie fără altă precizare
Tip III Schizofrenie cu
simptome mixte

11. 11
Tabel nr. 1.2 Tulburarea schizoafectivă (27)
DSM V ICD 10
Tip bipolar Tip maniacal
Tip depresiv Tip depresiv
Cu catatonie Tip mixt
Formele clinice clasice circumscrise descriptiv:
1. Schizofrenie paranoidă
2. Schizofrenie catatonică
3. Schizofrenie hebrefenică
4. Schizofrenie simplă
5. Schizofrenie hipocondriacă
6. Schizofrenia recurentă
7. Schizofrenie grefată
8. Schizofrenie tardivă
9. Delirant de tip paranoid
10. Autist
Din punct de vedere psihopatologic schizofrenia se manifestă prin tulburări formale
de gândire, halucinații, deliruri, tulburări afective, tulburări de comportament și
dezorganizarea personalității (2, 31).
Datorită polimorfismului clinic şi evolutiv cercetătorii au încercat în ultimii ani
încadrarea simptomelor în categorii funcţionale:
 simptome pozitive: halucinaţii, idei delirante, comportament dezorganizat adică
fenomene ce reflectă o exagerare a unei funcţii normale.
 simptomele negative: aplatizarea afectivă, alogia, avoluţia şi anhedonia reprezintă un
deficit al unor funcţii normal prezente ale creierului (32).
Schizofrenia cuprinde un grup de psihoze predominant endogene, cu debut în
adolescență și tinerețe (15-35ani), care evoluează episodic sau continuu, printr-o
simptomatologie de tip:
- disociativ
- delirant de tip paranoid
- autist
urmată de diminuarea eficienței unor funcții principale ale psihismului, scăderea
nivelului personalității cu o durata mai mare de 6 luni
-tulburare stabilă de comunicare reflectând scăderea nivelului personalității

12. 12
- lipsa unei cauze organice
Diferența dintre cele două sisteme de diagnosticare a schizofreniei este că DSM V
impune o durată minimă de manifestare a simptomelor, incluzând prodromul, de aproximativ
6 luni de zile si implică deteriorarea relațiionărilor sociale, în timp ce ICD 10 solicită
existență simptomelor manifeste timp de o lună.
Aceste date sugerează că incidența și prevalența schizofreniei conform criteriilor DSM
V sunt mai reduse comparativ cu cele ale ICD 10 (29), dar prognoza este mai nefavorabilă ca
urmare a posibilității de cronicizare.
S-a estimat că incidența schizofreniei este de 0,2 0
/00, indiferent de timp , geografie și
cultură, iar prevalența de aproximativ 1%.
Până recent s-a crezut că incidența acesteia era uniformă la nivel global (33).
Momentan s-a demonstrat existența unei diferențe de cinci ori mai mare de incidență, în
anumite părți a lumii, cu rate mai mari în țările dezvoltate (33,34). Riscul mediu pe viață este
de 0,5-1%. Se admite o proporţie aproximativ egală a tulburării la ambele sexe.Vârsta de
debut la adulți este cuprinsă între 15 si 25 de ani la bărbați și între 25 si 35 de ani la femei
(35).
Suicidul la schizofrenie per vitam se ridică la 10 % dintre pacienți. Profilul
schizofrenului suicidar este bărbat singur, sub 30 de ani, fără ocupație, locuind singur, cu
episoade de depresie fără rețea de suport social (36).
Complicația cu consumul de alcool, îi face pe schizofreni agresivi, violenți, făcând
inclusiv omucideri (2,37). Manifestările violente sunt de 5 ori mai frecvente la schizofreni
faţă de cei fără tulburări psihice (38).
Dintre toți internații în secțiile de psihiatrie schizofrenii reprezintă 40%, cifra este
importantă chiar şi pentru ţările cu bugete substanţiale.
Schizofrenia a fost denumită inițial, datorită evoluției naturale dementia precox, fiind
cea mai invalidantă boală psihică și nu numai (39).
La ora actuală informaţiile verificate permit creionarea unui model patogenic
convergent, dar incomplet, cu două capete de linie.
Primul cap de linie leagă între ele datele genetice, aspectele neurodezvoltării, rolul
toxicelor şi al stresului, depopularea neuronală în episodul patologic, lărgirea ventriculului 1-
3, imposibilitatea unei “restitution ad integrum“ şi evoluţia naturală spre demenţiere (40).
Al doilea cap de linie este patologizarea raporturilor dintre sistemele biochimice de
neurotransmitere (dopamina, serotonina, GABA, glutamat, acetilcolina) (41,42,43). Această
patologizare explică până la un punct geneza simptomatologiei schizofreniei (halucinaţii,

13. 13
delir, agitaţie, comportament agresiv sau de izolare). Cele două fenomene au o dinamică
paralelă.
Componenţa genetică a fost recunoscută în numeroasele studii. Factorii de mediu
joacă de asemenea un rol important în dezvoltarea schizofreniei. Infecţiile virale şi condiţiile
perinatale ca malnutriţia, au fost recunoscute ca factori de risc (44). Sedentarismul, obezitatea
și stilul de viață influențează starea de sănătate a schizofrenilor putând accentua severitatea
simptomatologiei (45,46).
Cercetătorii cunosc de mult faptul că schizofrenia are o componentă familială și boala
este prezentă în procent de 1% în populația generală, dar prevalența ei crește până la 10%
când boala este prezentă la ambii părinți (27), dacă sunt crescuți de părinți bolnavi.
Cercetătorii presupun că mai mult de 100 de gene diferite sunt implicate în patogenia
schizofreniei, dar aceste gene nu cauzează boala prin ele însele. Acestea se împart în variante
genetice comune și variante rare (de ex. Gena proteinei „degete de zinc”, Neuregulina I,
Disbindina I , COMT, Complexul major de histocompatilbilitate, DISCI) (47).
Schizofrenii prezintă o paletă largă de deficit de neurocognitive, incluzând anomalii în
viteza de procesare, memoria de lucru, atenție, vigilență, rezolvarea problemelor de învățare,
atenție în memoria spațială. (48,49,50)
I.2. Aspecte ale debutului și evoluției schizofreniei
Primul episod de psihoză reprezintă o provocare majoră pentru psihiatri și are un
impact major asupra evoluției psihozei. Schizofrenia debutează frecvent în perioada de adult
tânăr, cu dezorganizare marcată a gândirii și comportamentului, idei delirante, halucinații,
agitație psihomotorie sau insidios cu: retragere socială, aplatizare afectivă, anxietate, depresie,
tulburări somatoforme trenante și bizare, scăderea capacității de integrare și a randamentului,
discurs tangențial, circumstanțial (48).
Un sfert (¼) dintre pacienți pot prezenta un debut acut, cu manifestări delirant
halucinatorii, sindrom catatonic, comportament auto sau heteroagresiv, fugă, piromanie,
tulburări cu componentă medico legală (24,51).
În etapa premorbidă și prodromală, pe baza studiilor neuroimagistice s-au observat
modificări cerebrale structurale: un volum hipocampic redus, reduceri ale substanței cenușii la
nivelul cortexului prefrontal, asimetrie structurală la nivel talamic, lărgire ventriculară (33).
Prin tehnici PET și SPECT s-a constatat diminuarea metabolismului glucidic și a
fluxului sanguin cerebral regional în zonele ganglionilor bazali, hipocampice, striatale și
talamice și în cortexul prefrontal (2,33).

14. 14
Schizofrenia este o afecțiune cu evoluție episodică, uneori și progresivă, subacută sau
cronică, caracterizată prin afectarea tuturor compartimentelor psihismului uman: gândire,
limbaj, percepție, afect, voință, comportament motor. La ora actuală în cazul schizofreniei nu
se poate vorbi de vindecare, în sensul eradicării potenţialului psihotic, ci doar de remisiune,
completă sau parţială (52).
Profilul evolutiv cel mai frecvent întâlnit este cel episodic, schizofrenia poate să
îmbrace un tablou clinic asemănător sau complet diferit de la un episod la altul. Schizofrenia
are o evoluție cronică cu episoade psihotice care o reactualizează sau tulburări depresive
postpsihotice cu risc suicidar crescut.
În prezent sunt recunosccute următoarele etape de evoluţie pentru schizofrenie:
 Etapa premorbidă, caracterizată prin trăsături de tip schizotipal, deficit de atenţie,
alterări ale memoriei de lucru, inabilitate relaţională socială. Peste 50% dintre pacienţi
pot prezenta semne minore neurologice (semne piramido-extrapiramidale, dismetrii,
dificultăţi de orientare stânga-dreapta). 80% din pacienții schizofreni încep utilizarea
canabisului în această fază. (53, 54, 55)
 Etapa prodromală este marcată de scăderea intensivă a capacităţilor cognitive şi
pierderea contactului cu realitatea, retragere socială.
 Primul episod psihotic este descris mai frecvent printr-o simptomatologie pozitivă
sau negativă, ori combinată în conformitate cu clasificarea internaţională (56,57).
 Remisiunea poate fi definită prin ameliorarea importantă a simptomatologiei pozitive
și negative, a relațiilor interpersonale cu posibilități reale de adaptare familială și
socială. (30).
 Reacutizarea înseamnă intensificarea simptomelor pozitive sau negative.
 Recăderea este un fenomen evolutiv constând în reapariția unor simptome acute după
o perioadă de minim 3 luni de la remisie (2).
Factorii de risc pentru episod psihotic, reacutizare, recădere sunt (27):
 Factorii psiho-sociali: mediu social defavorabil, discriminarea, emoții exacerbate,
sexul masculin (58), abuz de substanțe, aderențe scăzută la tratament, nivelul socio-
cultural redus prin înrăutățire și/sau stres, predispun la recădere. Persoanele
necăsătorite prezintă o frecvenţă de 4 ori mai mare decât cele căsătorite a tendinței la
recădere. Incapacitatea de comunicare emoţională în familie – mama schizofrenogenă
- familia cu expresie emoţională foarte ridicată, consumul de substanţe psihodisleptice
(52);

15. 15
 Alți factoride risc sunt: factori predispozanţi genetici (prezenţa tulburărilor psihotice
sau a schizofreniei la rudele de gradul I), traumatismele obstetricale cu asfixie
prelungită la naştere şi episoade convulsive febrile sau toxicozele din primul an de
viață, consumul de substanţe psihodisleptice în timpul sarcinii, anemiile severe,
discraziile sanguine;
 Debutul lent la o personalitate schizoidă, debutul înainte de vârsta de 17 ani, psihoza
netratată mult timp. (59)
 Simptome: Simptome negative: obsesii, idei delirante bizare, discernământ alterat.
Prezența mai multor factori de risc asociați cu markeri neurobiologici au impus
noțiunea de factor de risc cu semnificanţă înaltă, ceea ce justifică intervenția terapeutică
precoce cu substanţe antipsihotice.
Factorii protectivi predictivi ai unei evoluții favorabile sunt (27):
- Psiho-socio-demografici: răspuns bun la tratament, sex feminin, căsătorită, o
capacitate crescută de readaptare, bună funcționare familială și socială înaintea
debutului, gradul diminuat de exprimare emoțională în familie, comportamentul
alimentar, absenta consumului de toxice.
- Genetic: antecedente familiale de tulburări afective, lipsa schizofreniei în
antecedentele familiale.
- Debut: debutul bolii la un nivel cognitiv superior, reglare premorbidă bună, debut acut
declanșat de un eveniment al vieții, tratamentul precoce (60).
În evoluția sa, uneori cu multe episoade, schizofrenia cunoaște perioade de remisiune
și exacerbare a simptomelor cu un nivel stabil moderat sau sever al simptomelor și disabilității
(61).
Figura 1.1. Modele evolutive în schizofrenie

16. 16
Accesul tardiv la serviciile de sănătate mentală (DUP – durata psihozei netratate)
determină un răspuns diminuat sau incomplet la terapie (1) și risc crescut de recăderi în
următorii doi ani.(62)
Evoluția și recuperarea bolii depinde de aplicarea precoce a tratamentului, de asistența
acordată pentru recuperarea și refacerea capacităților anterioare.
I.3. Definiţia consumului de droguri
Inițial, drogul a fost considerat o materie primă pentru prepararea unor medicamente,
ulterior a fost considerat produs natural sau sintetic capabil să modifice patologic percepția,
gândirea și comportamentul generând dependenţă (63).
O.M.S. a precizat în anul 1967 că trebuie considerat drog “orice substanţă (având sau
nu aplicaţii medicale legitime) care face obiectul unui consum abuziv în alte scopuri decât
cele medicale”.
În cazul toxicomaniei există o dublă dependenţă, psihică, şi fizică de consumul de
drog, care nu poate fi oricând învinsă. OMS în anul 1952, sub egida ONU definește
toxicomania ”o stare de intoxicare periodică sau cronică, dăunătoare individului şi societăţii,
provocată de consumul repetat al unui drog (natural sau artificial) și reprezentată de: dorinţa
invincibilă sau nevoia de a continua consumul drogului, tendinţa de a mări dozele, dependenţa
de ordin psihic (psihologic) şi, uneori, fizic faţă de efectele drogului”.
Substanţele drogante includ în funcţie de regimul juridic (64,65,66): drogurile
propriu-zise ilicite, interzise, ilegale și, drogurile acceptate social, legale, licite, a căror
fabricare şi administrare sunt supuse controlului (alcoolul, nicotina, cafeina) și medicamentele
(67).
În funcţie de efectele psihologice pe care le produc pot fi: stimulative (amfetaminele,
metamfetaminele, cocaina, nicotina, cafeina); depresive (alcoolul, sedativele, narcoticele,
drogurile designer-ului); halucinogene (mescalina, LSD, PCP, marijuana, cannabis, haşiş,
psilocibina) (23,66,68). La acestea se adaugă un număr mare de medicamente cu potențial de
dependență utilizate singure sau în asociere cu alcoolul: preparate ce conțin aspirina,
antalgice, ca pentazocina (Fortral, Pethidina Mialgin), antiparkinsoniene (Akineton),
antidepresive, tranchilizante, hipnotice, vasoconstrictoare nazale cu acțiune simpatomimetică.
După originea produsului pot fi categorii de droguri: naturale (compuşi naturali);
semisintetice (produsele de bază conţin atât produşi naturali cât şi sintetici); sintetice
(produsele de bază se obţin prin sinteză).

17. 17
Sindromul toxicomanic (69, 70) cunoaște următoarelor etape:
 Euforia iniţială (stare tranzitorie), este caracteristică numai anumitor droguri (opiul şi
morfina). Este un fel de anestezie cu senzaţia de plutire într-o lume imponderabilă, cu
momente de “fericire”. În starea de supraexcitare a imaginaţiei, are vise stranii şi
deseori erotice;
 Intoxicația este definită clinic prin modificările psihologice, psihopatologice,
fiziologice și fiziopatologice produse de către psihotrope nemedicamentoase sau prin
abuzul de psihotrope medicamentoase. Starea de intoxicare cronică înseamnă
cumulare progresivă, în funcție de doză, timp și specificul substanței (2).
 Consumul cu risc. Noțiunea se referă la acel consum, abuziv prin cantitate și
frecvență care pune în pericol relațiile sociale, profesionale, familiale și sănătatea
consumatorului.
 Consumul nociv. Noțiunea se referă la acel consum care lezează la nivel preclinic
sănătatea individului, dar care lezare nu s-a constituit încă în entități patologice clar
delimitate.
 Toleranţa, care se instalează lent, are un caracter temporar, pentru că poate să dispară
dacă subiectul renunţă la drogul care a provocat-o. Fenomenul de toleranţă se explică
prin reacţia organismului faţă de efectele aceleiaşi doze de substanţă administrată în
mod repetat. Încetul cu încetul, organismul reacţionează mai slab, pe măsură ce are loc
o adaptare funcţională, moment în care ficatul neutralizează şi metabolizează drogul;
 Dependenţa, care este un fenomen atât fizic cât şi psihic, ce se manifestă prin
simptomele clasice de abstinenţă sau de renunţare, pe care toxicomanul le suportă
foarte greu şi cu riscul unor crize organice ori funcţionale severe, formele de
manifestare diferind de la individ la individ (70);
 Abstinenţa, care se produce la 12 - 48 ore de la încetarea administrării drogului.
Toxicomanul nu poate suporta această stare, care-i provoacă tulburări nervoase,
tahicardie, spasme viscerale şi musculare, vărsături, salivaţie abundentă, diaree şi
hipersecreţii glandulare. Astfel de manifestări sunt însoţite de simptome psihice,
insomnie, anxietate, agitaţie psihomotorie şi crize de isterie.
În plan psihic generează stări de frustare, de nesiguranţă, de instabilitate afectivă, de
inadaptare trazitorie sau de durată la exigenţele sociale, determinând respingerea şi revolta
împotriva obiceiurilor, tradiţiilor şi a sistemului de valori practicat de societate.

18. 18
Tabel 1.3. Din punct de vedere psihopatologic, enumerăm simptomatologia generată de
consumul diferitelor tipuri de droguri (71,72,73,73,74)
Substanţă Simptome
comportamentale
Simptome somatice Date de
laborator
Opiacee şi opioide:
 Opium
 Morfină
 Heroină (albă, brună)
 Meperidină (Demerol)
 Metadonă
 Pentazocină (Talwin)
Pudra de culoare albă, gri sau maron;
- se fumează si inhalează
- deasemenea se injectează
 euforie
 somnolenţă
 scăderea instinctului
sexual
 hipoactivitate
 schimbare de
personalitate, detaşare
 palid
 mioză, prurit
 greaţă,
 bradicardie
 constipaţie
 inapetent
 sclerozarea vaselor de
sânge
 hemoragii
 pneumonii infecţioase
 septicemii
 hepatite virale
 HIV
 detectată
în sânge
timp de 24
de ore de
la ultima
administra
re
Amfetamine şi alte simpaticomimetice,
inclusiv cocaină
 amfetamine/metamfetamine
- capsule inodore sau tablete
- se administrează oral sau injectat
 cocaină/cocaină crack
pudră cristalină albă, putând avea o
paletă de la alb deschis până la un alb
maroniu
 atent
 logoree
 euforie
 hiperactivitate
 iritabilitate
 agresivitate
 agitaţie
 tendinţe paranoice
 impotenţă
 halucinaţii vizuale şi
tactile
 sensibil la lumină şi
sunet
 midriază
 tremur
 halenă fetidă
 cavitate bucală uscată
 tahicardie
 hipertensiune
 scădere în greutate
 febră, convulsii
 perforarea septului
nazal (cu cocaină)
 stop cardiorespirator
 detectată
în sânge şi
urină
Canabis
 marihuana-frunze
 haşiş-răşină de canabis (joint)
 hash oil –ulei de canabis
 somnolenţă
 fatigativitate
 ochi roşii
 râde fără motiv
 mers nesigur
 ameţit
 foame permanentă
(dulciuri)
 sete permanentă
 midriază
 amnezie
 cancere cu diferite
localizări
 afecţiuni ale
sistemului
respirator,tuse,strănut
,” sunt mereu răcit”
 tulburări ale
sistemului imunitarşi
ale glandelor de
reproducere
 dificultăţi de învăţare
 detectată
în urină la
câteva ore
de la
consum
Inhibitoare ale SNC
 barbiturice
 methaqualonă (fabricată ilegal în
SUA)
 maprobamat (Equanil)
 benzodiazepine
 glutethimida (Doriden)
Tablete sau capsule , se
administrează oral, injectabil sau pe
cale rectală
 somnolenţă
 confuzie
 neatenţie
 diaforeză
 ataxie
 hipotensiune
 delir
 mioză
 detectată
în sânge

19. 19
Alcool
- etapa iniţială
-intoxicaţii/dependenţă
 logoree
 dispoziţie
schimbătoare
 atenţie slăbită
 amnezie
 judecată defectuoasă
 alterarea percepţiilor
şi emoţiilor
 distorsionarea
- vederii,
- auzului,
- coordonării
mişcărilor
 nistagmus
 faţa îmbujorată
 ataxie
 vorbire neclară
 halenă
 mahmureală
 nistagmus
 ataxie
 faţă îmbujorată
 nivel
sanguin
între 100-
200 mg/dl
 inapentenţă  ciroză
 deficit de vitamine
 afecţiuni ale
sistemului
- digestiv
-cardio-vascular
-S.N.C.
 pierderea memoriei
 risc crescut de
impotenţă
 risc mare de
supradozaj
Halucinogene:
 LSD (acid lisergic dietilamid)
 Psilocibină (mushrooms)
 Mescalina (peyota)
 DET (dietil triptalamină)
 DMT
capsule,tablete, pulbere, lichid. Se
poate găsi pe cuburi de zahăr,
aplicat pe hârtie. Se ia pe cale orală
sau injectabilă.
 durează 8-12 ore, cu
flash-back după
abstinenţă
 halucinaţii vizuale
 idei paranoice
 falsă înţelegerea
succesului şi a puterii
 tendinţe de
sinucidere/omucidere
 depersonalizare
(impresie morbidă de
itrealitate a mediului
înconjurător)
 midriază
 ataxie
 conjunctivită
hiperemică
 tahicardie
 hipertensiune
 nici unul
Phencyclidina (PCP)
„praful îngerilor”
 durează 8-12 ore
 halucinaţii
 gâmdire paranoică
 dispoziţie labilă
 asocieri libere
 poate mima
schizofrenia
 catatonie
 comportament violent
 convulsii
 nistagmus
 midriază
 ataxie
 tahicardie
 hipertensiune
 detectată
în urină
timp de 4-
6 ore de
la consum
şi persistă
7-14 zile
Alcaloizi ai beladonei halucinogene
-Atropina
-Scopolamina
Ceai din frunze de „ciumăfaie”
 confuzie
 excitare
 delir
 toropeală
 comă (delir
anticolinergic)
 tegumente calde
 eritem
 slăbiciune
 sete
 vedere înceţoşată
 gura şi faringe uscate
 midriază
 convulsie
 disfagie
 fotosensibilitate
 nici unul

20. 20
 pirexie
 hipertensiune urmată
de şoc
 retenţie de urină
Hidrocarburi volatile şi derivaţi ai
petrolului
 lipici
 benzină
 gazolină
 lac lichid
 gaz pentru brichetă
 euforie
 vorbire neclară
 halucinaţii în 50% din
cazuri
 psihoze
 conştiinţă opacă
 ataxie
 respiraţie mirositoare
 tahicardie cu posibilă
fibrilaţie ventriculară
 posibilă lezare a
-creierului
-rinichilor
ficatului
miocardului
 lezare ireversibilă a
creierului, dacă e
consumat zilnic, mai
mult de 6 luni
 relevant
să se
decopere
lezarea
ţesutului
(SGOT)
Nicotină, Alcool, Ceai  fatigabilitate
 inapetenţă
 pneumonie,
tahipnee, edem
pulmonar,
TBC,cancer)
 halenă
 scădere în greutate
 scăderea
rezistenţei la efort
 scăderea imunităţii
organismului
 alterarea mirosului
 boli
cardiovasculare
(HTA,IMA)
 boli ale aparatului
respirator (tuse,
laringită, bronşită)
I.4. Patogenia dependenţei/adicţiei
Toxicomania a devenit un flagel mondial de la sfârşitul anilor 1960, în anul 1985
existau în lume aproximativ 50 de milioane de consumatori de droguri.
Epidemiologia arată că 70 milioane de europeni au consumat canabis cel puțin odată
pe parcursul vieții. Cifrele diferitelor țări variază de la 2% la 37%. Jumătate dintre țări
raportează o prevalență între 11% și 22%.
Drogurile stimulează centrii plăcerii din creier.
Studiile asupra mecanismelor neurologice ale drogurilor relevă o acțiune comună
asupra căii dopaminergice mezocortico limbice, baza circuitului plăcerii și recompensei.
Biologia moleculară a pus în evidență existența a 5 tipuri de receptori dopaminergici
(75): D1 situați în nucleul caudat și putamen, D2 prezenți în striat și nucleul accumbens, D3
situați în nucleul accumbens, D4 prezenți în sistemul limbic, D5 situați în hipocamp.
Rezultatul abuzului de substanță este o hiperdopaminergie subcorticală:

21. 21
 Pe cale directă: creșterea concentrației de dopamină de către amfetamine, cocaină,
ectasy (76, 79)
 Pe cale indirectă: inhibiția neuronului gabaergic
Există mai multe polimorfisme ale diverselor gene care sunt răspunzătoare de
funcţionarea neurotransmiţătorilor – dopamină, serotonină și glutamat, asociate cu adicţia
(41).
Au fost identificate la om variaţii genotipice în structura receptorilor Dl ai dopaminei,
care conduc la variaţii în funcţionarea acestor receptori la nivelul spinilor dendritici ai
neuronilor din corpii striaţi, modificări responsabile de sporirea funcţiei recompensatoare a
proiecţiilor dopaminergice. Rezultatul este o creştere a sensibilităţii individului la întăriri
pozitive, predispunâdu-l la a învăţa mai repede şi mai puternic asociaţii bazate pe întăriri
pozitive (77). Cumings şi colab. (1997) (78) au probat că varianta 11 a polimorfismului D de I
a receptorului Dl (79) are rol în unele comportamente compulsiv-adictive, precum fumatul,
consumul de alcool, consumul de cocaină, mâncatul excesiv, cumpărăturile excesive şi jocul
patologic de cărţi (80). Comportamental, consumul de substanţe şi trecerea de la consum
ocazional la adicţie este mediată de aspecte, precum căutarea noului (sau căutarea de senzaţii)
şi sub-evaluarea riscului (81). Receptorul D4 al dopaminei (82) se exprimă în special în
cortexul prefrontal şi cortexul cingulat anterior, iar rolul lui este de a hiperpolariza neuronii
piramidali. Polimorfismul DRD4-7R conduce la o inabilitate a dopaminei de a-şi exercita
influenţa inhibitorie asupra neuronilor din corpii striaţi şi cortexul prefrontal, ceea ce produce
hiperex-citabilitatea acestor neuroni.
Alela met a genei COMT, precum şi polimorfisme ale genei MAOA sunt asociate cu
alcoolism, în timp ce alela Val 158 a genei COMT cu abuz de substanţă în general (alcool şi
droguri) (81). Şi polimorfismul DAT1-3R al genei care encodează transportorul dopaminei a
fost asociat cu consum de amfetamine, cocaină şi cu alcoolism (81). Aceeaşi trăsătură a
căutării de senzaţii este asociată cu activarea receptorului D2 din nucleul caudat stâng (77,83).
Catecol-O-metil transferaza (COMT) este o enzimă catabolică implicată în degradarea
unui număr de molecule bioactive; de interes principal în psihiatrie. Enzima este codificată de
gena COMT. COMT este situat (împreună cu alte 47 gene) într-un fragment al cromozomului
22q11 care ajută la eliminarea dopaminei (84). Alela Val 158 a genei COMT este asociată cu
un risc crescut de schizofrenie (85).
În cazul fumatului (86,87,88) a fost găsit un efect aditiv al genelor DRD1 şi DRD2
care produc receptorii Dl şi D2 ai dopaminei. Acest polimorfism a fost asociat şi cu adicţie de
heroină şi cu alcoolism (81).

22. 22
Blum şi colab. (1996) (89) au lansat ipoteza unui substrat biologic comun pentru unele
tulburări, precum alcoolismul, abuzul de substanţă, mâncatul compulsiv şi jucători patologici.
Autorii au găsit cel puţin o aberaţie genetică care conduce la alterări în căile recompensei. Ea
este o variantă a genei ce codează receptorul D2, numită alela Al. Receptorul D2 este codat de
o genă numită A, localizată pe braţul lung al cromozomului 11. Gena A prezintă patru
variante sau alele: Al, A2, A3 şi A4. A3 şi A4 care sunt extrem de rare. Alela Al este prezentă
la aproximativ 25% din populaţie, în timp ce alela A2 la aproape 75%. Alela Al devine,
uneori în timpul vieţii, dar în general în copilărie şi adolescenţă, responsabilă de reducerea
numărului de receptori D2. Purtătorii alelei Al au cu până la 30% mai puţini receptori D2
decât cei purtători ai A2. Cum gena A controlează producerea acestuia, datele sugerează că
alela Al este responsabilă de această reducţie. Un studiu din 1993 întreprins de Noble şi colab.
(89) a descoperit că aproximativ 52% din subiecţii cu adicţie de cocaină aveau alela Al,
comparativ cu 21% la cei fără adicţie. Subiecţii cu scoruri ridicate la scale de Căutare de
senzaţii prezintă o mai mare eliberare a dopaminei şi cuplarea ei de receptorii D2 şi D3 în
corpii striaţi (putamenul drept) atunci când joacă (90).
Unele studii au evidențiat că un nivel scăzut de monoamino-oxidază (MAO) corelează
cu : tendinţa de a consuma alcool, droguri, de a fuma, tendinţa de a se angaja în interacţiuni cu
alte persoane (chiar străine), comportamente ludice sau sexuale. Monoamino-oxidaza este
enzima ce degradează oxidativ monoaminele din spaţiul sinapotic, în special serotonină. Un
nivel crescut de MAO rezultă într-o activitate de scurtă durată a catecolaminelor asupra
neuronilor post-sinaptici, iar un nivel scăzut, este dat de efectul prelungit al acestora (91,92).
Alături de MAOA şi gena COMT encodează enzimele ce degradează catecolaminele (şi în
special dopamina) în spaţiul sinaptic. Copiii cu ADHD subtipul combinat şi cel
hiperactiv/impulsiv, precum şi pacienţii cu tulburare bipolară şi cei cu alcoolism prezintă
polimorfisme ale genei MAOA (93).
În cazul jucătorilor patologici, în care individul devine obsedat de activitatea de a
risca bani sau alte posesiuni pentru un câştig mai mare, apare într-o rată de 2% în populaţie.
Deşi este cea mai acceptată social dintre adicţii, jucătorii patologici prezintă multe afinităţi cu
abuzul de alcool şi droguri. Starea de euforie a unui jucător este similară cu cea a unui
consumator de cocaină. Jucătorii prezintă şi sentimentul de a "tânji" după senzaţia din timpul
jocului, dezvoltă toleranţă simţind nevoia să rişte sume tot mai mari pentru a simţi senzaţia de
excitaţie şi manifestă simptome de anxietate şi iritare dacă trebuie să renunţe sau nu apare
situaţia de joc (94); după Blum şi colab., 1996 (89). Un studiu din 1996 (95); după Blum şi
colab., 1996 (89) a găsit un procentaj de 50,9% al prezenţei alelei Al la jucătorii patologici.

23. 23
Cu cât este problema mai severă, cu atât este mai probabilă prezenţa acesteia, mergând până
la 76%.
Bătătorirea căilor centrilor plăcerii duce la necesitatea de doze mereu crescute (96).
Apetenţa anormală şi prelungit manifestată pentru anumite substanţe toxice sau
droguri și căutarea voluntară a efectului analgezic, euforizant sau dinamic, devine o
obişnuinţă tiranică, atrăgând după sine mărirea progresivă a dozelor și dependența
(toxicomania).
Folosirea intensivă şi prelungită a alcoolului, provoacă în organism reacţii de inducție
enzimatică, hepatică, care dduce la toleranţă paradoxală și o nevoie imperioasă de alcool,
impresionantă în cazul unei întreruperi bruşte a consumului (97,98,99).
Devin dependenţi de droguri unii tineri, din curiozitate, din dorința de a brava, prin
experienţe proprii”la modă”. Alții iau o ţigară de marijuana prin imitaţie, conformism, contra-
idealul, fenomenul de grup din mediul şcolar şi universitar (100). Unii vor să încerce senzaţii
tari, alţii cunosc dezamăgiri și dificultăţi care îi depășesc: frustrări, eşecul în viaţă, şomaj,
sărăcie, violenţă, discriminări şi fuga de realitate sub pretextul căutării unui “eu superior”.
Unii toxicomani recunosc că au început comsumul de droguri din motive absolut puerile:
“Am crezut că voi fi mai interesant în faţa fetelor”; “Dintr-o durere de dinţi” (100).
Novicele îşi supraestimează rezistenţa spunându-şi că se va putea opri la timp şi că
este foarte stăpân pe dorinţele şi actele sale. În final, toxicomanul eşuează dramatic,
pierzându-şi propria personalitate.
Francaise Fay a efectuat un studiu pe un lot de 4.846 de toxicomani, publicat într-un
număr din “Science et vie”. Dintre toxicomani 10% aveau vârste între 15 şi 19 ani, 39% între
20 şi 24 ani, 29% între 25 şi 29 ani şi 15% peste 30 ani.
Un alt studiu, realizat în Franţa, a demonstrat că 74% dintre toxicomani erau bărbaţi şi
26% femei, iar din punct de vedere al nivelului studiilor 10% aveau studii superioare, 22%
diplomă de bacalaureat, 20% studii gimnaziale şi 48% nu au absolvit ciclul primar.
Toxicomanii francezi 30% erau funcţionari, 26% muncitori, 24% şomeri şi 20% liberi
profesionişti.
Orice consumator dorește să-și facă adepţi, un drogat va atrage la consum, în medie, 3
– 5 persoane / lună.
Piaţa care furnizează drogurile, mediul care favorizează sau tolerează folosirea
drogurilor, o anumită predispoziţie individuală faţă de viciu sunt factori ce contribuie la
formarea unui toxicoman (studiile medicilor Usnos şi Iaskovitz de la Centrul de Dezintoxicare
din New York).

24. 24
Toxicomanul crede că personalitatea lui nu este înţeleasă de cei neobişnuiţi cu acest
viciu, de aceea se înțeleg mai bine drogaţii şi nu-i suportă pe cei ce nu sunt astfel.
Alte cauze ale consumului de droguri pot fi absenţa dialogului în familie şi sindromul
Presley al celor bogați, care se plictisesc după ce-şi satisfac toate plăcerile.
Unele condiţii social-economice, psihologice şi spirituale pot influenţa negativ
consumul și dependența de droguri. Sunt justificate cazurile de toxicomanie în viaţa de zi cu
zi: în ultimele faze ale cancerului, pentru reducerea durerilor atroce ale unui rănit grav. Un
gen de toxicomanie inconştientă se instalează neobservat prin tratamente (insomnii, tuse,
nevroze).
I.5. Interferenţe patogenice schizofrenie/consum de droguri
Dovezile sugerează că mecanismele de interacțiune genă-mediu sunt susceptibile să
stea la baza asocierii dintre consumul de canabis și psihoză. În ideea acestei interacțiuni,
vulnerabilitatea genetică împreună cu alți factori de risc cum ar fi stresul, pot interacționa cu
canabisul pentru a crește riscul de a declanșa psihoza (101).
Cercetătorii atrag atenția că este posibil să existe o asociere între consumul de
marijuana și schizofrenie (40).
Consumul de canabis poate induce tulburări psihotice pe termen scurt ”perceptual
disturbance” putând îmbrăca un tablou de tip paranoic, chiar și la persoanele sănătoase din
punct de vedere psihic (33). Riscul la schizofrenie și simptome psihotice este mai amplificat
la tinerii care fumează marijuana, decât cei care nu au încercat niciodată “iarba”, arată un
studiu realizat recent de cercetătorii australieni publicat în Archives of General Psychiatry
(102).
Este demonstrat că tinerii care încep să consume droguri canabice au șansa de 10 ori
mai mare de a suferi de schizofrenie sau alte tulburări psihotice mai târziu în viață, decât
persoanele neconsumatoare, iar cei care consumă sub 18 ani, prezintă un risc de 4,7% mai
ridicat decât adolescenții care consumă canabice. (2)
Schizofrenii au tendința de a se izola într-o lume interioară, fiind mai predispuși la
abuzul de substanțe decât cei sănătoși. Unii autori consideră consumul de substanțe ”o
tentativă de automedicație” ce ar permite atenuarea simptomelor premorbide.
Chiar și persoanele care au încercat o singură dată să fumeze iarba prezintă un risc cu
40% mai ridicat de a suferi de schizofrenie sau alte tulburări psihotice mai târziu în viață
decât persoanele nefumătoare, arată o analiză amplă, publicată în anul 2007 în Time.com
(110,112).

25. 25
La un studiu au participat aproximativ 100 de tineri, printre ei fiind consumatori
zilnici, dar şi bolnavi de schizofrenie, sau schizofrenici care au consumat marijuana
(104,110,112,203).
Tomografiile subiecţilor au arătat diverse anomalităţi structurale, în zonele asociate
memoriei, comparativ cu tinerii care nu au consumat drogul (40). Cei care nu au consumat au
avut la testele de memorie scoruri şi de 37 de ori mai bune decât consumatorii de marijuana.
Fumătorii avizi de marijuana suferă modificări ale cortexului, la fel ca cei bolnavi de
schizofrenie (103).
Studiul nu determină dacă marijuana are vreun rol în apariţia schizofreniei, însă
sugerează că ar putea contribui la schimbările din creier asociate bolii psihice.
Cei 100 de subiecți care au participat la studiu (104) au fost împărțiți în patru loturi. În
primul lot erau subiecți sănătoși, fără antecedente de consum de canabis, În al doilea lot
participanții sufereau de schizofrenie, dar fără consum de droguri, lotul 3 era format din foști
consumatori, iar ultimul lot era format din bolnavi de schizofrenie care au consumat canabis.
Participanții din lotul 3și 4 care au consumat marijuana au început consumul de droguri de la
vârsta de 16, 17 ani, timp de trei ani, zilnic, dar înainte de studiu nu au mai folosit drogul de
aproximativ doi ani.
Pentru a vedea efectele consumului de marijuana asupra creierului, cercetătorii acestui
studiu au analizat comparativ creierele voluntarilor folosind rezonanță magnetică.
La ambele grupuri s-au observat modificări ale creierului, dar deteriorarea cerebrală a
fost mai mare la foștii consumatori de droguri care sufereau și de schizofrenie.
Regiunile creierului alterate în urma consumului de marijuana erau implicate în
procesele de învățare, memorare, dar și motivare (61,105,106,107,108,109).
Modificările asupra creierului, care au condus la slăbirea abilităților memoriei pe
termen scurt în rândul consumatorilor sunt similare cu cele întâlnite la pacienții cu
schizofrenie.
Numeroase studii de imagistică cerebrală functională indică existența unui deficit
cortical comun care stă la baza atât deficitului cognitiv al schizofreniei, cât și al celui indus de
consumul de canabis. (24,109)
Alte studii recente au demonstrat că un consum repetat de ecstazy (metilen dioxi
amfetamine) produc modificări subtile atât funcționale cât și anomalii structurale creierului.
(24).
Studiile anterioare au descoperit o legătură între consumul de droguri și dezvoltarea
tulburării, iar rezultatele obținute în studiul de față arată că 90% dintre voluntarii foști

26. 26
consumatori, bolnavi de schizofrenie, au început să folosească drogurile înainte de
dezvoltarea afecțiunii.
Cercetătorii susțin că este nevoie de studii longitudinale ulterioare pentru a observa
dacă drogurile sunt responsabile de modificările observate la nivelul creierului și în ceea ce
privește abilitățile memoriei (105)
O altă cercetare a arătat că consumul de marijuana contribuie la creșterea numărului de
spitalizări pentru simptome psihotice în cazul pacienților care suferă de schizofrenie și la
reducerea abilităților cognitive și de socializare. S-a descoperit o legătură între consumul de
canabis și faptul că unii pacienți omit în mod regulat să își administreze tratamentul, însă, din
nou, analiza celorlalți factori de risc aproape că a anulat acest gen de asociere. O explicație ar
putea fi că efectele marijuanei variază în funcție de structura genetică a fiecărui pacient care
suferă de schizofrenie (105,110,112,199).
Profesorul Kerbs Marie-Odile Krebs, profesor de psihiatrie la Institutul Național de
Sănătate și Cercetări Medicale din Franța, împreună cu colegii au analizat 190 de pacienți,
dintre care 121 au consumat canabis și au publicat în luna iunie un studiu în cadrul căruia au
identificat două categorii distincte de persoane care suferă de schizofrenie: cele a căror boală
a fost semnificativ influențată de consumul de marijuana și cei a căror evoluție nu a suferit
nici o schimbare. În cazul a 44 de pacienți, evoluția bolii a fost puternic influențată de
consumul de marijuana. Aceștia fie s-au îmbolnăvit de schizofrenie în aproximativ o lună de
la primul contact cu drogul, fie stările psihotice s-au intensificat progresiv, odată cu creșterea
expunerii la drog (105,110,112,199).
I.6. Impactul consumului de droguri asupra debutului schizofreniei
Consumul de canabis sau droguri asemănătoare amfetaminei a fost identificat drept
factor favorizant al recidivei, dar nu s-a crezut că poate declanșa boala.
Începând cu anii 2000 mai multe studii au asociat consumul de marijuana cu
declanșarea mai devreme a psihozei. O nouă metaanaliză realizată la Universitatea din New
South Wales, Australia a căutat să demonstreze această legatură examinand 83 de studii care
au implicat peste 22.000 de participanți. Metaanaliza s-a axat și pe alți factori care ar fi putut
contribui la asocierea dintre fumatul de iarbă și instalarea timpurie a psihozei.
Meta-analiza a ajuns la concluzia că, cei care consumau marijuana au dezvoltat
afecțiuni psihotice/schizofrenie cu 2,7 ani (în medie) mai devreme decât persoanele care nu
fumau cannabis. La persoanele care au folosit orice drog ilegal psihoza s-a instalat cu doi ani
mai devreme decât la non-consumatori (110,111,112) .

27. 27
Bărbații sunt mai predispusi la consumul de droguri și la dezvoltarea mai rapidă a
afecțiuni psihotice decât femeile, preponderența subiecților de sex masculin în cercetările
anterioare ar fi putut contribui la stabilirea acestei conexiuni. Tinerii, mai ales cei care suferă
de schizofrenie, sunt mai predispuși la consumul de marijuana decât persoanele mai în vârstă,
ceea ce înseamnă că studiile anterioare ar fi putut exagera legatura iarbă-psihoză (110,113).
Cu toate acestea, analiza realizată pe 83 de studii arată că legatura persistă independent de
factorii de mai sus (110,114).
Aceste rezultate confirmă cercetările anterioare care au stabilit că fumatul de iarbă
poate fi periculos pentru oamenii care au antecedente psihotice în familie. Un alt studiu a
arătat că persoanele sensibile la canabis nu numai că au dezvoltat psihoza cu trei ani mai
devreme decât consumatorii neafectați de acest drog, ci și că aveau de trei ori mai multe rude
apropiate care sufereau de afecțiuni psihotice.
Desii unele studii nu au exclus influența consumului de tutun la pacienții cu afecțiuni
psihotice, s-a demonstrat că tutunul nu se asociază cu apariția timpurie a stărilor psihotice, dar
poate accentua severitatea simptomatologiei schizofreniei. (45,110,115,116,117)
La unul din studii, coordonat de dr. Serge Sevy, profesor de psihiatrie la Colegiul de
Medicină Albert Einstein din New York, au participat 100 de pacienți cu vârste cuprinse între
16 și 40 de ani, care sufereau de schizofrenie, jumătate dintre ei consumaseră marijuana. Sevy
și colegii săi au constatat că 75% dintre cei care au consumat canabis au început să fumeze
înainte ca boala să se instaleze. În aceste cazuri boala s-a declanșat cu aproximativ doi ani mai
devreme decât în cazul celor care nu au folosit niciodată drogul.
Când cercetătorii au analizat alți factori de risc ai schizofreniei de pildă sexul sau
nivelul educațional și socio-economic, asocierea dintre momentul instalării bolii și consumul
de marihuana a devenit irelevantă.
Numeroase studii au constatat că schizofrenia se declanșează mai devreme la bărbați,
începând de la vârsta de 15 ani, iar la femei debutează mai târziu în jurul vârstei de 25 de ani,
indiferent de consumul de marijuana (118).
Statisticile arată că adolescenții de sex masculin sunt de patru ori mai predispuși decât
fetele să devină fumători de marijuana, ceea ce poate duce la falsa asociere dintre consumul
de canabis și declanșarea bolii.
Studiile anterioare, care au vizat exclusiv persoanele de sex masculin, au evidențiat
tocmai o astfel de legătură, asociind consumul de marijuana cu apariția timpurie a stărilor
psihotice (119).

28. 28
I.7. Aspecte curative în tratamentul schizofreniei
Modalitățile de tratament în schizofrenie s-au schimbat destul de mult de-a lungul
anilor.
Având în vedere etiologia multifactorială a schizofreniei pare firesc și un abord
multidimensional, care îmbină terapia psihofarmacologică cu demersurile psihoterapeutice și
de reabilitare socioterapeutică (120).
Nu s-a putut stabili supremația unuia din demersurile amintite, terapia farmacologică
fiind indispensabilă în mai toate fazele bolii (121).
Terapia farmacologică este revoluționată de descoperirea în 1953 a Clorpromazinei,
care deschide calea neurolepticelor, răspunzând dezideratului major al cupării simptomelor
floride și sedării.
Experții au subliniat cu certitudine că nici un studiu nu a demonstrat superioritatea
unui antipsihotic asupra altuia în condițiile actuale de experimentare. Calitatea funcționării
cognitive și a reabilitării sociale ar putea marca locul fiecărui nou antipsihotic (122,123).
Plasticitatea sinaptică și neuroprotecția au devenit obiective de interes pentru
cercetările din ultimii ani, în special pentru tulburările psihiatrice asociate pierderii progresive
de țesut cerebral ca în cazul schizofreniei. Descoperirile recente arată că medicamentele
psihotrope utilizate în tratamentul acestei tulburări sunt neuroprotective și induc neurogeneza
au deschis o nouă pistă către studiul cauzelor vindecării bolilor psihice. Noțiunea de distrucție
a sistemelor de neurogeneză este cunoscută ca mecanism cheie pentru psihoză.
Planificarea unei strategii eficiente și coerente terapeutice presupune colaborarea
medicului cu pacientul și familia, adecvarea demersului la momentul bolii, luarea în calcul a
posibilelor reacții adverse, cointeresarea pacientului în planificarea terapeutică.
Etapele terapiei farmacologice, aplicate strict individualizat, trebuie să răspundă
obiectivelor imediate, dar și de perspectivă (121).
Obiectivele tratamentului schizofren sunt(2):
 Anularea sau minimalizarea simptomatologiei clinice.
 Evitarea suicidului
 Prevenirea recăderilor
 Compensarea optimă a defectelor de personalitate
 Întărirea funcției realului
 Întărirea autostimei
 Recâștigarea siguranței de sine

29. 29
 Reintegrarea familială și socială
 Reintegrarea profesională la nivelul anterior îmbolnăvirii sau, la un nivel
inferior, dacă nu se poate altfel.
 Atenuarea impactului bolii asupra aparținătorilor.
Terapia este complexă şi cuprinde două aspecte:
a) Tratamentul medicamentos.
b) Tratamentul psihoterapeutic și intervenții psihosociale
I.7.1 Tratamentul medicamentos
Mijloacele terapeutice farmacologice în tratamentul schizofreniei depind de tabloul
clinic, de stadiul bolii, de eventualele idiosincrazii anterioare și de vulnerabilitățile somatice
ale cazului.
Etapele terapiei farmacologice sunt (121):
1. Terapia de inițiere
2. Terapie de stabilizare
3. Terapia de întreținere și profilaxie a recidivelor
Fig.1.2 Etapele terapiei farmacologice (121)
Schizofrenia recunoaşte în general o evoluţie trifazică: faza acută cu o durată de 6-8
săptămâni, faza de stabilizare de 6 luni şi o fază de menţinere a stabilizării cu o durată de 1-2
ani (124,125)
În faza acută tratamentul vizează anularea simptomelor, monitorizarea tulburărilor de
comportament, realizarea unei reveniri rapide la cel mai bun nivel de funcţionare, refacerea
unei legături empatice cu cu pacientul şi o colaborare strânsă cu familia acestuia. Pentru
aceasta se întocmesc planuri de tratament pe termen scurt şi lung, cu asigurarea asistenţei
adecvate de menţinere şi urmărire a pacientului în comunitate (28, 126,127).
Agitația
psihomotorie
Faza acută
Tratament de
întreținere
Tratamentul
cazurilor
cronicizate
RECĂDERE

30. 30
Antipsihoticele clasice sunt folosite pentru orice caz nou care răspunde la tratament
fără reacții adverse inacceptabile, se poate administra și la pacienții cu evoluție îndelungată
(simptome pozitive sau negative dupa 8-10 ani de evoluție). Dacă complianța este scazută se
va alege un antipsihotic depot.
Cazurile noi pot beneficia atât de antipsihoticele clasice cât și de antipsihoticele
atipice (Risperidonă, Paliperidona, Olanzapina, Quetiapina, Amisulprid, Ziprasidona,
Aripiprazol) (128). Tot la antipsihoticele atipice se recurge la neresponsivii la neurolepticele
clasice.
În primul episod de schizofrenie, sunt acceptate următoarele strategii terapeutice în
funcţie de dimensiunea pozitivă sau negativă a simptomatologiei:
1. Neurolepticele convenţionale/clasice (Fenotiazine, Tioxantene, Butirofenonele,
Dibenzodiazepine) (129), sunt antagoniști de receptori dopaminergici D2, (130) opţiunea este
condiţionată de individualizarea simptomatologiei predominant pozitive:
• Substanțe cu potenţă antipsihotică înaltă: Haloperidolul, Flufenazina, Benperidol,
Flupentixol, Bromperidolul, Perphenazina etc.;
• Substanțe cu potenţă medie: Loxapina, Perazina, Sulpirid, Zuclopentixol etc.;
• Substanțe cu potenţă mică: Clorpromazina, Tioridazina, Levomepromazina, Pipamperon,
Prothipendyl, etc.
În tratamentul episoadelor psihotice acute, aceste medicamente ameliorează
simptomele încă din prima săptămână. Dacă după prima săptamână de tratament nu avem nici
un răspuns, există puține șanse (20%) ca simptomele să răspundă în 6 săptămâni de tratament.
Ameliorările vor fi observate pe parcursul tratamentului, cele mai importante se observă în
timpul primelor 4-6 săptămâni.
Dacă pacientul are o toleranţă bună față de neurolepticele convenţionale dar
simptomatologia persistă timp de 4-6 săptămâni, atunci se trece în etapa următoare a
tratamentului care implică fie creșterea dozelor, fie schimbarea substanţei administrate.
Doza medicamentoasă eficientă este în jurul a 300 mg la 1000 echivalenți de
clorpromazină /zi, pe o perioadă de minimum 6 săptămâni. Dozele inferioare celei de 300
echivalenți clorpromazină sunt apreciate ca ineficace terapeutic, iar cele de peste 1000 mg/zi
predispun la apariţia efectelor secundare extrapiramidale (ESE). Majoritatea studiilor
recomandă evitarea neuroleptizării rapide, deoarece nu s-a remarcat obţinerea unei eficăcităţi
terapeutice superioare, iar riscul la ESE este ridicat. (125)
Neurolepticele convenţionale pot produce sindrom neuroleptic malign (<1% din
cazuri). Un alt efect secundar major este dischinezia tardivă.

31. 31
Tabelul 1.4. Relaţia doză de antipsihotic echivalent cu 20 mg Olanzapina (131)
Antipsihotice
atipice
Echivalent
terapeutic pentru
doza orala (mg/zi)
start
mg/zi
Mentinere
mg/zi
Doza maximala
mg/zi
Amisulpirid 700 100 400-800 1000
Aripripazol 30 5 5-30 30
Clozapina 400 (12,5)25 200-500 800
Olanzapina 20 (referenta) 5 10-20 30
Paliperidona 9 3 6-9 12”off-use label”
Quetiapina IR/XR 750 100 400-800 1000”off- use label”
Risperidona 6 2 4-6 8,5
Sertindol 20 4 12-20 22
Ziprasidona 160 50 100-300 400
Antipsihotice
conventionale
Benperidol 5 0,5 1-3 3,5
Clorpromazina 600 100 300-600 600
Flupentixol 10 3 5-12 18
Flufenazina 12 3 5-15 20
Haloperidol 10 3 5-10 20
Levomepromazina 400 50 150-400 500
Perfenazina 30 8 12-24 42
Pimozid 8 2 4-6 10
Sulpirid 800 100 300-600 1000
Zuclopentixol 50 20 20-60 80
2. Neurolepticele atipice (Risperidona, Olanzapina, Amisulprid, Quetiapina,
Aripripazol, etc.) au fost create în încercarea de a reduce riscul de efecte secundare, păstrând
sau chiar mărind efectul clinic (132).
Neurolepticele atipice (NA) au proprietăți antagoniste asupra receptorilor
dopaminergici și serotonimergici 5-HT2a, de asemenea pot prezenta efecte noradrenergice,
histaminergice și colinergice.
Primul NA a fost Clozapina, care pe lângă acțiune sa de antagonist de receptor
serotonergic 5-HT2a are efecte și asupra receptorilor α-1 adrenergici, H1 histaminergici și M1
muscarinici.
În situaţia unui răspuns terapeutic bun la neurolepticele convenţionale, dar în prezenţa
ESE care nu răspund la medicaţia corectoare, se poate efectua conversia terapeutică pe o
substanţă NA.
În cazurile refractare la tratament după ce au fost încercate cel puțin două
medicamente din clase diferite (aproximativ 30% din pacienți), în doze maxim admise, cel
puțin 6 săptămâni, este indicația pentru Clozapină (133).

32. 32
În ciuda acțiunii inovatoare a clozapinei un procent mare de pacienți experimentează
simptome pozitive residuale și simptome persistente de depresie, anxietate, ostilitate. Un
număr mare de preparate sunt utilizate în combinație cu tratamentul cu clozapina. Cele mai
utilizate sunt antidepresivele, benzodiazepinele și antiepilepticele. La cei 30-40% din pacienții
necomplianți la doza terapeutică de Clozapină, se poate introduce un al doilea antipsihotic-
(„clozapina-plus”). Multiple studii relevă ameliorarea simptomelor pozitive residuale sub
terapia „clozapina-plus”, de ex. Clozapina +Amisulprid, Aripripazol, Risperidona (24,133)
Terapia de inițiere se referă la debutul maladiei sau la recădere. Se apreciază că atât
antipsihoticele convenționale cât și cele atipice sunt la fel de eficiente în dozele adecvate,
ultimele fiind mai ușor de tolerat.
Dezideratul de primă intenție este stăpânirea acuzelor floride și a agresivității. Este
preferată monoterapia, eventual ajutată de neuroleptice sedative sau de benzodiazepine
injectabile (134).
Dozele minime eficiente sunt tatonate printr-o monitorizare atentă în prima săptămână
de terapie. Alegerea antipsihoticului ține seama în primul rând de statusul psihopatologic: de
exemplu, starea de agitație, de periculozitate mare (heteroagresivitate, risc suicidal) se poate
seda cu Levomepromazină, Prometazina sau Clorpromazina precum și de benzodiazepine
injectabile (135, 136).
Un tablou florid va fi cupat cu neuroleptice incisive (Haloperidol) sau cu antipsihotice
potente (Risperidona); un sindrom catatonic cu antipsihotice dezinhibitorii (Sulpirid,
Amisulprid); simptomele negative sau de tip depresiv, sunt tratate cu Olanzapină (137).
Inițierea se face cu doze mici de antipsihotice (Haloperidol 5-10mg; Olanzapină 5-10
mg, Risperidonă 2-4mg, Sulpirid 100-200mg, Amisulprid 50-100mg, Quetiapină 50-100mg,
(138) Aripriprazol 5-10mg) și titrarea la câteva zile pentru obținerea unui efect terapeutic
maxim într-o săptămână, în absența reacțiilor adverse. Dozele eficiente ating 10-20 mg
Haloperidol, 15-30mg Olanzapina, 4-6mg Risperidonă, 400-800mg Sulpirid, 400-800mg
Amisulprid, 500-800mg Quetiapină, 15-30mg Aripripazol.
În cazul unui răspuns modest, se recurge la schimbarea pe un alt antipsihotic sau la
combinarea a două antipsihotice sau adăugarea unui anticonvulsivant (139, 140).
Episoadele acute cu risc vital crescut sunt tratate câteva zile cu antipsihotice
dezinhibitorii, dar în lipsa unui răspuns se apelează la terapia electroconvulsivantă.
Terapia de stabilizare constă în tatonarea celor mai mici doze eficiente și bine
tolerate pe o perioadă de 6 luni. Aceasta facilitează integrarea treptată socio-profesională și
preîntâmpină reizbucnirea unui puseu psihotic.

33. 33
În această perioadă devin evidente acuzele de tip negativ (apatie, abolie, anhedonie)
precum și depresia post schizofrenă (datorată conștientizării dureroase a bolii sau indusă de
neuroleptice).
Dozele de întreținere sunt 2-3mg Haloperidol; 4mg Risperidonă; 10 mg Olanzapină;
100mg Sulpirid; 400mg Amilsulprid; 400-500mg Quetiapină; 15 mg Aripripazol. Anxietatea,
insomniile pot fi cupate prin introducerea temporară a anxioliticelor, hipnoticelor.
Acuzele de tip negativ refractare beneficiază de aportul Clozapinei (100mg).
Combinarea cu antidepresiv sau recurgerea la un antipsihotic de tipul Olanzapinei
ameliorează notabil depresia (141).
Terapia de întreținere și profilaxia recidivelor au ca scop menținerea remisiunii și
prevenirea decompensărilor.
Lungimea tratamentului de întreținere util pentru prevenirea recăderilor s-a dovedit a
fi de aproximativ 2 ani pentru debut și 5 ani pentru multiple recăderi.
Se optează de regulă, pentru doza minimă eficientă (a preparatului testat în etapele
anterioare) în doză unică vesperală în cazul pacienților complianți.
Pentru cazurile noncompliante sau cu absorbție orală defectuoasă se reconandă
medicația depot, aceste medicamente (Flupentixol decanoat, Haloperidol decanoat, mai recent
Risperidonă Consta, Aripripazol- Abilify Maintena, Olanzapinpamoat, Paliperidonpalmitat,
Fluspirilen) sunt aproape ideale pentru faza de întreținere. (142,143,144)
Acestor persoane li se pot administra și antipsihotice orale dispersabile – Olanzapina
Velotab sau buvabile Risperidona.
Tabel nr.1.5 Dozele recomandate de antipsihotice (145)
Preparat T ½
(h)
Start
mg/zi
I. Episod
mg/zi
Recurent
mg/zi
Mentinere
mg/zi
Clozapina 16 25-50 150-300 400-600 400
Risperidona 15 1-2 2-4 4-6 4-6
Olanzapina 30 5-10 10-20 15-30 10-20
Quetiapina 7 50-100 300-400 500-800 400-500
Ziprasidona 6 40-80 80-120 120-200 120-160
Amisulprid 12 50-100 50-300 400-800 400-800
Aripripazol 83 10-15 10-30 15-30 15-30
În terapia farmacologică a schizofreniei este de dorit ca tratamentul să fie inițiat la
cazurile princeps cu NA. Acestea sunt preferate datorită eficacității lor bune, a tolerabilității

34. 34
acceptabile și efectelor adverse modeste. Antipsihoticele convenționale sunt preferate când
cele atipice nu au fost utile, în combinație cu acestea sau în condiții de precaritate financiară.
La antipsihoticele convenționale se utilizează dozele minime care preîntâmpină
efectele secundare extrapiramidale (EPS); dacă acestea s-au instalat, ele pot fi cupate cu
antiparkinsoniene de tipul trihexifenidil (Romparkin), biperiden (Akineton), miorelaxante.
Chiar și la antipsihoticele atipice s-au descris efecte extrapiramidale dependente de
doză (ex. Risperidona), galactoree (Risperidona, Amisulprid), creșteri ponderale (Clozapina,
Olanzapina) și sindrom metabolic (146,147,148,149,150, 151).
La persoanele supraponderale se poate comuta terapia pe preparate cu risc metabolic
scăzut (Aripripazol, Ziprasidon).
Diagnosticul precoce şi tratamentul corect al primului episod de schizofrenie sunt
factori predictivi decisivi în prognosticul pe termen lung al bolii (125).
Efectele advese terapiei medicamentoase:
1. Efectele neurologice
2. Efectele non-neurologice
Dintre efectele neurologice amintim: Sindromul Parkinsonian postneuroleptic;
Diskinezia acută; Acatisia; Sindromul neuroleptic malign; Diskinezia tardivă,(152).
Alte efecte non-neurologice:
 Efecte anticolinergice precum: uscăciunea mucoaselor, tahicardie, tulburări de
acomodare vizuală, tulburări de micţiune, constipaţie.
 Hipotensiunea arterială, ce apare prin blocarea receptorilor α-adrenergici.
 Efecte cardiotoxice: tulburari de conducere A-V, aritmii, prelungirea intervalelor QT
(153,154,155,156,157,158).
 Efecte endocrine şi metabolice: creşterea în greutate, stări dislipidemice,
hiperprolactinemiei, care determină galactoree şi amenoree secundară, scăderea
libidoului (147,148,159,160).
 Reactii alergice şi toxice: erupţii dermice de tip alergic.
 Efecte hematologice: leucopenie şi agranulocitoză (151).
 Sindromul metabolic (149,150,153,159,161, 162,163,164,).

35. 35
Tabel nr.1.6 Efectele secundare a antipsihoticelor de generația a II-a (27,34,165,166,168,169)
Medicament Efect advers principal Observații
Clozapina Agranulocitoză,
Sedare, Convulsii,
Sialoree,
Creștere ponderală,
Hiperlipidemie,
Diabet zaharat
Este singurul antipsihotic de generația
a II-a eficient asupra simptomelor
pozitive refractare; ameliorare clinică
în 30-60% din cazuri. Factor de risc
major pentru tulburările metabolice
Risperdona* Insomnie
Agitatie
EPS la doze mari
Hipersecrețe de prolactină
Dovezi de prevenire a recidivelor
Forma de administrare intramusculară
cu acțiune îndelungată își face efectul
tardiv.
Olanzapina* Sedare
Creștere ponderală
Hiperlipidemie, Diabet zaharat
Puține EPS
Factor de risc major pentru tulburări
metabolice
Quetiapină Sedare
Hipotensiune ortostatică
Ameteli, Constipație
Puține sau zero EPS
Factor de risc moderat pentru tulbrări
metablice
Amisulprid Hipersecrețe de prolactină
EPS la doze înalte
D2 și D3 specific cu selectivitate
limbică
Ziprasidonă* Insomnie
EPS la doze înalte
Nu influențează greutate
Factor de risc minim pentru tulburări
metabolice
Trebuie administrat în timpul meselor
Aripiprazol EPS reduse în funcție de doză Antagonist parțial D2
Timp de înjumătățire scurt
Factor de risc mic pentru tulburări
metabolice
Paliperidonă Insomnie
Agitatie
EPS la doze mari
Hipersecrețe de prolactină
Metabolit al risperdonei
Preparatul intramuscular cu timp lung
de acțiune administrat în fese sau braț
are debut precoce
Preparate cu administrare lunară și la
fiecare 3 luni
Azenapină EPS reduse în funcție de doză
Sedare
Administrare sublinguală
Factor de risc moderat pentru
tulburările metabolice
Lurasidonă EPS reduse în funcție de doză Factor de risc minim pentru tulburări
metabolice și alte efecte secundare
Iloperidonă* Hipotensiune ortostatică Necesită tritarea dozelor
Factor de risc moderat pentru tulburări
metabolice
Brexpiprazol* EPS reduse, ușoară creștere
ponderală
Antagonist parțial D2 dopaminergic,
aprobat de FDA în 2015
*Forma injectabilă cu perioadă lungă de acțiune este disponibilă
EPS – efecte secundare extrapiramidale

36. 36
I.7.2. Tratamentul psihoterapeutic și intervenții psihosociale
I.7.2.1. Tratamentul psihoterapeutic
Eșuarea tratamentului psihoanalitic al schizofreniei în 1950-1960 a lăsat o notă de
scepticism privind metodele psihoterapeutice.
Ideea conform căreia tratamentele comportamentale cognitive eficiente și în
tratamentul simptomelor psihotice pozitive datează din 1990 (170).
În faza acută a bolii nu se recomandă aplicarea psihoterapiei. Tehnicile
psihoterapeutice cele mai adecvate schizofrenilor, se dovedesc a fi cognitivismul și
psihoterapia suportivă.
Studiile controlate randomizate au demonstrat eficiența terapiei cognitive
comportamentale în tratarea simptomelor psihotice persistente din schizofrenia cronică, dacă
se suplimentează tratamentul de bază (171,172).
Obiectivele atinse sunt: funcția realului, siguranța de sine, încrederea în sine și
autostima.
I.7.2.2. Intervențiile psihosociale
Conceptul de ”emotivitate exprimată” în cadrul familiilor ca factor de risc al recidivei
schizofreniei a fost mentionat pentru prima dată în anul 1960 de către Brown și Rutter.(27)
Educarea familiei este foarte importantă atât pentru a depista semnele prodromale ale
bolii, în vederea identificării recăderilor, cât şi pentru a ajuta pacientul să se reintegreze.
Este demonstrat faptul că familiile schizofrenilor au scoruri mari de emoţie exprimată
care sunt în strânsă legatură cu recăderile. Pacienţii, înpreună cu familiile lor, vor fi învaţaţi
să-şi rezolve problemele şi să înteleagă evoluţia şi manifestările bolii (60, 173,174).
O meta analiză a celor mai eficiente studii controlate randomizate, cu un număr total
de 350 de pacienți și familiile acestora, aplicate timp de 9 luni de zile, a demonstrat că
intervențiile familiale sunt eficiente și din punctul de vedere al costurilor, pacienții au
prezentat rate mai mici de recidive și si-au îmbunătățit compliața la tratament (27).
Suportul familiei asociat tehnicilor psihologice individuale contribuie la reducerea
ratei de recidivă a schizofreniei complicate de consumul de substanțe de abuz (27).
O consecință redutabilă a schizofreniei este handicapul psihologic, iar funcţionarea
socială este o consecinţă importantă a evoluţiei bolii. Părinţii au un rol important în susţinerea
şi stimularea pacientului. În general, activitatea bolnavilor este nestructurată şi haotică, iar
scopul reabilitării este de a-i ajuta să-şi găsească activităţi structurate, coerente şi cu finalitate
pozitivă. Alți autori atenţionează asupra faptului că efectele secundare ale psihotropelor pot
înrăutăţi complianța și nivelul activităţii (125).

37. 37
Ergoterapia este o primă etapă a recuperării abilităților sociale, considerând
recuperarea ca pe un stadiu final, de finisaj al tratamentului (2).
Terapia ocupațională. Programele de intervenție din terapia ocupațională facilitează
integrarea și funcționarea persoanei în mediul său social, profesional, interrelațional și
personal. Principiul de baza al terapiei ocupationale este implicarea activă a persoanei în
procesul terapeutic. Terapia ocupatională oferă persoanelor cu schizofrenie posibilitatea de a-
și îmbunătăți abilitățile practice necesare în reabilitarea profesională și ocupațională (175).
Reabilitarea are că scop reluarea de către pacient a relațiilor interpersonale şi a
activităţii sociale şi profesionale, pentru creşterea încrederii în sine şi în propriile forţe şi
capacităţi. Echipe multidisciplinare de sănătate mentală, care îşi desfăşoară activitatea în
comunitate, oferă o serie de servicii adecvate nevoilor pacienţilor.
I.8. Aspecte curative în tratamentul consumului de droguri
Consumul de droguri reprezintă un fenomen îngrijorător datorită efectelor directe,
asupra constructelor mintale ce se elaborează alienant, sau indirecte asupra proceselor
adaptative: biologice, psihologice, socio-familiare, profesionale şi şcolare (176).
Utilizarea drogurilor constituie la ora actuală obiectul unor convenţii internaţionale,
tratamentul constând într-o renunţare progresivă la consum asociată cu psihoterapia.
Principalul scop al tratamentului adicției este întreruperea consumului, tratamentul psihologic
și acordarea de sprijin social.
Obiectivele tratamentului sunt:
1. tratatemetul afecțiunilor somato-psihice care pot apărea
2. tratamentul stării de sevraj
3. cea mai importantă etapă a tratamentului o constituie supravegherea de lungă durată a
toxicomanilor, orientată către personalitatea celui dependent, către motivaţiile și aspiraţiile
sale.
Obiectivul prevenției primare este de a împiedica inițierea consumului, iar al
prevenției secundare de a scădea consecințele negative. Prevenirea tertiară sau recuperarea –
urmărește scăderea deficitului funcțional, cauzat de caracterul evolutiv al adicției precum si
potențialul ei desocializant (părăsirea mediul viciat şi dezvoltarea unor contacte psihosociale
noi, prin angajare în muncă, în activităţi sociale și preluarea treptat a unor responsabilități din
ce în ce mai mari într-un mediu protejat) (177).

38. 38
Întocmirea planului terapeutic începe din faza de evaluare a factorilor clinici: tipul și
numărul substanțelor folosite, severitatea dependenței, comorbidități psihiatrice si somatice,
contextul anturajului, social și culural. (178)
Se începe cu faza de dezintoxicare. Tratamentul pshihofarmacologic din etapa
dezintoxicării poate fi urmat în postcură de un tratament medicamentos de întreținere, vizând
fundalul psihopatologic restant, circulația cerebrală și metabolismul neuronal. Deasemenea se
poate da un tratament de substituție cu Disulfiram, Nalmefen, Baclofen, Acamprosat,
Naltrexon pentru alcoolism și Metadona, Levometadona, Buprenorfina și Diacetylmorphina
pentru dependența de heroina (179, 180, 181).
Tratamentul psihoterapeutic poate fi de tip intervenție scurtă, cu elemente de terapie
comportamentală, metode behavioriste și cognitive, intervenții familiale, obiectivul trebuie să
fie ieșirea din monomotivarea hedonic toxicomană antrenând plurimotivarea persoanei. (177).
Tratamentul psihologic se poate realiza prin psihoterapii individuale şi de grup, cu
scopul de a-i determina pe pacienţi să-şi înţeleagă problemele personale sau interpersonale și
de a le oferi sprijin în cadrul grupului.
Tratamentul va fi individualizat în funcție de drogul utilizat de toxicoman (76).
Abordarea terapeutică a sevrajului:
Opiacee şi opioide
Există technici terapeutice substitutive (Metadona, Levometadona, Naltrexona,
Buprenorfina, Buprenorfina/Naloxona) sau non-substitutive (Clonidina și terapia
simptomatică cu antidepresive Doxepin, Ondensatron, Metoclopramid, NSSAR,
Pantoprazol). Abordarea terapeutică este precedată de diagnosticul și severitatea adicției.
Se practică o abstinenţă treptată cu Metadonă 5-10 mg la 6 h, timp de 24h, apoi se
scade doza pentru 10 zile. Este necesară monitorizarea continuă 24 de ore, datorită riscului
unei insuficienţe respiratorii, mai ales după intoxicaţia cu Metadonă.
În cazul unei supradoze se utilizează Naloxonă 0,4 mg IM la 20 minute pentru 3 doze.
Se practică eliberarea căilor respiratorii, este menţinută permeabilitatea acestora, se poate
administra oxigen, eventual intubaţie şi ventilare mecanică.
Circulația va fi stabilizată cu Ringer lactat, stabilizarea respiratorie este asigurată cu
Naloxona în doze mici (0,2 mg iv la un interval de 2-3 minute până la 2mg). Poate apărea
edem după tratamentul acesta. Se va asigura suportul psihic. Naloxona se poate utiliza și
intranazal.
Amfetamine şi alte simpaticomimetice, inclusiv cocaină: Pacientul va fi spitalizat în
secția ATI, monitorizat EKG, pentru tahiaritmii i se va administra Propanolol 10-20mg per os

39. 39
la 3h, eventual Nifedipină în caz de HTA, va fi hidratat puternic iar pentru agitaţie i se va
administra Diazepam im/per os 5-10 mg la 3 ore. Vitamina C per os 0,5g de 4 ori/24h, creşte
eliminarea de urină acidă. În psihoze: Haloperidol 5 mg, 1-2 ori/zi, dacă funcţiile vitale sunt
stabile. Pentru anxietate şi tulburări de somn i se va administra Oxazepam 15-30 mg de 3
ori/zi pentru 1-3 zile şi Nitrazepam 5-10 mg pentru. 3 nopţi.
Canabis: În abstinenţă şi psihoză se administrează Nitrazepam 2,5 mg -5mg până la
10 mg timp de 3 nopţi, fiind asigurat suportul psihic cu Clorpromazin – 25-30 mg de 1-3 ori
pe zi, Doxepina 25-100mg, Oxazepam 15-25 mg.
Inhibitoare ale SNC: Barbiturice se administrează 30 mg Fenobarbital IM pentru
fiecare 100 mg barbituric consumat, în doze divizate la fiecare 6 h şi apoi scade cu 20% în
fiecare altă zi, sau Diazepam. Pentru abuz de barbiturice se administrează 10mg la 2-4 h/24 h
şi apoi se reduce doza. Benzodiazepine se scad treptat dozele de diazepam, zilnic, timp de 10
zile, se monitorizează funcţiile vitale. Antidotul este Flumanezil 0,3 mg IV (max. 2 mg).
Pentru prevenirea contracţiilor se administrează Carbamazepina tablete 200 mg 3x1/zi, în caz
de delir la pacienţii spitalizaţi Clomethiazol. În cazul unui delir se administrează per os
Diazepam 5-10 mg IM/ la fiecare 3 h, Vitamina B1, B6 IM, hidratare, Haloperidol (Haldol)
IM/per os 1-4 mg din 6 în 6 ore, pentru halucinaţii (182).
Halucinogene, se acordă suport emoţional, iar în cazul agitației uşoare se
administrează Diazepam 10 mg IM/per os, la 2 h, 4 doze. Agitaţia severă este cupată cu
Haloperidol (Haldol) 1-5 mg IM şi repetat din 6 în 6 ore cât timp este nevoie și se poate
continua administrarea de Haloperidol 1-2 mg/zi per os câteva săptămâni, pentru a preveni
sindromul flashback. Fenotiazinele pot fi utilizate numai cu LSD, pot avea rezultate fatale
dacă sunt utilizate cu alte halucinogene (DET, DMT, etc.) în special dacă sunt alcaloizi ai
beladonei.
Pentru hipertonie administrăm Oxazepam 5-10 mg IM, se va evita Clopromazinul şi
alte medicamente similare datorită efectului hipotensor. Hipertermia beneficiază de tratament
antitermic (183), în cazul tahicardiei se administrează betablocanţi.
Phencyclidina (PCP)„praful îngerilor” Sunt contraindicate fenotiazinele în prima
săptămână după ingerare, pentru halucinaţii violente se administrează Haloperidol(Haldol) 1-
4mg IM/per os la 2 h, până când pacientul se calmează.
Hidrocarburi volatile şi derivaţi ai petrolului Este contraindicată Epinefrina din
cauza sensibilizării miocardului, pentru agitaţie se administrează Haloperidol (Haldol) 1-5 mg
la fiecare 6 h, până la calmarea pacientului.

40. 40
Alcaloizi ai beladonei halucinogene Antidotul este Physostigmina (Antilirium) 2mg
IV la fiecare 20 minute, nu trebuie depășită doza de 1mg/minut. Pentru tahiaritmii se
administrează Propanolol.
I.9. Aspecte curative în schizofrenie și adictie
Cea mai neplăcută complicație a schizofreniei în evoluția sa, mai ales în cazurile
stabilizate cu defecte procesurale este alcoolismul, tabagismul sau alte forme de toxicomanie.
Mulți pacienți utilizează din proprie inițiativă în scop hipnotic, sedativ, relaxant ori
antidepresiv diverse tranchilizante în combinație cu alcoolul și ajung la politoxicomanie. Mai
periculoasă e complicația cu drogurile propriu-zise.
Tulburările adictive generează și acompaniază frecvent tulburări de personalitate,
exprimată faptic, este impulsiv, agresiv, cu slabe impregnări morale. Treptat se ajunge la o
personalitate unitară monomotivată și degradată - sindromul amotivational cu involuție moral-
afectivă și intelectuală, degradare cognitivă și pierderea motivatională și involuție morală (2).
În timpul examinării oricărui bolnav psihic este necesară evaluarea unei eventuale
comorbidități cu consumul de droguri (181).
Abordarea terapeutică este complexă, programul terapeutic al ”pacienților duali”
(184,185) este de lungă durată și include :
-tratamentul urgențelor
-faza ”dezintoxicării” este faza tratării intoxicației acute sau cronice și a consecințelor
psihopatologice, somatice generale, neurologice
-tratamentul episoadelor floride (186)
-faza tratamentului medicamentos de întreținere a compensării (186)
Concomitent se începe:
-faza psihoterapeutică și socioterapeutică-recuperarea potențialelor funcționale și reinserția
socială
-faza de reconstrucție familială și profesională
Echipele multidisciplinare sunt inima serviciilor comunitare în tratamentul pacienților
schizofreni care prezintă tulburări pimare prin uz de substanță. Acestea sunt eficiente dacă se
utilizează un model de management astfel încât un coordonator (psihiatrul) să creeze un
program terapeutic și să monitorizeze paralel atât evoluția schizofreniei cât și a adicției.
Acestea presupun o abordare empatică și o colaborare între specialiștii din sistemele de
sănătate (178,187,188).

41. 41
Din 1990 intervențiile psihoterapeutice au fost o componentă importantă a
managementului ”pacienților duali”. Cele mai eficiente sau dovedit terapia cognitivă
comportamentală și psihoeducațională, intervențiile familiale, terapia motivațională-
Motivational Enhancement Therapy-MET (196). Psihoterapia individuală trebuie să vizeze
funcția realului, creșterea autostimei, responsabilizarea (pentru motivare), reîntăriri positive
(189, 190). Combinarea cu pshihoterapia de grup crește eficiența. Psihoterapia de grup trebuie
sa încununeze aceste eforturi vizând dezvoltarea abilităților interrelaționale și sociale.
Monitorizarea terapeutică privește suportul social (depășirea însigurării), suportul economic
cu toate aspectele care ar fi stressante predispunând la recadere. Abordarea pacienților se face
divergent dinspre bolnav spre grupuri cât mai largi (191,192,193).
Grupurile de Narcotici Anonimi, Alcoolici Anonimi și Toxicomani Anonimi joacă un
rol important, prin preluarea de către grup a culpabilizărilor, stigmatizărilor și spulberarea
singurătății.
În mai multe studii s-a demonstrat superioritatea antipsihoticelor atipice, inclusiv
conversia terapeutică pe Clozapină, deoarece antipsihoticele clasice indirect prin efectele
secundare (anhedonie, stări disforice) sau direct prin trăsăturile farmacologice (antagoniști
selectivi de receptori D2 –dopaminergici, de ex. Butirofenon) pot influenta negativ evoluția
adicției. (26,194,195, 196).
În comorbiditatea adicție/tulburarea hiperkinetică cu deficit de atenție literatura
propune argumentat 1. Atomoxetin sau antidepresive; 2. Methilphenidat în forma retard (24).
Fumatul, prin inducție enzimatică la nivel de citocrom p 450 (Enzima 1A2-2 E1)
afectează marcant metabolismul mai multor neuroleptice cum ar fi Clozapina si Olanzapina,
astfel că fumătorii au nevoie de doze de întreținere mai mari decât nefumatorii, până la 50-
67%. (197). După întreruperea bruscă a fumatului au fost descrise intoxicații (165,197). Pe de
altă parte prin întreruperea bruscă a fumatului se poate reacutiza simptomatologia
schizofreniei (22).

42. 42
Tabel 1.7 Ineracțiuni Tutun/medicamente (24, 197, 198)
Antidepresive Neuroleptice Benzodiazepine Altele
Agomelatina Aripripazol Alprazolam Carbamazepina
Amitriptilina Clozapina Clonazepam Propanolol
Clomipramina Flufenazina Diazepam
Duloxetina Haloperidol Lorazepam
Fluvoxamina Olanzapina Oxazepam
Imipramina Prazina Triazolam
Mirtazapina Zotepin Clordiazepoxid
Sertralin
Trazodon
Prin însăși existența sa fenomenul de adicție reprezintă un semnal de alarmă adresat
conștiinței umane și principiilor morale care guvernează societatea civilă (181). O condiție
obligatorie este prevenirea evoluției acestui fenomen. Studiile controlate și randomizate ale
tuturor seviciilor sugerează că diagnosticarea și intervenția precoce reduc considerabil
evoluția comorbidității adictie/schizofrenie pe termen mediu.

43. 43
PARTEA a II-a
CONTRIBUȚII PERSONALE